公安行政处罚决定书
＊公（）决字〔〕第号案由
被处罚人性别出生日期
身份证件种类及号码
现住址
工作单位
法定代表人
行政处罚决定
办案单位
承办人
批准人
填发人
填发日期
存根
＊公（）决字〔〕第号被处罚人
经查明
。
以上事实有
等证据证实。
根据
现决定
履行方式
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
附：清单共份。
（公安机关印章）
年月日
被处罚人（签名）：
