安徽省立医院影像科诊断报告书写规范
一、诊断报告书写常规
( 一) 诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
医学服务涉及人的生命与健康, 其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此, 医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证, 质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从中国近年来的实践看, 也是由政府部门施加一定的行政影响, 并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法, 并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中能够看得出使用的设备是什么, 检查的操作技术或程序是怎样的, 诊断者观察是否全面, 以及诊断的思路是否正确等等。因此, 我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中, 第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
( 二) 规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式, 它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书, 形式各种各样, 大小与繁简程度也不一致。可是从质量保证与质量控制角度出发, 我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料, 往往是表格式的。逐项填写:
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、 X线号、 CT号、 MRI 号、 DSA号、 X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。如X线、 CT、 MRI和DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
( 三) 规范化医学影像学诊断报告书的内容:
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同, 但却有一定的联系, 它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容, 建议如下。
1、一般资料:
各家医院能够根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格, 但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项, 即X线号、 CT号、 MRI号与DSA号等, 适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像, 也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、 MRI、 DSA 等工作室, 并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。
患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员
用的, 对于同名同姓的患者, 可根据住院号或门诊号, 以及送诊
科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术。
对于规模较小的医院放射科( 指二类乙级医院以下标准的医院放射科) 在影像诊断报告书中只用”检查名称”一项就能够。这类科室一股均采用检查常规, 一切按常规办事。或虽无书面的常规, 但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写”胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写”鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科, 在报告中须增加”检查方法”或”检查技术”一项。这类科室开展项目很多, 新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多, 各人常见检查技术
可能不一致, 这些情况应在”检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等, 均按统一常规操作, 其它临床医师也知道是
怎么回事, 故在”检查方法”项中注明为”常规”即可, 否则应对”检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现
过去普通平片与较简单的造影检查, 摄片数目较少, 多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片, 要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔, 所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写”心、肺、膈无异常”一句, 同时在”医学影像学诊断”项下书写相同的结论, 我们认为这样书写不规范。
现在不少检查项目观察内容很多, 如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多, 同一层面还可采用不同的窗位进行观察, 书写
报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴
性的叙述。根据当前的情况我们认为在”医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容, 而书写繁简程度可由各组室自行决定。( 1) 临床对医学影像学诊断所要求的内容: 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象, 如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等—一加以描述, 并对该疾病应该或可能出现而未出现
的表现说明”未见”。另外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明”见到”或”未见到”。”见到”者再加以必要的描述。
( 2) 临床要求( 即临床所疑疾病) 以外的阳性发现。( a) 意外或偶然发现”临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤: ( b) 种种正常变异的表现; ( c) 成像的伪影的表现; ( d) 难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在”医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查, 以明确这些表现的意义。
( 3) 讨论: 对于判断为正常或诊断十分明确者, 其诊断报告书一股无需”讨论”。对于诊断比较复杂, 即有鉴别诊断的情况存在时, 为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据, ”讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础, 如CT 所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带, 报告书写者能够用”讨论”的形式在”医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能
出现那些临床症状或是与临床症状相符, 也可在”医学影像学表现”项下述及。4、医学影像学诊断: 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况:
( 1) 正常或未见异常;
( 2) 病变肯定, 性质肯定;
( 3) 病变肯定, 性质不肯定, 这种结论又可分以下二种情况: ( a) 以某一疾病为主但不典型, 应说明不典型的理由。( b) 病变表现
无特征性, 可有多种可能性, 依次说明每种可能性, 符合诊断面
与不符合的另一面。
( 4) 可疑病变, 所见表现不能肯定为病变, 可能为止常变异或各
种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
( 5) 需要病员回来补充检查, 如补加增强扫描或辅加做MRI其它
序列检查等等．
5．医师签名:
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人, 如只有一
名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师, 则她或她可在”书写报告”项下签名, 而另有职称为主治医师以上医师在”审核报告医师”项下签名。
二、普通X线检查诊断报告书写规范
91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过”浙江省放射诊断报告书写规范”, 97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成”试行稿”。经过几年
的试行, 同时近10多年来我省各级医院放射科设备有很快速发展, 以往光靠普通X线作诊断的局面己发生很大的变化。普通X线检查的重要性在改变, 部分的检查项目与检查技术已由CT、 MRI与DSA 替代。尽管如此, 我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础, 我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述
与讨论。以下就普通X线常见各个系统诊断报告书写规范作一描述, 供作参考。
( 一) 胸部X线报告
胸廓: 对称、畸形、骨骼情况。
肺野: 肺内血管纹理, 肺内有无病灶, 如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门: 正常、增大, 有无肿块等。
纵隔: 气管是否正中, 纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔: 位置、形态有无改变, 肋隔角与心膈角情况。
心脏: 外形有无异常变化, 心胸比率, 各房室情况。
( 二) 心脏平片X线诊断报告
摄片位置: 后前位、右前斜位、左前斜位, 左侧位。
胸廓: 纵隔与横形态有无异常。
肺部: 重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化, 有无肺动