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第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
一、管理组织
评审标准评审要点
2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。
2.1.1.1【C】
有院内负责辖区妇幼 1. 有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童
健康业务质量管理的保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要
组织，院长为第一负责负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。
人。 2. 组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为
第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。
【 B】符合“C”，并
院长在管理质量与持续改进中起领导作用。
【 A】符合“B”，并
对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表
明成效显著。
2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.1.2.1【 C】
职能部门履行指导、检 1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。
查、考核、评价和监督 2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。
职能。【 B】符合“C”，并
1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
【A】符合“B”，并
运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量
实施监控，持续改进有成效。
2.1.3 孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的
第一责任人，负责落实相关任务。
2.1.
3.1【 C】
“四大业务部”负责人 1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任
是本部门辖区业务管人。
理质量的第一责任人， 2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。
负责落实相关任务。【 B】符合“C”，并
1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：
(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；
(2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；
(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
【 A】符合“B”，并
科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示
近两年管理成效的变化趋势。
二、管理质量与持续改进
评审标准评审要点
2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。
2.2.1.1【C】
执行相关部门有关辖 1. 各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健、区业务管理制度和工及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等
作规范等规定。规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。
2. 有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。
【 B】符合“C”，并
相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。
【 A】符合“B”，并
有证据表明近 2 年持续改进有成效。
2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
2.2.2.1【C】
协助卫生计生行政部 1. 有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政
门制订辖区的妇幼健策、规章制度、评估标准和工作方案等。
康工作相关政策、规章
制度、评估标准和工作【 B】符合“C”，并
方案等。受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，
并形成报告。
【 A】符合“B”，并
报告有数据支撑，有分析，有建议。
2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。
2.2.
3.1【 C】
制订辖区妇幼健康服 1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。
务质量管理方案并实 2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。
施，对工作质量进行考 3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。
核，持续改进管理质【 B】符合“C”，并
量。 1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。
2.考核工作记录完整。
【 A】符合“B”，并
相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。
2.2.
3.2【 C】
有妇幼健康服务质量 1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇
关键环节、重点人群管死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转
理标准与措施。（★）运及急救等的管理制度与措施，并落实。
2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落
实。
3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。
【 B】符合“C”
职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。
【 A】符合“B”，并
有证据表明近 2 年妇幼健康管理质量逐年提高。
2.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。
2.2.4.1【 C】
开展妇幼健康政策和 1.有妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并落实。
业务培训。 2.每年组织对辖区内的产、儿科医护及健康教育工作人员进行一次母乳喂养知识
与技能等母婴健康相关知识的培训。
3.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音
像资料、总结等，并整理成册。
【 B】符合“C”，并
对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。
相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。
2.2.4.2【C】
推广适宜技术。 1. 制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。
2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实行统一管理。
【 B】符合“C”，并
适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。
【 A】符合“B”，并
相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。
2.2.5受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。
2.2.5.1【C】
受卫生计生行政部门 1. 设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，各项管理制度齐全，委托，依法对《出生医并落实。
学证明》进行业务管 2. 受委托对辖区《出生医学证明》相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管
理。理，有对辖区《出生医学证明》管理情况进行督导的记录。
3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。
4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。
5.对《出生医学证明》发放工作及流程进行宣传。
【 B】符合“C”，并
1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。
2.按要求进行废证管理，废证率 <1%。
【 A】符合“B”，并
辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。
三、妇幼健康服务网络管理
评审标准评审要点
2.3.1 协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。
2.3.1.1【 C】
协助卫生计生行政部 1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼
门健全辖区妇幼健康健康服务的医疗卫生机构。
服务网络，掌握网络运 2.掌握辖区内近 3 年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、行状况。设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。
3.定期召开辖区内妇幼保健工作例会，例会主题明确，能够解决实际问题。
【A】符合“C”，并
掌握辖区内提供妇科、产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、
性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等
情况，定期分析并形成报告。
【A】符合“B”，并
对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改
进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。
2.3.2 协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对
其开展的服务进行技术指导和质量控制。
2.3.2.1【 C】
协助卫生计生行政部 1.协助卫生计生行政部门建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工协作机
门建立辖区内提供妇制，对健康问题管理、疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计
幼健康服务的各级各划、实施方案、考核机制等。
类医疗卫生机构分工 2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。
协作机制。 3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。
定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。
【 A】符合“B”，并
有证据表明，近 3 年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到
加强。
2.3.2.2【C】
对开展的服务进行技 1. 根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术
术指导和质量控制指导和质量控制工作任务，年度频次与覆盖面符合要求。
（★） 2. 服务指导及质量控制重点突出，目的明确，能够解决实际问题。
3. 档案资料分类管理，资料齐全。
【 B】符合“C”，并
对工作中存在的问题进行分析，提出解决问题的意见建议，并落实。
【 A】符合“B”，并
有证据表明本年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提高。
2.3.3协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。
2.3.3.1【 C】
协助卫生计生行政部 1. 协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络
门建立辖区孕产妇和中各级各类机构和人员的职责。
新生儿急危重症转诊 2. 建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果跟踪反
网络。馈。
3 组建辖区救治专家组，建立工作制度。
【 B】符合“C”，并
对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训、技术指导和质量
控制。
【 A】符合“B”，并
对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。
四、妇幼健康信息管理
评审标准评审要点
2.4.1 有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心。
2.4.1.1【 C】
有负责信息管理的部 1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。
门。 2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。
【 B】符合“C”，并
科主任具有相关专业中级职称，从事信息管理相关工作年限 5 年以上，掌握妇幼
健康信息工作有关法律法规、规范等知识。
【 A】符合“B”，并
定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。
2.4.1.2【 C】
建立辖区妇幼健康信 1.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。
息管理工作制度、业务 2.建立辖区妇幼健康信息管理工作机制，有信息网络机构和人员名单，有妇幼健
标准、工作机制和工作康信息工作制度、工作规范、业务标准等技术文件，且不低于国家有关规定。
规范，保证信息上报及 3.制订妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，明确各级各类信息管理人员职责，时、完整、准确。协助工作流程合理。相关人员明确自身职责，掌握工作流程。
卫生计生行政部门建 4.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。
立辖区信息数据中心。 5.协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心，对信息资料进行档案化管理。
【 B】符合“C”，并
.
1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤5%。
2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。
【 A】符合“B”，并
1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。
2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续 3 年满分。
2.4.2 具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。
2.4.2.1【 C】
具有良好的信息安全 1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施，并落实到位。策略、安全手段、安全 2.建立信息安全应急预案，并落实。
环境及安全管理措施，【 B】符合“C”，并
保证妇幼健康信息安相关职能部门定期检查信息安全，找出影响信息安全的因素，提出改进措施，并全。落实。
【 A】符合“B”，并
连续 3 年无信息安全事件发生。
2.4.3 对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数
据支持。
2.4.
3.1【 C】
对辖区妇幼健康信息 1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作进行质量控制和分析的建议。
利用，为卫生计生行政 2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。
部门决策及妇幼健康 3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监服务的开展提供数据管。
支持。（★）【 B】符合“C”，并
对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计
生行政部门决策提供数据支持。
【 A】符合“B”，并
用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。
五、妇幼健康教育与健康促进
评审标准评审要点
2.5.1 有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确。
2.5.1.1【 C】
有健康教育科，负责妇 1.有独立的健康教育科，有专人负责，按卫生计生行政部门要求落实岗位人员。幼健康教育与健康促科室工作制度完善，人员岗位职责明确，并落实。
进工作，职责明确，制 2.制订院内、院外健康教育工作年度计划，并实施。
订健康教育年度工作【 B】符合“C”，并
计划并完成。 1.健康教育科主任具有相关专业中级职称，有 5 年以上健康教育工作经验。
2.院主管领导在健康教育工作中起领导作用。
【 A】符合“B”，并
定期研究健康教育工作质量，持续改进有成效。
2.5.2制作并发放妇幼健康教育材料。
2.5.2.1【C】
制作并发放妇幼健康 1. 制作妇幼健康教育材料，包括宣传画、宣传折页、影视光盘、日常用品标示标教育材料。记等。
2. 健康教育材料具有普及性、科学性，针对性强，易读易懂，便于群众接受。健
康教育材料内容覆盖孕产保健、儿童保健、妇女保健及计划生育技术服务。
【 B】符合“C”，并
.
针对工作形势和重点，制作有针对性的专题健康教育材料。
【A】符合“B”，并
发放健康教育材料，覆盖辖区相关妇幼健康服务机构。
2.5.3开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。
2.5.
3.1【 C】
开展多种形式的健康 1.开展多种形式的健康教育活动，如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作品、教育活动，活动有目平面媒体、微信、微博、网络等，每项活动均有计划，目的性强。
的、有计划、有落实并 2.建立妇幼健康咨询及服务热线电话，提供咨询服务。
持续改进，记录完整。 3.按要求完成卫生计生行政部门指定的健康教育任务。
【 B】符合“C”，并
1.对每项重大活动进行总结，分析活动中的问题，提出改进措施。
2.定期统计分析咨询热线的热点问题，并开展针对性的健康教育。
【 A】符合“B”，并
对健康教育活动效果进行评价，有持续改进活动质量的案例。
2.5.
3.2【 C】
2
开设孕妇学校（育儿学 1.有孕妇学校，且面积≥30m，配备有专用教学设备、宣传资料。
校），将促进自然分娩、 2.定期开设孕妇学校课程，教学内容至少包括：
母乳喂养等列入其常(1)孕期营养和体重管理、心理问题识别与防控；
规教学内容。（★）(2)自然分娩与剖宫产的正确选择；
(3)母乳喂养及乳房护理；
(4)孕产期高危症征与高危儿的自我识别（胎心、胎动等）；
(5)育儿知识。
3.有师资及相关的宣教教材。
4.孕妇学校开课每月不少于 4 期。
【 B】符合“C”，并
1.有稳定的政策支持和资金投入。
2.纳入产科质量和爱婴医院的管理内容。
【 A】符合“B”，
职能管理部门定期开展教学评估，对孕妇学校教学质量管理进行评价，持续改进
教学质量。
2.5.
3.3【 C】
开展院内个性化的健 1.针对妇女儿童的主要健康问题，开展健康教育门诊服务（如妊娠期糖尿病一日康教育服务。门诊、母乳喂养指导门诊、儿童生长发育指导）。
2.制订常见病健康教育常规，并落实。
【 B】符合“C”，并
有职能部门对健康教育门诊工作质量进行定期评价，服务质量不断提高。
【 A】符合“B”，并
近两年健康教育门诊量逐步增加。
2.5.4建立辖区妇幼健康教育工作网及协作机制，提供辖区妇幼健康教育培训。
2.5.4.1【 C】
建立辖区内以妇幼健 1.建立辖区内以妇幼健康服务机构为依托的妇幼健康教育工作网，并与辖区内相康服务机构为依托的关部门协作与交流，策划并组织开展辖区内健康教育与健康促进活动。
妇幼健康教育工作网 2.定期进行辖区健康教育培训，资料完整。
及协作机制，提供辖区【 B】符合“C”，并
妇幼健康教育培训。 1.每年有不少于两次的辖区内健康教育和健康促进活动。
2.定期对辖区妇幼健康教育工作进行指导、评价，提出改进意见。
【 A】符合“B”，并
有证据表明近 2 年健康教育网络运行质量不断提高。
2.5.5建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。
2.5.5.1【 C】
建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。
.
有妇幼健康教育效果评价体系，对健康教育效果进行定期评估。
【 B】符合“C”，并
评价指标应包括妇幼健康知识知晓率、健康行为形成率、健康教育活动参与率等。【A】符合“B”，并
妇幼健康知识知晓率、健康行为形成率、健康教育活动参与率较上一年度提高。
六、妇幼公共卫生服务项目管理
评审标准评审要点
2.6.1 落实上级项目管理方案，协助卫生计生行政部门制订项目实施方案。
2.6.1.1【 C】
协助卫生计生行政部 1.根据上级妇幼卫生工作及妇幼公共卫生服务项目有关政策及要求，协助卫生计
门制订项目实施方案，生行政部门制订本地区有关妇幼公共卫生服务项目实施方案，并协助实施。
并落实。 2.掌握辖区妇幼公共卫生服务项目实施情况，进行技术指导，记录完整。
【 B】符合“C”，并
1.技术指导覆盖面及频率达到卫生计生行政部门要求。
2.技术指导具有针对性，能够解决项目执行中的难点问题。
【 A】符合“B”，并
对项目技术指导工作进行半年及年度总结分析，提出改进措施，持续改进有成效。
2.6.2 协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工
作。
2.6.2.1【 C】
协助卫生计生行政部 1.协助卫生计生行政部门制订妇幼公共卫生服务项目培训、督导方案、评估标准
门对妇幼公共服务卫等。
生项目进行培训、督导 2.受委托对项目进行督导及实施效果评估，并对项目实施情况进行跟踪。
及实施效果评估，持续【 B】符合“C”，并
改进项目工作。 1.督导、评估工作记录完整。
2.对督导、评估结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。
【 A】符合“B”，并
有证据表明项目技术管理工作得到同级或上级卫生计生行政部门的表彰。
2.6.3 推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。
2.6.
3.1【 C】
对妇幼公共卫生服务对妇幼公共卫生项目取得的成果在辖区推广应用，制订推广计划，并落实。
项目取得的成果在辖【 B】符合“C”，并
区推广应用，不断扩展推广工作有具体负责科室及负责人，任务目标明确，并落实。
服务覆盖面。【 A】符合“B”，并
在区域内项目推广成效明显，在辖区内建立长效工作机制推广项目的内容和方法
等。
七、群体筛查服务质量管理
评审标准评审要点
2.7.1建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。
2.7.1.1【C】
建立辖区群体筛查网 1. 建立辖区群体筛查网络，完成年度工作目标任务。
络，制订筛查工作制 2. 协助卫生计生行政部门制订辖区筛查工作制度、筛查流程等，筛查内容至少包度、筛查流程等。括：
.
(1)产前筛查；
(2)高危孕产妇筛查；
(3)高危儿筛查；
(4)新生儿疾病筛查及新生儿听力障碍筛查；
(5)妇女乳腺癌、宫颈癌筛查。
3.建立辖区高危孕产妇、高危儿童分级转诊机制，并落实。
4. 工作人员熟悉产前筛查、新生儿疾病筛查、妇女“两癌”筛查等有关国家及本地
区相关规定。
【 B】符合“C”，并
1. 辖区产前筛查、新生儿苯丙酮尿症（ PKU）和先天性甲状腺功能减低症（ CH）筛查、
新生儿听力障碍筛查率达到卫生计生行政部门要求。
2.孕产妇系统管理率、 3 岁以下儿童系统管理率达到卫生计生行政部门要求。
【 A】符合“B”，并
定期对筛查工作进行业务指导、督导，提出改进措施，持续提高筛查质量。
2.7.2对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。
2.7.2.1【C】
对从事筛查工作的人 1. 对群体筛查服务人员队伍进行筛查技术培训，培训有计划、有目标、有重点、员进
行技术培训，对筛有评估，不断提高群体筛查人员技术水平。
查工作进行管理。 2. 从事筛查的技术人员按有关筛查项目的要求参加技术培训并取得相应的证书。
3.建立辖区群体筛查阳性病例转诊机制，并落实。
4.对群体筛查确诊病例建立档案并进行跟踪管理，建立群体筛查确诊病例管理制
度，并落实。
【 B】符合“C”，并
1.阳性及确诊病例管理数量、管理质量连续2 年逐年提高。
2.本机构确诊病例管理率≥95%。
【A】符合“B”，并
定期收集群体筛查工作数据，对数据进行分析，对筛查工作提出改进意见，并向
同级卫生计生行政部门报告。
2.7.3对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。
2.7.
3.1
对群体筛查工作质量进行控制，持续改进筛查质量。【C】
1.按国家及省有关技术规范对群体筛查进行质量控制。
2.新生儿苯丙酮尿症（ PKU）和先天性甲状腺功能减低症（ CH）筛查质量控制涵盖采血单位、实验室及诊治各环节；新生儿听力筛查质量控制涵盖初筛、复筛、诊
治各单位。
【B】符合“C”，并
产前筛查质量控制涵盖各筛查单位、各筛查方法及环节。
【A】符合“B”，并
对群体筛查质量控制情况进行半年及年度分析，提出改进意见，持续改进有成效。
八、母子健康手册使用与管理
评审标准评审要点2.8.1 有辖区内统一的母子健康手册管理制度及规范。
2.8.1.1【 C】
有辖区内统一的母子 1.有辖区内统一的母子健康手册管理制度并落实。健康手册管理制度及 2.落实手册使用规范。
规范。【 B】符合“C”，并
1.本机构母子健康手册使用率100%。
1. 2.辖区母子健康手册使用率≥90%。
.
【 A 】符合 “B ”，并
对手册管理制度及规范结合本地实际定期进行修订。
2.8.2 对母子健康手册的管理制度及使用进行培训、督导，持续改进工作质量。
2.8.2.1
【 C 】
对辖区母子健康手册 1. 有母子健康手册管理制度、使用运转流程、发放等相关内容的培训材料。 管理制度、使用等内容 2. 有母子健康手册使用的督导方案。 进行培训、督导。
【 B 】符合 “C ”，并
对辖区内的相关机构每年至少进行一次培训与督导，有记录。 【 A 】符合 “B ”，并
有数据或实例体现辖区母子健康手册使用情况持续改进。
2.8.3 收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。
2.8.
3.1
【 C 】 收集母子健康手册使 1. 1. 有辖区母子健康手册使用与管理各项工作登记工作文书、统计报表。
用与管理相关信息， 进 2. 本机构有母子健康手册使用与管理各项工作登记、工作文书、统计报表等。 行分析利用。
【 B 】符合 “C ”，并
对收集相关信息资料进行审核与复核，并进行质量控制。
【 A 】符合 “B ”，并
实现母子健康手册内容信息化管理，每年对母子健康手册使用与管理情况进行分
析，并向卫生计生行政部门报告。
九、托幼机构卫生保健管理
评审标准
2.9.1 落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。 2.9.1.1
【 C 】
评审要点
落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》 等要求。
1. 依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》及有关规范建立本辖区实施细则或管
理制度。
2. 受卫生计生行政部门委托，制订辖区内托幼机构卫生保健工作规划、年度计划
2.9.1.2
对辖区托幼机构卫生 保健工作信息进行收
集。
并组织实施。
【 B 】符合 “C ”，并
制订辖区内托幼机构卫生保健工作评估实施细则，建立完善的质量控制体系和评
估制度。
【 A 】符合 “B ”，并
有辖区阶段性托幼机构卫生保健工作分析总结。针对辖区托幼机构卫生保健工作
中的问题，提出改进建议和具体措施，并不断完善业务管理工作制度。
【 C 】
收集信息，掌握辖区内托幼机构卫生保健情况，为卫生计生行政部门决策提供相
关依据。
【 B 】符合 “C ”，并
掌握辖区近 3 年托幼机构卫生保健状况。
【 A 】符合 “B ”，并
有证据表明托幼机构卫生保健信息被同级或上级卫生计生行政部门采纳。
受卫生计生行政部门委托，对辖区托幼机构卫生保健工作进行卫生评价（县级必选）。
【 C 】
1. 对新设立的托幼机构进行招生前的卫生评价工作，并出具卫生评价报告。
2. 制订卫生学评价工作流程，并向社会公开。
3. 卫生评价内容涵盖环境卫生、个人卫生、食堂卫生、保健室或卫生室设置、卫
生保健人员配备、工作人员健康检查、卫生保健制度等。【 B 】符合 “C ”，并
2.9.2.1 开展辖区托幼机构卫生保健工作卫生评价。 2.9.2
.
对取得办园（所）资格的托幼机构每 3 年进行 1 次卫生保健工作综合评估，并将结果
上报卫生计生行政部门，资料完整。
【A】符合“B”，并
每年对卫生学评价工作进行总结分析，不断改进评价质量。
2.9.3对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，持续改进工作质量。
2.9.
3.1【 C】
对辖区托幼机构卫生 1.有辖区托幼机构卫生保健工作业务指导与业务培训工作方案或年度计划，有专
保健工作进行业务指人负责，并落实。
导与业务培训，有专人 2.业务指导内容应包括托幼机构膳食营养、体格锻炼、健康检查、卫生消毒、疾
负责。病预防、预防意外伤害等。
3.每年举办托幼机构卫生保健人员培训班，培训相关资料保存完整，有通知、课
程表、签到薄、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。
4.培训应具有针对性，对辖区托幼机构卫生保健工作存在的薄弱环节进行针对性
培训。
【 B】符合“C”，并
1.对辖区业务培训每年不少于 1 次，业务指导和督导每年不少于 2 次。
2.新进托幼机构卫生保健人员卫生保健知识培训率达100%。
3.根据当地疾病的流行状况进行专题督导。
【A】符合“B”，并
有近二年数据或实例体现定期分析问题，持续改进工作质量。
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规范。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分
医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持
续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
评审细则容主管 部门 责任 部门 达标现状 （已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需 院帮助解决） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准评审要点 4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4．14．1．1 【Ｃ】 医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行 政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2．医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续 改进。 4．14．1．2 【Ｃ】 医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。1．药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。 2．药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【Ａ】符合“Ｂ”，并 开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。 4．14．1．3 【Ｃ】 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。1．药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 2．药学专业技术人员数量不得少于医院
医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：
填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。
医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：
填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。
目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结
麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范
ISO9001：2015标准 目录 1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和定义 4 组织的背景 4.1 理解组织及其背景 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3 质量管理体系范围的确定 4.4 质量管理体系 5 领导作用 5.1 领导作用和承诺 5.2 质量方针 5.3 组织的作用、职责和权限 6 策划 6.1 风险和机遇的应对措施 6.2 质量目标及其实施的策划 6.3 变更的策划 7 支持 7.1 资源 7.2 能力 7.3 意识 7.4 沟通 7.5 形成文件的信息 8 运行 8.1 运行的策划和控制 8.2 市场需求的确定和顾客沟通 8.3 运行策划过程 8.4 外部供应产品和服务的控制 8.5 产品和服务开发 8.6 产品生产和服务提供 8.7 产品和服务放行 8.8 不合格产品和服务 9 绩效评价 9.1 监视、测量、分析和评价 9.2 内部审核 9.3 管理评审 10 持续改进 10.1 不符合和纠正措施 10.2 改进
附录A 质量管理原则文献
ISO9001：2015标准 前言（略) 委员会征求意见稿说明（略) 质量管理体系-要求 1 范围 本标准为有下列需求的组织规定了质量管理体系要求： a)需要证实其具有稳定地提供满足顾客要求和适用法律法规要求的产品和服务的 能力； b)通过体系的的有效应用，包括体系持续改进的过程，以及保证符合顾客和适用 的法律法规要求，旨在增强顾客满意。 注1：在本标准一中，术语“产品”仅适用于： a) 预期提供给顾客或顾客所要求的商品和服务； b) 运行过程所产生的任何预期输出。 注2：法律法规要求可称作为法定要求。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而构成本标准的条款。凡是注日期的引用文件，只有引用的版本适用。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括任何修订)适用于本标准。 ISO9000：2015 质量管理体系基础和术语 3 术语和定义 本标准采用ISO9000：2015 中所确立的术语和定义。 4 组织的背景环境 4.1 理解组织及其背景环境 组织应确定外部和内部那些与组织的宗旨、战略方向有关、影响质量管理体系实现预期结果的能力的事务。 需要时，组织应更新这些信息。 在确定这些相关的内部和外部事宜时，组织应考虑以下方面： a) 可能对组织的目标造成影响的变更和趋势； b) 与相关方的关系，以及相关方的理念、价值观；
《对质量管理体系持续改进的思考》 质量管理体系标准引入我国已经近20年，目前有很多企业根据标准要求建立了质量管理体系并通过了认证机构的审核。部分企业因为建立了质量管理体系，不论是企业管理的标准化、规范化还是企业产品的实物质量都有很大程度的提高。但有部分企业尽管也建立了质量管理体系，通过了认证机构的审核，可是效果不太理想，产品质量没有提高，企业流程仍然不顺畅，操作仍然不规范，有的甚至比认证前还差，究竟是什么原因造成这种问题。我们认为是质量管理体系没有持续改进，没有建立起改进的机制的原因。要想持续满足顾客的需求，持续改进质量管理体系是很有必要的。 一、持续改进质量管理体系的必要性 1.持续改进质量管理体系标准的要求，是持续满足质量管理体系标准要求的基本保证。满足顾客需求和持续改进是制定质量管理体系标准的基本思想，也是组织建立质量管理体系的根本出发点。不论质量管理体系标准的哪个版本，都保留了持续改进的条款，并且作为一个主要条款，任何采用标准建立质量管理体系的组织，都必须承诺对质量管理体系进行持续改进，不断优化和完善质量管理体系。 2.持续改进质量管理体系是企业自身不断提升、不断完善的要求。随着企业不断发展、企业业务不断拓展、企业规模不断壮大，任何想健康运行的企业都必须持续改进。不论是产品的持续改进，还是流程的不断改进，都必须依靠质量管理体系的改进，才能保证企业改进的持续性和系统性，促使企业不断提升和完善。
3.持续改进是增强企业竞争力的有效手段和基本措施。当今，企业面对的环境在不断变化，企业的顾客的要求也在不断改变，任何企业如果不改进，都不能适应将来的环境，不能持续满足顾客的需求，更不能在日益严峻的竞争环境中保持必要的优势。 二、目前企业质量管理体系持续改进存在的主要问题 1.对质量管理体系持续改进的意识不强、职责不清。许多企业在建立质量管理体系时，一般都成立了一个质量管理体系的推进小组或推进办公室，企业的成员都是主要成员，甚至聘请了一些专职人员，也任命了管理者代表，但通过认证后，企业的负责人认为已经通过认证了，再要这个机构已经没有多少作用，于是，解散机构，将原来专职的人员调整岗位，原来兼职的人员不再兼职。部分企业的管理者代表由于离职或调岗了，没有及时任命新的人员，导致质量管理体系的改进人员缺乏，改进的职责没有得到具体落实。 2.质量管理体系的改进方法不对、效果不理想。质量管理体系标准要求对质量管理体系必须定期内审。定期进行管理评审，其实就是两种不同层次的识别改进需求的措施，但部分企业没有定期进行内审，内审人员的素质不能满足内审的要求，内审的深度不够，内审的不合格项没有认真整改；部分企业的管理评审没有按策划的要求定期进行，即使进行了，企业的最高负责人也不参加、不主持，管理评审的输入没有认真准备，管理评审的输出也没有认真整改，没有落实整改的部门和职责。 3.质量管理体系的文件没有定期评审、修订，文件不能指导体系
1.2.5 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资和目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材和防护用品，有水和食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并 和供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设和管理指南（试行）》的基本要求。
XXX 第一医院 医疗质量管理和持续改进方案 2018 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量监管体系 在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标 1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。 2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？？？病种。 3.重症医学（ICU）监测指标。 4.合理使用抗菌药物监测指标。 5.医院感染控制监测指标。 （三）医疗质量管理对象及管理内容 医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：
1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。 4.重点部门及重点岗位管理 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。 5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。 6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。 7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。 （四）医疗质量管理相关制度和保障机制 1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。 2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。
质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题； b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写《纠正和预防措施处理单》责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格
质管部及时重点分析如下记录： A、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； B、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写《纠正和预防措施处理单》的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源 5.1外部来源 A、政策、法规、标准等； B、法定部门检测的结果及反馈； C、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 A、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； B、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理