二甲医院信息化评审细
则
Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
二甲评审制度汇编 1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
等级医院评审中应注意 的问题 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
二甲评审中应注意的问题 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级 目录资料装在同一 文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。 （3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式 说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容 名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
医院评审须知 (包含但不限于） 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人
员参与培训。 医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。 现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
万州区第五人民医院 . 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部 门规定设置“二级医院基本 标准”全部要求，获得批准 等级至少正式执业三年以 上。 2．人员编制至少达 到：（1）医院床位与工作 人员之比，300床位以下的 按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50； 500床位以上的按1:1.60～ 1.70。（2）每床至少配备 0.88名卫生技术人员。每 床至少配备0.4名护士，且 实际从事临床工作的在编护 理人员不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工 作的护士数不少于卫生专业 技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比≥ 0.4:1。 4.重症监护室护士与患 者之比大2.5～3.1，手术 室护士与手术台之比≥ 3:1。 5.至少有3名具有高级 职称的医师。 6.各专业科室至少有1
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）
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二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本
目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施
3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1.3.3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社