遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗.
2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症.
3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。
4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。
5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。
6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。
治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。
药物复律和电复律的治疗规程
1．复律病人选择
药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。
电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。2．复律前的准备
持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。
窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。
电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。
甲状腺功能亢进应先行治疗。
无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。3．同步直流电击复律
一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。
两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。
对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。
4．药物复律
药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。
胺碘酮甲状腺功能异常者不宜使用。为半有心功能不全的房颤患者首选复律药物。该药开始需有负荷量，一般7g，通常在两周内给完。国内习惯用法：每日三次，每次0．2g,连服一周，然后每日2次，每次0．2g，连服一周。从第三周开始维持量，一般每日0．2g。体重较大的患者负荷量可能要大些，可以适当增加1–2g，增加剂量在5–10日内给完。复律最多发生在用药第二周，少数在10天以内或第三周以后。如果增加负荷量或第三周以后仍未复律，可酌情联合应用?阻剂，选用比索洛尔或阿替洛尔，从小剂量开始，注意心率，联合用药后心率不低于50次/分，一般是安全的。美托洛尔也可选用。每日0．2g维持量持续半年较为稳妥，减量不宜太快，否则容易复发，以后酌情每3—6个月减量一次，可每服3日或2日停药1日逐渐到隔日1次，最后每周服药2次，每次0．2g。副作用有对甲状腺功能的影响，肺毒性，主要是肺间质纤维化，故每6个月应做相关检查。此外还有皮疹、瘙痒及角膜色素沉着。
莫雷西嗪复律成功率低于胺碘酮，因胺碘酮副作用停药的患者再服用仍然有效。副作用较少。常规用法：150—200㎎/次每日3次，效差可酌加?阻剂，具体方法和注意事项同胺碘酮。
普罗帕酮复律作用与莫雷西嗪相仿，毒副作用也较少。常规用法：150㎎/次每日3次，效果不佳可酌情加量至600㎎/天。同样，也可与?阻剂合用。心功能不全者慎用。
索他洛尔有较强的?阻剂作用，心功能不全者不宜用。目前国内经验较少，一般用法：每次80—120㎎，每日2次。应在住院条件下用药，注意监测QT间期，QT间期超过0．5秒时要停药。
与胺碘酮不同，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔都没有负荷量与维持量之分，有效的患者要长期服同样的剂量，窦性心律维持半年后可是减量，但勿过急，现尚无成熟的减量方法。
复律前要抗凝3周的患者，复律后继续抗凝4周，阵发性房颤，复律前持续时间不超过48小时者，复律后也不需要抗凝。
房颤的急诊处理首选是静脉用药控制心室率或同步直流电复律，一般不需静脉药物复律。对于没有复律条件或心室律控制不满意者，也可静脉用普罗帕酮或胺碘酮复律。普罗帕酮静脉复律效果优于胺碘酮。静脉用胺碘酮同样要有负荷量，一般用150㎎胺碘酮稀释于100ml生理盐水中与15—20分钟内快速静脉滴入，然后500—1000ug/分维持静滴。复律后需药物维持者在静脉用胺碘酮的同时开始口服负荷量的胺碘酮，具体用法同前。静脉用胺碘酮一般需连续用3—4天，待口服胺碘酮开始起效后才能停用。普罗帕酮的用法：一般将70㎎普罗帕酮稀释于20ml5﹪葡萄糖中静脉推注，复律后立即停药，如果无效，30—60分钟后可以重复。用药过程中一定要心电监护，如出现心动过缓或长RR 间歇,即使未复律也要停药。
控制心室率
近来大型临床研究提示：转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率。因此，控制心室率可作为持续行房颤的一种治疗方法，但窦性心律的益处是需要进一步肯定的。当房颤血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率治疗，应用包括地高辛、?阻剂和钙拮抗剂，为长期控制心室率，口服?
疗药物，对合并动脉栓塞高危患者配以华法令抗凝治疗。对持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗首选控制心室率治疗，控制心室率的非药物治疗，包括：房室结射频消融术＋永久性心脏起搏；房室结改良术。
预防血栓栓塞
华法令华法令治疗中应注意以下四点：一是选择合适的剂量；二是应用华法令的早期密切监护患者；三是要保持适宜的INR;如INR﹤2．0栓塞并发生率将增加。INR﹥4．0—5．0严重出血发生率大大增加。最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3．0；四是要注意药物相互作用和患者的其他危险因素。
阿司匹林近年来阿司匹林75㎎/天预防血栓及栓塞的疗效已予否定。大多数文献认为，对于小于65
安全又有效；而对于大于65岁，特别是75岁以上，先前存在基础心脏病或危险因素的房颤应给予华
法令治疗。用药方法现在主张从维持量开始，用2—3㎎，INR维持在2．0—3．0。华法令与阿司匹林应避免合用。
总之，当前阶段，房颤不是通过一种手段可以解决的，需因人而宜注意患者的个体差异，为每个患者考虑最佳方案。不能从一极端走向另一极端。对于年轻患者的阵发性房颤，尤其是局灶性起源者，射频消融术是最佳选择，对于所有初发的患者，给予一次电复律机会还是有必要的。如不能维持窦性心律，则不必勉强，充分控制心室率即可。对于发作两次以上的患者，首先考虑的应该是控制心室率。另外，所有患者有必要服用房颤华法令抗凝，在没充分证据证实患者所有时间都维持窦性心律，均要考虑抗凝治疗。
华法令临床应用
1．华法林的用药和剂量调整
中国人华法林的初始剂量建议为3ｍｇ;大于75岁的老年人和出血的高危患者,应从2ｍｇ开始,每天1次口服,目标ＩＮＲ依病情而定,一般为2.0～3.0。
不推荐使用初始冲击量,否则可能使蛋白Ｃ活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症。
的应用应该严格掌握适应证,多数情况应停用阿司匹林。华法林应用得当虽然也很安全,但在医生没有掌握用法之前最好不要使用,尤其在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝。变通的办法是固定小剂量不监测使用华法林,试验证明这种方法效果不好,也不是绝对安全。
用药前常规测定ＩＮＲ,第3天也必须测定ＩＮＲ,如果此时ＩＮＲ在1.5以下,应该增加0.5ｍｇ/ｄ;如果ＩＮＲ在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后ＩＮＲ测定的结果;如果ＩＮＲ与基础水平比较变化不大,可以增加1ｍｇ/ｄ。我们的观察证明,起始剂量2ｍｇ过小,会增加达标需要的时间和增加测定ＩＮＲ的次数。
根据ＩＮＲ值确定下次服用的华法林剂量,第1周至少查3次ＩＮＲ,1周后改为每周1次,直到第4周。ＩＮＲ达到目标值并稳定后(连续2次在治疗的目标范围),每4周查一次ＩＮＲ。
如遇ＩＮＲ过高或过低,或由于某种原因改变了华法林的剂量,应根据ＩＮＲ值和剂量调整情况确定下次观察ＩＮＲ的时间。剂量调整应依据ＩＮＲ值,每次增减的量为0.5～1ｍｇ/ｄ。每次调整剂量之前,应仔细寻找ＩＮＲ发生变化的原因,并且应该参考先前一段时间测定的ＩＮＲ数值。如果以往ＩＮＲ一直很稳定,偶尔出现ＩＮＲ增高的情况,只要ＩＮＲ不超过3.5～4.0,可以暂时不调整剂量,3～7天再查ＩＮＲ。ＩＮＲ测定也不宜过勤。
许多因素,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使ＩＮＲ发生变化。当有影响
ＩＮＲ,以便及时调整药物剂量,维持ＩＮＲ在治疗的目标范围以内。
2影响ＩＮＲ的部分因素
某些药物可通过抑制ＶＫ依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中ＶＫ的摄入和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使ＶＫ依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进,增加凝血因子的代谢,增强华法林的疗效。
维生素Ｋ能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含ＶＫ的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。
3使用口服抗凝药物出血处理
口服抗凝药物(华法林)在有适应证的病人能有效防止血栓栓塞的发生。合理用药和监测,严重出血(尤其脑出血)事件少见,与安慰剂或者不用华法林比较没有显著性增加。
使用口服抗凝药物脑出血的发生率非常低,总体上年发生率0.5%或更低,与阿司匹林比较无显著性差
ＳＰＡＦＩＩＩ两个试验显示,抗凝治疗维持ＩＮＲ1.5～3.0对此人群既安全,又能有效减少脑卒中的
危险,对此人群建议起始剂量从每日2ｍｇ开始,注意加强宣传教育、随访和监测。
血肿,眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等,绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收,出血控制后可恢复治疗剂量的ＩＮＲ水平,这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。在ＩＮＲ控制良好的情况下,口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤(外伤)以及局部损伤(如溃疡病)有关。
华法林引起的出血与ＩＮＲ的高低有相关性,如在ＩＮＲ小于3.0时发生出血,应寻找引起出血的危险因素。主要危险因素包括年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道出血、共存的肝、肾功能不全和同时应用抗血小板药物等。
ＩＮＲ增高或出血的处理(供参考):
据观察,ＩＮＲ中度升高(4.0～10.0),1.0～2.5ｍｇ维生素Ｋ1口服,可在24小时内使升高的ＩＮＲ迅速下降。
(1)如果ＩＮＲ大于目标值,但小于5.0,无出血,又不需要快速恢复ＩＮＲ(如手术),那么可只减少剂量或停药1次,ＩＮＲ恢复目标值后减量应用;轻度ＩＮＲ升高甚至不用减量。
(2)如ＩＮＲ在5.0以上,小于9.0,没有明显出血,有两种处理方法:一种方法是,如果没有其他引起出血的危险因素,停止服用华法林1～2次,ＩＮＲ恢复到目标值后,重新减量口服;如病人存在出血的其他的危险因素,应在停一次华法林的同时,口服维生素Ｋ11～2.5ｍｇ;如果需要快速逆转ＩＮＲ,如手术或
Ｋ11～2ｍｇ。
(3)如果ＩＮＲ超过9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素Ｋ13～5ｍｇ,以期在24～48小时内使ＩＮＲ明显降低,如需要可重复口服维生素Ｋ1;如果需要快速逆转ＩＮＲ或出现了严重的出血或ＩＮＲ超过20,那么应静脉注射维生素Ｋ110ｍｇ,适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,维生素Ｋ1静注可每12小时重复1次。
停服华法林(ＩＮＲ2.0～3.0)后,大约需要4天ＩＮＲ才能恢复至正常水平。
对于长期抗凝(如机械瓣、慢性房颤)出现出血合并症,一定要考虑血栓发生的风险。处理原则是试图寻找和逆转引起出血的原因(如溃疡病),尝试减低抗凝强度。如机械瓣病人,同时有持续的出血风险,应考虑减低ＩＮＲ至 2.0～2.5;在房颤伴持续出血风险者,考虑减低ＩＮＲ至 1.5～2.0,或改为口服阿司匹林。
心房颤动 【概述、定义】 心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。 【病因】 1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。 2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。 3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）
【诊断依据及标准】 (一)典型体征 (1)原有心脏病的体征。 (2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(同时计数心率和脉率，脉率小于心率)。 (3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。 (二)辅助检查 1.实验室检查 (1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。 (2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。 2.心电图检查 P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍)，使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同;伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。 【并发症】
的规范化治疗 遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗. 2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1．复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。2．复律前的准备 确定有无器质型，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。3．同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4．药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。
近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-V ASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-V ASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-V ASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。 值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐） 2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐 华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。 2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-V ASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。 对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)。
的规范化治疗 遵循原则：1 ?发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性，首选药物治疗. 2 ?明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4 ?病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5 ?对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6 ?永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。 7 ?与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1 ?复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的 机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。 2. 复律前的准备 确定有无器质型，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR 值为2-3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生岀血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治 疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。 3. 同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食 4 -6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3-5 mg，或20 -0 mg使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100 -200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50 -100J,立即再次电击1-2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1-2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4 ?药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治
心房颤动的规范化治疗（完整版） 心房颤动(房颤)是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。房颤的规范化治疗至关重要。本文结合《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议 -2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。 1.房颤的非药物治疗 1.1电复律 伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48 小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4 周的“前3后4”抗凝方案。如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即刻电复律。如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗≥3至4 周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。若仍存在血栓，不建议电复律治疗。对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，
不应因启动抗凝而延误复律时间。如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC，同时进行复律治疗。 建议 Ⅰ类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。 Ⅱa 类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。 1.2经导管射频消融（RFCA） 应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。左心房直径＞55 mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，是导管消融术后复发率的影响因素。 建议
2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。 一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）
2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 二、预防血栓栓塞
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 .房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 2.1.1 研究证据
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5
为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根
心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019版） 附件2 心房颤动分级诊疗服务技术方案心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速.无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性脑卒中等疾病的重要原因。房颤致残率.致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。对房颤患者早期发现.早期治疗.全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。 一.我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达 7.5%。有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性.男性全因死亡率分别增加2倍.1.5倍。目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范.有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。 二.房颤分级诊疗服务目标.路径与双向转诊标准 （一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别.不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。 1.三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症.手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体.远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导.业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。 2.二级医院。主要为病情稳定者提供治疗.康复.随访等全程管理服务。为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。对有严重并发症.手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。 3.基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教.初步识别.接续治疗.康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。 （三）分级诊疗路径（图1）。 图 1.房颤分级诊疗路径
2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略
目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程
AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能
心房颤动规范管理路径 目录 一、心房颤动患者得筛查 二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断 三、心房颤动风险评估 四、心房颤动得抗凝治疗 五、心房颤动得心率控制 六、心房颤动得节律控制 七、心房颤动得介入治疗 八、心房颤动得外科治疗 九、心房颤动栓塞、出血并发症得会诊及管理 十、心房颤动患者得随访 十一、心房颤动数据库得填报 附录：参考文献 心房颤动导管消融临床路径 左心耳封堵术临床路径 一、心房颤动患者得筛查 心房颤动（AF）得筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。筛查开展得地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中得地方。筛查通常就是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。据统计分析，心血管病专科医院AF筛查阳性率在8%～10%。目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～97%，但特异性仅70%～81%；2、单导联心电图，为目前进行AF筛查得首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～98%，特异性76%～95% [1, 2]；3、多导联心电图，如医院常用得3导Holter、12导Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、与智能手机、智能手表相结合得智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性98、5%，特异性91、4% [3~6]；5、植入设备，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年得监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9]。
第六节抗凝治疗 一、抗凝剂种类及作用机制主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。肠外抗凝包括： 1、凝血酶间接抑制 剂：肝素、低分子肝素等；2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。口服抗凝包括：1、传统口服抗凝剂：维生素K拮抗剂（华法林）； 2. 新型口服抗凝药物（NOAC）s ：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及X因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（国内上市名为艾多沙班）等）。 二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗 1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I ，A）。 2. 对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III ，C）。 3. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I，B）。 4. 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II ，B）。 5. 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II ，B）。 三、心源性缺血性脑卒中或TIA 的抗凝治疗 1、伴有心房颤动 2014中国卒中二级预防指南推荐意见： 1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在 2.0 ～ 3.0（Ⅰ，A）。 2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、 利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ，A），选择何种药物应考虑个体化因素。 3. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推
房颤的规范化治疗 遵循原则：1 ?发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性，首选药物治疗. 2 ?明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4 ?病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5 ?对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6 ?永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。 7 ?与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1 ?复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的 机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。 2. 复律前的准备 确定有无器质型心脏病，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏超声、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR 值为2-3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生岀血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治 疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。 3. 同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食 4 -6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3-5 mg，或20 -0 mg使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100 -200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50 -100J,立即再次电击1-2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1-2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4 ?药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治
遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗. 2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1．复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。2．复律前的准备 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。3．同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4．药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。
抗凝治疗心房颤动患者的分级规范化管理 目的通过三级医院与社区卫生服务中心联合对心房颤动患者规范化抗凝治疗进行管理，探索城乡联合规范化管理在提高心房颤动患者抗凝依从性，治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR），减少血栓风险，控制出血风险的价值。方法入组22个社区心房颤动需要抗凝的患者共142例，对22个社区的卫生服务中心的医生进行业务培训，使其掌握心房颤动的cHA。DS-V ASc评分，华法林的用法，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）的监测，并发症的处理。心房颤动患者分为两组，一组为观察组，在本院进行评估后，发予心房颤动患者信息卡片，并与相应社区卫生服务中心医生对接，嘱患者回当地社区卫生服务中心进行华法林剂量调节；另一组为对照组，直接嘱其到本院心血管内科门诊进行华法林剂量调整。分别观察两组患者之间的依从性，INR初次达标时间、TTR、出血的并发症，血栓并发症等是否存在差异。结果观察组的依从性高于对照组，但差异无统计学意义，TTR高于对照组；达标时间迟于对照组；两组间出血及血栓并发症差异无统计学意义。结论通过医院与社区联合进行心房颤动抗凝的规范化管理，提高了患者抗凝的依从性、TTR，并不增加并发症风险，有利于减少脑卒中的发生。 标签：心房颤动；抗凝；华法林；国际标准化比值；治疗窗内时间；医院与社区 在非瓣膜性心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标国际标准化比值（INR）2～3时严重出血的发生率为每年 1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为0.4%～0.8%。使用华法林患者中，治疗窗内时间（TTR）也是长短各异。我科开展了医院与社区联合进行心房颤动的规范化管理的研究，希望通过三级医疗机构对社区医生的指导提高社区医生的诊疗与疾病管理水平，对社区心房颤动患者进行规范化的管理，指导INR监测、患者用药及并发症的处理，从而提高患者依从性，提高对心房颤动患者抗凝率，提高抗凝TTR，减少脑卒中的发生。 1资料与方法 1.1一般资料：2014年4月至2015年6月在本院就诊的心房颤动患者142例，分布于22个社区。筛选条件：1）居住于富阳区辖各乡镇；2）在我院或其他医院确诊为慢性持续性或阵发性心房颤动患者，CHA2DS2-V ASc评分≥1分；3）符合随访条件；4）志愿参加培训并接受社区医生管理。符合上述条件者入选为观察组，仅符合第2、3项者入选为对照组。排除标准：1）同时患有恶性肿瘤、严重呼吸系统疾病或自身免疫性疾病等；2）有脑卒中病史，目前有偏瘫者；3）年龄>90岁者；4）围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；5）明显肝肾功能损害；6）凝血功能障碍伴有出血倾向；7）活动性消化性溃疡；8）妊娠；9）其他出血性疾病。其中观察组74例，分布于8个社区，男34例，女40例，平均年龄（76.64±8.76）岁；对照组68例，分布于22个社区，男33例，女35例，平均年龄（75.01±10.25）岁，两组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。