见证取样送检记录表
工程名称：广西电网有限责任公司2017年度110kV紧急基建项目施工：110kV同乐变电站工程（变电工程）
表TJ-W001
本表一式份，由监理项目部及承包单位留存。
填写说明及要求：
1、本表适用于变电站工程中，监理人员对进场的建筑原材料、涉及结构安全的试块、试件进行取样、封样、送检活动所进行监督工作的记录。
2、每次现场取样均见证检查，并填写本表。
3、需见证取样的试块、试件及材料
按照建设部关于印发《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》（建建〔2000〕211号）中的第六条规定，应对下列试块、试件和材料，实施见证取样和送检：
（1）用于承重结构的混凝土试块；
（2）用于承重墙体的砌筑砂浆试块；
（3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件；
（4）用于承重墙的砖和混凝土小型砌块；
（5）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；
（6）用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂；
（7）地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；
（8）国家规定必须实行见证取样和送检的其它试块、试件和材料。
4、取样工作必须在施工现场进行。取样完成后，应及时标识、封样，在满足试验条件的情况下，及时送检。
5、本表由施工项目部发起，由取样人、见证人分别签字确认。
6、数码照片采集说明：
每次取样见证时拍摄取样物原物照片、取样过程照片、样品标识照片等各1张。
蜀山产业园四期公租房工程送检台账 (混凝土试块送检台账) 施工单位：深圳中海建筑有限公司 试验单位：安徽省建筑工程质量第二监督监测站
混凝土试块送检台账 工程名称：蜀山产业园四期公租房项目I-a标段 序号强度等级代表批量/m3养护方式成型日期送检日期试验编号使用部位取样组数见证人试验结果备注 1 C15 5 标养楼塔吊基础垫层 1 汪汇宇合格 2 C15 5 同养楼塔吊基础垫层 1 3 C15 70 标养楼基础垫层 1 4 C1 5 70 同养楼基础垫层 1 5 C15 5 标养楼塔吊基础垫层 1 6 C15 5 同养楼塔吊基础垫层 1 7 C15 5 标养楼塔吊基础垫层 1 8 C15 5 同养楼塔吊基础垫层 1 9 C15 85 标养楼基础垫层 1 10 C15 85 同养楼基础垫层 1 11 C15 50 标养楼基础垫层 1 12 C15 50 同养楼基础垫层 1 13 C35 280 标养楼集水井、电梯井 2 14 C35 280 同养楼集水井、电梯井 2 15 C15 75 标养楼基础垫层 1 16 C15 75 同养楼基础垫层 1 17 C35 80 标养楼塔吊基础 1 18 C35 80 20天同养楼塔吊基础 1
混凝土试块送检台账 工程名称：蜀山产业园四期公租房项目I-a标段 序号强度等级代表批量/m3养护方式成型日期送检日期试验编号使用部位取样组数见证人试验结果备注 19 C35 80 同养600o 楼塔吊基础 1 汪汇宇合格 20 C35 80 标养楼塔吊基础 1 21 C35 80 20天同养楼塔吊基础 1 22 C35 80 同养600o 楼塔吊基础 1 23 C35 300 标养楼集水井、电梯井 3 24 C35 300 同养600o 楼集水井、电梯井 1 25 C15 75 标养楼基础垫层 1 26 C15 75 同养600o 楼基础垫层 1 27 C35 100 标养楼集水井、电梯井 1 28 C35 100 同养600o 楼集水井、电梯井 1 29 C35 100 标养楼集水井、电机井 1 30 C35 100 同养600o 楼集水井、电机井 1 31 C35 170 标养楼集水井、电梯井 2 32 C35 170 同养600o 楼集水井、电梯井 1 33 C20 30 标养楼基础细石混凝土防水层 1 34 C20 30 同养600o 楼基础细石混凝土防水层 1 35 C20 55 标养楼基础细石混凝土防水层 1 36 C20 55 同养600o 楼基础细石混凝土防水层 1 混凝土试块送检台账
工程名称贵惠大道加压泵站及给水管道工程 取样部位水泵房底板梁垫层 样品名称商品混凝土 取样数量一组 取样地点施工现场 见证取样记录见证送检记录 规格（型号）进场 数量 取样 组数 底板梁垫层C15 35m3一组 施工单位、监理单位相 关人员现场见证取样送样 取样人送样人 取样见证人送样见证人 取样日期年月日送样日期年月日说明： 1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取措施。 施工单位浙江枫叶建设有限公司
工程名称贵惠大道加压泵站及给水管道工程 取样部位水泵房底板梁、底板 样品名称商品混凝土 取样数量组 取样地点施工现场 见证取样记录见证送检记录 规格（型号）进场 数量 取样 组数 底板梁、底板C30 m3组 施工单位、监理单位相 关人员现场见证取样送样 取样人送样人 取样见证人送样见证人 取样日期年月日送样日期年月日说明： 1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取措施。 施工单位浙江枫叶建设有限公司
工程名称贵惠大道加压泵站及给水管道工程 取样部位水泵房顶板、顶板梁、支柱、剪力墙 样品名称商品混凝土 取样数量组 取样地点施工现场 见证取样记录见证送检记录 规格（型号）进场 数量 取样 组数 基础垫层C30 680m3组 施工单位、监理单位相 关人员现场见证取样送样 取样人送样人 取样见证人送样见证人 取样日期年月日送样日期年月日说明： 1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取措施。 施工单位浙江枫叶建设有限公司
见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 1 页 工程名称##综合楼施工单位集团建设工程有 限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф16 1组2010-07-22 2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф18 1组2010-07-22 2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф20 1组2010-07-22 备注 记录人：##
见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 1 页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-07-23 地下二层墙柱电渣压力焊HRB400 Ф20 1组2010-07-23 备注 记录人：##
见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 2 页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-08-10 地下一层墙柱电渣压力焊HRB400 Ф20 2组2010-08-10 备注 记录人：##
房屋建筑和市政基础设施工程 见证取样送检监督工作实施细则（试行） 第一条为进一步规范房屋建筑工程和市政基础设施工程中涉及结构安全的试块、试件和材料的见证取样和送检工作，保证工程质量，根据《福建省建设工程质量检测管理实施暂行办法》、《厦门市建设工程质量监督管理规定》等规章规定，制定本细则。 第二条本细则所称见证取样和送检是指在建设单位或工程监理单位人员的见证下，由施工单位的现场试验人员对工程中涉及结构安全的试块、试件和材料在现场取样，并送到经过省级以上建设行政主管部门对其资质认可的质量检测单位（以下简称“检测单位”）进行检测的活动，检测单位参与现场见证取样、做好旁证记录。 第三条下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检：（一）用于承重结构的混凝土试块； （二）用于承重墙体的砌筑砂浆试块； （三）用于承重结构的钢筋及连接接头试件； （四）墙体材料； （五）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥； （六）用于承重结构的自拌混凝土中使用的掺加剂： （七）防水材料； （八）预应力钢绞线、锚夹具； （九）沥青、沥青混合料；
（十）道路工程用无机结合料稳定材料； （十一）建筑节能工程用材料、设备； （十二）钢结构工程用钢材及焊接材料、高强度螺栓预拉力、扭矩系数、摩擦面抗滑移系数和网架节点承载力试验； （十三）国家及地方标准、规范规定的其它见证检验项目。 第四条涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样和送检的比例不得低于有关技术标准中规定应取样数量的30%。 对国有财政投融资项目或省、市重点项目，建设单位应在检测合同中约定提高见证取样送检比例和扩大见证取样送检范围，涉及主体结构安全的试块、试件和材料见证取样送检频率不得低于50%。 第五条实施见证取样和送检试块、试件和材料取样位置规定： （一）钢筋原材：取样应在原材料堆场按检验批随机抽取（调直后钢筋在加工场内随机抽取）。 （二）钢筋焊接及机械连接接头：应在现场相应的施工部位按检验批随机截取。 （三）混凝土标养试块、同条件试块：应在混凝土浇筑点取样。 （四）其它材料按照有关技术标准选定取样位置。 第六条见证员、取样员（试验员）、检测单位旁证人员应经岗位培训考核并取得岗位证书，方能持证上岗。 第七条检测单位承接检测业务，应当与建设单位签订书面委托检测合同，检测合同中应包含监理单位编制的《见证取样
工程名称创业家园D区1#2#5#住宅楼工 程一标段 样品名称植筋拉拔 取样部位5#楼13-20层填充墙取样时间 样品规格Φ6.5 数量共13根 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日
工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称电渣压力焊 取样部位5#楼屋面92.75米至97.1米装饰架墙 柱 取样时间 样品规格数量共3组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日
工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称混凝土试块同条件 取样部位5#楼29层81.15米至84.05米墙 柱、梁板、楼梯 取样时间 样品规格100*100*100数量共2组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日
工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称混凝土试块标养 取样部位5#楼2层二次结构过梁、构造 柱、压顶、上返沿 取样时间 样品规格100*100*100数量共1组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日
工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称水泥砂浆试块标养 取样部位1#楼3-4层二次结构取样时间 样品规格70.7*70.7*70.7数量共2组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日
、混凝土试件见证取样记录表
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编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C15砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+004～K1+043段挡 墙砼垫层 工程量 (进货量) C15砼19m3 取样日期 2016年6月28日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。
编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C30砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+025～K1+043段挡 墙钢筋砼底板 工程量 (进货量) C30砼31m3 取样日期 2016年7月1日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。
编号：SN001 工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程 工程部位：基础 样品名称：水泥 P.C 32.5R 取样数量：一组（12kg） 取样地点：施工现场 见证取样记录见证送检记录 取样人：送样人： 取样见证人：见证人： 取样日期：年月日送样日期：年月日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施 和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司 监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
编号：HS001 工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程 工程部位：基础 样品名称：机制砂（0-5mm） 取样数量：一组（40kg） 取样地点：施工现场 见证取样记录见证送检记录 取样人：送样人： 取样见证人：见证人： 取样日期：年月日送样日期：年月日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施 和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司 监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
编号：CS001 工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程 工程部位：基础 样品名称：碎石（5-31.5mm） 取样数量：一组（40kg） 取样地点：施工现场 见证取样记录见证送检记录 取样人：送样人： 取样见证人：见证人： 取样日期：年月日送样日期：年月日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施 和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司 监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表
29河砂SS-110700022011.7.1 30机制砂SJ-110700032011.7.2 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表 工程名称：输电线路工程(砂、石、水泥)编号：JL-002 序号 见证取样编号取样日期 备注见证项目见证人员取样人员 31机制砂SJ-110700042011.7.2 32碎石SJ-110700072011.7.4 33水泥SA-110700032011.7.5 34水泥SA-110700052011.7.10 35碎石SJ-110700142011.7.15 36碎石SJ-110700152011.7.15 37水泥SA-110700082011.7.17 38碎石SJ-110700182011.7.18 39水泥SN-110700122011.7.20 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
54 55 56 57 58 59 60 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表
注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表工程名称：输电线路工程（试块）编号：JL-005 序号 见证取样编号取样日期 备注见证项目见证人员取样人员 1T32铁塔基础HNT-110600612011.5.18C20 2T39铁塔基础HNT-110600622011.5.19C20 3T56铁塔基础HNT-110600682011.5.24C20 4T57铁塔基础HNT-110600692011.5.24C20 5T7铁塔基础HNT-110600702011.5.25C20 6T50铁塔基础HNT-110600712011.5.25C20
精品 见证取样、送检记录 质控（建）表 4.1.4.8共页第页 工程名称## 综合楼施工单位建设工程有限公司 见证材料AU3 自粘防水检测龙岩市建设工程类别卷材单位检测中心站 见证单位福建互华土木工程管理有限公司见证员##见证证号09079发证 福建省龙岩市建设局单位 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期试验日期报告编号2010-06-23地下室底板 1 组2010-06-23
精品 备注 记录人： ## 见证取样、送检记录 质控（建）表 4.1.4.8共页第页 工程名称## 综合楼施工单位## 建设工程有限公司见证材料水泥基渗透结检测龙岩市建设工程类别晶型防水涂料单位检测中心站 见证单位福建互华土木工程管理有限公司见证员##见证证号09079发证 福建省龙岩市建设局单位 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期试验日期报告编号2010-09-14地下室外墙 1 组2010-09-14
备注 记录人： ## 见证取样、送检记录 质控（建）表 4.1.4.8共页第页 见证材料XPS/ 挤塑保温检测 福建省建筑工程 工程名称## 综合楼施工单位## 建设工程有限公司质量检测中心有 类别隔热板单位 限公司 见证单位福建互华土木工程管理有限公司见证员##见证证号09079发证 福建省龙岩市建设局单位 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期试验日期报告编号2010-10-10地下室外墙 1 组
备注 记录人： ##见证取样、送检记录 质控（建）表 4.1.4.8共页第页 见证材料水泥基渗透结检测 福建省建筑工程 工程名称## 综合楼施工单位## 建设工程有限公司质量检测中心有 类别晶型防水涂料单位 限公司 见证单位福建互华土木工程管理有限公司见证员##见证证号09079发证 福建省龙岩市建设局单位 取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期试验日期报告编号2011-01-27地下室顶板 1 组2011-01-28
砼试件见证取样送检记录表 编号：工程名称监督编号 监理单位见证员及证号 施工单位取样员及证号 建设单位砼生产方式商品砼√现场搅拌砼□商品砼生产厂家砼种类普通抗渗□道路□砼强度等级养护方式标准养护同条件养护□代表工程部位代表砼批量 砼试件计划到期送 检日期同条件砼试件日温度计值 取样情况（取样方法，取样时间、地点、 人员等） 养护情况（养护地点、养护设施以及对温度和湿度的控制 措施等） 送检情况（送检时间、送检人员、送检检测机构等） 施工单位： （盖章） 取样人签字： 年月日商品砼生产厂家： （盖章） 签字： 年月日 监理单位（未监理的工程，此栏 由建设单位填写）： （盖章） 见证人签字： 年月日 注：（1）本表用于记录砼试件的取样、养护、送检等基本情况； （2）一组试件填写一张表，同结构验收资料一并报监督站审查； （3）同条件养护砼试件尚应附砼试件养护期间的日温度累计记录表。 （4）同条件养护砼试件、标准养护砼试件在养护期间均不得离开施工现场，且不得由商品砼生产厂家代为养护。在砼试件现场养护期间，施工单位应指定专人管理、专人养护，监理单位应随时跟踪检查现场养护情况。标准养护砼试件的养护，应采取在施工现场建立恒温恒湿的标准养护室、标准养护池、标准养护箱等方法进行养护；同条件养护砼试件的养护，可采取将试件放于钢筋笼内在施工现场同条件养护试块所对应的结构构件旁进行养护。
砂浆试件见证取样送检记录表 编号：工程名称监督编号 监理单位见证员及证号 施工单位取样员及证号 建设单位砂浆生产方式商品砂浆现场搅拌砂浆商品砂浆生产厂家砂浆种类水泥混合其他砂浆强度等级养护方式标准养护 代表工程部位代表砂浆批量 计划到期送检日期 取样情况（取样方法，取 样时间、地点、人员等） 养护情况（养护地点、养 护设施以及对温度和湿度 的控制措施等） 送检情况（送检时间、送 检人员、送检检测机构等） 施工单位： （公章） 取样人签字： 年月日商品砂浆生产厂家： （公章） 签字： 年月日 监理单位（未监理的工程，此栏由 建设单位填写）： （公章） 见证人签字： 年月日 注：（1）本表用于记录砂浆试件的取样、养护、送检等基本情况； （2）一组试件填写一张表，同结构验收资料一并报监督站审查； （3）标准养护砂浆试件在养护期间均不得离开施工现场，且不得由商品砂浆生产厂家代为进行养护。在砂浆试件现场养护期间，施工单位应指定专人管理、专人养护，监理单位应随时跟踪检查现场养护情况。标准养护砂浆试件的养护，可采取在施工现场建立恒温恒湿的标准养护室、标准养护池、标准养护箱等方法进行养护。