三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
（一）全院宣传动员，营造深厚氛围
（二）成立“三甲复审”专项办公室
（三）项目统筹与推进
1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条
款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素：指ABC评审要点
3.制定迎评计划，统筹评审工作
（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......
（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工
第一章：坚持医院公益性
第二章：、第四章（部分）：医院服务
第三章、第五章：护理管理、患者安全
第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理
第六章（8、9节）：后勤管理
（五）推进计划
1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件
（2）重点病历审查并记录
A.危重、疑难、死亡病例
B.发生了赔付的医疗纠纷病例
C.新技术、新业务的病例
D.致残的手术病例
E.非计划再次手术病例
F.人工材料植入、置换病例
G.临床路径、单病种质控范畴
6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）
9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报
逐条评价，需有支援依据
二、护理层面
（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款
1.梳理三甲复评护理专项任务
2.建立护理相关资料库
3.建立护理文件的修订、审议机制
文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）
4.迎接资料准备
（1）护理工作制度。
《护理工作制度》（全院适用）39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
（2）如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
（3）护理常规：
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。《新项目、新技术护理常规》
（4）技术规范：
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
（5）工作流程：
A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告，处理流程。
G供应室工作流程。
（6）培训与试行：
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度，全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
6.自查与督导：制度标准化，标准工具化
内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要。
7.巩固与改进
8.护理自评结果及工作汇报
（二）临近复审开展工作
1.复习评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。
2.梳理支持材料：逐条对照寻找支撑、佐证材料，具体分工至个人
3.对照标准组织再次内审
4.整理护理人员档案信息，查证件。
5.分片区督导工作
6.实时分析整改
7.重新修订整改
8.补充护理人员，组织应急分队
9.结合评审标准，组织相关培训与考核
10.配合医院三甲办完成工作
（三）复审注意事项
1.评审日期安排（共3天）
2.评审方法：看、问（听）、查、问什么答什么，并拿出证据，不是
这样的也要拿出证据
3.追踪法
（1）行政、后勤、消防管理
（2）药事和药物使用
（3）医疗质量和患者安全管理
（4）医院感染控制
（5）护理质量与安全管理
查排班，实行责任制优质护理，不能存在功能制排班
（6）设施设备管理
4.患者及家属参与医疗
了解护理重点、健康教育、出院指导等。
5.时间一致性
全院时间调为一致，包括所有有时间显示的仪器（如监护仪、除颤仪、心电图机等），各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等，要定期校对并调至准确。
6.仪器设备
（1）维护，使用。
（2）强检标示：需按期检测。
（3）性能：性能稳定，确保保持在备用状态。
7.抢救设备：会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查，有每日检查记录。
8.培训、考核
（1）原始资料与汇总资料一致
（2）培训方案、课件和影像资料
（3）现场操作考核：床边查对、更换输液等临床常见操作
9.高危跌倒、压疮评估、ADL评估
注意动态评估：术前、术后，病情变化时现次评估
10.专科应急预案
科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案
11.专科危急值
熟悉
12.科室质量控制
（1）质量控制小组
（2）用管理工作找出问题，并采取针对性改进措施：如采用根因分析法进行分析，按照PDCA方法改进
如：A身份识别，至少同时使用2种识别方式进行身份核实。
B急诊抽血患者需要通过ID号和姓名进行身份核实。
C标识管理：药品、管道的标识颜色、形式。
（3）专科护理常规要有专科针对性
13.不良事件
（1）报告制度和处理预案：护理部制定，人人知晓
（2）不良事件分析、整改，员工知晓
有记录、原因分析、整改措施及效果评价针对性强。
压疮管理：科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致，对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行分析。
14.特殊科室（必查科室）：新生儿科、手术室、供应室、血液透析、ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室，常查科室神经内科、神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。
补充：1.医疗护理建立“质量与安全持续改进登记本”，统一用PDCA 表达，并电子汇总全院知晓。
2.评审分五个等级ABCDE,A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适应，判定原则是要达到B-良好档者，必须先符合C-合格档的要求，要达到A-优秀档者，必须先符合B-良好档的要求，A档要达到20%。