不宁腿综合症相关诊断和鉴别
[导读]不宁腿综合症患者常常出现下肢（偶尔可有上肢）不愉快的异常感觉。如：虫蠕感，虫爬感，刺痛感，或其他异样感觉，多发生在夜间尤其是入睡前。不宁腿综合症容易跟**不能、腿痛动趾综合征、夜间腿部痉挛、卧位性神经性跛行综合征、其他下肢肌肉及骨骼结构病变混淆。
不宁腿综合症患者常常出现下肢（偶尔可有上肢）不愉快的异常感觉。如：虫蠕感，虫爬感，刺痛感，或其他异样感觉，多发生在夜间尤其是入睡前，受累部位以小腿深部最为明显。揉搓局部皮肤，按摩患肢，伸展肌肉可缓解症状，最为有效的方法是活动患肢，故而患肢常常过度行走，以期缓解。由于不宁腿综合症常常发生于夜间或入睡之前，因此，患者入睡困难，多有失眠。
不宁腿综合症的发病率报道不一，约为1.2%—29%。一般认为，约在15%。男女均可罹患，女性稍高于男性。儿童亦可患病。妊娠女性发病率约为11%—27%，一般多见于妊娠3个月以后。任何人种均可发病，但西方人更易受累。
不宁腿综合症的误诊率很高，约为59%。病人由发病到确诊的平均时间为18年，病人由发病到就诊的间期亦较长，个别患者发病后30年才首次就诊。因此，临床医生要提高对本病的认识，还应重视大众医学科普水平的提高。
不宁腿综合症可分为原发性与继发性两型，继发性不宁腿综合症常见于周围神经病、尿毒症、或某些金属离子缺乏的患者。对于不宁腿综合症的患者要鉴别原发与继发。
临床表现
夜间或入睡前发生感觉异常和被迫活动患肢是不宁腿综合症的特征表现。病人白天大多正常，夜间或入睡前开始发作，至次日晨起时症状逐渐消退。严重时常常影响睡眠，病人苦不堪言，甚至产生自杀的念头。
不宁腿综合症的感觉异常多种多样，最具特征的是蠕动感或虫爬感。病人就诊时常常诉说“腿内有蛆虫在蠕动”，“腿内有毛毛虫在爬”。主诉中所用词汇按频度大小依次为“急需活动患肢、蠕动感、刺痛、抽筋、虫爬、牵拉、电击、紧张、不舒适、瘙痒”等感觉，但灼烧感、针刺感多不出现。受累部位常位于下肢深部，小腿深部最为普遍。症状可缓慢波及下肢，约有32%—50%的患者发病多年以后可出现上肢的症状。
不宁腿综合症的症状具有明显的生物节律性，睡眠剥夺或日间过劳均不能改变其夜间发作的趋势，活动患肢可使症状短时间改善，行走是患者最常采用的方法，揉搓皮肤、按摩、伸张肌肉、热敷有时也可有相同的效果。情绪紧张、感冒受凉、心智倦怠等情况时可使症状加重。药物也可对症状发生影响，除多巴胺受体激动剂以外，大多数神经镇静剂、美乐托宁、三环
诊断标准美国睡眠医学研究会的睡眠障碍国际分类中不宁腿综合征的诊断标准（1997年）
1、患者主诉夜间腿部有不愉快的感觉或夜间入睡困难。
2、腓肠肌内有一种非常不愉快的身体感觉，常伴有腿部出现一时性疼痛和搔痒；
3、不舒服的感觉可以通过移动肢体得到缓解；
4、多导睡眠图显示睡眠时肢体有运动。
5、不能用内科和精神科障碍解释其症状。
6、可以有其他睡眠障碍存在。
最低诊断标准：1+2+3
严重程度标准：
轻度：偶尔周期性发作，轻微影响患者入睡，但不会引起明显的困扰。
中度：一周内发作不超过2次，可以冒险延迟入睡时间，中度干扰睡眠，轻微影响白天的功能。
重度：一周内发作超过3次，严重干扰夜间的睡眠，明显影响白天的功能。
病程标准：
急性期：2周以内。
亚急性期：超过2周，但在3个月以内。
慢性期：3个月以上。
鉴别诊断对不宁腿综合症的诊断主要依据可靠的病史及详细的体格检查，但要注意与以下几种疾病鉴别：
1.**不能(akathisia)：患者烦躁，坐立不安，急欲活动。常常累及全身各部，但有时以双下肢明显，类似不宁腿综合症。许多具有多巴胺受体阻滞剂效能的药物，如，盐酸丁螺旋酮，氯哌氧卓（阿莫沙平），锂剂，三环类药物，个别钙离子拮抗剂均可诱发。**不能可急性发病，常于用药或加大剂量后加剧，停药或减量后减轻；或者为迟发性发病（用药3个月后发病，或停药3个月后仍持续存在）。另外，有时长期应用上述药物，停药后也可引起**不能，称为撤停性**不能。非药物性的，散发的**不能很少见。
**不能的患者仅有轻度睡眠欠佳，亦无严重的周期性肢体异常运动（PLMS）。该病受累部位以全身或躯干为主，表现为全身活动，扭动摇晃，并无夜间加重的趋势。但有时可伴有锥体外系症状或迟发性运动障碍（tardivedyskinesia）的症状。
2.腿痛动趾综合征（painfullegsandmovingtoessyndrome）：常表现为一过性小腿痛及足趾半节律性的抽动，发作短暂，但可频发，有时患者可刻意抑制其拇趾的抽动。该病常见于周围神经病或腿部外伤之后，其机制可能是由于周围神经的短路或异常放电，造成远端肌肉的抽动及局部的疼痛。很多病人也可无明确诱因，有时病理活检亦可正常。本病可被误诊为不宁腿综合症，鉴别要点在于：本病短暂频发，睡眠时不加重，活动患肢不能缓解症状，而不宁腿综合症发作持续时间相对较长，且不宁腿综合症的发作有明显的生物节律性，昼轻夜重，活动患肢可缓解症状。
3.夜间腿部痉挛(nocturnallegcramps)：即日常所说的“抽筋”，是指足部肌群或小腿腓肠肌群夜间突发性，无规律的痉挛疼痛，伸张肌肉既可缓解，其发病机制尚不清楚，临床上很容易与不宁腿综合症鉴别。之所以在本处提及，是由于不宁腿综合症病人常常主诉“夜间腿部抽筋感”，病史不详时，易被误诊为夜间腿部痉挛，应引起临床医生的高度重视。
4.卧位性神经性跛行综合征(recumbentneurogenicclandicationsyndrome)：国外亦称Vesper’scurse，常见于充血性心力衰竭的病人，发病机制可能是卧位导致椎管内静脉丛淤血肿胀，继而造成腰骶椎管腔狭窄，压
迫腰骶部神经丛，出现神经性跛行的症状，有时夜晚可被痛醒。根据患者心衰病史，抗心衰治疗有效等特点，不难鉴别。
5.其他下肢肌肉及骨骼结构病变，如，肌炎，筋膜炎，下肢深部神经纤维瘤等等，均可出现下肢疼痛、不适感。疾病早期有时可拟似不宁腿综合症。鉴别要点在于：除无不宁腿综合症的特征以外，患者的局部体征明显，常有压痛，病理检查或影象学检查可有阳性发现。
继发性不安腿综合征继发性不安腿综合征(secondaryrestlessnesslegssyndrome)，亦症状性不安腿综合征，其症状系由周围神经病变所引起，多继发于糖尿病、尿毒症、酒精中毒、代谢性疾病、淀粉样变、运动神经元病、脊髓灰质炎、或神经根性神经病所导致的周围神经损伤。
继发性不宁腿综合症与原发性不宁腿综合症的主要鉴别点在于：继发性不宁腿综合症的患者其周围神经的电生理检查多有阳性发现，而原发性不宁腿综合症的患者阳性率低；继发性不宁腿综合症的患者多无家族史，原发性不宁腿综合症多呈现常染色体显性遗传的特征；继发性不宁腿综合症多急性或亚急性起病，症状1年以内即达高峰，白天夜间均可发作，受累部位多以四肢远端为着，随机分布，而原发性不宁腿综合症病程较长，大多夜间发作，受累部位多见于小腿及足部。值得注意：除积极治疗原发病以外，继发性不宁腿综合症同样对多巴胺受体激动剂有效。
糖尿病性不宁腿综合症约占糖尿病患者的8.8%，该发病率并不高于正常人群，但Ⅱ型糖尿病比Ⅰ型糖尿病明显易患不安腿综合征，且与血糖水平无关。肾功能衰竭、尿毒症的患者易患不宁腿综合症，国外报道发病率约为20%—57%，肾移植可使症状缓解，而透析治疗大多无效。此外，与尿毒症性不宁腿综合症相伴发的周期性肢体异常运动(periodiclimbmovementdisorders,PLMD)的发病频度直接与尿毒症病人的死亡率呈正相关，其机理可能是PLMD导致患者严重睡眠障碍，造成免疫系统功能紊乱，加速病情的进展。目前观点，单一用BUN或Cr的浓度水平不能解释不宁腿综合症的发病。此外，铁离子缺乏也可引起不宁腿综合症。Ekbomb报道，25%的不宁腿综合症的患者患有缺铁症。另外一项研究显示43%的缺铁症的患者有不宁腿综合症的症状。研究还发现，不宁腿综合症与血清铁蛋白的水平呈负相关，而与血清铁、血红蛋白、VB12、叶酸的浓度无关。口服补铁后，临床不宁腿综合症的症状明显改善。
继发性不宁腿综合症的临床诊断标准与原发性不宁腿综合症的标准相同，所不同的是对诊断不宁腿综合症的患者应首先进行全面系统的检查，以便鉴别继发性不宁腿综合症，发现诱因，及早治疗。
不宁腿综合症的治疗
一般治疗
通过改善睡眠习惯,保持良好的有规则的睡眠模式,达到有规则的睡眠-觉醒周期。避免接触咖啡因、酒精及过度运动,这些均可以诱发或加重不宁腿综合症。对有些不宁腿综合症患者予以局部热敷或增加末梢血液循环,也有一定的疗效。腓肠肌小血管及血管周围炎是一最新发现的病理特征病型。血管扩张剂和小剂量激素治疗有肯定疗效。有报道,病理证实腓肠肌皮内传入性A&和C小神经纤维变性,这些冷热传入性损伤,提示选择性止痛治疗有效。
药物治疗
多巴胺类药物是原发性不宁腿综合症的首选治疗。实验证实左旋多巴、培高利特、普拉克索等能显着缓解不宁腿综合症症状(90%～100%),减少PLMS(70%～100%)。特别是普拉克索等多巴胺激动剂,其副作用少且短期服用后明显减少PLM,并能适当的改善客观和主观睡眠质量。长时间服用后能改善睡眠质量,减少抑郁,提
高生活质量,使其应用日趋广泛。值得一提的是多巴胺类药物的突然停用会产生戒断症状。另外,抗癫痫药、苯二氮类、阿片类药物对改善不宁腿综合症患者的感觉运动症状、睡眠质量等也起到一定的作用。
铁剂的补充
补铁后能明显改善一些不宁腿综合症患者症状,铁剂可有效缓解血清铁蛋白低于18ng/L的不宁腿综合症患者症状,部分患者症状消失。高剂量静脉铁(1g)可使多数不宁腿综合症患者病情完全缓解,即使治疗前铁状态正常,疗效亦可持续半年。
透析疗法
对于维持血液透析中的不宁腿综合症患者,应做到充分透析,使血液中的中、小分子毒素得到有效清除,主张尽早透析,当肌酐清除率至10mL/min时,就开始透析,以免尿毒症毒素蓄积,尤其是中分子物质、PTH等中大分子体内滞留,导致神经纤维变性及发生脱髓鞘改变,使神经病变严重,难以恢复,影响神经传导速度。腹膜透析对清除中大分子毒素较常规血液透析好,神经系统病变较轻。近来报道使用人工合成膜高通量透析器可增加中大分子物质的清除,神经系统的病变大为减轻。另外,对于长期透析的患者应注意纠正营养不良及补充相应的酮酸、维生素及微量元素,积极纠正电解质紊乱、水钠潴留、酸中毒。尽量减少铁的丢失,使用EPO 和铁剂使Hb维持在100～120g/L,红细胞压积33%～38%,减少不宁腿综合症的发生。尽量避免使用肾中毒的药物,或经肾代谢的药物,避免因药物中毒使神经系统损害。
血液灌流联合血液透析
两者联合应用,能有效吸附尿毒症产生的大、中分子毒素,减少神经毒性物质在体内的潴留,减轻神经毒性作用,并且保证了小分子毒素的清除和血液净化的稳定性,两者取长补短,互补互利。
药物联合强化透析治疗
前面已叙述透析中的不宁腿综合征与尿毒症毒性物质蓄积,B22MG增多有关,与前者的关系更大,改用血液
透析加灌流可明显减轻敏感性、睡眠障碍、皮肤瘙痒等症状。在临床上除用多巴胺药物,盐酸普拉克索,罗匹尼洛等控制症状外,还可以缩短透析周期,延长透析时间,监测血液中大分子的含量,尽可能清除毒素,对不
宁腿综合症症状的缓解也起到一定作用。
不宁腿综合症的治疗包括药物治疗和非药物治疗,应针对不同的情况进行个体化的治疗,不宁腿综合症的主要治疗是对症治疗,近年来的研究表明,多巴胺能药物治疗可以达到最大疗效,被公认为一线药物,代表性的
药物主要有左旋多巴类药物,其他可选用的药物还有卡马西平、可乐定、溴隐亭、美多巴和氯硝安定,由于不良反应较多,临床有一定的局限性。左旋多巴是很早发现能有效治疗不宁腿综合症的药物,左旋多巴制剂起效较快,由于其半衰期短而可能出现清晨症状反弹,因此长期应用会导致反跳或症状加重,美多巴的应用减小了上述不良反应的发生。
颈椎病如何鉴别诊断 中医诊断： 本病可分为颈型、痹痛型、瘫痪型、眩晕型，以颈型及痹痛型多见。 1.颈型：中年以后体质渐衰，肝肾气虚，如兼有气血亏虚或劳损、外伤等因素，可致经筋松弛，椎间盘退化，骨刺形成等，引起颈背疼痛，延及上背部，不能俯仰旋转，头痛等间断发作。 2.痹痛型：颈椎间盘退化、骨质增生致椎间孔变小，刺激或压迫神经根，外感风寒及劳累可明显加重症状，表现为一侧肩臂疼痛，麻木、酸胀、无力等。 3.瘫痪型：肝肾久虚，筋骨萎弱，渐觉肢体沉重，步履不利，肢冷不温，肌肉萎缩。如兼气血不足，筋骨失养则症状加重，肢体萎废，二便失控。 4.眩晕型：肾水亏损，肝阳上亢，致头目眩晕，尤以位置性眩晕为特征，伴头痛、头重脚轻、恶心呕吐、急躁易怒，偶有气血俱弱、气陷而突然晕厥跌倒者。 西医诊断： 颈椎病诊断标准: 1.颈型 (1)主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压 痛
点; (2)X 线片上颈椎显示曲度改变，或椎间关节不稳，具有“双边”、“双突”、“切凹”、“增生”; (3)除外颈部扭伤(落枕)、肩周炎、风湿性纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。 2.神经根型 (1)具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致; (2)压颈试验或上肢牵拉试验阳性; (3)X 线片显示颈椎曲度改变、不稳和骨赘形成; (4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验); (5)临床表现与X 线片上的异常所见在节段上相一致; (6)除外颈椎骨实质性病变(结核、肿瘤等)、胸廓出口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。 3.脊髓型 (1)临床上有脊髓受压表现，分为中央及周围两型。中央型症状先从上肢开始，周围型症状先从下肢开始，又分轻、中、重三度; (2)X 线片上显示椎体后缘多有骨质增生，椎管矢状径出现狭窄; (3)除外肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损
布加综合征的病因种类繁多，根据病因不同，可分原发性和继发性两大类。尚有部分病例难以找到相关病因，有人称之为特发性。造成本征的原因有肝静脉、下腔静脉血栓形成，邻近脏器的病变压迫以及肝静脉、下腔静脉本身的病变，如先天性发育异常、闭塞性静脉炎等。常见病因：1先天因素，主要是指下腔静脉隔膜.2.高凝和高粘状态.3.毒素包括内源性和外源性的有一定关系.4腔静脉内非血栓性阻塞.5外源性压迫6.血管壁病变，7，横隔因素8.腹部创伤9其他. (一) 下腔静脉肝段闭塞病变可有狭窄、近乎完全闭塞或呈膜状中央有孔，膜或薄或厚，或有一长段闭塞，因此也有名为下腔静脉膜状闭塞(membranous obstruction ofIVC, MOVC)、缩窄，但是从膜的组织病理学来看认为系血栓机化所致。有证明沿肠系膜上静脉的血栓形成，也可在门静脉形成膜作为血栓形成的后遗症。儿童中也有发现，但逢年龄为30岁，有学者提出先天性血管畸形的学说。下腔静脉闭塞症位于肝静脉开口的上或下，而开口处可有或无闭塞或只有一个开口闭塞，膜也有厚薄不等，附壁血栓机化使下腔静脉收缩窄细。先天性血管畸形的局部解剖应当一致，事实上并非这样。组织学上区别正常纤维化和血栓机化很难，但在后者衬有内皮及平滑肌纤维，机化血栓常示有毛细血管增生及含铁血黄素沉着。有报道肝静脉开口部位的血栓可形成膜，而血栓机化的大小决定膜的厚薄。下腔静脉肝段阻塞症状是由于起病时阻塞尚不完全所致，在机化过程由于纤溶与纤维化可使血栓缩小，如果血栓小，所形成的膜薄其中有孔。临床研究采用B超或下腔静脉造影可见血栓形成过渡至膜完全闭塞或显著狭窄的过程。易发生血栓的疾病有系统性红斑狼疮、口服避孕药(外国的)、原发性骨髓增生症，可有下腔静脉阻塞和肝静脉血栓形成。然而为何血栓容易发生于下腔静脉肝段?白塞病血管炎也可发生下腔静脉血栓，其他疾病也然。有认为下列因素使下腔静脉肝段对血栓形成特别易患：①横膈的呼吸运动可损伤下腔静脉的内膜;②咳嗽可加重其机械性损伤;③肝静脉与下腔静脉相接时成直角处血流旋涡正发生于这段; ④2例创伤后高凝状态，促使未累及的下腔静脉发生膜状阻塞。 (二) 肝静脉流出道阻塞的病因有继发性与原发性两种，继发性多由于肿瘤、肝包虫囊肿、外伤、大结节、阿米巴肝脓肿压迫所产生，其治疗有别于特发性阻塞。肝静脉血栓形成即过去认为的经典的布加综合症有隐性骨髓增生性疾病，可用骨髓培养及红细胞系集落形成检测、诊断。造血系干细胞缺陷也可产生血栓前状态。感染者中血培养阳性，插管作下腔静脉造影有时会激惹发生寒战、发热、有细胞性血栓性静脉炎，这些病员多有经济情况低下、营养差。 病理生理： 肝静脉回流受阻、压力增高，导致肝中央静脉和肝静脉窦扩张淤血。导致顽
血液透析特色介绍： 血液净化是救治急、慢性肾功能衰竭，支持生命重要器官功能及调整机体内环境平衡的有效治疗方式之一，治疗对象已从单纯的肾脏病领域扩展到临床各科。世界范围内需肾脏替代治疗的终末期肾病显著增加，我国终末期肾病的发病率约为568人/100万。血液净化技术日益发展成熟，透析机及透析器也在技术不断改进，透析疗法多样化，不仅维持了患者的基本生存、延长了生命，并有效的治疗了近期及远期并发症，提高了血液净化患者的生命及生活质量水平，促进了社会复归率。治疗不及时、不规律、不充分，透析用水等都直接影响患者长期存活率及生活质量。重症监护病房中急性肾功能衰竭发生率高达20-30%，脓毒症及多器官功能障碍综合征达10-63%。 各种原因的急、慢性肾功能衰竭，水负荷过多（急性肺水肿、严重肾病综合征等）、电解质紊乱、某些药物或毒物中毒、脓毒症和多器官功能障碍综合征等患者病情危重，病死率高，救治难度大，重症监护病房中脓毒症和多器官功能障碍综合征病死率达35-50%，连续性血液净化系列技术的开展大大的提高了这些患者的救治成功率。 我院血液净化中心迄今已有16年历史，拥有国际先进的现代化设备20多台，能开展各种血液净化治疗，年常规透析达10000人次，已成功开展连续性血液净化治疗，已治疗患者1000余例，在蓝文主任的带领下，已形成以常规透析为基础，各种最新血液净化技术快速发展的格局，是常德地区规模大、透析质量好的中心。 血液净化中心透析质量高，采用纯净透析液、高效透析器、精确机器给患者最好的透析。透析中患者不良反应少，舒适度高。患者平均透析龄维持较高水平，部分患者维持透析生活达20年。患者透析后生活质量高，绝大多数接近正常人，部分仍坚持正常工作，我们的目标是“还尿毒症患者一个新的生命”。中心技术先进，全面解决患者透析中碰到的各种难题，减少各种并发症，减轻患者痛苦，提高生活质量。包括：血管通路技术，中心具有显著优势，除常规开展动静脉内瘘成形术外，还进行临时、长期中心静脉导管留置术，有效地维护了透析患者赖以生存的“生命线”。对透析中顽固低血压、高血压、心血管并发症、肾性骨病、继发性甲旁亢、透析相关淀粉样变、腕管综合征的处理有独到的见解及方法。 血液净化中心率先开展采用血液净化新技术，治疗内科顽症及抢救危重病患者的研究及治疗，连续性血液净化治疗技术，成功救治多器官功能障碍综合征、重症急性肾衰、低钠血症、重症急性胰腺炎、创伤、中毒等危重病人，提高了危重病人的救治水平及存活率。 血液净化中心具有先进服务理念：不是为病人服务一阵子，而是为病人服务一辈子。不是简单地为病人完成透析治疗，还指导病人建立健康的日常生活习惯及护理，为病人完全解除后顾之忧，全力提高透析患者生活质量。 特色治疗方法 1.精心为患者制定透析方案：为患者选择合适透析治疗方案，包括高通量透 析，血液透析滤过，对患者透析充分性进行评估。 2.血管通路：解决透析患者“生命线”问题－血管通路的难题，手术成功率 高，术后护理方法先进，并发症低，。如动静脉自体内瘘成形术，中心静脉带cuff长期导管及临时导管留置术。
腕管综合征的诊断和治 疗 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
腕管综合征的诊断和治疗 腕管综合征的诊断和治疗 腕管综合征是手外科的一种常见病多发病，表现为拇、示、中、环指麻木和拇指活动障碍。它是周围神经卡压性疾病中最常见的一种，为正中神经在腕部受压引起的一系列感觉运动功能障碍。在一些文献中它也被形容为“肢端感觉异常”、“正中神经压迫性神经病变”、“正中神经炎”，以及“延迟性正中神经麻痹”。 诊断 中年妇女出现桡侧三个半指疼痛、麻木、感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的1个或2个症状时要考虑该病，尤其伴有夜间麻醒史者更应高度怀疑该病。 该病的主要症状为正中神经所支配的拇、示、中指及环指桡侧半出现疼痛和麻木感，常以中指明显。此种麻痛感在夜间或清晨出现较多，甚至有的病例仅在夜间发作或加剧，经活动后缓解，影响睡眠，这是本病一大特征。另一特征为神经感觉异常现象(如麻木感、烧灼感等)只限于腕部以下正中神经分布区。 有些病例可于疼痛发生后数周或数月出现运动障碍，主要为拇指无力或动作不灵活等。病程较长的病例，常有大鱼际肌萎缩，其中以拇短展肌及拇对掌肌最为明显，所以拇短展肌肌力减退，是本病最常见体征。 个别晚期病例可见手指发白、发绀，皮肤发亮，指甲增厚，局部出现水疱或溃疡及少汗等植物神经系统的营养改变。 腕关节极度屈曲试验当腕关节掌屈或背屈至90°，并持续1分钟后，手的正中神经分布区有感觉异常者为阳性，其阳性率为70％。掌屈试验(Phalen试验)时，不仅是腕管内屈指肌腱向掌侧移位，压迫正中神经，还可由于腕管内压力增高，挤压正中神经，使症状加重。而腕背屈90°时，虽屈肌腱移向腕管背侧，但腕管内压力升高可达腕掌屈时的2～3倍，同样可加重症状。 神经叩击试验(TineI征) 检查者轻轻叩击掌侧腕横韧带正中神经走行处时，如手指有放电感者为阳性，阳性率约为61％。
不建议进行? ２ －微球蛋白淀粉样变性的筛查， 包括血浆? ２ －微球蛋白水平的测定。（观点） ① 目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止 ? ２－ 微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。（证据） ② 在发生? ２ －微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。（证据） ③ 确诊? 2 －微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。（观点） １ 背景 ? ２ －微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀 粉样变性，Ａ? ２ Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种 严重并发症，可使患者进行性衰弱。这种病变以? ２ －微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。 Ａ? ２ Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。 ? ２ －微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多 肽，其主要代谢部位为肾脏。正常人血清? ２ －微球蛋 白的浓度小于２ｍｇ／Ｌ，但在透析患者中? ２ －微球蛋白水平常达正常的１５到３０倍。此种疾病的病生理机 制并不清楚，多数学者认为? ２ －微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。大部分患者在开始透析２～１０ 年内逐渐出现Ａ? ２ Ｍ的表现。一项研究显示，在透 析开始第５年时，９０％的患者出现Ａ? ２ Ｍ的病理证据。由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异 性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此Ａ? ２ Ｍ的临床诊断非常困难。 ２ 理论依据 由于? ２ －微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对３个问题的探讨上。２．１ 什么是最好的诊断手段？ ２．２ 那些方法可能延缓疾病的进展、预防疾病生或症状性治疗？ ２．３ 对该病的筛查是否具有实用性？如果是，应该在疾病的哪个阶段开始进行？ 诊断的金标准是在活检标本中出现刚果红染色阳性以及? ２ －微球蛋白免疫组织化学染色阳性。为回答第一个问题，有研究将不同的诊断技术分别与组织活检这一金标准进行比较并对其应用价值进行 评估。针对第二个问题，许多研究致力于Ａ? ２ Ｍ各种 治疗措施的评价上，包括降低血清? ２ －微球蛋白的水平、移除淀粉样物质沉积以及减轻可能导致疾病进展的炎症反应。这些研究在寻找有效治疗方法时，常常采用多个临床终点，包括骨折、腕管综合征、骨痛、活动性以及脊椎关节病变。尽管透析并非如先 前所想是Ａ? ２ Ｍ的唯一病因，不同的透析膜确实可能 影响Ａ? ２ Ｍ的病程：或者增加? ２ －微球蛋白的清除因而成为很有希望的治疗措施；或者加重炎症反应、使 ? ２ 微球蛋白产生增加从而导致病情加重。因此，在 评价透析膜对Ａ? ２ Ｍ的影响时，应该对多个终点进行 评估，包括血清? ２ －微球蛋白水平以及临床终点。至 于对Ａ? ２ Ｍ进行筛查是否具有实用性，应结合前两个问题的研究结果以及疾病的自然病程加以判断。 ３ 证据的力度 由于很多患者虽然在病理上已经出现A? 2 M， 但并没有表现临床症状，而且疾病的进展也是经年 累月的，因此对A? 2 M进行诊断和研究特别困难。理 想的临床研究应该是大样本和多年的随访观察。不幸的是，目前很少有前瞻性的研究。虽然有很多回顾性或病例对照研究符合证据报告的入选标准，但是由于透析过程和药物治疗的不断改变，应用上述试验设计评价此种慢性进展性疾病就显得力不从心。此外，由于队列研究的分组标准不同（如病理学证据、长期透析患者或那些具有临床症状的患者）使得研究结果可能出现很大偏差。因此，总体来说现有证据的力度比较弱。尽管如此，仍有一些循证的指导原则是在那些符合工作组制订的入选标准的文献基础 ?继续医学教育? 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南１０ β２－微球蛋白淀粉样变性
一) 肝脏病理变化 1，以肝静脉完全性阻塞或伴有肝段下腔静脉节段性阻塞者，肝脏急剧肿大，表现光滑，边缘变纯，呈紫色或紫黑色，伴有血浆流入肝淋巴间隙，再经肝包膜涌入腹腔形成大量腹水，组织学检查可见肝窦扩张，淤血，中央型肝细胞萎缩，坏死，出血，淋巴管及肝小叶静脉扩张，血细胞进入Disse间隙。 2，隔膜型病变多伴有部分肝静脉开放，临床上多呈慢性经过。肝脏渐硬化，尾状叶增大为其特征之一。肝表面可呈现紫红色，其间可见弥蔓的粟粒结节。至晚期，肝硬化更为明显，右叶可出现萎缩，镜下可见小叶中央区纤维变性，而左叶特别是尾叶呈代偿性肥大，脾脏日渐肿大，但多为轻度或中度肿大，腹水减少或处于相对稳定状态，巨脾则少见。 二) 阻塞病变的性质 1，纤维隔膜型隔膜多为周边厚中心菲薄，厚度1-5mm不等，多呈天幕状或僧帽状，有的中央有孔，呈砂漏或筛状。隔膜由纤维结缔组织和很少弹性纤维构成，表面由内皮细胞覆盖。有时隔膜下可有新的血栓形成。 2，血栓型血栓大小不一，形态各异，可分辨出头，体，尾部。头部为白血栓，顶部被覆盖隔膜，体尾部无明显界限，但尾部多为经血栓，亦有完全机化成为纤维条索者，或游离于下腔静脉内或附着于下腔脉壁，表面可由内皮细胞覆盖。 3，纤维瘢痕型下腔静脉被机化血栓所充填，下腔静脉增厚，其管腔狭窄几近闭塞。 三) 侧支循环 1，肝内侧支循环急性期肝内很少侧支循环，慢性期各静脉引流区可形成侧支循环，影像学检查可发现肝内“蛛网征”。当肝静脉血液流出受阻后，门管区短路开放，门静脉可成为肝脏静脉血液的流出道，另外，部分肝静脉血流可经肝被膜血管流入心包隔静脉，再经上腔胸脉注入心脏。 2，肝外侧支循环肝静脉是肝血流的唯一正常流出道。当肝静脉阻塞后，门静脉出现逆流，成为肝血流的流出道，门静脉系统压力升高，出现门—奇静脉及门—体静脉及其他吻合处出现“自然分流”。当下腔静脉受阻后，其血流可经
中医骨伤科临床诊疗指南·腕管综合征 1 范围 本《指南》提出腕管综合征的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于腕管综合征的诊断和治疗。 本《指南》适合中医骨伤科、中西医结合骨科、推拿科、康复科、针灸科、中医科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 腕管综合征carpal tunnel syndrome 腕管综合征是由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，以桡侧3-4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘，有时以拇指外展、对掌无力、动作不灵活为主要表现而形成的综合征[1]。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 本病好发于女性，常见年龄为30-60岁，一般为单侧发病，也可双侧发病[2]，优势手更易受累且程度较重[1]。 3.1.2症状及体征 本病特征性症状为拇指、食指、中指麻木、疼痛，开始为间歇性，渐呈持续性、进展性，常在夜间或清晨及劳累时加重，甩手、局部按摩或上肢悬垂于床边时症状缓解。严重者表现为鱼际肌萎缩，不能做抓、握、搓捻等动作，桡侧三指皮肤发干、发凉、色泽改变，甚至溃疡形成等[1]。 3.1.3特殊检查[3] 3.1.3.1腕叩诊试验(Tinel征) 在腕横韧带近侧缘处，用手指叩击正中神经部位，手部的正中神经支配区出现放射性疼痛或感觉异常，即为阳性。 3.1.3.2屈腕试验(Phalen试验)
患者肘部置于检查台，前臂与地面保持垂直，自由垂腕，40秒后症状加重者，即为阳性。 3.1.3.3前臂正中神经加压试验 屈腕后再强力屈拇指、食指、中指或屈腕时拇指用力压食、中指尖，症状加重即为阳性。 3.1.4辅助检查 3.1. 4.1影像检查 （1）超声检查可以从形态上反映病变的正中神经，且操作简便，价格便宜，早期诊断的应用价值大；（2）常规X线摄片可对腕管的外伤骨折提供诊断依据；（3）MRI检查可作为辅助手段反映正中神经受压变性的程度。 3.1. 4.2电生理检查 神经-肌电图检查可发现正中神经在腕部的潜伏期延长，波幅降低，对于本病的诊断、鉴别诊断、手术适应证的确定，以及治疗效果的评价均有重要价值，是目前最常用的检测方法[1]。 3.2 鉴别诊断[1] 3.2.1神经根型颈椎病 由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区；运动、腱反射也出现某一神经根受压的变化，但屈腕试验与腕叩诊试验(Tinel征)为阴性；颈椎CT或MRI检查示存在神经根受压表现可资鉴别。 3.2.2胸廓出口综合征 可有手部发麻或疼痛症状，但以尺神经支配的前臂和手的内侧、第4、5手指的侧面为主；患者往往伴有血管症状，如手指发冷、紫绀，桡动脉搏动较另一侧减弱；Adson试验阳性；胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度等可资鉴别。 3.2.3多发性神经炎 常是双侧发病，不限于正中神经，尺、桡神经也受累，呈手套状之感觉麻木区。 4.分期[1] 4.1早期 气血瘀滞，经脉不畅。表现为拇、食、中指麻木，刺痛，感觉异常。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。 4.2中期 气血不足，肢体筋肉失养。表现为鱼际肌萎缩，不能做抓、握、搓、捻等动作。舌淡而
导读 布加综合征（Budd-Chiari Syndrome，BCS），是指由各种原因所致肝静脉及其开口以上段下腔静脉闭塞引起的，常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。 一、BCS的临床表现 BCS患者的典型临床表现为腹痛、腹水和肝大，但不具有特异性。 本病临床表现多样，取决于肝静脉闭塞速度及肝静脉受累程度。若有时间形成侧支使血管减压，患者可能无症状（≤20%）或症状轻微。但随着病情的发展，可导致肝功能衰竭和门静脉高压症，并伴有相应的症状（如脑病、呕血）。 BCS的临床表现如下： ▲急性和亚急性：以腹痛、腹水、肝大、黄疸和肾功能衰竭迅速进展为特征。 ▲慢性：最常见；虽可有不同程度的腹腔积液，但多数趋于相对稳定；无黄疸；约50%的患者伴有肾功能受损 ▲暴发性：少见；暴发性或次暴发性肝功能衰竭，伴有腹水、肝大、黄疸和肾功能衰竭。 ▲急性梗阻的患者通常表现为急性右上腹疼痛。由于腹水，腹胀也是一重要症状。一般无黄疸或黄疸低。 二、体格检查 体格检查可发现： ▲黄疸 ▲腹水 ▲肝大 ▲脾大（少见） ▲下肢水肿 ▲溃疡
▲胸腹壁及背部浅表静脉曲张（静脉血流由下而上）及下肢静脉曲张 三、诊断性评估 01 实验室检查 常规实验室检查指标不具特异性。非特异性的转氨酶轻度升高见于25%-30%的患者，但对确诊没有帮助。 腹水检测：（1）腹水的蛋白含量理论上是升高的，但并不绝对；（2）血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）通常大于1.1。 02 影像学评估 影像学对于早期诊断和评估BCS病情程度至关重要，有助于缓解肝淤血，从而恢复肝功能、改善门脉高压。 2.1 超声检查 多普勒超声是首选，对于有检验的超声医生，检测静脉梗阻的灵敏度接近85%-95%。当下腔静脉闭塞引起布加综合征时，下腔静脉管腔内可见到引起管腔阻塞的物质（血栓或肿瘤）（见图1）。当怀疑BCS，肝静脉未显示或显示不清时，诊断应慎重。有些患者肝静脉未显示或显示不清，而事实上其静脉可能畅通或正常；而另一些患者，位于肝脏深处的肝静脉畅通，同一静脉又在近隔膜处闭塞。美国盐湖城Utah大学放射学教授William J. Zwiebel等认为，只有证实较大的肝静脉确实畅通，才能排除BCS。 图1 超声显示肝静脉血栓，新血管形成（来源：Medscape） 2.2 CT扫描 需要详细的成像来确定血管闭塞的程度，而CT扫描很少能提供这样的细节，除非怀疑有机械性阻塞，如局部浸润的肿瘤。 2.3 磁共振（MRI） MRI显示正常肝脏无法向下腔静脉引流，侧支静脉形成，及肝实质信号强度的变化。可见到尾叶使下腔静脉变形。 2.4 静脉造影
观察高频超声应用于腕管综合征（CTS）的诊断价值 发表时间：2019-09-19T16:15:30.747Z 来源：《健康世界》2019年9期作者：范田依1 王艳蕾通讯作者王守业2 宋鹏杰3 [导读] 高频超声在CTS诊断方面具有重要的应用价值，可根据超声测量参数与影像学表现作出诊断。 秦皇岛军工医院 066000 摘要：目的：总结高频超声对腕管综合征（CTS）的临床诊断价值。方法：观察组为本院在2016.4-2018.5期间收治的50例CTS患者，对照组为50名健康体检者，对所有人员实施高频超声诊断，回顾分析影像学资料表现。结果：超声诊断后厚度比、豌豆骨水平截面积、面积比以及腕横韧带厚度指标方面，观察组均显著大于对照组上述参数，差异性对比具有统计学意义（P＜0.05）。结论：高频超声在CTS诊断方面具有重要的应用价值，可根据超声测量参数与影像学表现作出诊断。 关键词：高频超声；腕管综合征；临床诊断；应用分析 腕管综合征俗称“鼠标手”，该病作为常见周围神经卡压性疾患，患者发病后可存在手指麻木、功能障碍等表现，对患者的生活质量有一定影响，早期对诊断可为相关干预提供依据。CTS诊断中可采用的方法较多，如临床症状、电生理检查等，但是CTS早期症状不明显，不利于疾病的早期诊断；电生理检查则容易与相关神经病变出现混淆，而且本身属于有创操作，不利于重复性实施操作。近年来，临床文献有高频超声技术在关节及肌腱周围软组织病变诊断中的应用。基于此，本文尝试使用高频超声对腕管综合征实施诊断相关内容分析如下： 1、临床资料及方法 1.1一般资料 观察组为本院在2016.4-2018.5期间收治的50例CTS患者，对照组为50名健康体检者。观察组：性别方面：男性28例、女性22例，年龄方面：分布于23—64岁、平均年龄（43.42±3.48）岁。对照组：性别方面：男性25例、女性25例，年龄方面：分布于22—63岁、平均年龄（43.29±3.52）岁。所有人员签署知情同意书，经我院伦理委员会批准。观察组与对照组上述一般资料对比符合统计学中的可对比性要求（P＞0.05）。 1.2方法 观察组与对照组均采用高频超声检查，仪器为美国 GE VIVID E9，对应高频线阵探头，对应频率为11-15MHz，使用肌肉骨骼条件参数进行检查。使用坐位进行检查，将肘部以下部位放置在检查床上，掌心向上，手指处于自然伸直状态，实施横断面与纵断面扫查，测量主要参数，参数包括厚度比、豌豆骨水平截面积、面积比以及腕横韧带厚度。其中厚度比=豌豆骨处神经厚度/钩骨勾处神经厚度；面积比=豌豆骨处正中神经横截面积/钩骨勾处正中神经横截面积。 1.3观察指标 观察指标：（1）观察组与对照组超声测量相关参数；（2）CTS患者超声诊断表现。 1.4统计学分析 数据分析使用统计学软件SPSS20.0，按照观察指标参数类型，相关数据表示为平均值±标准差，差异性t检验，存在统计学意义标准：P ＜0.05。 2、结果 2.1相关参数对比 观察组高频超声检查后获取的相关参数均显著对照组相关参数，差异性对比存在统计学意义（P＜0.05），见表1。 2.2CTS患者高频超声诊断影像资料表现 使用高频超声诊断CTS期间，患者正中神经表现出低回声，神经外膜厚度增加，同时有增强回声表现；钩骨勾位置神经厚度明显缩小，两侧存在神经肿胀表现；矢状位检查期间，神经束较为模糊，豌豆骨区域面积明显增大，钩骨勾区域面积较小。部分患者其神经内血流出现明显增加。 3、讨论 现代研究表明，有较多因素均可引起CTS，如血管因素、内分泌紊乱、先天性因素、腕管异常内容物，较多的因素使得CTS早期筛查与诊断显得尤为重要。尽管现阶段在CTS诊断方面可采用的方法较多，但是不同诊断方法均存在一定的局限性。造成相关诊断方法受到限制[1]。 超声诊断技术的开展为临床多种疾病诊断提供有效方法，尤其是高频超声诊断技术在现有疾病诊断中具有无创操作优势，能够根据患者实际情况重复操作。本文研究中对CTS患者使用高频超声诊断，同时选取健康人员作为对照组，通过高频超声诊断以及关键参数的对比，研究结果表明，CTS患者超声诊断后的厚度比、豌豆骨水平截面积、面积比、腕横韧带厚度等参数较健康人员明显增加，因而通过这些异常参数可作为CTS诊断的重要依据。采用高频超声诊断CTS期间，患者腕部的相关肌腱、正中神经等都能够较好显示，不仅可以用于CTS疾病诊断，而且对于部分病因也具有诊断价值，比如脂肪瘤、神经鞘瘤、囊肿等[2]。 袁菁菁等学者于文献中研究了高频超声诊断腕管综合征的应用价值，研究对象为42例确诊的腕管综合征且采取神经减压术治疗患者，术前实施肌电图检查以及超声检查，并选取健康对照组，研究表明高频超声测量后腕部正中神经横截面面积远大于对照组上述指标，同时高频超声与肌电图对腕管综合征的诊断准确性无统计学差异，研究结论认为高频超声在腕管综合征诊断方面具有较高的准确性，这一研究结果与本文研究结果具有一致性[3]。 实际CTS诊断期间，高频超声可作为筛查或者辅助诊断的重要方法，为保证诊断结果的准确性，应积极询问患者相关疾病史，同时保
2017.0111,F2.0 四川省科技厅项目（课题编号：2016JQ0013） 基于“以痛为腧”研究疼痛记忆电针干预的 消退机制 临 床 研 究 方 案 课题承担单位: 成都中医药大学
目录 一、研究背景及目的 (1) 二、设计类型与原则 (2) 三、研究人群 (4) 四、治疗方案和对照措施 (5) 五、观察指标 (9) 六、不良事件观察与分析 (11) 七、疗效与安全性评价 (12) 八、量表评价相关说明 (12) 九、fMRI扫描及注意事项 (27) 十、质量控制与质量保证 (28) 十一、数据管理 (30) 十二、统计分析 (31) 十三、伦理学原则 (34) 十四、总结与资料保存 (36)
一、研究背景及目的 在WHO公布的《全球十大顽疾》中，颈椎病位居第二，是中老年人的一种常见病和多发病，以40~60岁为高发年龄，而70岁以后患病率则会达到90%。近年来，越来越多的研究表明，颈椎病的患病率逐渐呈年轻化趋势，预计即将成为本世纪发病率最高的疾病之一。这主要是由于近年来全球金融服务、大众传媒、电子资讯等行业的迅速发展，伏案工作人群比例大大增加，导致人们体育锻炼、户外活动时间锐减，从而造成颈椎病的高发病率。本病给患者及家属带来身体及精神上的痛苦，严重影响了人们的工作效率甚至生存质量，同时造成了社会医疗资源的极大浪费，已经成为极其严重的社会问题。流行病学资料显示，中国颈椎病的发病率约为3.8%-17.6%，且每年新增颈椎病患者约一百万人。神经根型颈椎病和颈型颈椎病是临床上发病率较高且最常见的类型，颈部的疼痛不适或僵硬感是其主要的临床表现。 近年研究发现，慢性疼痛患者在认知、情绪、人际交往、及躯体活动方面往往伴有不良体验，例如因慢性疼痛，患者普遍存在对记忆减退的抱怨，以及长时记忆功能损伤。尽管通过对慢性疼痛患者的自传体记忆研究（对于经历的事件通常受疼痛强度、负面情绪及注意偏向的影响）证明疼痛和记忆存在共同的中枢神经通路，却不足以揭示疼痛与工作记忆、长时记忆、自传体记忆相互作用的特异性神经心理机制。本研究以慢性颈痛患者为研究对象，观察电针干预状态对受试者疼痛记忆及疼痛症状缓解的影响，并研究电针对疼痛记忆影响的中枢机制。 目前颈椎病的治疗主要包括了现代医学疗法和替代医学疗法（如中医药、针灸、太极拳等）两大类别。现代医学治疗颈椎病以口服非甾体止痛药物（NSAIDS）、疼痛部位局部注射肌肉松弛药、镇痛药物，以及糖皮质激素药物等方法为主，在暂时缓解局部疼痛方面往往能够达到较好的效果，但仍缺乏高质量循证医学证据支持；且以非甾体类抗炎药（NSAIDS）为主的消炎镇痛药，常可导致胃肠道出血、胃溃疡、脑血管意外、皮损等不良反应。在替代医学疗法中，针灸疗法具有一定的优势，治疗上具有短期和中长期止痛效果好、操作安全、不良反应少、无毒副作用等优点，而且大量的RCT研究证明针灸治疗慢性颈痛有独特的疗效，是治疗颈椎病最常用也是相对安全的治疗方法。针灸治疗颈椎病颈痛的临床疗效已得到国内外的广泛认可。 本课题以颈椎病颈痛患者为研究对象，分别观察电针干预敏化穴位、常规穴位
布加氏综合征 布加氏综合征（BCS）是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水、肝脏功能障碍等一系列临床表现。发生在20～45岁的青壮年，男性发病率高。腹水和肝大是最常见的临床征象。临床表现与阻塞部位有关，肝静脉阻塞者主要表现为腹痛、肝脏肿大、压痛及腹水；下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床表现的基础上，常伴有下肢水肿、下肢溃疡、色素沉着，甚至下肢静脉曲。 布加氏综合征（in ferior vena cavasyndrome简称IVCS）是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔血栓形成等原因引起的下腔静脉部分或完全性阻塞，下腔静脉血液回流因之障碍而出现的一系列临床征候群。 布加氏综合征是20世纪初期由法国医生布尔·加尼首先发现并由此得名，这是一种血管源性疾病。布加氏征是一种罕见疑难病，因其无明显特异性症状，常易被误诊误治，因其临床症状及其转归酷似肝炎后肝硬化，故有人称该病是肝炎的“姐妹”病。该病的误诊误治率相当高，据统计，该病误诊率高达83.6%。有的竟将其当作肝炎肝硬化治疗几十年。还有的将其诊断为肾炎、心包炎、腹膜炎，少数人还被误诊为大隐静脉曲、精索静脉曲而做了手术，给患者带来了不必要的痛苦。 尽管布加氏综合征与肝炎症状十分相似，但前者症状较重，而肝功能损害却往往较轻。另外，两者的发病机制与治疗方法截然不同，所以还是可以鉴别的。例如肝炎是由病毒感染侵及肝脏，造成肝细胞损害，需要依靠药物治疗；而布加氏综合征则是肝脏和下腔静脉回流受阻、肝瘀血肿胀，造成肝细胞损害，需要依靠介入或手术解除静脉血回流受阻才能得到有效的治疗。 布加氏综合征具有中青年发病多，男性发病多，肝脏和下腔静脉同时阻塞的特点。患病后，由于肝脏和下腔静脉压力均升高，可比正常高出2倍。故诊断要点为：“一黑”——下肢皮肤色素沉着，“二大”——肝、脾瘀血性肿大，“三曲”——胸腹壁静脉、精索静脉、大隐静脉曲，“二多”——中青年发病多、男性发病多。肝脏超声检查是无创伤且能最早、最快发现本病的方法，故称为“前哨检查”。下腔静脉造影既能明确诊断，又能分清类型，且能为设计治疗方案提供良好依据，故称其为“黄金检查标准”。[1]
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 腕管综合征的诊断和治疗 腕管综合征的诊断和治疗腕管综合征的诊断和治疗腕管综合征是手外科的一种常见病多发病，表现为拇、示、中、环指麻木和拇指活动障碍。 它是周围神经卡压性疾病中最常见的一种，为正中神经在腕部受压引起的一系列感觉运动功能障碍。 在一些文献中它也被形容为肢端感觉异常、正中神经压迫性神经病变、正中神经炎，以及延迟性正中神经麻痹。 诊断中年妇女出现桡侧三个半指疼痛、麻木、感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的 1 个或 2 个症状时要考虑该病，尤其伴有夜间麻醒史者更应高度怀疑该病。 该病的主要症状为正中神经所支配的拇、示、中指及环指桡侧半出现疼痛和麻木感，常以中指明显。 此种麻痛感在夜间或清晨出现较多，甚至有的病例仅在夜间发作或加剧，经活动后缓解，影响睡眠，这是本病一大特征。 另一特征为神经感觉异常现象(如麻木感、烧灼感等) 只限于腕部以下正中神经分布区。 有些病例可于疼痛发生后数周或数月出现运动障碍，主要为拇指无力或动作不灵活等。 病程较长的病例，常有大鱼际肌萎缩，其中以拇短展肌及拇对掌肌最为明显，所以拇短展肌肌力减退，是本病最常见体征。 1 / 5
个别晚期病例可见手指发白、发绀，皮肤发亮，指甲增厚，局部出现水疱或溃疡及少汗等植物神经系统的营养改变。 腕关节极度屈曲试验当腕关节掌屈或背屈至 90 ，并持续1 分钟后，手的正中神经分布区有感觉异常者为阳性，其阳性率为70％。 掌屈试验(Phalen 试验) 时，不仅是腕管内屈指肌腱向掌侧移位，压迫正中神经，还可由于腕管内压力增高，挤压正中神经，使症状加重。 而腕背屈 90 时，虽屈肌腱移向腕管背侧，但腕管内压力升高可达腕掌屈时的 2～3 倍，同样可加重症状。 神经叩击试验(TineI 征) 检查者轻轻叩击掌侧腕横韧带正中神经走行处时，如手指有放电感者为阳性，阳性率约为 61％。 手指的 Weber 两点辨别觉检查此为神经支配密度试验，检查时用钝头的两脚规，按纵轴方向接触手指，以不使皮肤变白为度，并按二点辨别感的分类标准进行评定。 即两点辨别觉为6mm属正常， 7～10mm为尚可， L1～15mm 为差。 在腕管综合征患者中，有改变者40％。 因此仅供参考。 气囊止血带试验将测血压的套袖置肘部近心端，然后充气，加压至收缩压以上，并持续 1 分钟。 感到拇指、示指或中指麻木者为阳性。 阳性率占 70％。
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案 一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。 2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min?1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min?1.73m2）。 3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。 （四）标准住院日为7–10天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2–7天 1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。 2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。 （七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析） 1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。 3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。 （八）开始腹膜透析日为入院第1–3天（视病情决定） 1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。 2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1-3次。 （九）常见并发症基本治疗药物要求 1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。 2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂?a 受体拮抗剂等。 3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。
布加氏综合征（Budd-Chiari Syndrome）是以肝静脉和/或其开口以及肝上段下腔静脉回流障碍，引起门静脉高压，导致肝细胞充血坏死为病理基础的临床症候群。因患者的临床表现复杂多样，涉及相关专业较多，临床上容易造成误诊、误治，故正确诊断的关键是对本病的充分认识，凡有门静脉高压表现，伴有:胸背静脉曲张;双下肢水肿或色素沉着;肝脏明显肿大;术中发现下腔静脉或肾静脉增厚发白，静脉压力增高;门脉高压行分流术后门脉压力未降低的患者均应考虑布加氏综合征的存在。 布加氏综合征可分为先天性和获得性。先天性与左肝和血管胚胎形成期，下腔静脉肝段联接右肝和心通道失败，未能建立起流入右心耳的正常通道有关，下腔静脉和/或肝静脉被覆盖上皮细胞的纤维结缔组织隔膜阻塞。获得性目前认为与肿瘤、口服避孕药、夜间阵发性血红蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、真性红细胞增多症、狼疮等自身免疫疾病和高凝状态相关。 1 分型 布加氏综合征的分型方法很多，简单的分为两型，Ⅰ型:膜性梗阻;Ⅱ型:血栓性梗阻即下腔静脉一段梗阻。Sugiura’S则将其分为三型，Ⅰa:下腔静脉膜性梗阻并肝静脉开放;Ⅰb:下腔静脉膜性梗阻并肝静脉阻塞;Ⅱ:下腔静脉一段梗阻并肝静脉梗阻;Ⅲ:下腔静脉隔膜伴狭窄并肝静脉开放。 2 诊断依据 2.1 临床症状及体征布加氏综合征可以发于各种年龄，以20～40岁多见，患者的症状和体征与病变部位、范围、程度以及起病快慢有关。下腔静脉梗阻病程较长，病变位置较固定，常位于下腔静脉与右心耳联结处，并常合并有左肝静脉梗阻。临床表现为:下肢水肿、下肢浅静脉曲张、色素沉着、溃疡，胸壁、腹壁、后背静脉曲张，血流方向为头向血流，腹水，右上腹胀痛不适，食道静脉曲张，脾脏肿大，肝脏淤血肿大，这与肝性门脉高压，肝脏硬化、萎缩变小不同。晚期病人可出现肝功能不全表现如:乏力，凝血机制异常等。严重时血栓累及肾静脉，可出现少尿，肌酐、尿素氮增高等肾功能不全的表现。少数病人起病较急，可出现急性肝功能衰竭:上消化道大出血、黄疸、肝性脑病等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查实验室检查可有相应的发现:肝功能异常，血清胆红素、ALT、AKP升高，出凝血功能异常，肾功能异常等。晚期患者可出现低蛋白血症，但不如肝硬化门脉高压时明显。 2.2.2 多普勒超声超声检查是简单有效的诊断手段，确诊率可高达95%。检查的内容包括:下腔静脉、肝静脉及肝脏形态，有意义的改变为:下腔静脉受压（肿大的肝脏压迫）或梗阻（肿瘤、血栓等），肝后下腔静脉管壁运动消失，血流紊乱;肝静脉开口梗阻或闭塞，管壁增厚、狭窄，不规则迂曲、扩张，侧支循环形成;肝实质回声不均，肝尾叶及左肝后叶肿大（通过第三肝门直接回流至下腔静脉），右肝萎缩。另外，脾脏肿大，腹水，肝外侧支（奇静脉、半奇静脉、脐
专业的血管病医疗服务平台 https://www.doczj.com/doc/df6819666.html,/ 布加综合征是由各种原因所致，肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的，常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征。据了解布加综合征的误诊率非常高，下面为大家介绍的就是布加综合征鉴别诊断的方法： 1.下肢静脉曲张如何与布加综合症鉴别诊断 布加综合征是指肝静脉或(和)肝段下腔静脉部分或完全阻塞，导致静脉血液回流障碍所引起的脏器组织淤血受损的临床症候群。主要临床表现为脾脏肿大，大量而顽固性腹水，食管静脉曲张常合并出血，胸腔壁静脉曲张，双下肢水肿及静脉曲张，皮肤色素沉着、溃疡等。B超检查显示：肝体积和尾状叶增大，肝脏形态失常、肝静脉狭窄和闭塞。临床工作中根据患者的病史，仔细进行体格检查以及B超检查，必要时进行腔静脉插管造影，可以进行明确诊断。 2.下肢静脉曲张如何与静脉畸形骨肥大综合症鉴别诊断 静脉畸形骨肥大综合症的特征是肢体增长、增粗，浅静脉异常粗大并曲张，皮肤血管瘤三联征，下肢静脉造影可以发现深部静脉畸形呈部分缺如，分枝紊乱而多，浅静脉曲张等。在临床工作中，根据患病者的病史及其特征，较易鉴别。 3.下肢静脉曲张如何与下肢静脉血栓形成后综合症鉴别 患者有突发性下肢粗肿、肿胀病史。在深静脉血栓形成后期出现下肢浅静脉曲张，以小腿分枝静脉及小静脉曲张为主。患肢肿胀明显，伴有肢体沉重、胀痛不适，活动、站立后诸症加重，卧床休息后不能完全缓解，胫前、足踝部呈凹陷性水肿，皮肤营养障碍较明显。多普勒超声检查，提示深静脉血液回流不畅，同时存在血液倒流。下肢静脉造影显示：深静脉管壁毛糙，静脉管腔呈不规则狭窄，部分静脉显示扩张。交通支静脉功能不全和浅静脉曲张。
腕管综合征的诊断与鉴别 腕管综合征的诊断主要根据临床症状和特症性的物理检查结果，确诊需要电诊断检查。最重要的诊断依据是患者存在典型的临床症状，即正中神经分布区的麻木不适，夜间加重。除了主观性的症状，客观检查也非常重要。明确出现手指感觉减退或散失以及大鱼际肌肉萎缩是病情严重的表现，而在出现这些表现之前就应该进行治疗干预。 【鉴别诊断】 1旋前圆肌综合症系正中神经和前间掌侧神经存前臂近侧受压后产生的所支配肌肉的运动功能障碍。除示指和拇指屈曲功能受损外，旋前方肌肌力减弱或消失，但无皮肤感觉障碍。不易与正中神经在腕部受压相混淆，有别于腕管综合征。 2桡骨茎突狭窄性腱鞘炎主要表现为腕部桡侧茎突处的疼痛，于拇指与腕关节活动时疼痛加重;桡骨茎突处有压痛，慢性期可以在该处扪及黄豆大小的硬结。拇指活动不灵活，以晨间明显，偶尔可有弹响。体症上以试验拇指屈向掌心、握拳尺偏、疼痛加重阳性为其特点，可区别于腕管综合征。 3神经根型颈椎病尤其是颈5～8神经根受累时，也可有手部疼痛、麻木、乏力等症状。但除此外。尚有颈肩部及上肢的症状。该病好发于中、老年，男性多于女性。症状往往在颈部活动或腹压增加时加重。体检时棘突旁有压痛，椎间孔挤压试验颈后伸压颈试验阳性，颈椎X线片显示退行性改变等，可与腕管综合征鉴别。
4雷诺病腕管综合征有时需与雷诺病引起的手指疼痛相鉴别。该病多见于“神经质”的青年女性，主要表现为双手遇冷后的阵发性手指苍白、末端发冷、麻木、疼痛等血管神经功能紊乱表现。后期因长期缺血缺氧发作可造成指端的溃疡或坏疽。但没有明显的神经定位体症，也没有神经传导检查的异常。手指的累及并无规律性，可区别于腕管综合征。 5其他偶尔需与炎症或不明显的外伤鉴别。 温馨提示：当怀疑腕管周围骨性异常导致正中神经卡压时，腕管切线位X 线片有助于确定是否存在腕管容积的改变。多数腕管综合征患者具有典型的症状和体症，但仍有一些不典型的患者，需要与其他一些神经系统疾患进行鉴别。主要鉴别诊断包括：颅内肿瘤，多发性硬化，神经根性颈椎病，颈髓空洞症，胸腔出口综合症，外周神经肿瘤，特发性臂丛神经炎，臂丛下干或其他正中神经病变。