XX 市中心医院
病人满意度调查表
尊敬的病员（家属）同志：
我院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，并在此表相应的选项上打“√”。为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。
一、基本情况
1、您的出院日期是：年月日
2、您的住院病区是：科
3、您知道自己的主管医生吗？□知道□不知道
4、您的身份是：□患者本人□家属□亲友
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
1. 您对医生给您的诊病效果：
□很满意□满意□一般□不满意
2.您对护士的服务态度:
□很满意□满意□一般□不满意
3.您对护士的护理技术:
□很满意□满意□一般□不满意
4. 医护人员是否向您介绍住院的有关规定、注意事项及便民措施？
□详细介绍□大概介绍□没有介绍
5.您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？
□很满意□满意□一般□不满意
6.您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？
□很满意□满意□一般□不满意
7.您对药房工作人员的服务是否满意？
□很满意□满意□一般□不满意
8. 您对辅检科室工作人员的服务是否满意？
□很满意□满意□一般□不满意
9. 您对病区的清洁卫生工作是否满意？
□很满意□满意□一般□不满意
10. 就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见？
□有□没有
11. 就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？
□有□没有
12. 您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？
□很满意□满意□一般□不满意
三、其他
1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
□再来本院□到其他医院□不一定
2.您对本院还有哪些意见或建议？
3.如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。