入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
云南省统一住院病历 第
页 入院记录 1 姓名： 出生地：
性别： 婚姻状况：
年龄： 入院时间：
民族： 记录时间：
职业： 病历陈述者：
主 诉：（指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）。
现病史：（指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
既往史：（指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）。
个人史：出生于云南省昭通市，并长期居住于云南省昭通市，无外地久居史，无血吸虫病
等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律。居住环境一般，无烟酒等不良嗜好。无冶游史，无性病史。未到过流行病疫区，否认近期疫区疫水接触史，生活、居住环境可，否认放射性及有毒物质接触史。
婚育、月经史：适龄结婚，育有子女，家人体健；女性患者，13岁初潮，28日一行，每次
5-7天，50岁绝经，阴道无异常出血。
家族史：家族成员中，否认遗传、代谢性疾病病史。
以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：
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云南省统一住院病历 第
页 入院记录 2 体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。
一般情况：平车送入病房，一般情况差，神志清楚，不能配合查体。
皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，无发绀，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无
皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可，温度及湿度正常。
全身浅表淋巴结：耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官：头颅五官无畸形，双侧鼻唇沟对称，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，
直径3mm,光反射灵敏，眼球居中。球结膜无水肿。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突压痛及副鼻窦无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。扁桃体无肿大。
颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状
腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，双肋无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房双侧对称。
肺脏：视诊: 双侧呼吸动度一致，自主呼吸稍促，肋间隙无增宽。
触诊：语颤查体无配合，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及哮鸣音，双肺未闻及明显干湿罗音。
心脏：视诊：心前区无隆起 。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围2 cm ，
剑下未见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm ，无抬举感，无震颤，无心包摩
擦感。
叩诊：心浊音界无扩大。
听诊：心率80次/分，律齐，心音可。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩
擦音。
周围血管征：无水冲脉，无细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无
交替脉。
腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。可见手术
入院记录
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云南省统一住院病历 第 页 入院记录 3 疤痕。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝、脾肋下未触及，胆囊未
触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动
性浊音阴性。
听诊：肠鸣音2次/分。无血管杂音。
肛门直肠、外生殖器：肛门：无肛裂、外痔；外阴：正常。
脊柱、四肢：脊柱无畸形，无侧弯。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿、
热、痛、无水肿。双下肢无水肿，四肢肌张力可，痛刺激四肢屈曲。
神经系统：生理反射：腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在。
病理反射：双侧Babinski 征、Hoffmann 征、Brudzinski 征阴性。
脑膜刺激征：阴性。
专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况）
辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间
顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。
初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。
上级医师： 病史记录者：
完成时间： 年 月 日 时 分
补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间： 年 月 日 时 分
修正诊断：
医师签名： 修正诊断时间： 年 月 日 时 分
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
入院记录 籍 贯： 现住址： 工作单位： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 与患者关系: 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 _ 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史， 。 婚育史： 初潮14岁，(5-7/30-60 ) 2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有 1 子，孕1产1,均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹 体健，无家族史及溃传病史。 体格检查 生命体征： T C P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态, 神志清楚，语态清晰，杳体合作。 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 职业: 主诉: 现病史:
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。 毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居 _ 中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居 _ 中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm 左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动 触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震 颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表:
凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯： 出生地：户籍所在地 职业：单位： 电话：身份证号码： 住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。
头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。 颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部： 胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。 肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。 心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。 腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况： 辅助检查 初步诊断：
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入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 婚姻：病史记录时间： 民族：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查： 第
2、上级医师查房记录 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。 3、疑难病例讨论记录 指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。 4、交接班记录 指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。 5、转科记录 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。内容同交接班记录。 6、阶段小结 经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。 第
7、抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。 8、出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 第
入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
第2入院记录 姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市 性别：男民族：汉族 *****具体时间**：** 年龄：6岁入院时 间： 病史记录时间：2018-12-13，11: 陈述者：****，可靠 12 ****，无电话：*********** 家长姓名及工作 单位： 主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。 现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。就诊当地医院。查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑AL L-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。确诊为急性B淋巴细胞白血病。给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。给予COAP方案化疗。2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimC D22+。患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD1 0+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。2018年8月初左环指
★入院记录模板_共10篇 范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠） 姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情
入院记录 姓名：×××住院号：000000姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期：2009-08-21，08：09 民族：采史日期：2009-08-21，08：35 婚姻：病史陈述者：关系： 工作单位或住址：电话： 主诉（本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间） 现病史（包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。） 既往史（包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等） 个人史（记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史） 婚姻史（记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等） 月经史（女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、 颜色，有无血块、痛经、白带情况等） 生育史（记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容） 家族史（包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ 级亲属的健康和疾病情况。） 病史真实性确认：患方签名：与患者关系： 体格检查 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、
入院记录 姓名：×××住院号：000000肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况 辅助检查 2009-08-21 腹部B超（检查的医疗机构名称）结果 初步诊断：1、幽门梗阻 胃癌？ 胃多发性溃疡？ 2、直肠包块性质待查 医师签名：/ 20××年××月××日 书写说明 1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书写入院记录。实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写入记录。 2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改； 3、页脚“第几页共几页”自动生成，书写者不必修改； 4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。 5、黑色内容部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。 6、一般项目：依次输入一般项目内容，输入完毕，调整“出生地”、“职业”、“入院日期”、“采史日期”、“病史陈述者”的位置，保持左边对齐。 7、病史真实性确认部分由患者或家属手工填写并签名，签名者非患者本人时应注明签名者与患者的关系，如“夫妻”、“父子”。 8、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我
华北石油管理局总医院 病程记录 姓名性别年龄岁科别楼区床病案号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：职业： 出生地： 现住址： 工作单位： 入院时间：- - ： 记录时间：- - ： 病史陈述者及可靠性： 病史 主诉： 现病史： 今为求进一步诊治来我院就诊，以“”收入我科。 患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。 既往史： 否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史。预防接种史同当地。 个人史：生于，久居当地。无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。无性病冶游史。 婚姻史：岁结婚，育有子女，配偶及子女体健。 家族史：父母死因，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。 体格检查 T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg 一般状况： 发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常，查体合作。 皮肤黏膜： 皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结： 周身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：无畸形。 眼：眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。 耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。 P: 第 1 页 华北石油管理局总医院 病程记录 姓名性别年龄岁科别楼区床病案号
口腔：口唇无苍白，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。 颈部： 颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部： 胸廓对称，无畸形。 肺： 视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速，次/分。呼吸深度，呼吸节律。 触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺扣清。肺肝浊音界位于锁骨中线第VI肋间。 听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。无湿罗音及干啰音。 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第V肋间隙、锁骨中线内侧。 触诊：心尖搏动正常，未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界叩诊正常，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm）肋间左侧（cm） 2-3 II2-3 2-3 III右侧（cm）肋间左侧（cm） 3-4 IV5-6 V7-9 听诊：心率次/分,心率整齐，第一心音正常，第二心音正常，第三心音无，第四心音无，未及分裂。P2 A2。额外心音无，杂音无，未闻及心包摩擦音。 腹部： 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肝、脾、双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常存在，3-5次/分。 肛门、直肠、外生殖器： 未见异常。 脊柱四肢： 无畸形。关节无红肿，活动自如，各椎体无叩击痛，双下肢无水肿，双侧肌力5级，双侧肢体肌张力正常存在。 神经反射： 双侧肱二头肌反射正常存在，双侧肱三头肌反射正常存在。双侧膝反射、跟腱反射正常存在。Babinski 征双侧阴性。Kernig征双侧阴性。Brudzinski征阴性。 辅助检查 P: 第 2 页 华北石油管理局总医院 病程记录 姓名性别年龄岁科别楼区床病案号
妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
入院记录 姓名：职业： 性别：住址： 年龄：入院日期： 婚否：病史记录日期： 籍贯：病情陈述者： 民族：可靠程度： 主诉：被人打伤全身多处约1小时。 现病史：患者约1小时前被人用凳子及烟灰缸砸伤全身多处。伤后无昏迷，自觉头痛、头昏、全身多处酸痛伴头部伤口活动性出血，感恶心、无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。由我院120急诊接送入院。 既往史：2007年曾因“胆囊结石”行“胆囊切除术”。无“乙肝”、“结核”、“伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无输血史，无食物或药物过敏史。 个人史：生于原籍，生活起居规律，无不良生活习惯，无疫水毒物接触史。无烟酒等嗜好。 婚育史：XX岁结婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族中无遗传相关病史可询。 体格检查 T XX℃ P XX次/分 R XX次/分 BP XX/XXmmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，查体合作；全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部及头部器官检查见专科情况。颈软,气管位置居中，甲状腺无肿大,无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动。胸部对称无畸形,未见三凹征，
呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界叩不大，心率XX次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部无隆起、凹陷，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，肝脏无增大，肝区无叩痛，脾脏无增大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌张力正常。肛门及外生殖未查。神经系统检查见专科情况。 专科情况：神志清楚，GCS评分：E4V5M6=15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。头右颞部可见一长约5cm 横形头皮裂口，深达肌层，伴活动性出血；右顶部可见一长约4cm横形头皮裂口，深达帽状腱膜，伴活动性出血。局部未扪及凹陷性骨折。口、鼻、外耳道未见出血及流液（脑脊液漏），未见“熊猫眼”征及Battle征（乳突瘀斑）。四肢肌力、肌张力可。未引出克氏、布氏及巴氏征。 辅助检查结果：头、上腹部、盆腔CT示头皮血肿、胆囊切除术后改变。 入院诊断：1.右颞顶部头皮裂伤 2.头皮血肿 3.全身多处软组织挫伤 医师签名：
入院记录模板【入院记录】 入院记录姓名：将安全籍贯：四川省遂宁市性别：男民族:汉族 年龄：67岁住址：大英县蓬莱镇婚姻：已婚入院日期:2018年11月27日08:50职业：农民记录日期：2018年11月27日14:14病史陈 述者：患者可靠性：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰8+年，胸闷、心累 1+年，加重10+天。 现病史：入院前8+年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白 色泡沫痰，易咯出，晨起及傍晚明显，无胸闷、气紧、潮热、盗汗、畏寒、发热、咯血，自行口服药物后，症状能缓解，此后每遇受凉 后加重，春、冬季节明显，长期在当地卫生院及大英县人民医院治 疗确诊为“慢性支气管炎、肺气肿”，经治疗后好转出院。1+年前，逐步出现活动后胸闷、心累，休息后可缓解，无心慌、心悸，心前 区憋闷、压榨感。10天前因受凉，上述症状再次加重，咳淡黄色黏 稠痰，难以咯出，胸闷、心累休息后不能缓解，伴阵发性头昏、头痛，伴大便干燥难解，伴小便频数、尿不尽，精神差等不适症状。 为治疗，遂于今日来我院，门诊以“慢性支气管炎急发、肺气肿、 脑动脉硬化、心肌缺血、便秘”收入我科住院。 既往史：患者既往无高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核、伤寒等传染病病史,无输血史，预防接种史不详，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史，有吸烟史，约20 支/天，已戒1+年；有饮酒史，约半斤/天，已戒5+年；无放射物及 毒物接触史。 婚育史：已婚，育有1儿1女。 家族史：否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查T：36.9℃P：80次/分R：20次/分BP：121/79mmHg发育正常，营养良好，体型匀称，自主体位，步入病房，精神差，慢 性病容，神志清晰，言语清晰流利，查体合作。全身皮肤粘膜未见
南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 中医科病历模板 入 院 记 录 科室: 中医内科 病室：××× 床号：?? 病案号: ?????? 第 1 页 姓 名： 出 生 地： 性 别： 职 业： 年 龄： 入院日期： 民 族： 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。 现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。 过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。 个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1230 54-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。 家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。 体 格 检 查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。 发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。 现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。 检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。 建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，树脂充填 诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月 现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。 检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。 建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填 诊断：C6中龋 主诉：右下后牙进食时疼痛一周余 现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。 检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-）,冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片 示龋洞较大，无穿髓。 建议：C7窝洞充填术。 处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填） 诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余 现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。 检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。 建议：A6重新窝洞充填术 处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。 诊断：A6继发龋 主诉：右下后牙充填体脱落一周余 检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露 建议：C6重新窝洞充填术 处理：C6去补，洞形修整，充填 诊断：C6补脱 主诉：右上后牙不适两周余 现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。 检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+）,叩 （-），冷（++ ），无松动。 建议：观察