第三章肺炎(pneumonia) 程真顺p17
第一节肺炎概述
肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
（注意定位！）
一病因和发生机制：病原体侵入、免疫系统不足以抵抗
二分类
（一）病因分类：
1、细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌、需氧革兰染色阴性菌、厌氧杆菌
2、病毒性肺炎
3、非典型病原体肺炎
4、真菌性肺炎
5、其他病原体所致肺炎
6、理化因素所致肺炎
常见肺炎的症状、体征和X先特征（见书p20）
（二）肺炎获得环境分类
1、社区获得性肺炎（CAP）肺炎球菌(约40％) 革兰阴性杆菌（20％）
2、医院内获得性肺炎（HAP）
特点：1）、多为继发性混合感染
2）、革兰阴性杆菌所占比例高
3）、耐药菌株多
4）、治疗困难
5）、病死率高
（三）解剖分类：大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎
（四）重症肺炎：shock MOSF speed
治疗：重拳出击降阶梯
第二节细菌性肺炎
肺炎球菌肺炎
一病因、发病机制及病理
致病菌：肺炎球菌可寄居在口腔及鼻咽部
致病力：高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用
病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变、消散期
病变消散后肺组织结构多无损坏，可并发脓胸、肺外感染
二临床表现：
1、诱因：
2、症状：①起病多急骤、高热、寒战；
②上呼吸道感染的前驱症状；
③咳铁锈色痰或痰中带血；胸痛、全身肌肉酸痛
3、体征：
三并发症：
1、感染性休克
2、胸膜炎、脓胸
3、肺脓肿
四实验室检查
1、血白细胞计数明显增高，中性粒细胞为主、核左移
2、X线检查
3、痰菌检查：
五诊断和鉴别诊断：①干酪样肺炎②其他病原体所致的肺炎
1
③急性肺脓肿④肺癌
⑤其他：渗出性胸膜炎、肺梗死、心肌梗死、急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎
六治疗
1、抗菌药物治疗：青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类药物（疗程：通常为5～7天）
2、支持疗法
3、并发症的处理
4、感染性休克的治疗：补充血容量、血管活性药物的应用、控制感染、糖皮质激素的应用
5、其他治疗
葡萄球菌肺炎
一、病因：葡萄球菌
致病力：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素、血浆凝固酶
二、临床表现：
1、起病多急骤，高热、寒战、胸痛
2、脓性痰，量多，可有血痰
3、重症：早期可出现周围循环衰竭
三、X线表现：
1、肺段或肺叶实变
2、单个或多发的液气囊腔
3、脓胸
4、进展快、多变
四、诊断
五、治疗：青霉素G 、耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、合并使用氨基糖苷
MRSA:万古霉素、替考拉宁、夫西地酸钠
附：
克雷白杆菌肺炎
一、病因：克雷白杆菌为院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶(ESBL)、耐药菌株多
二、临床表现：类似严重的肺炎球菌肺炎、咳大量粘稠脓性痰、或砖红色、胶冻状痰
三、胸部X线特点；
四、诊断：老年体弱、免疫力低下患者、急性肺部炎症、中毒症状严重、咳血性粘稠痰、痰细菌学检查
五、治疗：有效抗感染治疗
1、第二、第三、第四代头孢菌素
2、氨基糖苷类抗生素
3、喹诺酮类药物
4、碳青酶烯
其他常见革兰阴性杆菌肺炎主要致病菌：肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌
军团菌肺炎
厌氧菌所致肺炎特点：有原发疾病及诱发因素、痰液或胸液有恶臭、感染病灶带有坏死性倾向、普通细菌培养阴性
第三节其他病原体所致肺部感染
肺炎支原体肺炎
1、胸部X线特点：支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎
2、实验室检查：冷凝集试验、血清支原体IgM抗体
3、治疗：首选大环内酯类抗生素
肺部真菌感染
临床常见的条件性真菌感染
1、念珠菌病：最常见，占血源感染的第４位
2、曲霉菌病：器官移植常见合并症，血液系统恶性肿瘤病人发病可达30％
3、隐球菌病：AIDS发病率为10％～20％
4、接合菌病：多见于糖尿病和烧伤病人
侵袭性真菌感染的诊断：宿主因素、临床特征、组织侵入真菌
病毒性肺炎
一、病因：腺病毒、流行性感冒病毒(流感病毒)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、水痘—带状疱疹病毒、
单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒等
二、临床特点：1、上呼吸道症状明显2、小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎3、X线表现与致病原有关
非典型肺炎（Atypical pneumonias）
是指一组具有类似肺炎临床表现、胸部X线特征和对一般抗生素治疗无反应的肺炎。也曾泛指通常细菌以外的病原体所致2
的肺炎。
其临床特点为隐匿性起病，多为干性咳嗽，偶见咯血，肺部听诊较少阳性体征；X线胸片主要表现为间质性浸润；其疾病过程通常较轻，患者很少因此而死亡。临床上最为常见的非典型性肺炎主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎。传播途径主要是经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。它的治疗，主要是大环内酯类和四环素类抗生素抗生素非常有效。`
支气管扩张第四章武汉大学中南医院程真顺p39
支气管扩张(bronchiectasis)是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织的慢性炎症和支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，损坏管壁，以致支气管管腔变形和管腔扩张。
临床表现：为慢性咳嗽，咳大量脓痰和(或)反复咯血。
起病多在儿童及青年期，发生麻疹、百日咳后的支气管炎，迁延不愈的支气管肺炎等。
一、病因和发病机制：支气管－肺组织感染+阻塞
各种感染使支气管管腔粘膜充血、水肿，分泌物阻塞管腔使管腔狭小，导致引流不畅而加重感染，两者相互影响，促使支气管扩张的发生和发展。
1、支气管—肺组织感染：婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是支气管—肺组织感染所致支气管扩张最常见原因。由于儿童支气管管腔较细狭，管壁薄弱，易阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，尤其是平滑肌和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁的支撑作用。或细支气管周围肺组织纤维化，牵拉管壁，致使支气管变形扩张。
肺结核纤维组织增生和收缩牵拉，或因支气管内膜结核引起管腔狭窄、阻塞，均可导致支气管扩张。
吸入腐蚀性气体、支气管曲霉菌感染等均可损伤支气管壁并反复继发感染也可引起支气管扩张。
2、支气管阻塞
呼吸道阻塞也可能是肿瘤、异物吸入或管外肿大淋巴结压迫的后果，它们都可导致远端支气管－肺组织感染。
支气管阻塞致肺不张，由于失去肺泡弹性组织的缓冲，胸腔内负压直接牵拉支气管管壁，致使支气管扩张。
右肺中叶支气管细长，周围有多簇的淋巴结，常因非特异性或结核性淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起中叶不张，称中叶综合征，是支扩的好发部位。
3、支气管先天发育缺损及遗传因素
巨大气管-支气管征：可能是先天性结缔组织异常、管壁薄弱所致。
Kartagener综合征：软骨发育不全或弹性纤维不足，致局部管壁薄弱或弹性较差，引起支扩，常伴鼻窦炎及内脏转位(右位心)
肺囊性纤维化：与遗传有关，粘液腺分泌大量粘液，血清内有抑制纤毛活动的物质(囊性纤维化跨膜传导调节蛋白，CFTR) ，分泌物潴留，引起阻塞、肺不张和继发感染，反复炎症致支扩。
遗传性a1抗胰蛋白酶缺乏症：可伴支扩。
4、机体免疫功能失调
胸部CT尤其是高分辨率CT(HRCT)的临床应用，能显示常规胸部平片难以察见的支气管扩张病变影像。
发现类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、支气管哮喘和泛细支气管炎等疾病可同时伴有支气管
扩张。有些不明原因的支气管扩张患者体液免疫和(或)细胞免疫功能有不同程度的异常，提示支气管扩张可能与机体免
疫功能失调有关。
5、支气管扩张的发病因素
感染：肺结核（麻疹肺炎）百日咳（腺病毒21、3和7）支原体肺炎（肺炎球菌肺炎）艾滋病（肺曲霉菌病）
宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏、慢性肉芽肿、粘液—纤毛清除缺陷
其他炎症性疾病：胃液吸入、氨水吸入、类风湿关节炎、血管炎
二病理支扩形状可分柱状和囊状两种，常混合存在。
管壁破坏，管腔扩大，可凹陷，腔内含有多量分泌物。粘膜表面常有慢性溃疡及呈急慢性炎症征象，柱状纤毛上皮常被鳞状上皮所替代，杯状细胞和粘液腺增生，支气管周围结缔组织常受损或丢失，并有微小脓肿。常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血。
支扩反复感染，炎症可蔓延到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或肺小叶不张，以及伴有慢性支气管炎的病理改变。
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好发部位：左下叶，细长，与主气管夹角大，受心脏压迫，引流不畅，易感染。
左舌叶开口接近下叶，易受累，二者常同时发生支扩。
结核性支扩与肺结核好发部位一致，多见于上叶后段。
病理生理：早期病变轻且局限，呼吸功能测定可在正常范围。
病变范围较大时，肺功能测定表现为轻度阻塞性通气障碍。
当病变严重而广泛，可表现为以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，
通气／血流比值失调，肺内动－静脉样分流；肺动脉高压，右心功能衰竭，并发肺源性心脏病。
三临床表现：
1、症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血
病程多呈慢性经过，发病年龄多在小儿或青年。多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后常有反复发作的下呼吸道感染。
(1)大量脓痰：痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、痰量增多。
症状轻重与支气管病变轻重、感染程度有关。
感染急性发作时，黄绿色痰量每日可达数百毫升。若有厌氧菌混合感染，则痰与呼气有臭味；
感染时痰液静置后分层：上层为泡沫，下悬脓性粘液，中为混浊粘液，底层为坏死组织沉淀物。
(2)反复咯血：50％一70％的患者反复咯血，程度不等，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情
严重程度、病变范围有时不一致。
干性支气管扩张：部分患者以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状。病变多位于引流良好的上叶支气管。
2、体征：早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，
病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定的持久的较粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。
四诊断：根据反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
1、X线检查：早期轻症平片示一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗现象；典型的表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。
2、体层摄片：不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。
3、CT：柱状扩张或成串成簇的囊样改变。
4、HRCT：基本可取代支气管造影。
5、纤支镜检查，或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞部位，还可局部灌洗，取冲洗液作涂片及作细菌学、细胞学检查，有助于诊断与治疗。
6、支气管造影：可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，可为外科手术指征和切除范围提供重要参考依据。现少用。
五鉴别诊断慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎
六治疗：预防呼吸道感染、保持呼吸道引流通畅、控制感染、手术治疗、对症治疗
1、保持呼吸道引流通畅：祛痰、支气管舒张药、体位引流、纤维支气管镜灌洗吸痰
2、控制感染：是急性感染期的主要措施。经验性治疗、目标性治疗
3、手术治疗
适应症：①大咯血②其病变范围比较局限③药物治疗不易控制、
④全身情况良好⑤肺段或肺叶切除术⑥术前明确出血部位
4、咯血的处理：①患侧卧位②小量：内科治疗。
③中等量(100ml)以上的咯血，经过内科治疗无效④支气管动脉造影、栓塞七预防：防治麻疹、百日咳、支气管肺炎及肺结核等急慢性呼吸道感染；
增强机体免疫功能及抗病能力；治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，注意防止异物误吸进入气管
第五章肺结核p43
一、概述WHO制定DOTS(全程督导短程化疗)
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致病菌：结核分枝杆菌(人型、牛型、非洲型、鼠型）75%酒精、紫外线敏感）、结构复杂。★特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强（传染源：痰菌阳性肺结核患者传播途径：飞沫传播易感人群：婴幼儿、老年人、HIV患者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、山区及农村移居城市者愈合二、结核病的发生与发展
1、原发感染原发综合征干酪肺炎
急性粟粒性肺结核（记★p45 结核病自然过程）
结核性胸膜炎
2、免疫反应和变态反应：T细胞介导的免疫反应和迟发变态反应（KOCH现象★记）
3、继发肺结核浸润型肺结核
干酪样肺炎
内源性复发亚急性播散肺结核
外源性复发慢纤空
结核胸膜炎
三、病理：渗出、增生、干酪样坏死
中性粒细胞结核结节
巨噬细胞、淋巴细胞
四、临床表现
1、症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、低热、盗汗、乏力、消瘦
2、体征
五、诊断：症状体征+接触史+胸片或肺CT+痰菌+其他辅助检查
1、记★诊断标准：①典型肺结核临床表现和胸部X线表现。
②抗结核治疗有效
3项③临床可排除其他非结核性肺疾患
④PPD（+++）、血清结核抗体（+）
⑤痰结核菌PCR阳性
⑥肺外组织病检认定结核病变
⑦BAL检出抗酸杆菌
或一项⑧支气管或肺组织病理证实结核病变
2、胸片：尖后段及背段病变,空洞
3、结素试验：5 IU及1 IU 5~9mm、10~19mm、≧20mm及水泡
六、治疗
（一）治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合（★记）
1、杀灭A群菌，减少传染性杀灭B、C群菌，防止复发
2、耐药性
3、间歇化疗
4、顿服
（二）记★p55 表2-5-1 常用抗结核药物成人计量和主要不良反应中前5种药物
异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
（三）方案：①2HRZE/4HR ②2H3R3Z3E3/4H3R3 ③2HRZSE/4~6HRE
④2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 ⑤2HRZ/4HR ⑥2H3R3Z3/4H3R3
慢性阻塞性肺疾病第六章p60慢性阻塞性肺疾病：Chronic obstructive
pulmonary disease (COPD)
是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防、可以治疗的 5
疾病。本病具有明显的肺外效应，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。
慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
肺气肿：是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。
支气管哮喘：是一种特殊的气道慢性炎症，气流受限具有可逆性
肺功能在诊断和鉴别诊断具有非常重要意义
一、病因及发病机理吸入的有害气体或有害颗粒总负荷
（一）吸烟：是COPD最常见的危险因素
1 使气道净化能力减弱粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制
支气管杯状细胞增生，粘液分泌增多巨噬细胞吞噬功能降低
2 副交感神经兴奋性增加，使支气管平滑肌收缩，致气流受限
支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，易继发起感染
吸烟及气道慢性炎症刺激粘膜下感受器
3 蛋白酶/抗蛋白酶系统失衡，诱发肺气肿形成
氧自由基中性粒细胞释放蛋白酶
吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。（二）职业粉尘和化学物质生物燃料的室内污染，刺激性烟雾、粉尘、
（三）大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。
（四）感染因素感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒和病毒与支原体感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见。感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。
(五) 蛋白酶/抗蛋白酶系统失衡（遗传危险因素）①蛋白酶水解酶增多②a1-抗胰蛋白酶缺乏（六）其他★（记p63 COPD发病机制图2-6-1）
二、病理改变
早期：上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程较久而病情又较重者：炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；晚期：粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。（一）腺体增生肥大，分泌功能亢进慢性支气管炎粘液腺泡明显增多，腺管扩张，将液腺和混合腺体相应减少，有的腺体几乎全为粘液腺体所占据。杯状细胞也明显增生，慢性支气管炎的Reid指数（腺体厚度与支气管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常为0.4以下），Reid指数越大，提示炎症越严重，腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。
（二）粘膜上皮细胞的变化由于炎症反复发作，引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程度损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。
（三）支气管壁的改变支气管壁有各种炎性细胞浸润、以中性粒细胞、淋巴细胞为主，
1、充血、水肿和纤维增生。支气管粘膜发生溃疡，
2、肉芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化。
3、气管结构重塑：
（四）电镜检查慢性支气管炎病例的肺泡壁可见如下变化：
①Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚,其中线粒体肿胀,内质网扩张呈空泡状，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生
②毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞。
③肺泡壁纤维组织弥漫性增生。这些变化在并发肺气肿和肺源性心脏病者尤为显著。
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小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿特点：气肿囊腔较小，遍及肺小叶内特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区理生三、病理、最大通气量、最大呼气中段流量(FEV1)在早期，一般反映大气道
A型题 1.下列肺癌的描述中，正确的 A.腺癌最多见 B.小细胞癌多呈弥散型 C.鳞状细胞癌多有吸烟史 D.细支气管肺泡细胞癌多为中央型。 2.有关支气管扩张的咯痰症状，下列哪项不正确 A.可大量咯痰，每天达几百毫升 B.可无咯痰 C.痰量可在夜间卧床时增多 D.可出现臭味痰 E.收集痰液可分为三层 3.阻塞型肺气肿支气管炎型的临床表现，疗效哪项是正确的 A.发病年龄较轻 B.多无紫绀 C.喘息明显，多呈持续性 D.X线胸片呈肺纹理减少 E.静息时PaO2轻度降低 4.慢性气管炎并发肺气肿早期病理生理改变，下列哪项是错误的 A.病变局限于细小气道 B.最大通气量降低 C.闭合容积增大 D.动态肺顺应性降低 E.静息时顺应性增加 5.慢性呼吸衰竭缺氧明显并伴二氧化碳潴留时，采用氧疗的给氧浓度，下列哪项是正确的 A.<25% B.<35% C.<45% D.<55% E.<65% 6.肺炎球菌肺炎伴感染性休克患者，首选补充血容量的液体为 A.生理盐水 B.5%葡萄糖 C.10%葡萄糖 D.低分子右旋糖酐 E.林格氏液 7.危重哮喘患者的临床表现，下列哪项不正确 A.呈现腹式呼吸 B.双肺哮鸣音响亮 C.血压下降 D.无奇脉
E.意识模糊 8.呼吸衰竭时，二氧化碳潴留，应用呼吸兴奋剂治疗，下列哪项叙述不正确 A.病因以中枢抑制为主，疗效好 B.病因以呼吸肌疲劳为主，也有效 C.病因以神经传导系统病变为主，疗效好 D.病因以呼吸肌疲劳为主，疗效差 E.病因以广泛间质纤维化为主，不宜使用 9.某男性，50岁，一天来寒战高热39.6℃，咳嗽伴有胸痛，咯痰呈砖红色胶冻状，量多。查体轻紫绀，BP10.7/6.7KPa （80/50mmHg），左肺叩浊，呼吸音低，X 片示左肺多发性蜂窝状阴影，该患者最可能的诊断是 A.肺炎链球菌肺炎，休克型 B葡萄球菌肺炎 C.厌氧球菌肺炎 D.军团杆菌肺炎 E.克雷白杆菌肺炎 10.有关出现结核病变态反应，下列哪项是错误的 A.常发生于原发结核感染的病人 B.多发生于结核菌侵入人体4～8周 C.局部可出现渗出性炎症，但不出现干酪样坏死 D.结核菌素试验呈阳性 E.皮肤可出现红斑 11.闭合性气胸的排气治疗，下列哪项正确 A.积气量少于该侧胸腔容量30%，不抽气 B.积气量多时，应立即将气抽尽，恢复肺功能 C.积气量多时，应立即闭式水瓶式引流 D.积气量多时，可一日多次抽气，每次一升，直到抽尽 E.积气量多时，可每日或隔日抽气一次，每次小于一升。 12.结核病化疗原则，下列哪项不正确 A.应坚持早期、联合、大量、规律、全程用药 B.临床有结核诊断症状，X线病灶有炎性成分，需要化疗 C.对病灶部分硬结，痰菌阴性者，可先观察，暂不化疗 D.利福平对杀灭被吞噬的结核杆菌有效 E.初治病例如条件允许，尽量采用短程化疗 13.胸水检查为血性，比重1.020，蛋白定量39克/升，LDH503U/L，葡萄糖定量2.4mmol/L，ADA110U/L，最有可能诊断为 A.右心衰胸水 B.结核性胸水
第三章呼吸系统疾病 一、常见症状 1呼吸道以（环状软骨）为界，分为上、下呼吸道，病人施行气管切开的部位是（2-4软骨环）处，（隆突）是支气管镜检时的重要标记，异物或气管插管易进入（右肺） 2胸膜腔内为负压，内有少量液体起润滑作用 3肺炎链球菌感染的痰为（铁锈色样痰），粉红色泡沫痰提示（急性左心衰竭），咳出的痰液有恶臭气味提示是（厌氧菌）感染。 4咳嗽、咳痰的患者每日饮水量应在（1500ml ）以上，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食 5指导有效咳嗽，适用于（神志清醒，尚能咳嗽者）。 6湿化气道适用于（痰液粘稠、难又咳出者）； 7胸部叩击与胸壁震荡适用于（久病体弱、排痰无力者）。叩击方法五指（并拢），向掌心微弯曲成空心掌状，用手腕力量，由肺底自下而上、由外而内，迅速瑞有节律地叩击胸壁，每分钟120次，每一肺叶叩击1-3分钟。 8肺脓肿、支气管扩张有大量痰液排出不畅时用（体位引流）； 9机械吸痰用于（昏迷者），每次吸引少于（15s），两次抽吸间隔时间大于（3min），吸氧前、后提高吸氧浓度。 10临床上咯血量的判断，少量咯血（<100ml/.d ），中量咯血(100-500ml/d)，大量咯血(>500ml/d)或1次300-500ml 11咯血的主要并发症（窒息），先兆：咯血不畅，胸闷气促，紧张，面色灰暗，喉有痰鸣。表现：表情恐怖，张口瞪目，双手乱抓，抽搐，大汗，神志突然丧失。窒息时，体位：（头低足高位），12咯血预防窒息：嘱病人勿（屏气） 13大咯血时最重要的护理是（保持呼吸道通畅），头偏向一侧，或患侧卧位，休息要求（绝对卧床），止血药可用（垂体后叶素），禁用者（冠心病、高血压及妊娠）， 14咯血时体位：（头低足高位） 15咯血饮食：大咯血者（禁食），小量咯血宜进少量（温凉流质饮食） 16咯血时镇静药禁用吗啡，以免（抑制呼吸），年老体弱者禁用强镇咳药，如可待因 17心源性呼吸困难严重者出现（三凹征），即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。 18呼气性呼吸困难多见于（支气管哮喘、COPD） 19肺源性呼吸困难体位（半卧位或端坐位） 二、喉炎 1成人喉炎表现一般全身症状不明显，轻者仅有（声嘶），严重可完全失音 2儿童喉炎起病较急，呈哮吼样咳嗽，夜间加重，重者出现吸气期喉鸣及呼吸困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时下陷（三凹征） 3喉炎的治疗，有轻度呼吸困难者加用激素类制剂，局部治疗：雾化吸入，抗生素加激素液或加入少许肾上腺素、1%麻黄素 三、肺炎 1按病因学分类，临床上最常见的肺炎是（细菌性肺炎） 2社区获得性肺炎常见病原体为（肺炎链球菌），医院获得性肺炎的主要病原菌是（G-杆菌），最常见的是（铜绿假单胞菌）（医阴社球） 3肺炎链球菌肺炎典型症状为起病急骤，寒战、高热，体温可在数小时内达39-40℃，热型为（稽留热），咳嗽、咳痰，痰液颜色为（铁锈色），体征：典型者有（肺实变）体征，语颤（增强），听诊有（支气管呼吸音）和湿罗音 4休克型肺炎最突出的表现是（血压下降），治疗首选（补充血容量），绝对卧床，去枕平卧 5肺炎X线表现：实变期可见大片均匀一致的致密阴影 6肺炎治疗首选（青霉素），抗生素疗程一般为（7）天，或热退后（3天）即可停药 7肺炎患者有胸痛时取（患侧卧位），
呼吸系统疾病习题 一、判断题: 1.活动性肺结核得化疗原则就是:早期、联用、足量、规律、全程( ) 2.胸部X线呈典型S征表现多见于周围型肺癌() ３.肺气肿时听诊仅有语音传导减弱,呼气延长( ) 4.肩胛线就是连接两侧肩胛下角得水平线( ) 5、肺部某处语颤增强,则听觉语音传导一定增强( ) 6.胸膜摩擦音就是由于胸膜与肺摩擦而产生() ７。肺部叩诊时板指应与肋间隙平行,叩肩胛间区时板指应与脊柱平行( ) ８。肺部听到捻发音,则一定就是病理性得( ) 9.胸部X线呈典型S征表现多见于中央型肺癌( ) 10.结核病得免疫主要就是体液免疫() 答案: 1、√2.×3。× 4.× 5.√6.×7.√8、×9.√10.× 二、填空题 １、呼吸衰竭得诊断:有呼吸系统慢性疾病或其她导致呼吸功能障碍得疾病, PａO2 不伴或伴PaCO２(Ⅰ或Ⅱ型)。 2、肺性脑病患者烦躁不安时,应慎用或禁用: 。 3、干啰音一般分为与两种 4.支气管哮喘发作时得主要病理改变为、及。答案: 1.＜６0mmＨｇ>50mmHg 2、镇静安眠类药物 3.鼾音哨笛音 4、平滑肌痉挛粘膜充血水肿分泌物增多 三、选择题 A１型题(单个最佳选择题) 1、诊断肺炎球菌肺炎,最有价值得就是下列哪一项 A、白细胞总数与中性粒细胞均增高B。肺部湿性啰音 C、咳铁锈痰Ｄ、肺实变体征 E、痰培养肺炎球菌阳性 答案:Ｃ 2。慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成得最主要原因就是 Ａ.缺氧引起肺小动脉痉挛 B.肺小动脉炎 C.血容量增加 D.血液粘稠度增加 E。肺气肿压迫及肺泡壁破坏使肺毛细血管床减少 答案:A 3.下列哪种表现最有利于鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 A、肺部干啰音为主兼有少量得湿啰音 B.呼气性呼吸困难为主 C、心脏增大伴心尖部Ｓ3 D.心率快偶有期前收缩 E.氨茶碱有效 答案:C 4.肺心病得首要死亡原因就是 A、肺性脑病 B.DIC
目录hxxt 第二篇呼吸系统疾病
顼?土 ?：貧? . 电：牛―礴”潛貝倒器揪冠舞塾珞 :责峰 ?宀' ^kkyx2OI8 第四章支气管哮喘 ^kkyx2018 支气管哮喘 （ bronchial asthma ） 简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质 性 疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性 , 多变的可逆性气流受 限，以 及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气 急、胸闷 或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。根据全 球和我国哮 喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理 ,80%以上的病人可以达到哮喘的临 床控制。 【流行病学】 哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有 3 亿、我国约有 3000 万哮喘病人。各国哮喘患 病 率从 1% -18%不等，我国成人哮喘的患病率为 1.24%,且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮 喘患病率 高于发展中国家，城市高于农村。哮喘病死率在 （1.6-36.7）/10万, 多与哮喘长期控制不 佳、最后一次发 作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为全球哮喘病死率最高的国 家之一。 【病因和发病机制】 （― ） 病因 哮喘是一种复杂的 、具有多基因遗传倾向的疾病 ，其发病具有家族集聚现象 , 亲缘关系越近 ，患病 率 越高。近年来，点阵单核昔酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究 （GWAS ）的发展给哮喘 的 易感基因研究带来了革命性的突破 。目前采用 GWAS 鉴定了多个哮喘易感基因 ，如 YLK40JL6R 、PDE4DJL33 等。具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大，深入研究基因 - 环境相 互作用将有助于 揭示哮喘发病的遗传机制。 环境因素包括变应原性因素，如室内变应原 （尘購、家养宠物、蟬螂） 、室外变应原 （花粉、草粉） 、 职业性变应原（油漆、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应 原性因 素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。 （二）发病机制 哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫 - 炎症机制、神经调节机制及其相互作用 。 1-气道免疫 - 炎症机制 （ 1） 气道炎症形成机制 : 气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、 相 互作用的结果。 外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后 , 被抗原提呈细胞内吞并激活 T 细胞。一 方 因子如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽、嗜酸性粒细胞趋化因子、转 成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络 , 导致气道慢性炎症。近年来认识 中不仅发挥着终末效应细胞的作用，还具有免疫调节作用。 Thl7 细胞在 面, 活化的辅助性 Th2细胞产生白介素 IL ）如 IL-4JL-5 和 IL-13 等激活 B 淋巴细胞并合成特异性 IgE,后者 结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的 交联，使该细胞合成并释放多种活性介质 IgE 受体 。若变应原再次进入体内 ，可与结合在 细胞表面的 IgE , 导 致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎 症细胞浸润 , 产生哮 喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。另一方面 , 活化的辅助性 Th2 细 胞分泌的 IL 等细胞因子 可直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞等 , 并使之聚集在气道。这 些细胞进一步分泌多种炎症 化生长因子 （TGF ）等，构 到嗜酸性粒细胞在哮喘发病
呼吸系统疾病习题 一、判断题： 1．活动性肺结核的化疗原则是：早期、联用、足量、规律、全程( ) 2．胸部X线呈典型S征表现多见于周围型肺癌( ) 3．肺气肿时听诊仅有语音传导减弱，呼气延长() 4．肩胛线是连接两侧肩胛下角的水平线( ) 5．肺部某处语颤增强，则听觉语音传导一定增强( ) 6．胸膜摩擦音是由于胸膜与肺摩擦而产生( ) 7．肺部叩诊时板指应与肋间隙平行，叩肩胛间区时板指应与脊柱平行( ) 8．肺部听到捻发音，则一定是病理性的() 9．胸部X线呈典型S征表现多见于中央型肺癌( ) 10．结核病的免疫主要是体液免疫( ) 答案： 1．√2．×3．×4．×5．√6．×7．√8．×9．√10．×二、填空题 1．呼吸衰竭的诊断：有呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的疾病，PaO2 不伴或伴PaCO2 （Ⅰ或Ⅱ型）。 2．肺性脑病患者烦躁不安时，应慎用或禁用：。 3．干啰音一般分为和两种 4．支气管哮喘发作时的主要病理改变为、及。 答案： 1．<60mmHg >50mmHg 2．镇静安眠类药物 3．鼾音哨笛音 4．平滑肌痉挛粘膜充血水肿分泌物增多 三、选择题 A1型题（单个最佳选择题） 1．诊断肺炎球菌肺炎，最有价值的是下列哪一项 A．白细胞总数和中性粒细胞均增高B．肺部湿性啰音 C．咳铁锈痰D．肺实变体征 E．痰培养肺炎球菌阳性 答案：C 2．慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要原因是 A．缺氧引起肺小动脉痉挛B．肺小动脉炎 C．血容量增加D．血液粘稠度增加 E．肺气肿压迫及肺泡壁破坏使肺毛细血管床减少 答案：A 3．下列哪种表现最有利于鉴别支气管哮喘和心源性哮喘 A．肺部干啰音为主兼有少量的湿啰音B．呼气性呼吸困难为主 C．心脏增大伴心尖部S3 D．心率快偶有期前收缩 E．氨茶碱有效 答案：C 4．肺心病的首要死亡原因是 A．肺性脑病B．DIC
内科呼吸系统疾病习题及答案
呼吸系统疾病习题 一、判断题： 1．活动性肺结核的化疗原则是：早期、联用、足量、规律、全程( ) 2．胸部X线呈典型S征表现多见于周围型肺癌( ) 3．肺气肿时听诊仅有语音传导减弱，呼气延长() 4．肩胛线是连接两侧肩胛下角的水平线( ) 5．肺部某处语颤增强，则听觉语音传导一定增强( ) 6．胸膜摩擦音是由于胸膜与肺摩擦而产生( ) 7．肺部叩诊时板指应与肋间隙平行，叩肩胛间区时板指应与脊柱平行( ) 8．肺部听到捻发音，则一定是病理性的() 9．胸部X线呈典型S征表现多见于中央型肺癌( ) 10．结核病的免疫主要是体液免疫( ) 答案： 1．√2．×3．×4．×5．√6．×7．√8．×9．√10．× 二、填空题
1．呼吸衰竭的诊断：有呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的疾病， PaO2 不伴或伴PaCO2 （Ⅰ或Ⅱ型）。 2．肺性脑病患者烦躁不安时，应慎用或禁用：。 3．干啰音一般分为和两种 4．支气管哮喘发作时的主要病理改变为、及。 答案： 1．<60mmHg >50mmHg 2．镇静安眠类药物 3．鼾音哨笛音 4．平滑肌痉挛粘膜充血水肿分泌物增多 三、选择题 A1型题（单个最佳选择题） 1．诊断肺炎球菌肺炎，最有价值的是下列哪一项 A．白细胞总数和中性粒细胞均增高B．肺部湿性啰音 C．咳铁锈痰D．肺实
变体征 E．痰培养肺炎球菌阳性 答案：C 2．慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要原因是 A．缺氧引起肺小动脉痉挛B．肺小动脉炎 C．血容量增加D．血液粘稠度增加 E．肺气肿压迫及肺泡壁破坏使肺毛细血管床减少 答案：A 3．下列哪种表现最有利于鉴别支气管哮喘和心源性哮喘 A．肺部干啰音为主兼有少量的湿啰音B．呼气性呼吸困难为主 C．心脏增大伴心尖部S3 D．心率快偶有期前收缩 E．氨茶碱有效 答案：C 4．肺心病的首要死亡原因是 A．肺性脑病B．DIC
内科学——呼吸系统疾病Hanby版 肺炎：是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。 社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 支气管扩张的诊断、鉴别、治疗： 诊断：根据反复咯脓痰，咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染的病史，HRCT 显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 鉴别诊断：1、慢性支气管炎：多发生于中年以上患者，在气候多变的冬春季节咳嗽，咳痰明显，多为白色黏液痰。2、肺脓肿：起病急，有高热，咳嗽，大量脓臭痰。3、肺结核：低热，盗汗，乏力，消瘦等结核毒素性表现。4、先天性肺囊肿：X线可见多个边界纤细圆形或椭圆形阴影。5、弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽，咳痰，活动时呼吸困难，CT显示弥漫分布的小结节阴影。 治疗：1、治疗基础疾病2、控制感染3、改善气流受限：支气管舒张剂4、清除气道分泌物5、外科治疗 肺结核 肺结核的基本病理变化和分类、鉴别、诊断、化学治疗和主要作用。 病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出，增生和干酪样坏死，病理过程特点是破坏与修复同时进行。渗出：局部中性粒细胞浸润，继而由巨噬细胞、淋巴细胞取代。增生：典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯细胞及成纤维细胞组成，结节中间可出现干酪样坏死。干酪样坏死：肉眼观多成淡黄色，状似奶酪，镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多。 分类和诊断要点：1、原发性肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童X 胸片表现为哑铃状阴影，即原发性引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结形成原发综合症。2、血型播散型肺结核：含急性血型播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性慢性血腥散播型肺结核。3、继发型肺结核：含浸润性肺结核，空洞型肺结核，和干酪样肺炎。 4、结核球 5、纤维空洞型肺结核。（急性粟粒型肺结核，肺野内见密度均匀，大小一致，分布均匀的粟粒状结核影） 化学治疗的原则：早期，规律，全程，适量，联合 化学治疗的主要作用：1、杀菌作用2、防止耐药菌的产生3、灭菌 常用药物：1、异烟肼（INH）：早期杀菌力最强者，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌具有杀菌作用。2、利福平（RFP）：对C菌群（即处于半静止状态）有独特的杀菌作用，INH+RFP 可缩短疗程。3、链霉素和吡嗪酰胺作为半杀菌剂。4、乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠为抑菌剂。肺结核的临床表现： 一、症状：1、呼吸系统症状：（1）、咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状，干咳或少量黏 液痰。（2）、咯血：多为少量咯血（3）、胸痛：结核累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。（4）、呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 2、全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，乏力盗汗，食欲减退，体重下降等。 二、体征：患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，咳嗽后可闻及湿啰音等。
内科学呼吸系统疾病填空题 1. 变态反应_________型均可引起呼吸系统疾病。 2. 呼吸系统疾病常见的病因有_________，_________，_________，_________等感染。 3. 慢性呼衰的基础病因是____________________。 第2节 4. 急性气管-支气管炎病理变化主要是粘膜急性炎症表现为_________及粘膜下层病理改变主要为_________。 5. 化学性刺激气体引起急性气管-支气管炎除有粘膜损伤外尚可引起_________。 6. 急性气管-支气管炎X线检查可见_________。 7. 可引起呼吸系统疾病常见的理化因素是_________，_________，_________，_________等。 8. 慢性咳嗽咳痰十余年，近两年来感冒后常伴喘息，本病人应考虑的诊断是______________。 9. 慢性支气管炎合并感染急性发作期主要临床表现包括______________，______________，______________，______________。 10. 慢性支气管炎谈的性状是______________。 11. 慢性支气管炎急性发作期主要治疗原则应是______________，______________，______________，______________。 12. 急性气管-支气管炎的诊断条件是_________，_________，_________，_________。 13. 急性气管-支气管炎主要症状与体征是_________。 14. 急性气管-支气管炎病因主要有______________，______________，______________ 15. 急性气管-支气管炎如为细菌感染所致，痰液为粘液脓性，显微镜下可见大量______________。 16. 急性气管-支气管炎病因中常见的病毒包括______________，______________，______________，______________。 17. 急性气管-支气管炎的病因中常见的细菌包括______________，______________，______________，______________。 18. 急性气管-支气管炎除咳嗽、咳痰以外尚可有______________，______________，______________等呼吸系统症状。 19. 慢性支气管炎缓解期治疗原则以______________为主。 第3节
第一章、呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病 症状：①慢性咳嗽②咳痰③胸闷、气短或呼吸困难 体征：肺气肿征(桶状胸) 诊断标准：FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值（吸入支气管舒张剂后） 慢性肺源性心脏病 临床表现 （一）肺心功能代偿期（缓解期） 1、原发病的表现 2、右心室肥大的表现 （二）肺心功能失代偿期（急性发作期） 1、呼衰：肺心病多合并Ⅱ型呼衰 ①低氧血症②高碳酸血症 2、心衰：右心衰。体征：肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征、下肢浮肿 肺心病诊断：呼吸系统原发病+肺动脉高压、右心室肥大或右心衰竭表现 支气管哮喘 特征：气道高反应性和可逆性气流阻塞 临床表现及体征 典型症状：反复发作性的呼气性呼吸困难。 典型体征：呼气时间延长、广泛哮鸣音、寂静胸 诊断 喘息的反复发作性、哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性（三性） 不典型者可用下列三种方法之一： 1、支气管激发试验阳性 2、支气管舒张试验阳性 3、呼气峰值日内波动率≥20％ 治疗：阶梯式的治疗方案 缓解药物：β2 受体激动剂、茶碱、抗胆碱类药物 控制药物：肾上腺糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、H1受体拮抗剂 重度及危重哮喘治疗 1、氧疗与辅助通氧 2、解痉平喘 3、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 4、抗生素 5、糖皮质激素 慢性呼吸衰竭 诊断 1. 有导致呼吸衰竭的疾病或诱因 2. 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 3. 血气分析：PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立
血气分析： PaO2 ＜60mmHg、PaCO2正常→Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2 ＜60mmHg、PaCO2 ＞50mmH →Ⅱ型呼吸衰竭 PH ＞时→失代偿性碱中毒 PH ＜时→失代偿性酸中毒 BE（剩余碱）↑→代谢性碱中毒；BE↓→代谢性酸中毒 肺炎链球菌肺炎 症状 1、前驱症状：上呼吸道症状 2、发热：39-40摄氏度，稽留热 3、咳嗽、咳痰：咯铁锈色痰 4、胸痛 5、呼吸困难、气促紫绀 体征 肺实变征——患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音或实音、呼吸音减弱消失，消散期可有湿罗音 实验室检查 WBC↑。X线检查：肺叶或肺段密度均匀的阴影。痰培养——肺炎链球菌 治疗 对症支持治疗、抗生素治疗 肺结核 基本病理变化：渗出、增生、变质 临床类型： （一）原发型肺结核 （二）血行播散型肺结核 （三）浸润型肺结核 （四）慢性纤维空洞型肺结核 （五）结核性胸膜炎 临床表现： 症状： 1、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 2、全身症状：低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦 体征：表现不一，渗出范围较大或干酪坏死等情况可有肺实变体征，或有局部小量湿罗音。 治疗原则 早期、联合、适量、规则、全程使用敏感药物（联合、规则最重要） 原发性支气管肺癌 分类： 按解剖部位：中央型肺癌、周围型肺癌、肺泡癌 临床表现： 1、原发癌的表现
内科学呼吸系统疾病多选题及答案 第1章 第2节 931. 急性气管-支气管炎病因中常见病毒应包括： A、流感病毒 B、腺病毒 C、呼吸道合胞病毒 D、副流感病毒 E、腮腺炎病毒 932. 急性气管-支气管炎痰量较多且粘稠不应选用的药物是： A、必嗽平 B、咳必清 C、含铵棕色合剂 D、磷酸可待因 E、羧甲基半胱氨酸 933. 急性气管-支气管炎常见症状有： A、咳嗽、咳痰 B、胸痛、胸闷 C、气急、气促 D、大量咯血 E、紫绀 934. 慢性支气管炎常需与下列疾病相鉴别的是： A、支气管哮喘 B、肺结核 C、支气管扩张症 D、支气管肺癌 E、大叶性肺炎 935. 慢性支气管炎发病有关的病毒包括： A、流行性感冒病毒 B、腺病素 C、鼻病毒 D、呼吸道合胞病毒 E、带状疱疹病毒 936. 慢性支气管炎时副交感神经亢进的表现包括： A、肺血管通透性增高 B、支气管分泌物增多 C、咳嗽、胸痛 D、支气管平滑肌痉挛 E、反复感染咳黄痰 937. 慢性支气管炎最常见的症状有： A、咳嗽
B、咳痰 C、胸痛 D、呼吸困难 E、喘息 938. 慢性支气管炎常见的并发症是： A、肺结核 B、原发性支气管肺癌 C、慢性阻塞性肺气肿 D、胸膜炎 E、慢性肺心病 第3节 939. 肺气肿的体征有： A、胸廓呈桶状 B、语颤增强 C、叩诊过清音 D、干性罗音 E、肋间隙增宽 940. 慢性阻塞性肺气肿病人，终末细支气管远端组织结构出现： A、充满浆液及纤维蛋白 B、结构破坏 C、弹性回缩力下降，肺容积增大 D、肺泡毛细血管明显减少 E、过度充气持久膨胀 941. 慢性阻塞性肺气肿可出现 A、胸廓前后左右径均增大，以前后径明显 B、肋间隙增宽 C、呼吸动度减弱 D、语颤增强 E、叩诊过清音 942. 慢性阻塞性肺气肿应出现的主要症状有： A、咳嗽、咳痰 B、咯血 C、胸痛 D、逐渐增加的呼吸困难 E、水肿 943. 慢性阻塞性肺气时可出现： A、胸廓呈桶状 B、呼吸运动正常 C、叩诊呈清音 D、肋间隙增宽 E、触诊语颤增强 944. 慢性阻塞性肺气肿时可出现： A、叩诊过清音
C. 闭合容积增大 1. 下列肺癌的描述中，正确的 A. 腺癌最多见 B. 小细胞癌多呈弥散型 C. 鳞状细胞癌多有吸烟史 D. 细支气管肺泡细胞癌多为中央型。 2. 有关支气管扩张的咯痰症状，下列哪 项不正确 A. 可大量咯痰，每天达几百毫升 B. 可无咯痰 C. 痰量可在夜间卧床时增多 D. 可出现臭味痰 E. 收集痰液可分为三层 3. 阻塞型肺气肿支气管炎型的临床表 现，疗效哪项是正确的 A. 发病年龄较轻 B. 多无紫绀 C. 喘息明显，多呈持续性 D. X 线胸片呈肺纹理减少 E. 静息时 PaO2 轻度降低 4. 慢性气管炎并发肺气肿早期病理生理 改变，下列哪项是错误的 A. 病变局限于细小气道 D. 动态肺顺应性降低 E. 静息时顺应性增加 5. 慢性呼吸衰竭缺氧明显并伴二氧化 碳 潴留时，采用氧疗的给氧浓度，下列哪项是 正确的 A. <25% B. <35% C. <45% D. <55% E. <65% 6. 肺炎球菌肺炎伴感染性休克患者， 首 选补充血容量的液体为 A. 生理盐水 B. 5% 葡萄糖 C. 10% 葡萄糖 D. 低分子右旋糖酐 E. 林格氏液 7. 危重哮喘患者的临床表现，下列哪项 不正确 A. 呈现腹式呼吸 B. 双肺哮鸣音响亮 C. 血压下降 B. 最大通气量降低A 型题 D.无奇脉
D.结核菌素试验呈阳性 8.呼吸衰竭时，二氧化碳潴留，应用呼吸兴奋剂治疗，下列哪项叙述不正确 A.病因以中枢抑制为主，疗效好 B.病因以呼吸肌疲劳为主，也有效 C.病因以神经传导系统病变为主，疗效好 D.病因以呼吸肌疲劳为主，疗效差 E.病因以广泛间质纤维化为主，不宜使用 9.某男性，50 岁，一天来寒战高热39.6℃，咳嗽伴有胸痛，咯痰呈砖红色胶冻状，量多。查体轻紫绀，BP10.7/6.7KPa (80/50mmHg)，左肺叩浊，呼吸音低，X 片示左肺多发性蜂窝状阴影，该患者最可能的诊断是 A.肺炎链球菌肺炎，休克型 B 葡萄球菌肺炎 C.厌氧球菌肺炎 D.军团杆菌肺炎 E.克雷白杆菌肺炎 10.有关出现结核病变态反应，下列哪项是错误的 A.常发生于原发结核感染的病人 B.多发生于结核菌侵入人体4 ～8 周 C.局部可出现渗出性炎症，但不出现干酪样坏死 E.皮肤可出现红斑 11.闭合性气胸的排气治疗，下列哪项正确 A.积气量少于该侧胸腔容量30% ，不抽气 B.积气量多时，应立即将气抽尽，恢复肺功能 C.积气量多时，应立即闭式水瓶式引流 D.积气量多时，可一日多次抽气，每次一升，直到抽尽 E.积气量多时，可每日或隔日抽气一次，每次小于一升。 12.结核病化疗原则，下列哪项不正确 A.应坚持早期、联合、大量、规律、全程用药 B.临床有结核诊断症状，X 线病灶有炎性成分，需要化疗 C.对病灶部分硬结，痰菌阴性者，可先观察，暂不化疗 D.利福平对杀灭被吞噬的结核杆菌有效 E.初治病例如条件允许，尽量采用短程化疗 13.胸水检查为血性，比重1.020，蛋白定量39 克/升，LDH503U/L，葡萄糖定量2.4mmol/L，ADA110U/L，最有可能诊断为 A.右心衰胸水 B.结核性胸水 E.意识模糊
第一单元呼吸系统疾病 呼吸系统疾病 占内科疾病的1/4 临床特点 常见疾病 呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病 大纲要求要点 病因与发病机制 临床分级与临床表现 并发症 实验室检查及其他检查 诊断 治疗 病因与发病机制 概念 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。 外因：吸烟：最主要的病因。 环境污染：粉尘、化学物质、空气污染。 感染因素：主要为病毒与细菌感染。 气候：是急性发作的常见诱因。 内因：免疫力降低 临床表现 症状 慢性咳嗽、咳痰，气短及呼吸困难（COPD的典型症状）喘息和胸闷（重度患者或急性加重时出现喘息）。 体征：早期可无异常 肺气肿体征 干（或）湿性音 肺气肿的体征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移 听：呼气延长、心音遥远
并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸：为急性并发症 慢性肺源性心脏病：是COPD的最终结局 实验室检查及其他检查 肺功能：FEV1出现减少，且FEV1/FVC＜70% 血气分析 PaO2＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉CO2＞6.7kPa（50mmHg），在海平面呼吸空气时。胸部X线：早期无变化； 晚期肺气肿 肺野扩大 透亮度增加 肋间隙增宽 横隔下降 心界缩小 诊断 吸烟史＋症状＋体征＋肺功能检查结果等综合确定。 COPD必备条件：不完全可逆的气流受限。 支气管舒张实验：FEV1 /FVC＜70%最有助于诊断，并对严重程度分级。
注：以吸入支气管扩张剂后的FEV1为基础的分级。 FEV1：用力呼气第一秒的排气量；FVC:用力肺活量；呼吸衰竭：动脉血氧分压 （PaO2）＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉C02＞6.7kPa（50mmHg），在海平面呼吸空气时。治疗 稳定期治疗 戒烟。 支气管扩张药：是COPD稳定期最主要的治疗药物。 β2肾上腺素受体激动剂；抗胆碱能药；茶碱类药 祛痰药：盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸 糖皮质激素：FEV1%＜50%，有临床症状患者。 长期家庭氧疗（LTOT）应用指征： PaO2≤55mmHg或SaO2≤88% PaO2 55～60mmHg，或SaO2＜89%，肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症 急性加重期治疗 控制感染（重点）：选用敏感抗生素 扩张支气管：短效β2受体激动剂 控制性氧疗： 持续低浓度氧疗，流量1～2L/min PaO2＞60mmHg或SaO2＞90% 应用糖皮质激素。 习题： 对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是（） A.胸部X线 B.动脉血气分析 C.肺功能检查 D.血常规 E.胸部CT 『正确答案』C COPD发生的最重要的危险因素为（） A.吸烟 B.职业粉尘 C.大气污染
一、呼吸内科疾病一般护理常规 1.应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心理疏导、健康教育和康复护理。 2.按医嘱进行等级护理,对病人进行护理评估,提出护理问题,采取相应护理 措施,及时给予评价,做好护理记录。 3.病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或 空气消毒二次,保证病员充分的睡眠与休息。按时做好。晨晚间护理,满足生活需要,保持病人的个人卫生,预防褥疮、口腔感染等护理并发症。 4.按医嘱给予饮食护理,并进行饮食指导。 5.做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护 理。 6.密切观察病人的生命体体征及临床表现,定时测量体温、脉捕、呼吸、血压。 做好留置管道的护理,保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化,并准确记录。 7.按时准确执行医嘱,并观察药物治疗效果及副作用。 8.保持急救药品,物品的完好。
定期消毒灭菌,严格执行消毒规范,控制院内感染的发生。如有可疑传染病人,做到早发现、早隔离、早报告,按传染病要求进行护理。 二、急性上呼吸道感染的护理常规 病情观察 1.注意体温的变化及呼吸形态。 2.注意有无并发症症状,如头痛,耳鸣,胀涕等。 护理措施 1.保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15—30min。 2.保证病人适当休息,病情较重或年老者应卧床休息。 3.多饮水,饮水量视病人体温,出汗及气候情况而异。给予清淡,易消化,含丰富的维生素,高热量,高蛋白的饮食。 4.体温超过38.5摄氏度给予物理降温。高热时按医嘱使用解热镇痛片。观察降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物,做好皮肤的清洁护理。 5.寒战时,要注意保暖。 6.按医嘱用药。 健康指导 1.注意呼吸道隔离,预防交叉感染。 2.保持充足的营养、休息、锻炼,增加机体抵抗力。
精心整理 2016.4呼吸内科 （共100道题，总分100分） 学号____________姓名_______________科室_______________分数___________ 一、单选题【A1】：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。(共80题,每题 1.00分) 1、与体循环比较，肺是一个低压的器官，肺循环血压是体循环的多少（1.00分）（） A、1 B、1 C、1 D、1 E、1 2 A B C D E 3、． ）A、 B、 C、 D、Asthma E、Bronchoectasis 4、慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是（1.00分）（） A、大气道功能异常 B、小气道功能异常 C、大、小气道气流阻塞 D、限制性通气功能障碍
E、混合性通气功能障碍 5、呼吸衰竭最主要的临床表现是（1.00分）（） A、呼吸费力伴呼气延长 B、呼吸频率增快 C、呼吸困难与发绀 D、神经精神症状 E、双肺有大量湿哕音 6 A B C、细 D E 7 A B、厌 C、 D E 8、结 A、原 B、浸 C D、慢性血行播散型肺结核 E、慢性纤维空洞型肺结核 9、结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是（1.00分）（） A、渗出性 B、漏出性 C、乳糜性 D、脓性
E、血性 10、青年男性，有吸毒史。突发寒战，高热，咳脓痰，胸痛，进行性呼吸困难。胸片示多发性肺脓肿，最可能的致病菌是（1.00分）（） A、金黄色葡萄球菌 B、铜绿假单胞菌 C、军团菌 D、巨细胞病毒 E、支原体 11、小 A、首 B、首 C、首 D E、 12 A、 B、 C、 D、 E、 13 A、 B、仅 C D、α1-抗胰蛋白酶增加易发生肺气肿 E、肺功能改变主要是肺活量减少 14、下列肺炎中最易并发肺脓肿的是（1.00分）（） A、肺炎支原体肺炎 B、葡萄球菌肺炎 C、肺炎球菌肺炎 D、肺曲菌病
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第一章、呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病 症状：①慢性咳嗽②咳痰③胸闷、气短或呼吸困难 体征：肺气肿征(桶状胸) 诊断标准：FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值（吸入支气管舒张剂后） 慢性肺源性心脏病 临床表现 （一）肺心功能代偿期（缓解期） 1、原发病的表现 2、右心室肥大的表现 （二）肺心功能失代偿期（急性发作期） 1、呼衰：肺心病多合并Ⅱ型呼衰 ①低氧血症②高碳酸血症 2、心衰：右心衰。体征：肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征、下肢浮肿 肺心病诊断：呼吸系统原发病+肺动脉高压、右心室肥大或右心衰竭表现 支气管哮喘 特征：气道高反应性和可逆性气流阻塞 临床表现及体征 典型症状：反复发作性的呼气性呼吸困难。 典型体征：呼气时间延长、广泛哮鸣音、寂静胸 诊断 喘息的反复发作性、哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性（三性） 不典型者可用下列三种方法之一： 1、支气管激发试验阳性 2、支气管舒张试验阳性 3、呼气峰值日内波动率≥ 20％ 治疗：阶梯式的治疗方案 缓解药物：β2 受体激动剂、茶碱、抗胆碱类药物 控制药物：肾上腺糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、 H1受体拮抗剂 重度及危重哮喘治疗 1、氧疗与辅助通氧 2、解痉平喘 3、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 4、抗生素 5、糖皮质激素 慢性呼吸衰竭 诊断 1. 有导致呼吸衰竭的疾病或诱因 2. 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 3. 血气分析：PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立
COPC慢性阻塞性肺病：是一种气流受限不完全可逆的肺部疾病。 喘息型慢支：是指除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。 阻塞性肺气肿：是指终末支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。 COPD勺诊断标准：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%而FEV1<80预计值，可明确诊断为COPD。 COPD勺严重程度分级：1级（轻度）：FEV1/FVC<70%而FEV1》80%预计值；H级（中度）：80%>FEV1%50%预计值；川级（重度）50%>FEV1%30%预计值；"级（极重度）：30%>FEV1% 预计值或50%>FEV预计值伴慢性呼吸衰竭。 慢性支气管炎的临床表现：主要症状有咳嗽、咳痰、喘息。咳嗽-白天较轻，早晨较重，临 睡前出现阵发性咳嗽或排痰；咳痰- 清晨较多，呈白色粘液或浆液泡沫状，粘稠不易咳出，量不多，偶尔可以带出血液。急性呼吸道感染时，变为粘液脓性，同时症状加剧，痰量增多，粘稠度增加；喘息- 部分患者有喘息并伴有哮鸣音，随着病程发展，逐渐加重。 慢性支气管炎的临床分期：急性发作期-1 周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加发热，咳‘痰'喘等症状任何一项明显加剧；慢性迁延期-有不同程度的咳、痰、喘症状，并迁延 1 个月以上者；临床缓解期- 基本无症状或偶有轻微咳嗽、少量咳痰，并保持 2 个月以上者。 慢性支气管炎诊断：凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续两年或以上者，在排除其他心肺疾患后，即可诊断；每年发病持续不足 3 个月，而有明显客观检查依据亦可诊断。 慢性支气管炎急性发作期的治疗措施：抗感染；祛痰、镇咳；解痉、平喘；气雾疗法。阻塞性肺气肿的临床表现和常用辅助检查：在原有咳、痰基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至静息时也感气促。辅助检查-X 线检查；CT 检查；肺功能检查；动脉血气分析。 肺性脑病：是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经症状的一种综合征，为肺心病的首要死亡原因。 慢性肺心病：是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 慢性肺心病的并发症：肺性脑病；酸碱平衡失调及电解质紊乱；心律失常；休克；消化道出血；其他。 慢性肺心病的诊断：必须结合病史、体征及实验室检查结果，全面分析，综合判断。在慢性肺、胸疾患的基础上，一旦发现有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除其它引起右心病变的心脏病，即可诊断本病。 慢性肺心病急性加重期应用洋黄地的指证：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭者；②合并室上性快速心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；④出现急性左心衰竭者。 慢性肺心病急性加重期的临床表现：呼吸衰竭-①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫 绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状；②二氧化碳潴留：头痛、多汗、失眠、夜间不眠、日间嗜睡，重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。心力衰竭- 右心衰为主：心悸、心率增快、呼吸困难 及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。 慢性肺心病急性加重期的治疗措施：控制呼吸道感染；改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭；控制心力衰竭；控制心律失常；糖皮质激素的应用；降低血粘度；并发症的处理。 咳嗽变异性哮喘：是指以顽固性咳嗽为唯一的临床变现，无喘息症状的特殊类型哮喘。
一、总论 名词解释： 选择题： 1．患者慢性咳嗽十五年,活动后气短三年。体检:桶状胸,双肺呼吸音减弱,呼气音延 长。X 线检查肺透过度增强,膈肌低平；血气分析：PaCO2 6.4kPa(48mmHg)、PaO2 5.32kPa(40mmHg)。对该患出现缺氧的最恰当解释是： A.通气不足 B.吸入气氧含量低 C.通气/血流比例失调 D.弥散功能障碍 E.解剖分流增加 2.男性，50岁,近十年来活动性气短逐渐加重，现不能和正常人一样走路。X线检查： 肺野清晰；肺功：FEV1/FVC为65%、RV/TLC45%。观察病人呼气时鼓腮吹气。病人采取这种呼吸方式的最主要道理是： A.自然习惯 B.增加肺容量以改善气体交换 C.增加气道外口段阻力,防止气道陷闭 D.因鼻腔有病经鼻呼气不畅所致 E.用力加强呼吸的结果 3.下列除哪一项病因以外,都与慢性支气管炎、肺癌的发生有关： A.吸烟 B.病毒感染 C.大气污染 D.职业因素 E.气候，过敏因素 4.男患，60岁,患慢性支气管炎20年,近日呼吸困难,发绀，呼吸28次/分,桶状胸, 听诊有散在干啰音。血气分析：pH 7.36，PaO25.32 kPa(40mmHg)，PaCO26.12kPa(46mmHg)。给吸氧5L/分一小时后,气喘加重。复查血气：pH 7.25，PaO2 8.67kPa(65mmHg),PaCO28.0kPa(60mmHg)。治疗除降低吸氧浓度外,在下列各项措施中首要的是： A.补碱性药 B.使用机械通气 C.静注速尿 D.静注呼吸中枢兴奋剂 E.静滴糖皮质激素 5.导致阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病最常见的病因是： A.慢性纤维空洞型肺结核 B.肺癌 C.支气管哮喘 D.广泛性支气管扩张 E.慢性支气管炎 6.肺心病病人合并呼吸道感染时,病情急剧恶化，其关键是： A.急性感染时,代谢增加,心脏负担加重 B.急性感染的毒血症损害心肌 C.急性感染引起肺小动脉炎 D.急性感染时加重缺氧与高碳酸血症,刺激肺小动脉痉挛 E.急性感染时交感神经兴奋,使肺血管收缩 7.低氯低钾血症所致代谢性碱中毒最大危害是： A.严重心律失常 B.抑制呼吸 C.二氧化碳潴留加重 D.组织缺氧 E.肾血流量减少 8.患者,60岁,咳嗽、咳痰30余年,近6年出现喘憋。查体:桶状胸,两肺少量湿啰音, 剑突下可见心脏收缩期搏动,三尖瓣区可闻收缩期杂音,肝脾不大,下肢不肿。其诊断最可能为： A.慢性支气管炎 B.慢性支气管炎、肺气肿 C.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病(代偿期) D.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、右心衰竭