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电子病历系统的建立及临床信息整合
作者：杨海星张宏
来源：《健康科学》2018年第12期
摘要：随着社会的不断发展，科学技术的不断进步，给我们的日常生活带来了极大的便利，各个行业也在逐渐与信息技术相融合，做出更多的改革和创新。在医疗方面，也充分使用的信息技术，将信息技术与医院各种系统相融合，实现更加现代化的医疗体系和信息管理，电子病历系统的建立给医院各项临床信息整合带来了极大的帮助，使病人的各种资料信息更加准确，降低了失误的发生几率，也为医护人员带来了非常大的便利，通过网络立即调取病历，可以节省大量花费在寻找病历上的时间，也节省了存放病历的空间，让医护人员工作的空间更加宽阔，也有了更多的空间存放重要的医疗设备，也实现了病历的共享，医生可以通过观看其他患者的病历来学习相关的治疗方法等。
关键词：电子病历；系统建立；临床信息整合；医疗工作
电子病历就是通过信息技术，将病人的各种基本信息、疾病症状、体征变化、治疗过程、治疗方法等进行准确的记录，并利用信息技术实现病人医疗记录的保存、整理、共享、传输等过程的病案系统。传统的病历存在着许多的缺陷，医生在进行病历书写时，很容易发生由于字体不同，造成病人病历信息有所偏差，不能确保病人信息的准确性，在病历的查找上，需要花费大量的时间，会影响医护人员的工作效率，传统的病历需要占用大量的空间进行存放，也不利于长时间的保存，造成病人病历信息的缺失，医护人员无法通过观看病历学习到一些有价值的治疗方法，难以实现病历的共享，限制了医护工作的发展。
一、电子病历的建立
大部分医院会建立专属的病历系统，通过计算机和网络进行连接，利用规定的病历模板，来完成病人基本信息、疾病症状、体征变化、治疗过程、治疗方法、护理手段、功能评估等进行记录，并在系统中登记。每一位医护人员都应该有专属的系统账号，用来进行相关的病历操作，并会留下相应的操作痕迹，为了方便进行病历管理，系统中应该建立严格的权限制度和管理制度，根据医护人员等级的不同，开放相应的权限，等级更高的医生可以对其他医生的病历进行修改和完善，等级更好的护理人员可以对其他护理人员的病历记录进行修改和完善，初级的医生或护士在书写病历后，需要提交给上一级的医生或护士进行病历确认，确保每一位病人电子病历的正确性。为了防止病历超时的现象，需要在电子病历中设置一些相关的警告提醒，使医护人员都能够按时的完成电子病历的书写和提交，以保证后续治疗工作的顺利开展，针对不同的科室，电子病历系统应该做出相应的调整，需要具有针对性的病历功能设置，以满足每个科室的病历记录需求，保证每一位医护人员工作的开展。建立一个完整的、健全的电子病历系统，从而提高醫护人员的工作效率，提高整体医疗服务水平，促进病历管理工作的发展。
二、电子病历的作用