?专家笔谈?
作者单位:710032西安,第四军医大学口腔医学院修复科,
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残冠残根保存修复的概况与进展
马轩祥
残冠、残根在我国发病率高,相关修复材料和工
艺技术更新较快。目前我国口腔修复学的临床现状是,从简单桩冠到最新的CAD 2CAM 瓷桩核全瓷冠均在应用,技术跨度达半个世纪。对于残冠、残根这类常见病的修复治疗,目前国内的修复水平参差不齐。为此,2005年由中华口腔医学会口腔修复学专业委员会召开了研讨会,以期把我国残冠、残根的保存修复提高到一个新的水平。
一、残冠、残根保存修复的适应证判断初诊患者的残冠、残根能否保存和如何修复,是十分重要的问题。临床上许多并发症常源于此。保存修复需要根据以下条件而定:牙周及骨支持条件;冠桩的长度;冠桩的形态;桩的表面结构;粘固介质;冠与根面的关系;冠桩的抗折力及根管治疗的质量等[1]
。在系统、细致的口腔检查后,需要拍摄X 线牙片,必要时拍摄数字化牙片。通过测量进一步确定残冠、残根的具体情况:①有无保留治疗的价值;②根管治疗是否完善、是否符合修复的基本要求;③是否需要修复前的处理。只有严格按照程序进行处理和治疗,方能达到长期保存的目的。
二、残冠、残根保存修复的方法
1.残冠的充填治疗:适合于残留牙体组织尚有足够的抗力形与固位形者,损坏尚未累及牙髓,或虽
伤及髓室,但已经过完善的根管治疗[2]
。目前,为治疗年轻恒牙龋损而采用的微创技术值得重视。可采用机械法除龋,或以激光法、化学法微创除龋,以自酸蚀粘接剂或常规酸蚀处理后作单一树脂的粘接剂底层处理,以增加与牙体组织的密合性。再以超微或纳米填料的复合树脂材料永久充填。在靠近活髓牙牙髓腔处,可用刺激性小的新型玻璃离子2复合树脂类垫底材料衬垫。
2.嵌体修复:随着金合金的使用,残冠的金嵌体修复日益受到重视。其适合于残留牙体组织能基本保持抗力形的后牙牙体缺损。为了前部牙冠的美观,复合树脂嵌体、烧结的瓷嵌体及CAD 2CAM 瓷嵌
体均得到应用。有报道用Targis 瓷聚体做高嵌体修
复,其1～3年的累计成功率达9413%。
3.金属全冠修复:主要适用于美观要求不高的严重后牙缺损。有些学者主张在髓室壁牙体组织部分破坏时,首先采用金合金作为桩核,再以复合树脂充填,然后进行全冠修复。在髓室壁牙体组织部分破坏时,不应采用镍铬合金桩核冠修复。若桩核接触牙龈组织,髓室、根管可采用CAD 2CAM 钛桩核,再完成金属全冠修复。
4.金属烤瓷冠修复:是目前残冠、残根的主要修复形式。但目前临床存在牙龈炎,牙周炎,基牙松动、折断、继发龋坏,瓷层剥脱与折裂,食物嵌塞,修复后牙髓病变,桥体或连接体折断以及金属过敏等并发症。临床应从提高医师基础知识与基本技能入手,严格设计,规范各项技术操作,提高印模、模型、义齿加工、粘固与调的质量。
5.全瓷冠修复:近年来,全瓷修复体越来越多地用于残冠、残根的保存修复治疗。相关研究及临床实践证明,全瓷冠修复体的冠边缘适合性最佳,具有美观效果好、无龈染、不干扰磁共振成像等优点。但对国人而言,由于牙体偏小,适应证应从严掌握,对技术的操作要求更高,否则会出现失败。全瓷修复的适应证和禁忌证与金属烤瓷修复体类似,但要注意:不同材料的全瓷修复体,其修复的牙单位数不同;颈部肩台制备困难的变形牙或某些牙位,不宜作全瓷修复;错位牙、扭转牙、间隙牙在作全瓷修复前,应仔细制定治疗方案。牙体过薄、过小、牙咬合力偏
大者均不宜选择全瓷修复[3]
。
当前可供使用的全瓷材料有不同品牌。有的修复体透光效果优于氧化锆全瓷,适合于透明效果要求高的前牙修复。当基牙颜色过深或基牙为预成金属桩树脂核,甚至金属桩核者,可以选用Kavo 的氧化锆CAD 2CAM 全瓷冠。Everst 的CAD 2CAM 全瓷冠强度高,操作相对简单。无论使用何种全瓷冠,最好选择专用的全瓷粘固剂。
6.残根作为覆盖基牙:许多牙列严重缺损伴少数平齐龈缘的残根,可在完善的根管治疗后,设计为覆盖义齿的基牙。根面做钉核、套筒冠的内冠、冠杆联
合体或安放磁附着体,进行覆盖义齿修复。也可与种植体上部结构的辅助构件组合为种植义齿的基牙。
此外,为了保持牙槽嵴高度,对于不能做桩核冠修复的残根,也可在根管治疗后以树脂充填或金属钉帽修复,作为覆盖牙根保存。
三、桩核的类型
(一)金属桩
1.预成金属桩:近年来,国内临床使用的有代表性的预成金属桩有如下几类。
(1)柱状疏螺纹预成金属桩核:设计有3种不同直径和相应长度的根内桩及根管口以上的金属核,并备有配套的车针(扩大钻、肩台钻、定形钻)、牙片测量尺、定位尺植入扳手、粘固剂陀螺钻及标记橡皮圈等辅助工具。植入后根外段用复合树脂成形。其优点是安全可靠、方便快捷,技术敏感性低,固位力强,可做根外段改向。
(2)锥柱状密螺纹预成金属桩核:设计有4个不同直径,各有3个不同的长度。采用不锈钢和钛合金制作而成。使用G钻作引导,并确定桩植入的深度,以扩大钻预备根管,然后以配置的定形钻完成根管预备,用植入扳手将根管桩植入。其特点是系列化,有多种规格,使用性能好,抗折能力强,有配套的植入工具,安全、稳定、固位好。根外段小是其不足。
(3)国产预成密螺纹柱状金属桩核:采用不锈钢制作,设计有不同的直径,配有定形钻和植入扳手。其特点是系列化,多种规格,价格便宜。但根外段小,固位似嫌不足。
2.铸造金属桩:具有与根管壁密合、强度高、根外段核的形状可根据需要塑形等优点。但因为金属的弹性模量大,易造成根折。铸造桩核有镍铬合金桩核、银钯合金桩核、铜锌合金桩核和钛合金桩核等。可采用环绕分体式铸造核桩、分瓣铸造桩核、分体制锁桩等不同设计形式。有报道认为铸造金合金桩更有利于保护牙体组织。无论何种设计,人造冠边缘应在健康的牙体组织上,并形成至少115mm 的肩台高度,以利于牙体组织抗折。另外,对残留牙体组织少、根管壁薄的残根,应尽量避免使用铸造桩核。与预成桩核相比,采用铸造桩核的患者要多复诊1次。缺点为技术敏感性强。因而,目前铸造桩核的使用已逐渐减少。
(二)非金属桩
由于金属桩暴露出的问题越来越多,非金属桩的临床应用逐年增加。
1.碳纤维桩:强度高、生物相容性良好是这类桩核材料的优点,应用于临床也较早。但这类桩因呈黑色可能影响美观,许多临床医师对其持谨慎态度。
2.预成聚乙烯纤维增强的树脂桩:具有强度高、设计有不同直径和长度,配有定形钻。具有使用方便、美观、不干扰磁成像等优点,因而颇受欢迎。特别是前牙的全瓷修复。代表性成品桩核有康特纤维桩,安多建纤维桩。我国研制的带角度纤维桩及膨胀复合型螺纹桩,也具有美观、抗折性能强的优点。
3.可塑玻璃纤维桩:这类桩核的优点是美观,适应范围宽,可改变根外段的方向,低应力,根管内可插入多根,且与根管壁密合,不干扰磁成像。
4.复合树脂桩核:是近几年专门研制的用于残冠、残根保存修复的核材料。其强度类似于牙本质,既可单独作为残冠的充填材料,也可与其他桩核系统联合形成冠核,具有非金属桩的优点。此外,也可选用在复合树脂中加入银粉的专用材料。
5.瓷桩:为了解决前牙美观问题,可使用CAD2 CAM加工锆瓷桩核;或用失蜡铸造法完成个别瓷桩核,其强度均能满足临床要求。但瓷桩的长期修复效果,特别是抗疲劳性能值得关注。而且其价格较普通桩核贵,制作也较复杂。
四、临床应用中值得注意的几个问题
11桩核的应力问题:缺损牙行冠修复后,牙体受力主要集中在牙槽嵴顶附近及铸造桩核尾端相对应的唇舌侧牙本质上。单独的桩核受力主要集中在牙颈部唇舌侧肩台部的牙本质上。
21关于髓室壁的厚度:对上颌第一前磨牙牙本质厚度的分段测量结果表明,同一层面唇、舌侧间及近、远中间,牙本质厚度差异无统计学意义;但同一层面唇、舌侧间,牙本质厚度均显著大于近、远中间牙本质厚度。分段测量证明,近中央沟处的牙本质层最薄。牙体解剖学数据提示,根管预备时,需注意牙颈部的预备,特别是对下前牙更应注意保护牙髓。
31关于粘接:由于牙颈部非龋性硬化牙本质的结构,其粘接较困难。采用磷酸酸蚀处理较自酸蚀粘接剂好。对颈部牙本质粘接的酸蚀应适当延长时间。若靠近活髓牙牙髓腔,不可将自酸蚀粘接剂直接与牙髓接触。另外,高速手机产生的震动会明显增加桩冠的冠方微渗漏,有学者主张桩核粘接后牙体预备的间隔时间在10m in至30m in间较合理。
41关于颜色:桩核及底层瓷厚度对渗透铝瓷全瓷修复体的颜色有影响,当底层厚度大于015mm 时,其对全瓷修复体颜色基本无影响。不同的桩核
颜色、不同厚度的底层瓷对渗透铝瓷全瓷冠的最终颜色有一定的影响。临床医师应根据实际情况选择桩核,以与天然牙颜色相匹配[4]。
5.残冠、残根的固位要求:桩核的数目、长度与固位力成正比。有实验证明,当增加2个长4mm 的预成桩时脱位力显著增加。桩长710mm～910mm各组脱位力为(203125±57119)N～(334125±58100)N。可见,桩长是影响桩核冠脱位的重要因素,临床使桩达到根长的2/3至3/4较理想。
6.冠延长术:对牙齿过短的患者,如过短畸形前牙可行牙冠延长术,再结合修复治疗。采用牙冠延长术和正畸牵引,两种方法可获得115mm牙本质肩台。根内的应力分布也较行牙冠延长术者有利[5]。
7.桩核根外段的外形:对于单个或多个残冠、残根,在根内桩完成后,其根面以上的连接方式包括栓道、按扣、杆卡、套筒冠、磁性附着体等。另外,对保留的残根与种植体的上部结构组成,辅助构件,基桩的固位与连接形式及上部结构修复,种植体与残冠、残根的保存修复综合加以设计。
8.使用多种增加固位的措施:为加强根管口的固位及桩核的固位形,可利用粘接剂增强固位。修复体可制作成嵌体、高嵌体或嵌体冠。可在残留的牙体组织上应用针道、轴壁沟等辅助固位形。以上方法可增强修复体的固位力,提高修复效果。此外,为获得较大的固位力和摩擦阻力,应尽可能减少桩的聚合度。在桩聚合度较大、固位力不好的情况下,应采用高质量的粘接剂,以获得较大的粘接力和固位力。
9.磨牙半切术:是保存磨牙部分残根有效的保守方法,而且越来越受到重视。有学者报告两年的总成功率达96%。下颌第一磨牙单根保存是一种可行的保存修复方法。对下颌第二磨牙存留的近中根也可采用单冠修复或联冠修复。临床应用时要结合患者具体情况。第一磨牙近中根半切术后,各种修复治疗设计方案中,第一前磨牙与第一磨牙联冠的双端固定修复方式为首选;第一、二磨牙联冠的单端固定方式应慎用。第一磨牙单冠修复或余留牙根牙槽骨吸收已超过根长1/2者不可采用[1]。
10.关于根折问题:残冠、残根的桩核冠修复常因根折而失败。如何降低桩核对根管壁产生的应力,减少咬合力对根壁的破坏等,是涉及残冠、残根修复长期疗效的关键问题。
抗折裂强度与桩核种类有关[6]:金属螺纹桩为(412159±30126)N;镍铬合金铸造桩核为(633192±70195)N;纯钛根管桩为(750150±81133)N;玻璃纤维桩为(990114±108101)N。与金属桩相比,用玻璃纤维桩进行桩冠修复可以提高牙根的抗折强度,减少根折的发生[6]。虽然铸造桩核的抗压强度显著高于碳纤维桩、树脂核,但铸造桩核发生根折的数目大于碳纤维桩、树脂核。另外,磷酸锌类水门汀与树脂类粘接剂比较,后者能显著提高桩核冠修复后牙体的折裂强度。
关于根折易发部位,有人认为上颌第一磨牙的腭根根分叉处是根折的危险区域。国内外学者均一致主张,对根管治疗牙采用桩核冠修复时,冠缘以上保留115mm的平行牙本质壁可产生牙本质肩领效应(ferrule effect)[1]。冠缘以上保留115mm的平行牙本质壁,可显著提高桩修复后牙齿的折裂强度。
总之,残冠、残根的保存修复涉及千千万万患者的口腔健康与生存质量,其长期修复质量与许多因素有关。目前,迫切需要提高业内同行的认识。只有进行规范化诊疗,不断更新观念,强化医疗质量意识,不断提高修复水准,才能使残冠、残根的保存修复提升到一个与国民经济相称的新水平。
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6张文云,陈吉华,施长溪,等1桩核材料与纤维/复合树脂材料桩钉联合修复无髓牙的抗折性能研究1实用口腔医学杂志,2005, 22:40424141
(收稿日期:2005212215)
(本文编辑:杨玉)【作者简介】 马轩祥 教授、主任医师,医学博士,博士生导师。曾任第四军医大学口腔医学院院长。现任中华医学会副会长、全军口腔医学会会长,为国际牙医学院院士,国务院学位委员会评议组成员,国家卫生部临床专业学位指导组成员,中华口腔医学会修复学专业委员会名誉主任委员。从事口腔修复学固定修复的临床、科研和教学工作。负责国家自然科学基金课题3项,承担军队协作课题两项,发表学术论文64篇,出版专著两部,获得国家专利5项,国家科技进步三等奖及省级、军队科技进步一、二等奖6项。担任卫生部规划教材《口腔修复学》第5版主编,《实用口腔医学杂志》副主编等。