CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY 教案
2017 学年第 1 学期
课程名称耳鼻咽喉头颈外科学
开课系部临床医学
开课教研室耳鼻咽喉头颈外科学教研室授课教师卢杰
职称住院医师
授课班级 2014级临床5班
学生人数 114人
教务处制
长沙医学院教案
定义 鼻窦炎是一种常见的急慢性炎症性疾病，与其他常见病如变应性和非变应性鼻炎、哮喘、鼻息肉、对阿司匹林高敏反应性、肺囊性纤维化增生性病变、纤毛功能异常、免疫功能缺陷、呼吸道感染、中耳炎、口腔疾病等相关联。根据鼻窦炎的分型、病因及相关的病理生理学改变选择适当的诊断和治疗方法，对提高疗效和改善患者生活质量具有重要意义。由于鼻窦炎可以就诊于除耳鼻咽喉科以外的其他专科，如过敏专科、呼吸科及儿科，因此对鼻窦炎和鼻息肉的诊断及治疗建立统一的认识和标准尤为重要。 分型 1.急性鼻窦炎突发性出现鼻窦炎症状且病程少于12周。急性鼻窦炎在一年内可发生数次，但是在两次发作间期必须无症状。急性鼻窦炎主要是由感冒/急性病毒性感染所致，但急性病毒性鼻窦炎的病程一般少于10d，如果5d后症状加重，或症状持续超过10d，可诊断为继发病毒性急性鼻窦炎 在临床上，急性细菌性鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis)主要是指患者出现以下症状，如脓性鼻涕(双侧多见)，发热(38℃以上)，血液检查时出现红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白增高等。该病的发病率很低，有报道5%~13%患有急性病毒性鼻窦炎的儿童有可能继发细菌感染[4]，而在成人中其发病率则更低。 2. 慢性鼻窦炎指症状持续超过12周的鼻窦炎。慢性鼻窦炎可分为慢性鼻窦炎伴发息肉和无伴发鼻息肉两个亚组。慢性鼻窦炎的病因比较复杂，除了常见致病原(病毒、细菌、真菌等)，还有其他许多因素如基因(或遗传)、纤毛功能异常、细菌生物膜、骨炎、免疫功能低下或缺陷、哮喘、对阿司匹林高敏感、内分泌功能失调、过敏、解剖、环境和医源性(如既往不适当的药物和手术治疗)等。 鼻息肉和鼻窦炎一样，同属于鼻和鼻窦黏膜炎症性疾病。有些研究试图通过检测和分析鼻息肉及鼻窦炎黏膜中T细胞的功能，或炎症性标记物(如细胞因子、趋化因子和炎症性介质等)的改变来区分这两种疾病，但是到目前为止，从疾病的特征上还很难将鼻息肉从鼻窦炎中区分出来。所以目前的共识是将鼻息肉看作慢性鼻窦炎的一个亚型。但是，为什么鼻息肉只在一部分慢性鼻窦炎患者中发生且为何具有如此高的复发率还有待更深入的研究来阐明。 与鼻窦炎一样，鼻息肉的严重程度可分为轻、中、重度，根据(visual analogue scale，VAS)进行区分。根据鼻内窥镜检查结果，鼻息肉的大小还可以分为以下四个类型：0，没有鼻息肉或息肉样变；1，鼻息肉仅出现在中鼻道内；2，鼻息肉已经延伸到中鼻道以外，但仅局限于下鼻甲上方的鼻腔内；3，鼻息肉已经延伸到鼻道底部。 3鼻窦炎诊断和治疗要点 3.1急性鼻窦炎 3.1.1诊断急性鼻窦炎可通过病史分析，尤其是主要症状发生和持续时间的分析来进行诊断。急性鼻窦炎通常发生在急性上呼吸道感染(如病毒感染)之后，其鉴别诊断的重点在于区别其他类似疾病，如急性上呼吸道感染、变应性鼻炎(过敏性鼻炎)、口腔或牙源性疾病以及慢性面部疼痛综合征等。此外，对急性鼻窦炎所引发的严重并发症，如眶周水肿/脓肿和视觉障碍等应予以重视。 急性鼻窦炎的症状：指由鼻和鼻窦黏膜炎症反应引起的至少以下两个临床症状，如鼻塞，流鼻涕(前或后鼻孔)，前额和(或)面部疼痛或胀痛，以及嗅觉功能减退或丧失等，其中鼻塞或流鼻涕是必不可少的症状之一。 急性鼻窦炎的体征：包括①鼻腔检查：是否出现鼻黏膜充血、水肿和脓性分泌物等；②口腔检查：是否出现后鼻孔脓涕；③注意排除牙源性感染。 急性鼻窦炎的常见并发症及体征：包括眶周水肿/充血，眼球移位，复视或视力下降，眼肌
急慢性鼻窦炎的中医治疗 （谭敬书、李凡成、徐绍勤经验） 西医认为本病是鼻窦黏膜的化脓性炎症，有急、慢性之分。中医称鼻渊（急性鼻渊、慢性鼻渊），或称脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等。 古代文献中，《内经》最早述及本病。如《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。明代，李时珍《本草纲目》卷四说：“鼻流浊涕，是脑受风热。”陈实功《外科正宗》卷四说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成。”指出了风寒、风热、湿热是鼻渊发病的原因。张介宾《景岳全书》卷二十七谓：“其有脑泻既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清代，陈士铎《辨证录》卷三说：“夫脑漏者，即鼻渊也，原有寒、热二症，不止胆热而成也......盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”许克昌《外科证治全书》卷二说：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热......涕清不臭觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川芎、升麻、苍耳子，所以用肾药者，脑属肾也。”指出了鼻渊属虚寒的病机证治。费伯雄《医醇賸义》卷二说：“脑漏者，鼻如渊泉涓涓流涕，致病有三：曰风也、火也、寒也。”概括了前人对鼻渊病因的认识。 辨证论治： 1、肺经热邪，宜清肺通窍鼻为肺之外窍，热邪蕴积于肺，常上灼鼻窍而为涕为渊。《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”肺热熏灼窦窍而成鼻渊病机主要有三，治亦有别。 一为风热袭表，客于肺卫，治当辛散风热，可以苍耳子散合银翘散加减，常用药物，苍耳子、白芷、辛夷、黄芩、桑白皮、赤芍药、连翘、荆芥各10g，金银花、天花粉各15g，薄荷、甘草各6g。二为风邪中人，多来疾去速，且易化热化火，故较多见的为风去而肺热壅盛。风寒犯表亦常从火化，郁伏于肺。当视火热之微甚，选用《医宗金鉴》之黄芩汤。常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、知母、天花粉各12g，赤芍药12g，连翘、白芷、桔梗各10g，甘草各6g。或在麻杏石甘汤重用石膏基础上，并入苍耳子、辛夷、黄芩、鱼腥草、芦根等清肺泻热，通窍排脓。三为病久肺气已虚，而热邪未清，病者具肺气虚的表现，然鼻涕黄黏缠绵，鼻黏膜红，应益气与清热并举，以《永类钤方》之补肺汤加减，清补兼施，此时切忌大剂苦寒清泻或骤用温补，以免犯虚虚实实之戒。常用药物，党参12g，当归6g，生黄芪20g，白芷、紫菀、桑白皮、黄芩各10g，鱼腥草、芦根各12g。 2、胃火上炎，重清泻阳明鼻渊之急者多缘于火热，有肺、胆、胃热之分。阳明胃热蒸灼窦窍而成鼻渊，局部可见涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻甲肿胀，黏膜深红而干，头痛明显，鼻窦相应部位有叩、压痛或红肿。全身常具发热，口渴引饮，口臭，牙龈红肿，便秘、尿赤等症。明·张三锡《医学准绳六要》谓：“浊涕如渊，《内经》谓胆移热于脑，则辛頞鼻渊，要皆阳明伏火所致”；明·张介宾《景岳全书》说，鼻之“经络所致，专属阳明”。诸经之
疏勒县华东医院 2012年06月18日21:35 首次病程记录 患者艾麦提·约麦尔，男，42岁，维吾尔族，农民，以“头痛3天”为主诉入院。3天前患者无明显诱因出现头痛症状，并伴有轻微头晕症状，头痛呈持续性针扎样，以晨起为重，无发热、恶心、呕吐、头晕症状，当地诊所给予患者口服药物治疗，具体用药不详，疗效差，现因头痛加重，遂来我院就诊，门诊以“鼻窦炎”入院。在整个病程中，患者饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。查体：T：36.7℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形，上颌窦、额窦压痛，睑结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动正常，19次/分，双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，语颤正常，叩诊呈清音。心界无扩大，心音钝，律齐，心率82次/分，听诊未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，未闻及气过水声及水泡音，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲正常，脊柱及四肢活动自如无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外阴未查。辅助检查：1.血常规：WBC：9.0X109/L HGB：165g/L N：50.4% L：40.5% 2. X线示：鼻窦炎初步诊断：鼻窦炎诊断依据：1.头痛3天2.并伴有轻微头晕症状3.双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音，上颌窦、额窦压痛4.X线示：鼻窦炎鉴别诊断：1.上呼吸道感染2.颈椎病3.美尼尔综合症4.高血压诊疗计划：1.完善相关辅助检查，明确诊断 2.抗炎、活血、止痛、营养脑细胞、降颅压等药物的应用4.对症
慢性鼻窦炎的诊断和护理 【临床表现】 （一）全身症状：慢性鼻窦炎者的全身症状多不明显或较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象。 （二）局部症状： 1.鼻阻塞：慢性鼻窦炎者亦常见鼻阻塞，多因慢性炎症引起的粘膜肥厚，鼻甲肥大，鼻内分泌物过多和或伴有息肉形成阻塞通气所致。（配图） 2.流涕：注意流涕的性质和量的多少，慢性鼻窦炎时分泌物较粘稠，色黄或灰白色，可呈团块状，亦常有腥臭味。牙源性上颌窦炎时，脓涕多带腐臭味。（配图） 3.嗅觉减退或缺失，嗅区粘膜炎性变，或形成息肉，或脓性分泌物积蓄于嗅裂等为常见诱因，注意嗅觉减退的时间和严重程度，完全的的嗅觉丧失多为如嗅区粘膜长期炎性变引起。 4.头面部疼痛：慢性鼻窦炎者头痛多不明显，仅有局部钝痛及闷胀感，疼痛时间及部位多较固定； 其中主要症状是指鼻阻塞和流涕，次要症状是指头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。 【诊断】
上述两种或两种以上的相关症状为依据，其中主要症状中的鼻阻塞和流涕必具其一，以及鼻内镜检查可见鼻息肉和/或中鼻道脓性分泌物和/或以中鼻道为主的水肿/黏膜阻塞; 和/或CT改变: 窦口鼻道复合体/鼻窦内的黏膜改变。 （一）典型症状： 详细询问病史，了解如鼻塞性质，流涕多少、颜色如何、有无异味，头痛部位、疼痛时间、嗅觉减退的程度和规律。 （二）检查 常规使用前鼻镜和鼻内镜检查，可见到以下病变： 来源于中鼻道、嗅裂的粘脓性分泌物，中鼻道粘膜充血水肿，同时应注意观察鼻甲肿胀或肥厚的程度，有无局部解剖变异。 （三）影像学检查 CT检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，可以显示病变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦粘膜病变程度。 【治疗】 （一）治疗原则： 1．控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症。 2．改善鼻腔鼻窦的通气、引流。 3．病变轻者、非慢性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者，采用药物治疗（包括全身和局部药物治疗）即可取得较好疗
慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 瑞安市人民医院耳鼻咽喉科 慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，是鼻窦及鼻腔的慢性炎性疾病。其发病与许多因素有关，病理生理学机制复杂，诊断和治疗对临床医师具有挑战性。为提 高慢性鼻．鼻窦炎的诊断准确性和治疗水平，1995年，我国鼻科学者制订了“广州标准”u]。尽管当时对其病因和发病机制的认识远不及今天，但应该说，“广州标准”(1995)以及后来在此基础上制订的“海口标准”(1997)怛J，对起步不久的我国鼻内镜外科技术的规范化应用都具有重要的引导意义。随着对慢性鼻一鼻窦炎病理本质认识的加深，在过去10年里，国外已发表多种版本的诊疗指南(guideline)、共识文件(consensus document)或意见书(position paper)。本刊编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组的专家根据国内临床实践的需要，并结合国外近年的发展趋势，于2008年制订了“慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)”【3 J，至今已有4年多时间。在此期间，由于科学研究的深入、临床经验的积累以及实践过程中发现的问题，经本刊编委会组织专家多次进行讨论，并参考国外最新进展认为有必要对2008年版诊疗指南中的部分内容进行修订和更新，以期更好地适应我国国情和临床需要，进一步提高我国慢性鼻一鼻窦炎的诊断和治疗水平。 临床定义 慢性鼻一鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周。 临床分类 慢性鼻一鼻窦炎临床可以分为两型：(1)慢性鼻．鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)；(2)慢性鼻一鼻窦炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)。 诊断 一、症状 1．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。 2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。 二、检查 1．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。 2．影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描结果进行。对儿童慢性鼻．鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征。 三、病情评估 对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素、判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。这类评估方法比较多，有些也比较复杂，临床上可结合评估目的和实际情况采取必要的方法。 1．主观病情评估：采用视觉模拟量表(visualanalogue scale，VAS)。按照VAS评分将病情分为：轻度0—3；中度>3～7；重度>7—10。若VAS>5，则表示患者的生活质量受到影响。也可采用鼻腔鼻窦结局测试-20(sino —nasal outcome test-20，SNOT_20)量表。 2．客观病情评估：常用方法有：(1)对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。(2)对感染和变应性因素的评价。(3)对伴发疾病与慢性鼻．鼻窦炎相互关联的评价。(4)对病变范围的评价：是评估病情严重程度的一项重要内容，主要根据鼻窦CT扫描来评定，推荐使用Lund-Mackay评分法。“海口标准”(1997)中的CRSsNP(I型)和CRSwNP(II型和Ⅲ型)也可以作为对慢性鼻一鼻窦炎分型和病变范围评定的一种方法‘2l。(5)鼻内镜检查量化评估，采用Lund—Kennedy评分法 药物治疗
. 入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、 神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉 浮数。若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。或腻，脉弦数。若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。 首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:** 由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。急诊以“（急诊或门诊诊断） 病例特点： 、1 。2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。肺经风热证：若 是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。 可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或 头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。舌淡，苔白，脉细弱。 ;.. . 3、既往史： 4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5 入院诊断：中医诊断：鼻渊 ④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、
三门峡市中心医院 慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南 （2012版） 依据中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会及中华耳鼻喉头颈外科学会鼻科组发表于2009年1月第44卷第1期的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，经组织相关科室共同讨论，结合我院实际，现修订为我院慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。 慢性鼻—鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。临床表现鼻塞，黏性，脓性分泌物，头面部胀痛，嗅觉减退或者丧失等。局部检查见中鼻道，嗅裂，黏浓性分泌物，中鼻道黏膜充血，水肿或有鼻息肉。影像学检查显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。 【临床分类】 1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉） 2、慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉） 【诊断】 一、症状 1、主要症状：鼻塞，黏性，脓性鼻涕。 2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性，脓性鼻涕必具其一。 二、检查 1、鼻腔检查：来源于中鼻道，嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血，水肿或有息肉。
2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或者鼻道黏膜病变。 【治疗】 一、药物治疗 1、抗炎药物：糖皮质激素，口服泼尼松0.5mg/（kg.d），每日一次疗程5—10天。 2、大环内酯类（14元环）药物：罗红霉素胶囊0.15，一日一次，疗程不少于12周。 3、抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，磺胺类，大环内酯类，氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，疗程不超过两周。 4、减充血剂：呋麻滴鼻液每日3次，滴鼻，不超过7天。 二、手术治疗 手术适应症：慢性鼻-鼻窦炎有下列情况之一的可手术治疗： 1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。 2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。 3、经药物治疗，症状改善不满意。 4、出现颅，眶等病发症。 三、围手术期处理 围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3-6个月的一系列用药策略及处理原则。治疗方案如下。 1、手术前用药：常规应用抗菌药物，鼻内局部和（或）全身糖皮质激素，黏液促排剂等。 2、手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1-2周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3-6个月。 3、手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。
慢性鼻窦炎的诊断和护 理 【临床表现】 （一）全身症状:慢性鼻窦炎者的全身症状多不明显或较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象. (二）局部症状: 1．鼻阻塞：慢性鼻窦炎者亦常见鼻阻塞,多因慢性炎症引起的粘膜肥厚,鼻甲肥大，鼻内分泌物过多和或伴有息肉形成阻塞通气所致。（配图) 2。流涕：注意流涕的性质和量的多少,慢性鼻窦炎时分泌物较粘稠,色黄或灰白色，可呈团块状，亦常有腥臭味。牙源性上颌窦炎时,脓涕多带腐臭味。（配图）3。嗅觉减退或缺失,嗅区粘膜炎性变，或形成息肉，或脓性分泌物积蓄于嗅裂等为常见诱因，注意嗅觉减退的时间和严重程度，完全的的嗅觉丧失多为如嗅区粘膜长期炎性变引起。 4.头面部疼痛:慢性鼻窦炎者头痛多不明显，仅有局部钝痛及闷胀感，疼痛时间及部位多较固定；
其中主要症状是指鼻阻塞和流涕，次要症状是指头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。 【诊断】 上述两种或两种以上的相关症状为依据，其中主要症状中的鼻阻塞和流涕必具其一,以及鼻内镜检查可见鼻息肉和/或中鼻道脓性分泌物和/或以中鼻道为主的水肿／黏膜阻塞; 和/或ＣT改变：窦口鼻道复合体/鼻窦内的黏膜改变。 (一）典型症状： 详细询问病史，了解如鼻塞性质,流涕多少、颜色如何、有无异味，头痛部位、疼痛时间、嗅觉减退的程度和规律。 (二)检查 常规使用前鼻镜和鼻内镜检查,可见到以下病变： 来源于中鼻道、嗅裂的粘脓性分泌物，中鼻道粘膜充血水肿，同时应注意观察鼻甲肿胀或肥厚的程度，有无局部解剖变异。 （三)影像学检查 ＣＴ检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，可以
显示病变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦粘膜病变程度。 【治疗】 （一）治疗原则： 1．控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症. 2．改善鼻腔鼻窦的通气、引流。 3．病变轻者、非慢性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者，采用药物治疗（包括全身和局部药物治疗）即可取得较好疗效;否则应采取综合治疗的手段，包括内科和外科措施。 （二)治疗方案： 1.抗炎药物： 1．1糖皮质激素：鼻腔喷吸糖皮质激素，具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于１2周；全身糖皮质激素:严重的复发性鼻息肉或围手术期,可口服泼尼松，需注意并发症的控制，注意观察不良反应。 1.2 大环内脂类（１4元环）：具有抗炎作用，推荐小剂量长期口服，疗程不少于12周。
慢性鼻窦炎临床路径（最全版） 一、慢性鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻窦炎（ICD－10：J32.902） 行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术(ICD－9－CM－3：) （二）诊断依据。 根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社），2008年。 1.症状：鼻塞、流脓涕、头痛、发热、嗅觉减退等。 2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉 3.鼻内镜检查及影像学检查（CT或MRI）：提示鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社，2008年）
鼻内镜下鼻腔鼻窦手术。 （四）标准住院日为7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD－10：J3 2.902慢性鼻窦炎编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图、心脏彩超； （5）鼻腔鼻窦CT、鼻内镜检查。
2.根据患者病情，可选择检查项目： （1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。 （3）呼出气体一氧化氮监测。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物预防性应用的基本原则要求，合理选用预防用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 （八）手术日为入院后3天。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。
成年人慢性鼻-鼻窦炎 鼻炎（rhinitis）是指鼻腔黏膜的炎症，鼻窦炎（sinusitis）是指鼻窦黏膜的炎症。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也常因鼻炎引起。因此，目前国内、外推 荐使用的名词是鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis），以替代鼻窦炎一词。 慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，据美国的资料，大约16.3%的成年人患有这种疾病，比关节炎和高血压的发病率还要高。而且，有证据表明，鼻-鼻窦炎的发病率有增加的趋势。慢性鼻-鼻窦炎虽然不是致命性疾病，但是，却明显影响了病人的生存质量，除已知的临床症状外，还可以导致许多功能和感情方面的损害，因此，应当引起临床医生的重视。 【定义】2004年美国耳鼻咽喉-头颈外科学会，美国耳鼻咽喉变态反应学会，美国鼻科学会等5个学术团体提出如下定义：慢性鼻-鼻窦炎是一组病症，特点是鼻和鼻窦黏膜的炎症，症状持续时间在12周以上。 【病因】 慢性鼻-鼻窦炎是一种病因复杂的疾病，发病原因与许多环境和宿主原因有关。由于鼻-鼻窦炎的多因素性质，以及病因复杂，目前，还不可能明确指出每一位病人的病因是什么，因为每一位病人的病因都不相同。不仅病因复杂，慢性鼻-鼻窦炎还经常与其他疾病并存，如变应性鼻炎，鼻息肉、囊性纤维化，哮喘等，因此，也有人认为，鼻-鼻窦炎是一个综合征，而不单纯是一个疾病。 慢性鼻-鼻窦炎病因复杂，许多因素都可能与发病有关，目前还不能决定是哪些因素，还是所有这些因素都参与了疾病的发生。对于大多数病人来讲，病因可能是多因素的。而且，儿童鼻-鼻窦炎与成年人鼻-鼻窦炎的致病原因可能还有所不同。儿童鼻-鼻窦炎通常是急性上呼吸道感染的结果。由于种种原因，儿童上呼吸道感染的发生率比较高，最主要的原因可能是儿童对病毒的免疫力低（以前没有接触过这些病毒），再一个原因是儿童经常生活在学校或幼儿园这样的环境，与其他儿童有密切接触，促进了感染的传播。上呼吸道感染可以导致黏膜肿胀，由于黏膜肿胀，造成窦口阻塞，形成感染。在儿童，由于鼻窦比较小，发育不完全，黏膜表面和窦口的距离比较短，因此，在病毒性上呼吸道感染时，容易发生鼻-鼻窦炎。由于鼻-鼻窦炎与病毒感染有明显的相关性，也有一些研究人员认为，特别是儿童，鼻-鼻窦炎发作可能是自限性的，可能不需要积极的药物治疗。 在慢性鼻-鼻窦炎病因学研究方面，有以下几个问题值得进一步探讨。 1.变态反应与慢性鼻-鼻窦炎：关于变应性鼻炎与鼻-鼻窦炎的关系还有争议，但是，不少学者认为，二者有相关性。变应性鼻炎可以引起鼻-鼻窦炎的机理如下：因变应性炎症造成鼻窦黏膜肿胀，窦口阻塞，容易继发细菌感染。 2.细菌与慢性鼻-鼻窦炎：关于细菌与急性鼻-鼻窦炎的关系基本上没有争议。但是，对于细菌在慢性鼻-鼻窦炎发病机理中的作用，目前还不能完全解释。有证据显示，应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎有利于改善病人的症状，但是，这方面的资料还比较少，也没有能够回答重要的问题，比如，与慢性鼻-鼻窦炎有关系的细菌是主要的病原因素吗？能够应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎吗？哪些抗生素有效？如何给药？还有没有可供选择的其他治疗方法？这些问题还有待于今后深入研究。 3.真菌在慢性鼻-鼻窦炎中的作用：根据大量的临床和实验室研究，目前认为，真菌在呼吸道炎性疾病的发生和持续存在方面有一定的作用。现在知道，如果采用更为敏感的培养方法，几乎在所有的慢性鼻-鼻窦炎
急慢性鼻窦炎的症状表现及联合用药方案 发表时间：2019-08-20T10:42:51.807Z 来源：《中国医学人文》2019年第07期作者：王正刚[导读] 青少年和中老年中体质较弱的人群是鼻窦炎的高发人群。鼻窦炎分为慢性鼻窦炎和急性鼻窦炎两种， 四川省简阳市镇金中心卫生院，641416青少年和中老年中体质较弱的人群是鼻窦炎的高发人群。鼻窦炎分为慢性鼻窦炎和急性鼻窦炎两种，大多数急性鼻窦炎患者在通过手术治疗和药物联合治疗后能够在较短时间内痊愈，但是绝大多数的鼻窦炎患者，由于病情反复发作，导致治疗时间较长，因此除了要谨遵 医嘱外，还需要长期护理。那么急慢性鼻窦炎到底有哪些症状表现呢？又该如何进行联合用药呢？ 1.急性鼻窦炎 1.1发病原因 急性鼻窦炎患者发病，多是因为上呼吸道感染而引起的，而细菌感染和病毒感染都有可能会造成患者发病，常见的细菌菌群包括葡萄球菌、肺炎链球菌等等多种化脓性球菌，其中儿童最容易受到卡他莫拉菌感染。而其他致病菌也有可能会引发急性鼻窦炎，比如金黄色葡萄球菌、厌氧菌等等。 急性鼻窦炎患者也会因为自身中毒因素而导致感染，同时创伤性感染、鼻腔炎感染、血源性感染等等都是导致疾病发生的主要感染方式。 1.2症状表现 全身症状。急性鼻窦炎患者病情加重后，很有可能会出现全身症状，其中包括食欲不佳、精神萎靡、全身疼痛、怕冷发热等等。儿童出现发热几率最高，严重的情况下儿童还有可能会出现腹泻、身体抽搐、呕吐不止等全身症状。 局部症状。当急性鼻窦炎患者病情加重时，嗅觉下降甚至缺失是患者局部症状的主要表现。同时，患者鼻中的鼻涕也会更加黏浓，常出现粘脓性或脓性分泌物，并且在患者刚开始出现粘脓性鼻涕时，还会伴随一定的血液。对于牙龈性感染的患者而言，鼻涕中还有可能会伴随着臭味。急性鼻窦炎患者在发病时会出现鼻部疼痛，这是由于鼻部发炎所导致的。但除此之外，患者还会发生剧烈的头痛，这是因为患者鼻窦腔黏膜肿胀、鼻涕积攒于鼻腔中、鼻涕排空后产生负压力等等原因，使三叉神经末梢受到刺激而引发的。当急性鼻窦炎患者出现疼痛时，会有时间和部位的变化，在前期时，鼻窦炎患者的头痛部位多接近于头颅的表面，比如头部前额、面颊等部位。随着病情发展，鼻窦炎患者的疼痛会集中于头颅深处，比如后脑部、头顶部等等。而这些疼痛大多都是早上起床时较轻，在中午后症状较重。但急性额窦炎患者恰恰相反，早起时前额部会产生剧烈疼痛，并疼痛感会逐步加重，中午后症状减轻，疼痛感逐步消失，到晚上则恢复正常。在临床中，有部分患者的疼痛症状并不典型，因此不能够单纯的根据疼痛来确定患者受累的鼻窦。 急性鼻窦炎患者发病后会严重影响患者生活质量，甚至还有可能会引起患者下呼吸道感染，情况严重者会发生颅内的并发症。 2.慢性鼻窦炎 2.1发病原因 慢性鼻窦炎的发病原因多为急性鼻窦炎的治疗不当而导致的。同时某些致病能力较强的细菌在引发患者出现急性鼻窦炎后，随着时间推移也会使患者转为慢性鼻窦炎，比如乙型溶血型链球菌。患者的鼻腔内有鼻甲肥大、鼻息肉、肿瘤等等情况也会导致患者出现慢性鼻窦炎。患者受到外伤冲击导致骨折或血块存留鼻腔也会导致慢性鼻窦炎。 2.2症状表现 局部症状。患者会出现轻重程度不同的比赛，主要原因是因为患者鼻腔中的分泌物增多所导致的。慢性鼻窦炎患者也会因为鼻塞和炎症导致嗅觉障碍的情况出现。慢性鼻窦炎患者的头痛一般为局部疼痛，多发于白天，并且头痛时会伴随着头部沉重感。患者的鼻涕多为黄色或黄绿色，但分泌量不定，多为粘脓性鼻液。由于患者常常用口呼吸，所以慢性鼻窦炎患者常常也会伴随着慢性咽炎症状。 全身症状。患者一般会伴随着失眠、记忆力减退、注意力不集中、头昏易疲乏的全身症状。极少数的患者可能会出现持续低烧。 3.慢性鼻窦炎的联合用药方案 3.1白三烯受体抗结剂+鼻用糖皮质激素
急慢性鼻炎 急性鼻炎 急性鼻炎是病毒引起的鼻腔黏膜的急性感染性疾病，俗称“伤风或“感冒。本病是人类最常见的一种流行性疾病，全年均可发生，但以秋、冬、春之交，气候变化不定的季节多发，儿童和成人均可患病。发病时常伴发鼻窦、咽、喉、气管等上呼吸道炎症。 主诉 患者鼻咽部烧灼感、鼻痒、打喷嚏、流清涕。 诊断 1.临床表现初起症状为鼻内干燥感、鼻痒、打喷嚏，可有鼻咽烧灼感，1~2日后，逐渐发生鼻塞，流大量清水样鼻涕，嗅觉减退，以后分泌物转为黏液脓性，不易擤出，鼻塞更重。若无并发症，则起病后5~7日症状逐渐减轻以至消失。整个病程历时7~10日。在小儿全身症状比成人重。 2.辅助检查前鼻镜检查：检查可见鼻黏膜充血、干燥，鼻黏膜弥漫性充血、肿胀，鼻甲肿大，鼻腔有大量清水样或黏液性分泌物。 治疗要点 1.全身治疗卧床休息，宜多喝水，有便秘者可给予缓泻剂。患者应予以隔离，以免传染他人。内服解热发汗药，如复方阿司匹林1~2片，每日3次；或阿司匹林0.3~0.5g，每日3次，或酚氨加敏片1~2片，每日3次。 中药以疏风、解表、祛邪为主，如桑菊感冒片和银翘解毒片等。
合并细菌感染或有并发症时，应使用抗生素。 2.局部治疗 (1)1%麻黄碱液或呋喃西林麻黄碱液、氯霉素麻黄碱液滴鼻，每日3次，以利通气引流。栙仰卧法：仰卧，头悬垂于床缘外或肩下垫枕，头后仰卧，鼻前孔向上，每侧鼻腔内滴药3~5滴；坐位法：坐位，头靠椅背并尽量后仰，然后滴药；侧卧法：向患侧侧卧，头向下垂，滴药。 (2)针刺迎香、鼻通穴，做穴位按摩等。 慢性鼻炎 慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症，且伴有不同程度的功能紊乱。它常为全身疾病的局部表现，与全身健康状态关系密切。慢性鼻炎一般包括慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎。两者在病因方面颇为类似，后者又多从前者转化而来，但临床表现不同，治疗亦有区别。 一、慢性单纯性鼻炎 主诉 患者主要表现为鼻塞和鼻涕增多。 诊断 1.临床表现 (1)鼻塞：鼻塞的特点为间歇性和交替性。间歇性鼻塞为白天或劳动、运动时，以及在新鲜空气中鼻塞减轻，而在夜间、安静工作、平卧、寒冷时或在污浊空气中鼻塞加重。交替性鼻塞表现为侧卧时居
入院记录中: 中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。 首次病程记录模板（慢性鼻窦炎） 患者（姓名）,（性别）,（年龄），主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。 病例特点： 1、 2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 。若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。 可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。 若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。舌淡，苔白，脉细弱。
3、既往史: 4、查体： 专科情况扌田述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院诊断： 中医诊断：鼻渊 —①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断： 1、慢性鼻窦炎 中医辨证依据： 患者以“xxxxxxxxxxxxx”XX主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。 ①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，贝U 鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，贝U发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。 ②胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热内扰，胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表现。 ③脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀，嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，贝U胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳，则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热表现。 ④肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳嗽痰粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊，时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏薄，乏神懒言。舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现中医鉴别诊断： 西医诊断依据：
儿童鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明） 本建议参照了国处鼻-鼻窦炎指南性文件和我国成人《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，适用于14岁以下儿童。 一临床分类： 急性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦粘膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续1 0天以上，12 周内完全缓解。 慢性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦粘膜细菌感染后的慢性炎症，鼻部症状持续1 2周以上，症状不能完全缓解甚至加重。 二病因 1 感染 急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的，因此对抗生素的选择也应不同。根据中华儿科学会2000～2002北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（占7 6%），磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性（50%～90%），而阿莫西林加克拉维酸、二及三代头孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67 %），阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、二及三代头孢抑菌效果较好。 2 变态反应 3 窦口鼻道复合体的异常 三诊断 1 症状： 主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。 伴随症状：嗅觉与听力下降、行为异常。 注:儿、童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡眠打鼾等；行为异常可表现为注意力下降、易烦躁、易激惹等。 2 体征 主要体征：下鼻充血、肿大，鼻腔、中鼻道有粘脓性分泌物，咽后壁淋巴组织增生并可见粘脓性分泌物附着。 伴随体征：腺样体和扁桃体增生肥大，部分患者可表现为分泌性中耳炎的体征。 四辅助检查： 内镜检查：下鼻甲充血、肿大，鼻底、下鼻甲表面有粘脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，也可见到来源于中鼻道的息肉。 影像学检查：鼻窦CT显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变，密度增高。 诊断时应依据主要症状和体征，并结合鼻（内）镜检查结果进行综合诊断。如无特殊情况，不进行鼻部CT检查。 五治疗原则 1 药物治疗 1.1 抗菌药物 1.1.1 急性鼻-鼻窦炎：青霉素首选阿莫西林+克拉维酸；头孢菌类首选第二代头孢菌素； 大环办酯类药物：多用克拉霉素。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程:建议临床症状控制后继续治疗1周。 1.1.2 慢性鼻-鼻窦炎：