2019 年上半年全国煤矿事故原因分析（下篇）
王永生教授级高级工程师
上篇主要依据有关公开的信息资料，对2019 年全国煤矿企业发生的各类事故进行了集中整理，并依据事故发生的单位、时间、等级、类别及人员伤亡情况进行了归纳统计，本篇主要对各事故故原因进行系统分析，以供煤矿现场安全生产管理人员参考。
前言：据不完全统计，2019 年上半年全国煤矿企业共发生各类事故57 起，伤亡161 人，其中：死亡117 人，受伤44 人。
无论事故的发生是什么原因造成的，首先让我们对那些为中国的煤炭事业做出牺牲的职工默哀，愿他们安息！！！祝愿受伤的职工早日康复！
通过对2019 年上半年全国煤炭企业发生的57 起各类事故分析，查找事故发生的主要原因，警醒各级煤矿管理工作者，不忘初心，牢记使命，并为煤炭企业现场安全生产管理人员吸取事故教训，认真做好预防工作，防止同类事故的发生，造福于煤矿职工提供参考
二、事故分析
1、从事故发生的等级分析
（1）重大事故明显减少，杜绝了特别重大事故
发生重大事故 1 起，占事故总起数的 2%；上半年没有发生特别重大 事故
从发生事故的等级来看： 2019 年上半年一般事故发生几率最高， 事故起数最多，高达占事故总起数的 81% 。较大事故也相对较多， 重大事故只发生了一起，杜绝了特别重大事故的发生。相比
从统计图表中可以看出 ： 2019 年上半年全国煤矿企业
共发生 57 起事故，其中：发
生一般事故 46 起，占事故总
起数的 81% ；发生较大事故 10 起，占事故总起数的 重大事
较故大
事 0% 特别重 大事故 0% 17% 一般事 故 81%
各级事故起数所占比例
2018 年上半年来说，安全形势有了较大的好转。
2019 年上半年全国煤炭企业能够减少重大事故、杜绝特别重大
事故主要有四方面的原因：
一是2018 年全国组织的煤矿企业全面安全体检工作，及时发现了各煤矿企业存在的各类安全隐患，甚至有些重大隐患长期存在并没有引起煤矿企业的重视，通过“煤矿全面安全体检”，发现并及时治理了一大批重大事故隐患，为2018 年的安全生产形势根本好转起到了关键作用，同时也为2019 年的安全生产打下了坚固的基础；
二是2019 年上半年国家安监总局在全煤炭行业认真开展了“灾害严重矿井安全体检”工作，特别是陕西省榆林市百吉矿业李家沟煤矿发生“1·12”重大瓦斯事故后，各省煤监局扩大了“灾害严重矿井安全体检”的范围，特别是陕西煤监局对榆林地区进行了大范围的安全体检，通过煤矿企业自检、各省安全体检组体检，及时体检出了灾害严重矿井的显性和隐性重大安全隐患，各煤矿企业针对重大隐患及时采取了相应的治理和预防措施，防止了重特大事故的发生，这是今年上半年大幅减少重大事故、杜绝特别重大事故的主要原因；
三是2019 年加大了超能力生产的治理力度，有效的制止了大范围超能力、超强度违法生产行为，为灾害和隐患治理争取了有效时间，从根本上消除了对重大事故隐患“边生产、边治理”的不良现象，这是减少重大事故、杜绝特别重大事故的根本；
四是“灾害严重矿井安全体检”期间有一大批矿井停止了生产，进行集中整治事故隐患，这也是减少事故发生的一个重要原因；
2）一般事故频发，伤亡人数居多
2019年上半年全国煤矿事故统计分析（表事故等级与伤亡人数分析） 序
号 事故等级 事故起数 伤 伤亡 总数 亡人 死亡 人数 数 受伤
人数
备注 1 一般事故 46 75 50 25
2
较大事故 10 65 46 19 3 重大事故
1 21 21 0 陕西榆林百吉矿业李家沟煤矿“1·12”瓦斯事故 4 特别重大事
故 0 0 0 0 5 合计 57 161 117 44
47% ；较大事故发生 10 起，伤亡 65 人（死亡 46 人，受伤 19 人）， 占伤亡总人数的 40% ；重大事故了生 1 起，伤亡 21 人（死亡 21 人， 无受伤资料），占伤亡总人数的 13% ；没有发生特别重大事故。一 般事故发生的次数最多， 大于较大事故和重大事故的起数的总和； 一 般事故的伤亡人数与较大事故和重大事故伤亡人数之和近似相等， 这 是上半年发生事故起数的重要因素。
从发生事故的伤亡人数来看： 一般事故发生的起数多， 伤亡的总 人数也最多。 但较大事故及重大事故虽然发生的起数少， 可一次事故 造成伤亡的人数多。仅发生的 10 起较大事故伤亡总人数接近于
从图表中我们可以看
出：2019 年上半年全国共发
生事故 57 起，伤亡 161 人
（死 亡 117 人，受伤 44
人），其 中：一般事故发生 46 起，伤 亡 75 人（死亡
50 人，受伤 25 人），占伤
各级事故伤亡人数所占比例 重大事 大事故
46
起一般事故的伤亡人数。 所以防止较大及以上事故是安全生产管理的 重中之重。
2、从事故发生的类型分析
1）顶板和运输事故较多
2019年上半年全国煤矿事故统计分析表（按事故类别分析） 序 号 事故级别 事故 起数 伤亡人数
事故类别合 计
一般 较大 重大 特别重 事故事故事故 伤亡死亡 受伤 总数人数 人 备注 1 顶板事故 15
12 3 0 0 15 58 34 14 吉林龙家堡矿业公司6.9“”顶板事故伤亡21人 2 瓦斯事故 5 5 1 0 11 65 46 19 陕西榆林百吉矿业李家沟煤1·矿123 机电事故 4
4 0 0 0 4 4 4 0 死亡21人；山西古州东升阳胜煤6业
.3”“瓦斯 4 运输事故
15 0 0 0 15 15 15 0 事故伤亡11人。 5 放炮事故 0
0 0 0 0 0 0 0 0 6 火灾事故 1
1 0 0 0 1 1 0 11 山西保利平山煤业6.3““火灾事故117 水灾事故 1
1 0 0 0 1 1 1 0 8 其它事故
10 8 2 0 0 10 17 17 0 合计 57 46 10 1 0 57 161 117 44 较大事故， 1 起重大事故），占总事故起数的 19% ；机电事故发生
4
起，均为一般事故，占总事故起数的 7% ；运输事故共发生 15 起， 均为一般事故，占总事故起数的 26% ；其它事故发生 10 起，占总事
从图表中可以看出： 2019 年全国煤炭企业共
发生事故 57 起，其中：
顶板事故发生 15 起
2% 事故类别所占比例
起一般事故， 3 起较大
事 故），占总事故起数
的 26% ；瓦斯事故发生
11 起（ 5 起一般事
水灾事故 2% 火灾事故 其它事故 0% 放炮事故 0% 18% 机电事故 7% 顶板事故 26% 瓦斯事故 19%
故起数的18% ；火灾、水灾事故各发生一起；上半年未发生放炮事故，这也是机械化水平提高，放炮作业的机率大幅减少事故也随之减少的主要原因。
从事故发生的频率来看，顶板事故和运输事故发生的频率最高，均达到了26% ，瓦斯事故和其它事故次之。顶板事故多发生在巷道维修过程中，运输事故多发生在主、辅运输转载环节，必须引起管理人员的高度重视。
（2）顶板事故和瓦斯事故伤亡人数居多
从各类事故的伤亡人数来看，2019 年上半年全国煤矿发生的各类事故以顶板事故和瓦斯事故造成的伤亡人数居多。二者之和占到上
水灾事故
1%
火灾事
放炮
1
事
%
故
机电事故
伤亡人数比例
事故
11% 运
输事故
9%
各类事故伤亡人数
伤亡总数死亡人数受伤人数
瓦斯事故
40%
顶板事
故
36%
伤亡人数的76%
从上图表中可以看出：2019 年上半年各类事故57 起，共伤亡161 人，其中顶板事故15 起，伤亡58 人，瓦斯事故11 起，伤亡人数65 人，二者事故起数之和占总事故起数的45% ，但伤亡人数之和占到总事故伤亡人数的76% ，是伤亡人数的主要事故类型。
现代化煤矿的机械化程度普遍很高，采掘面顶板支护强度大，发生重大顶板事故的机率非常低，不易造成大量人员伤亡，但是“零星” 事故时有发生，且多发生于非正常采掘活动过程中，造成一般事故频发，伤亡人员最多。
瓦斯事故虽然发生的起数少，但易于造成一次事故伤亡人数多，
影响范围大，各煤矿虽然都高度重视瓦斯事故的防治工作，但瓦斯治理不到位，违章作业现象频繁出现，是发生瓦斯事故的主要原因。
3、从事故发生的时间分析
2019年上半年各月事故发生起数与伤亡人数表
从上述图表中可以看出：
（1）1 月份事故多，伤亡人数多
1月份发生事故起数位居上半年事故起数第二，但因陕西榆林百
吉矿业李家沟煤矿“1·12 ”重大瓦斯事故造成21 人死亡，因此，元月份事故起数高，伤亡38 人，死亡人36 人，是上半年死亡人数最多的月份。主要原因是：2018 年结束后，百日安全活动也相继随之结束，一方面是一年紧张的安全生产工作终于画上了一个句号，安全管理有“松一口气”思想，各种管理有所放松；二是各单位均忙于总结2018 年的工作、安排2019 年的工作，各种总结会多，大部分安全生产管理人员忙于室内工作多，下现场检查的也少了，无意中对现场管理有放松。三是各级安全生产监督管理部门也集中进行年度总结表彰，下基层监督检查的次数也少了，不自觉的放松了现场安全监督工作。以上原因是造成1 月份事故反弹的关键。
（2）2 月生产矿井及生产时间少、事故少，伤亡人数最少
2月份事故大幅减少的主要原因是停产及春节放假的因素。一是陕西榆林百吉矿业李家沟煤矿“ 1·12 ”重大瓦斯事故发生后，特别是陕西大部分地方国有煤矿及民营煤矿立即进行停产整顿，2 月份没有恢复生产，因而发生事故的可能性大幅度降低，这是造成2 月份事故减少的主要原因；二是2 月份是中国传统节日，国有矿井一般都放假七天以上，地方国有及民营煤矿放假时间相对较长，生产时间减少，事故发生的机率也减少，这也主2 月份事故发生少的一个重要原因；三是对“灾害严重矿井全面安全体检”已开始，应检矿井认真准备，严格管理，并做好应检工作，严防事故发生，这也是没有发生重大事故的关键。
（3）3~5 月事故频率及伤亡人数相对较低
3月份发生事故8 起，一般事故6 起，较大事故2 起，伤亡22 人；4 月份发生事故13 起，一般事故11 起，较大事故2 起，伤亡19 人；5 月份发生事故9 起，一般事故8 起，较大事故1 起，伤亡15 人。发生事故少的主要原因是：一是3 月份是全国二会期间，各级政府及煤矿企业高度重视安全生产工作，把安全生产工作提高到讲政治、讲大局的高度，认真管理，严防死守；二是各省煤监局从3 月份全面开始对“灾害严重矿井安全体检”，部分地方政府对没有体检过的地方矿井及民营矿井不允许生产，相当部分管理基础较差的煤矿没有生产，减少了可能发生事故的根源，更重要的是安全体检工作从根源上消除了重大事故隐患，有效的防止了重大事故的发生，这也是连续4 个月没有发生重大事故的主要原因。
（4）6 月份事故明显反弹，伤亡人数大幅增加
6 月份发生事故10 起，一般事故6 起，较大事故4 起，造成伤亡62 人，其中死亡30 人，受伤32 人。事故明显反弹，事故起数较多，特别是较大事故上升，造成伤亡人数增加，因此是上半年伤亡人数最多的一月。
造成事故反弹的主要原因：一是全国“灾害严重矿井安全体检”工作全面结束，原来因各种因素停产、限产的矿井全面恢复生产，正常生产矿井大幅度增加，并加速生产，甚至出现偷着严重超能力生产的现象，及于把前几个月的经济损失抢回来，因此，对于现场安全管理有所放松，安全隐患的整治不到位，带着隐患生产的现象时有发生，这是造成事故反弹的关键因素；二是地方政府基于经济发展的需
要，对违法行为监管有所放松，现场监督检查的不严、检查次数有所减少，
这也是发生事故的一个重要原因；三是“安全生产月”活动流于形式，只是做了表面工作，没有真正从安全生产上扎实开展工作，造成活动轰轰烈烈，安全事故频繁发生。
4、从事故发生的主要原因分析
29019
年上半年全国煤矿事故原因分析
序
事故原因事故一般较大重大特别重伤亡死亡受伤
号起数事故事故事故大事故人数人数人数
1 违章作业35 3
2
3 0 0 68 47 21
2 违章指挥 5 2 2 1 0 4
3 3
4 9
3 环境不安
全9 4 5 0 0 43 29 14
4 设备设施不安
全 2 2 0 0 0 2 2 0
5 其它原因8
6 2 0 0 15 15 0
合计57 46 12 1 0 171 127 44
事故原因造成的事故起数
违章作业违章指挥环境不安全设备设施不安全其它原因
（1）职工操作行为不规范，违章作业是发生事故的主要原因 发生事故的原因是多方面的，主要有违章作业、违章指挥、生 产环境不安全、设备设施不安全及其它原因 5 个主要方面，事故 有时不是由一个主要原因造成，而是由几个主要原因所造成，所 以原因分析表中各原因的合计大于上半年发生的 57 起事故数量 是正常的，不是统计错误。
从上述图表中可以看出： 2019 年上半年由于违章作业造成事 故 35 起，其中造成一般事故 32 起，较大事故 3 起，违章作业造 成的事故占上半年事故总起数的 59% ，是发生事故的主要原因； 违章作业造成的 32 起事故死亡 47 人，受伤 21 人，共伤亡 68 人， 占上半年伤亡人数的 40% ，是造成人员伤亡的主要原因。因此， 违章作业造成的事故大多为一般事故， 也一次造成伤亡的人数少， 但发生的频率高，伤亡的总人数多。造成违章作业的
违章作业 违章指挥 事故原因与伤亡人数
环境不安全 设备设施不安全 其它原因
25%
主要原因是职工安全行为不正确、操作不规范所造成的，作为现场安全生产管理人员要从规范职工的安全行为和操作过程抓起，对能从根本上杜绝违章作业现象，减少事故的发生。
（2）管理人员的工作行为不规范，违章指挥是发生较大及以上事故的主要原因
从上述图表中可以看出：2019 年上半年由于违章指挥造成事故5 起，其中造成一般事故2 起，较大事故2 起，重大事故1 起，违章指挥造成的事故仅占上半年事故总起数的9%，虽然造成的事故起数少，但事故等级高，一次造成的伤亡人数多（例如陕西榆林百吉矿业李家沟煤矿“1·12”瓦斯事故，一次事故造成死亡21 人）。仅上半年由违章指挥而造成的5 起事故致使43 人伤亡（死亡34 人，受伤9 人），占上半年伤亡人数的25% ，是造成重大人员伤亡的主要原因。
因此，违章指挥造成的事故级别高，伤亡大，是造成较大及以上事故和大量人员伤亡的主要原因。由于安全生产管理人员工作性质及特殊性，具有大小不同指挥和管理权限，因此，违章指挥只发生在安全生产管理人员中。违章指挥是由于管理人员安全行为不规范、工
作不标准所造成的。违章指挥的危害程度与管理人员的级别成正比，
级别超高危害越大。管理人员的违章指挥具有一定的隐蔽性和不不可抗拒性，其造成的危害极大。比如煤矿的超能力生产、超层越界开采、瓦斯抽放达标、冲击地压防治措施及装备到位、水害治理措施落实到位等隐蔽致灾因素防治和重大安全隐患治理是否治理到位的重
大问题，不是一般管理人员，更不是职工能够决定，都是由具有级别较高的管理人员才能决定治理方案、时间、人员的，且管理人员的级别越高决定权越大，虽然较大以上事故发生的表面原因是由于职工的违章操作所造成，但根源是由于管理人员违章指挥预先产生了重大事故隐患、没有创造安全的工作环境、没有完善的设备设施保护装置而造成的。作为现场安全生产管理人员要从规范自己的安全行为和工作行为做起，依法依规指挥和组织生产，严禁自己的行为违法或违规，是防止违章指挥和较大事故，特别是重特大事故发生的关键。
（3）工作环境不安全是发生事故的一个重要原因从上述统计分析图表中可以看出：工作环境不安全造成事故9 起，其中造成一般事故5 起，较大事故4 起，环境不安全造成的事故仅占上半年事故总数的9% ，但造成43 人伤亡，伤亡人数占到上半年伤亡总人数的25% 。由此可见，环境不安全易于造成多人事故的发生，也是发生较大及以上事故的重要因素。
由于瓦斯治理不到位、冲击地压防治措施落实不到位等原因，没有给职工创造一个安全的生产环境，使职工处在一个危险的工作环境下，一些外部因素或职工的一项误操作造成了事故的发生，甚至造成较大事故的发生。所以，努力创造安全的生产工作环境是防止较大及以上事故发生重要措施。
（4）设备设施不安全造成的事故相对较少从统计图表中可以看出：上半年设备设施不安全造成2 起一般事故，致使2 人死亡。相对来说，事故的机率较小，主要是机械化程度
大幅度提高，安全保护设施比较齐全，但辅助运输的安全防护设施重视不够，防范不到位造成了2 人死亡。
（5）其它原因发生的机率较高
从上述图表可以看出：上半年由于其它原因发生事故8 起，死亡15 人，相对来说还是比例偏高。不过此类原因中有已关闭小煤矿所发生的2 起意外事故，死亡9 人，如果不考虑这2 起事故，其它原因造成的事故相对较少。
三、结论
2019 年上半年全国煤矿企业共发生各类事故57 起，伤亡161 人（死亡117 人，受伤44 人）。其中：发生一般事46 起，占上半年事故总起数的81% ，伤亡75 人（死亡50 人，受伤25 人），占伤亡总人数的47%；发生较大事故10 起，占事故总起数的17% ，伤亡65 人（死亡46 人，受伤19 人），占伤亡总人数的40% ；发生重大事故1 起，占事故总起数的2%，死亡21 人，占伤亡总人数的13% ；未发生特别重大事故。
1、从事故发生的级别来看，一般事故发生的次数和造成的伤亡人数最多。
2019 年上半年发生的一般事故起数大于较大事故和重大事故的
起数的总和；一般事故的伤亡人数与较大事故和重大事故伤亡人数之
和近似相等，这是上半年发生事故起数的重要因素。
2、从事故发生的类别来看，顶板和运输事故发生的起数多，但瓦斯事故伤亡的人数多。
2019 年上半年全国煤炭企业共发生事故57 起，其中：顶板事故
发生15 起（12 起一般事故，3 起较大事故），占总事故起数的26%；瓦斯事故发生11 起（5 起一般事故，5 起较大事故，1 起
重大事故），占总事故起数的19% ；机电事故发生4 起，均为一
般事故，占总事故起数的7%；运输事故共发生15 起，均为一般事故，占总事故起数的26%；其它事故发生10 起，占总事故起数的18% ；火灾、水灾事故各发生一起；上半年未发生放炮事故。顶板事故和运输事故发生起数最多，二者事故丐数之和占到总事故起数的
52% ，是发生事故
的主要类型。
2019 年上半年发生各类事故57 起，共伤亡161 人，其中顶板事故15 起，伤亡58 人，瓦斯事故11 起，伤亡人数65 人，二者事故起数之和占总事故起数的45% ，但伤亡人数之和占到总事故伤
亡人数的76% ，是造成伤亡人数的主要事故类型。
3 、从事故发生的时间来看，
4 月份事故起数最多，但6 月份
伤亡人数最多。
2019 年1 月份发生事故12 起伤亡38 人，2 月份发生事故5 起伤亡5 人（春节放假，工作天数少于20 天），3 月份发生事故22 起伤亡22 人，4 月份发生事故13 起伤亡19 人，5 月份发生事故9 起伤亡15 人，6 月份发生事故10 起伤亡62 人。4 月份是相对发生事故起数最多的一月，但6 月份虽然是“安全月活动”期间发生事故起数不是最多，但伤亡人数最多。主要原因是全国5 月前对灾害严重矿井进行全面安全体检，停产及待检矿井多，生产矿井
数量少，5 月底体检工作结束后，各矿井全面恢复生产，开足马力组织生产，甚至超能力组织生产是造成6 月份事故没有得到遏制并造成大量人数伤亡的关键。
4、从发生事故的原因来看，干部职工的不安全行为是造成事故发生的主要原因，也是最根本原因。
2019 年上半年因职工违章作业造成事故35 起（一般事故35 起，较大事故3 起），伤亡68 人，占上半年事故总起数的59% ，占伤亡总人数的40% 。因管理人员违章指挥造成事故5 起（一般事故1 起，较大事故2 起，重大事故1 起），伤亡43 人，占上半年事故总起数的9%，占伤亡总人数的25% 。违章指挥和违章作业合计直接造成事故40 起，伤亡111 人，占上半年事故总起数的69% ，占伤亡总人数的65% ，是造成事故的主要原因。而违章指挥和违章作业都是管理人员的不规范行为和职工和不规范作业造成的，也就是说是干部职工的不安全行为所造成的，环境的不安全和设备设施的不安全也是由于人的不安全行为所造成的。
不安全行为是造成一切安全生产事故根源，它包括干部的违章指挥和职工的违章作业两部分。职工的违章作业危害现场作业人员的人身安全，是造成一般事故的根源。管理人员的违章指挥具有一定的隐蔽性、不可抗拒性和长期性潜伏性，一切较大及以上事故的起源根源都是由于管理人员的违章（长期）指挥所造成的，管理级别越高，违
章指挥造成的事故等级越高、危害越大，没有管理人员的违章指挥就不可能发生较大及以上事故。因此，管理人员的违章指挥是造成较大