时间：2012年1月12日地点：内二病区
主持人：彭穗娟主查人：陈娇娇职称：护士
查房题目：慢性肾功能不全病人的护理
参加人员：肖朝雪，李静林，吴凤玲，肖海英，周民芳，吴志坚、陈高杰
主要内容：
护长彭慧娟：此次查房的内容为慢性肾功能不全，慢性声功能不全是一种发生在各种根底的慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退至不可逆转的肾衰的疾病。主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统出现相应的症状。通过此次查房，主要是为了使我们护士员认识该病人疾病的特殊性，提高护士观察病情的能力为患者解决实际问题，更好的满足患者的护理需求，提高护理质量。
陈娇娇：今天要查的病人是8床的病人。潘志权，男，76岁，慢性肾功能不全CKD5期，2型糖尿病，原发性高血压。患者源于两年前出现双下肢浮肿，初始为足背部对称性、凹陷性水肿，并逐渐向上蔓延至膝关节以下，无皮疹及关节疼痛，无胸闷、活动后气促，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，患者在海珠区第一人民医院就诊，查血肌酐300umol/L左右，血钾8.3mmol/L，诊断为“慢性肾功能不全、高血钾症”，予急血透一次，后患者病情好转，血肌酐稳定在250umol/L 左右，出院后规律门诊随诊治疗；2年来患者门诊复查血肌酐进行性升高，并反复出现双下肢膝关节以下水肿，一直在门诊随诊治疗。18天前，患者再次出现双下肢浮肿，伴尿少，伴端坐呼吸，不能平卧，无发热、畏寒、寒战，无胸痛、心悸，与广州医学院第二附属医院治疗，查血肌酐501umol/L，按“慢性肾衰竭CKD5期”给予维持血透，每周2-3次，每次3-4小时治疗，透析后气促、浮肿明显消退；后转入海珠区第一任命医院行规律血液透析治疗；为进一步治疗，现转入我我院，患者自起病以来，精神、胃纳差可，无发热、咳嗽，排尿不畅，留置尿管，每天尿量约400ml。
周民芳：【护理诊断】
一、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化道功能紊乱等有关。
二、体液过多：与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。
三、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多至皮肤水肿、瘙痒，凝血机制及集体
的抵抗力下降、长期卧床有关。
四、活动无耐力：与营养失调和心功能减退有关。
五、有感染的危险：与WBC功能降低和透析有关。针对病人可能面对的感染危险，我们的护理目标是：病人于住院期间不发生感染。
六、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。
七、预感性悲哀：与长期治疗效果不佳及家庭经济能力及治疗所需昂贵的费用有关。
肖朝雪：【护理目标】
一、保证病人有足够的营养摄入，身体营养状况有所改善。
二、病人水肿程度减轻或消退。
三、保持皮肤完整。
四、病人自诉活动耐力增加。
五、住院期间不发生感染。
六、保持机体水、电解质、酸碱平衡。
七、情绪改善，配合治疗。
【护理措施及依据】
吴凤玲：
一、营养失调：低于机体需要量
1、合理饮食：优质低蛋白和充足热量。
（1）主食以淀粉为主保证热量充足；
（2）蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；
（3）低盐、低钾、低磷、高钙饮食。
2、饮食指导：合理饮食计划，改善的食欲。
3、遵医嘱予肠内营养剂、静脉滴注脂肪乳注射液补充营养。
4、监测红细胞、血红蛋白每周1次。监测体重每日1次。
5、按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。
二、体液过多
1、观察病情：
（1）观察水肿的部位、范围、程度；
（2）每天监测体重、生命体征。
2.采用减轻水肿的方法：
（1）限盐限水、控制入量
（2）遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。
（3）抬高双下肢，每2小时变换体位一次。
肖海英：
三、有皮肤完整性受损的危险
1、指导病人穿舒适的内衣。
2、加强营养；由于病人长期卧床应每2小时变换体位一次；保持皮肤清洁；给病人修剪指甲，避免抓破皮肤；床单及衣服浸湿应及时更换。
四、活动无耐力
1、充分休息并加强生活护理；
2、患者长期卧床应指导患者进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，指导其家属定时为患者进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。
3、用药护理：积极纠正病人的贫血，遵医嘱使用促红细胞生成素，定期查红细胞比容和血红蛋白等。遵医嘱使用降压药和降糖药。
五、有感染的危险
1、监测感染征象：注意病人有无体温升高、寒战、咳嗽、尿路刺激征、白细胞升高等。
2、预防感染
（1）进行各种检查和治疗严格无菌操作。
（2）加强生活护理，尤其是口腔和会阴部的皮肤清洁卫生。
（3）病人长期卧床，应定时翻身，知道邮箱咳嗽。
3、用药护理：遵医嘱合理使用对肾脏无毒性或低毒性的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。
4、及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。
陈高杰：
六、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调
1、休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢。
1、应严格控制水、钠的摄入量，坚持“量出为入”的原则；
2、预防和处理高钾血症。
七、预感性悲哀
1、向病人讲述该病的有关知识，并提供书面材料及真实的信息。
2、应给予理解和同情，关心和体贴病人。
3、协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的各种痛苦。
经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。
4、指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。
李静林：【护理评价】
1、病人有足够的营养摄入，身体营养状况有所改善；
2、病人水肿程度减轻或消退、皮肤完整；
3、病人自诉活动耐力增加；
4、体温正常，未发生感染；
5、未出现机体水、电解质、酸碱平衡或失衡得以纠正；
6、病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血浆清蛋白在正常值范围内。
7、情绪改善，配合治疗。
吴志坚：
【健康指导】
1、合理饮食，维持营养；
2、监测血糖和血压，合理使用降糖药和降压药；
3、维持出入液量平衡，准确记录每日的尿量和体重，合理控制水钠的摄入；
4、预防感染，进行适当的床上活动，增强抵抗力，做好防寒保暖，注意个人卫生，每天监测体温变化，及时发现感染征象应及时就诊；
5、遵医嘱用药，不能自行用药；
6、应定期复诊和及时就诊。
护长彭慧娟：此次查房，准备的比较充分，大家也学到了一定的知识，在以后的工作中，我们在给病人及家属做宣教的时候最好是给病人提供具体的食物，如优质蛋白，具体有哪些食物呢？如低盐饮食又有哪些呢？病人可能不太理解我们上面的这些概念，所以最好的方法就是给病人陈列出哪些食物可以吃，哪些不可以，这样病人的影视问题才能得到很好的解决。
外科护理行政查房记录 时间：2015-3-5 14时 查房科室：内科病区 参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识 病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：邓迎春 我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理
缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 第一组：龙华、刘萍 我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。 第二组：罗媛、杨玲 我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务护理站。不足之处：办公室，护士站东西摆放较乱。 第三组：白美芬、梁美玉 我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对三名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。巩固、提高和运用基本理论、基本知识、及基本技能；培养思考问题、分析问题和解决问题的能力。
【个人简历范文】 2013年3月院长查房记录 时间2013年3月5日 地点优质护理病房内一科 查房的主要内容 1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。 2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士 （一）科室医疗、护理管理工作检查 1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。 2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录 （二）查护士长优质护理工作落实的情况 优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下 1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。 2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准 掌握不准确，尤其是新入科的护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。 2013年6月院长查房记录 时间2013年6月15日13:00 地点优质护理病房-内二科 查房的主要内容
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。 2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士 一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况 责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。 二、优护病房，健康教育的落实情况 询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。 2013年12月院长查房记录 时间2013年12月10日13:30 地点优质护理病房-内一科、内二科 查房的主要内容 1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。 2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。参加人员院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长 一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。 二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。 抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面， 不具体。
护理查房流程 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。 护理查房记录格式 时间： 参加人员： 主查人： 病人床号：姓名：诊断： 主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）
护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。 查房入室的顺序： 责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 查房出室顺序： 查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 站位： 病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。 床尾：传递物品护士、物品车
淮北市人民医院护理查房 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象 新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的 （1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤 （1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。 （2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 （3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。 （4）个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。 由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问
护理业务查房制度 护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的性的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 一．查房目的： 1.更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学 习医护领域的新技术、新技能、经练等。 2.能找出护理上的难题，交流经练、教训，护理工作中的新知识、 新方法。 二．查房要求： 1.护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房 对病人提出护理问题、对制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 2.护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经练教训的总结， 突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 3.护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总 结。 4.病房每月进行护理查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。 5.查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。 6.护理查房支持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的 护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给予
质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 三．查房程序 1，护理查房前由护士长或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 2，根据病例学习总结相关的知识，选择护理人员查阅相关资料，进行准备报告。 3，提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4，护理查房开始由支持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中主持人应为参加者提供参与的机会及时间，是讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。
危重患者护理查房 主讲人吴嘉宝 参加人员杨晓梅徐莉吴嘉宝严丽孙晓刘玲玲汪玲田小红谢出霞邱云曹靖赵雪高丽莹张小永 个案介绍 个案简介 一般资料 颜朝鹤，住院号1304692，男性，78岁。江苏省淮安市人，已婚育有5个儿女，四个儿子，一个女儿，家庭条件尚可，五个子女及老伴轮流陪伴照顾老人。 现病史 患者因“反复咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院时查体：体温36.5摄氏度，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmhg。患者四十年前出现咳嗽咳痰，咳少许白黏痰，偶有黄脓痰，多情呈明显。伴有活动后期穿，休息后可缓解。患者上述症状多余冬春季节发作，每次发作多达3月之久，与我院和当地医院就诊，给予抗感染止咳化痰等对症处理，正装缓解。患者于12天前再次出现咳嗽咳痰，气喘明显，于当地就治，效果欠佳，今来我院治疗。
既往史 患者否认“冠心病，高血压”等病史，无“伤寒及结核”等传染病史，无糖尿病，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史随社会进行。 个人史 出生于原籍，否认长期外地居住史，有吸烟史30年，每年大于400支，无饮酒嗜好。 入院治疗 一级护理，监测血压，低盐低脂饮食，氧气吸入2L/分，治疗上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保护心脏等治疗。 护理问题护理目标护理措施护理评价 一、现存的护理问题（李春艳） 1、急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。 2、皮肤完整性受损的危险与组织水肿、病人卧床有关 3、营养失调与低钠、低蛋白有关 4、活动无耐力于肺及心功能不全有关。 5、潜在并发症肺性脑病窒息上消化道出血 药物副作用 6、清理呼吸道无效与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关 7、气体交换受损与发绀及COPD急性感染有关。
护理查房制度 一、护理行政查房制度 （一）护理行政查房由护理部主任或科护士长主持、每周一次，有专题内容。重点检查规章制度、护理核心工作制度、岗位责任制；护理管理工作质量、护理质量评价指标、患者对护理工作满意程度、护理工作计划贯彻执行情况、临床科室环境等的规范管理。查房后记录于行政查房记录本。 （二）护理部主任每月两次以上，到各临床科室、门/急诊、手术室、消毒供应中心、ICU等特殊科室进行行政查房。 （三）由护理部安排，全院护士长轮流参加三值查房（夜查房及节假日查房），对存在不足记录在护士长夜巡日志反馈表，向护理部汇报并及时反馈给各病区整改，护理部每月总结一次。 （四）科室护理行政查房：本片区的科、病区护士长参加，每周一次，有重点地交叉检查本片区各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 （五）行政查房后，书写查房记录，对存在不足填写持续改进反馈表并指定专人跟进整改措施落实情况。 二、三级护理业务查房制度 （一）护理业务查房目的 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。
2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3、完善临床护士分层级管理机制，规范传帮带的管理过程。 （二）护理业务查房对象 对新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等）高危患者等作为护理业务查房的重点对象。 （三）护理业务查房具体方法和步骤 1、科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2、管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和实施效果向护士长或上级护士汇报。 3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。
护理行政查房内容 1 组织与方法 1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长组成。第一组负责检查病房管理、业务学习、护理查房、护理技术操作；随机查看1～2个病房环境是否整洁、舒适；随机抽问护士对专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；每科现场随机抽考1～2项护理技术操作；护士长手册记录是否客观、及时；护理资料管理如：护理查房、业务学习、工休会记录等是否按要求完成。第二组负责检查文书书写质量、特一级护理、基础护理、整体护理、仪容仪表；检查护士的着装、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解专业护士应用护理程序的熟悉程度，检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价；检查护理文书书写质量，每科抽查危重患者护理记录或一般患者护理记录共1～2份；输液卡填写是否规范及时等。第三组负责检查急诊科、门诊、手术室、供应室布局、流程是否合理，各种资料是否按要求记录。第四组负责检查消毒隔离、急救物品管理。检查抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量、有无过期、麻醉药品管理等。 1.2 方法护理部规定每周进行一次护理行政查房，提前1h通知各科室，使其积极做好迎检准备。每次检查1～2个科室。检查当天，
护理部组织检查人员分组进行检查，经过大约2～3h全面认真检查，找出存在的问题或安全隐患。各组汇总意见后，由护理部主任向被查科室护士长及护士通报检查结果，提出科室管理存在的共性和潜在问题，经全体人员讨论后，护理部主任总结对共性问题的解决办法和潜在问题的防范规范，要求被查科室护士长拟定整改计划，及时整改。1个月后，护理部再次组织护理管理人员进行检查改进措施及效果，制定新目标，复查结果与科室绩效考核挂钩。 2 体会 2.1 提高患者满意度患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径［1］。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者满意度提高。 2.2 提高护理人员的整体素质护理行政查房通过检查者当面向护士指出在工作中存在的不足，如护理程序应用不熟悉、护理操作中缺乏人性化沟通、护理知识和应急预案掌握较差等，护士找到自己的不足，促使护士自觉学习护理知识、人文知识等。同时，护理部和各科加强对护理人员的“三基”培训、考核，不定期派护士到上级医院进修学习或院内轮转学习，加强学习新业务、新技术，进一步转变服务观念，提高护理人员的整体素质，对培养一支工作能力强、业务水平高的护理队伍有很好的促进作用。
护理查房 一、病情介绍 患者周群馨,女,44岁.因“反应淡漠，言语减少2天。”入住我院神经内科一区。 （一）病史特点： 1、中年女性，急性起病，有甲亢，精神障碍病史； 2、反应淡漠，言语减少2天。有发热，体温39.0℃，无抽搐，无呕吐。 3、体查：T38.9℃，神智模糊，反应淡漠，左瞳孔难以观察（角膜混浊），对光反射迟钝；鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢痛刺激无回缩，颈抵抗阳性，眼前凸，球结膜明显水肿。 4、胸片：双肺未见异常。 （二）临床表现 1、该患者长期服用糖皮质激素，因神智模糊入院，入院时体温高达39℃，甲状腺2°肿大，满月脸，水牛背，向心性肥胖。后因患者高热，意识障碍，肢端冰冷，血压低，间有双上肢抽搐等，经诊断为感染性休克，甲状腺相关性眼病，精神病，继发性癫痫转入ICU。 2、甲状腺右叶“凉”结节，甲状腺双叶体积增大。 3、患者神志模糊，无咳嗽，痰多，经诊断为肺部感染。腹胀明显，肠鸣音存。血气分析示代酸呼碱。 （三）小结 转入ICU后予加强抗感染，液体管理抗休克，保护各脏器等对症治疗，患者精神状态一直欠佳，咳痰能力差，7月10号出现气促，血氧低，肺部感染加重，予行气管插管呼吸机辅助呼吸，加强气道管理，治疗后好转，于18号停呼吸机治疗，20日拔除气管插管，目前患者神志清醒，精神状态欠佳，有低热，双眼球向前突出，球结膜水肿，充血，较前有减轻，左眼角膜干燥混浊，大片上皮剥脱，眼睑闭合困难，角结膜暴露在外，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，腹肌软，肠鸣音存。目前诊断：①甲状腺功能亢进伴结节性甲状腺肿，甲亢相关性眼病；②肺炎；③感染性休克；④精神病（抑郁症？）；⑤继发性癫痫；⑥混合性高脂血症。
2017年护理行政查房记录 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 篇一：2011年护理行政查房记录-3月妇科 妇科护理行政查房记录 时间：2011-3-5 16时 查房科室：妇科病区 参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干：白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识 病区护士长（黄燕）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为
专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：邓迎春 我们今天对内科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理 缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈：
第一组：龙华、刘萍 我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：护士长对护士工作考核没有动态效果评价。反馈护理质控检查情况不全面。 第二组：罗媛、杨玲 我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，做到科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务护理站。不足之处：办公室，护士站东西摆放较乱。
四、护理查房制度 （一）护理行政查房制度 护理行政查房制度见本书第三章第一节 （二）三级护理业务查房制度 参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。 1. 护理查房对象 所有患者。重点是新入院、危重、手术、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗、压疮高危或压疮患者、诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事 件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。 2. 护理查房目的 1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。 2）建立临床护士中西医结合教育训练的长效机制。结合实际，培养护士中医临床思维和专业能力。 3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 4）及时发现和防范高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。 5）保持护理工作的连续性。 3. 护理查房的方法和步骤 1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。 2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。 3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组突出护理会诊的申请。 4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长监督、检查落实情况。 5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。 4. 护理查房内容 检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。 （1）一级查房（责任护士查房） 对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对于危机重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊
护理查房:烧伤患者的护理 护理查房类别：整体护理查房 时间：2017年8月21日 地点：主任办公室 主持人：何美萍 参加人： 护士长：我想对这次护理查房提几点希望。首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。 责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于2017年8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？ 燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。 2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。 3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄) 烧伤的程度的判断方法 常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ° （1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。 （2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可
一、病例介绍 患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。入院诊断是：1. 特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。 入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。 二、烧伤深度分级 一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。 浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。 深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。 三度烧伤：全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。 四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。 三、烧伤病人的分期 1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2 小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈 大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。 2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症 （血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。 早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴 发型败血症。 中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶 段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。 后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度 低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的 发生。 3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感 染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康 肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。 四、大面积烧伤病人的补液原则 1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快 速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。 2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、 5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 （3）行政查房的方法和步骤。
烧伤病人的护理查房 1、病例介绍 男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。 诊断：80%II-III烧伤 2、护理问题 （1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关 （2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关 （3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 （4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关 （5）营养失调低于机体需要量 （6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。 3、护理措施 （1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶
哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。 ④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡。⑥气管切开局部的护理妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流 （2）补充液体，维持有效循环：①入院后迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道，合理安排输液种类和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。②观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。③做好中心静脉管道的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅（3）创面护理：①抬高肢体，注意观察肢体末梢血液循环。②保持敷料清洁和干燥。③定时翻身，使用翻身床为患者翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合，翻身前衬垫合适，准备好全套无菌床单被服，系好固定带，防止在翻身时翻身坠床。④翻身时密切观察患者的病情，特别是俯卧位时，将患者的气管切开部位暴露，翻身后护士要蹲下来，与患者交流有无不适，防止发生气管套管滑脱或窒息。 （4）加强心理护理：①护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐
科护理行政查房记录 Prepared on 22 November 2020
科护理行政查房记录 查房时间：2014年1月 查房科室：成人输液室 参加人员：护理部、本科室人员。 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任） 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。 检查护理常规，抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。 检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。 检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者：请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。
科护理行政查房记录 查房时间：2014年1月 查房科室：成人输液室 参加人员：护理部、本科室人员。 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任） 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。 检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之
护理查房 时间：2012年4月18日地点：护士办公室 主持人：张敏惠主查科室：ICU 主查人：李莉娜 参加人员： 查房题目： 内容： 现病史：患者钟平安，男，79岁，因"反复咳嗽，咯痰8+年，复发伴喘息4天"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟"支气管哮喘，糖尿病"收入我科进一步诊治。本次病程中无双下肢水肿，有身软无力，身痛，身材变矮，易患感冒症状。 既往史：既往体质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。 查体：体格检查T37.7℃，P119次/分，R22次/分，BP100／55mmHg ，神志清，步入病房，自主体位。口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及散在湿罗音。心率119次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统阴性。 对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施： 1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积
减少有关。 2. 清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。 3. 焦虑与健康状况改变，病情危重有关。 4.. 营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。 5.. 睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。 6.. 体液过多：水肿与心功能衰竭有关。 7. 有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。 8. 潜在并发症：压疮与长期卧床有关。 9. 自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。 10. 知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。 （二）护理目标： 1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。 2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。 3.焦虑情绪得到缓解。 4.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。 5.主诉能够都到充足的休息。 6.患者水肿情况减轻。 7.患者呼吸道通畅。 8.患者住院期间未发生压疮。 9.患者能适应，家属能提供生活护理。 10.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。 （三）护理措施：
烧伤患者的护理查房 一·查房记录： 患者，男，64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及既往病史。 三·现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解。 四·体格检查:T36.5℃P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg 神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质红，苔黄，脉洪。 五·实验室检查 六·中医诊断：烧伤（热毒伤津证） 西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度） ②多发肋骨骨折 ③L1椎体骨折 七·中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤。舌质红，苔黄，脉洪。辩证为热毒伤津证。 八·诊疗计划： 1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重； 2.完善相关检查辅助治疗； 3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗； 4.烧伤清创换药。 5.中医治法：泻火解毒，养阴生津； 方药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮： 木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法：水煎、日一剂、分两次口服 九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等 十·护理诊断及相关性问题 1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定 4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症 5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定