二、病例分析: （5０分）2.26+
男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。
体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。
心电图：发作时：偶发室性期前收缩
V1-3 ST段抬高，T波倒置
发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失
问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）
2、鉴别诊断（7.5分）
3、进一步检查及治疗（20分）
二、病例分析: （5０分）
1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）
（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛
心脏不大、偶发早博
窦性心律，心功能II级
（2）高血压病，（极高危组）
依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。
（2）ST段抬高（发作时）
（3）高血压中度升高
2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死
2、肺梗塞
3、急腹症
3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝
Asprin 0.1 qd
波立维75mg qd
低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid
（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid
（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分
（4）吸氧，测Bp Bid
进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。
2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测
3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd
4、冠脉造影，必要时PTCA+支架
二、病例分析: （5０分）3.26
刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气
促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。
2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。
3.治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
1.最可能的诊断是：
急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全（2分）
二尖瓣关闭不全（2分）
Killip’s 3级（3分）
鉴别诊断：（10分，每项2分）
（1）心绞痛
（2）急性心包炎
（3）急性肺动脉栓塞
（4）急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔
（5）主动脉夹层
2.为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）
3.治疗原则：
（1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。（每项1分，共7分）
（2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。
（3）对症治疗（6分，每项2分）：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。
二、病例分析: （5０分）
黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8℃，R 16次/分，P 89次/分，Bp100/60mmHg，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便
常规：RBC（3+），WBC（4+）。
问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。（18分）
（2）要明确诊断需作什么检查？（12分）
（3）本例治疗原则（20分）
二、病例分析: （5０分）6.19
参考答案：
（1）诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型），
（2）鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。（3）进一步做以下检查（12分）：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。
（4）治疗原则：
A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。（8分）
B. 药物治疗：轻-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP （或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。（8分）
C. 加强支持治疗。（4分）
二、病例分析（50分）
患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞3.2×109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。
患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。
无特殊吸药史及有毒物质接触史。
体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。
请回答以下问题：
1.该病最可能的诊断及诊断依据？（13分）
2.需与哪些疾病鉴别？（12分）
3.进一步作哪些检查以明确诊断？（13分）
4.治疗原则（12分）
病例分析参考答案：
诊断：慢性再生障碍性贫血
诊断依据：
1．青年男性
2．起病较缓慢
3．贫血、出血、感染为主要临床表现
4．浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大
5．实验室检查：Hb、RBC、WBC及Pt均减少。
鉴别诊断：
1．阵发性睡眠性血红蛋白尿
2．白细胞不增高白血病或低增生性白血病
3．骨髓增生异常综合征
4．恶性组织细胞瘤
进一步检查：
1．骨髓穿刺
2．热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验
3．血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定
治疗：一、支持治疗
1．输注浓缩红细胞200ml
2．适当使用口服抗生素
二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。
二、病例分析: （5０分）
患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，
右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃P60bpm R20bpm BP180/90mmHg
请回答以下问题：
1.该病的诊断及诊断依据。（15分）
2.应与哪些疾病鉴别？（10分）
3.进一步做哪些检查明确诊断？（15分）
4.治疗原则（10分）
、病例分析(50分)：
初步诊断：
1、肾病综合征：原发性？
高血压肾病？（4分）
2、高血压病3级（极高危组）（3分）
诊断依据：（每点2分，共8分）
1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+
2、高血压病史7年，未服用降压药
3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），机动性浊音（+），四肢中度浮肿。
4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿
鉴别诊断：（10分）
肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药
不支持点：无夜尿增多。
结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。
进一步检查：（15分）
24h尿蛋白定量（3分）
尿蛋白电泳（2分）
肾小管五项（2分）
心电图（2分）
眼底检查（2分）
生化28项（血清蛋白、血脂）（2分）
肾穿刺活检术（2分）
治疗：（10分）
以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。
二、病例分析: （5０分）
谢某，男，６２岁。
主诉：多尿多饮２月，腹泻呕吐３天，不省人事４小时。
现病史：患者２月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约５磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。３天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天５－６次，为水样便，无脓血、粘液大便。在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液
治疗。４小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。
既往体健，其母患“糖尿病”。
体检：Ｔ37.5℃，Ｐ１１０次／分，Ｒ２３次／分，ＢＰ１４／７Ｋｐａ。
神志不清，发育正常，营养中等。皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。腹软，肝脾未触及，未见胃型，肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。
实验室检查：
血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｎａ+１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋５．３ｍｍｏｌ／Ｌ
Ｃl－９０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ９．０ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｃr １３０ｕｍｏｌ／Ｌ，尿糖＋＋＋＋
尿酮阴性
请回答下列问题：该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
答:诊断：2型糖尿病并高渗昏迷（6分）
依据：１、高龄（62岁）（2分）
２、失水征，呼吸快（2分）
３、尿糖（＋＋＋＋）（2分）
４、血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌ／Ｌ（4分）
５、血浆渗透压高（2分）
6、尿酮阴性（2分）
鉴别诊断：（15分）
１、糖尿病酮症酸中毒昏迷（8分）
支持：糖尿病，血糖显著增高，昏迷
不支持：（１）、高龄（２）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒
（３）、血钠及血浆渗透压高
２、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷（4分）
支持：糖尿病
不支持：（１）无导致乳酸性酸中毒的病因
（２）尿糖强阳性、血糖显著升高，ＴＣＯ２正常。
３、脑血管意外：无神经系统体征，可排除。（3分）
治疗原则（15分）：
１、补液２、小剂量胰岛素治疗３纠正电解质平衡紊乱
４、处理并发症，防治感染５、密切观察病情变化，作好护理。
吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨
性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活动时出现，偶于静息时发作，持续数分钟（未超过15分钟）。近年来有劳动后胸闷、气促和夜间憋醒现象，上2～3层楼感胸闷、气促。2天前晚餐吃得过饱，感上腹胀，平地慢走约15分钟，出现心前区压榨性疼痛，伴轻微出汗，休息约20分钟后自行缓解。凌晨1～2点因胸闷痛而醒，做起后干咳，伴稍许气促，面苍白，大汗，立即被家人送入我院急诊科，在途中症状逐渐缓解(症状约持续20～30分钟），在急诊科观察6～8小时后转入我科进一步诊治。
既往史：无高血压及糖尿病史，但血脂偏高。
个人史：吸烟20多年，每天约10支，但近8年未再抽烟，无其他特殊嗜好。
家族史：已婚，有子女各1人，家庭成员健康，无特殊病史。
体格检查：T 36.4℃，P 73 bpm，R 16次/分，Bp 110/64mmHg，神清，自主体位。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外2cm，呈抬举性，心尖搏动弥散，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻及2/6 SM。腹软，肝、脾未触及。双下肢无水肿。
入急诊科检查：血常规：白细胞5.66×109/L，中性粒3.15×109/L
肌钙蛋白T（cTnT）：0.016ng/ml（0.0-0.1）
心肌酶：AST 122u/L，CK145u/L，CK-MB16u/L，LDH102u/L
入我科心电图：见附图1与急诊科心电图相比基本一致。
入院前2周血脂检查：胆固醇6.0mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，高密度脂蛋白
0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L 。
回答下列问题：
1.分析本病最可能的诊断是什么？需进一步做哪些检查，来确定你的诊断？（15分）
2.写出本病的完整诊断。（10分）
3.开出入院时的处理医嘱（包括长期医嘱和短期医嘱）。（20分）
4.如何评估该病人的预后？（5分）
二、病例分析
1.分析要点：
①患者，男，53岁，8年前患“心肌梗死”，以后仍有反复的“心绞痛”。
②入院前出现2次和以往类似“胸痛”，但程度较重，持续时间较长。
③入院EKG示Q I、aVL、V1-6、ST V2-6弓背型抬高，与6～8小时前胸痛发作时入急诊科EKG基本一致，即
无动态演变。
④有高脂血症。
根据以上依据本病诊断最可能为冠心病，不稳定型心绞痛，广泛前壁、高侧壁陈旧性心梗，室壁瘤形成。入急诊科检查cTnT、AST、CK、CK-MB、LDH正常，入院后继续检查cTnT和心肌酶，若正常，心脏超声心动图，提示室壁瘤，则可确定我的推断。
2.完整诊断：
①冠心病
广泛前壁、高侧壁心肌梗塞
不稳定型心绞痛
心脏扩大
室壁瘤形成
心功能Ⅱ级
②高脂血症
3.入院时的处理医嘱：
长期医嘱：
⑴按心内科常规护理；⑹倍他乐克12.5mg Bid
⑵ I级护理；⑺地高辛0.125mg qd
⑶低脂、低盐饮食；⑻肠溶阿斯匹林100mg qd
⑷瑞泰5mg qd ⑼氯吡格雷75mg qd
⑸ 5%G.S.500ml iv gtt.6-8gtt/min ⑽速避林0.4 H Bid
N.G.25mg ⑾普拉固10mg qd
短期医嘱：
⑴三大常规⑸肌钙蛋白T
⑵生化11项⑹心酶四项
⑶生化28项⑺胸片
⑷EKG⑻心脏超声心动图
4.评估不稳定型心绞痛的预后主要依据临床危险度分层，分层主要根据：①心绞痛类型；②发作时ST改
变和持续时间；③肌钙蛋白是否增高；④心功能和左室射血分数等。由于该病人属陈旧性心肌梗死，心绞痛发作时伴心功能不全症状，48小时内反复出现静息心绞痛。因此属于高危病人，即该病人的预后差。
二、病例分析: （5０分）5.804
患者某，女，42岁，因发作性喘咳6年，再发一周，突发气促1小时入院。缘患者6年前起天气变化受凉感冒及闻及刺激气味、接触粉尘时出现喘咳，曾多次就诊医院，经作支气管激发试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，经用“氨茶碱、喘乐宁、地塞米松”等治疗，症状可缓解。一周前外出春游后，复出现喘咳，
尤其夜间发作为重，凌晨时分常有憋醒，经附近医院予上述药物治疗，症状逐步缓解。一小时前因饮食不慎呛咳后，突觉左侧胸痛，伴气促，且进行性加重，遂至本院急诊收入住院。
既往史：幼时有哮喘病史，40岁时有左上肺肺结核病史，经治愈，近年来有轻度血压升高，有青霉素过敏史。
家族史：母有“哮喘病、高脂血症”病史，父有“高血压、冠心病”病史。
个人史：无烟酒嗜好。
体查：T37.5℃，P：86次/分，律不整，R：28次/分，BP：145/80mmHg。
端坐位，急性重病容，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，以左侧更为明显，双肺呼吸音减弱，左侧尤为明显，乃至消失，右肺可闻及多量哮鸣音，心界右移，心率86次/分，可闻早搏3~5次/分，腹软，肝脾肾未及，全腹无压痛，肠鸣正常。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理神经反射。
请写出本病例的诊断、诊断依据及鉴别诊断，需做哪些辅助检查及紧急处理措施？
二、病例分析
1、诊断：（20）
支气管哮喘急性发作
（哮喘家族史，支气管激发试验阳性，幼时有哮喘病史诱因，听诊有哮鸣音）
慢性阻塞性肺气肿（有肺气肿体征）
左侧自发性气胸（有气胸体征）
原发性高血压病（家族史，血压升高）
2、主要鉴别诊断：（10）
慢性支气管炎（列举哮喘的明确诊断依据）
心源性哮喘（有明确气胸基础病及气胸体征，轻度高血压，无粉红色泡沫痰）
3、辅助检查：（10）胸片、EKG、血气分析
4、紧急处理措施（10）
（1）气胸插管闭式引流
（2）吸氧
（3）气道解痉药（茶碱，β2-受体兴奋药等）
二、病例分析: （5０分）
病例讨论
患者，男性，60岁。35年前开始反复咳嗽，咯白色泡沫样痰，每年持续3-4个月， 5年前上症加重，且开始出现活动后心悸、气短，经止咳化痰抗感染等治疗可以缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰、气促明显加重，并有少尿伴双下肢水肿，无心前区疼痛、无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。体格检查：T：37.9℃，P：120次/min，R：25次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神智尚清但精神萎靡不振，思睡，吸氧时半坐卧位，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，心律规整；心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢凹陷性水肿，病理神经反射及脑膜刺激征均阴性。辅助检查：血常规：白细胞12.20×109，中性粒细胞79.8％，心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。血气分析：
pH 7.28,PaCO2 87.1mmHg,PaO2 55.3mmHg,BE -9.8 mmoL/L，
HCO3-18.4mmoL/L,O2Sat 88.3%。
1.患者的临床诊断及其诊断依据是什么？
2．请写出鉴别诊断及其鉴别要点
3．本病的治疗原则有哪些？
4．写出主要的长期医嘱和临时医嘱。
二、病例分析
1．和诊断依据（15分）
临床诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
诊断依据：（1）患者有慢性咳嗽、咳痰史，每年3个月以上。近5年并有心悸气促。体检：桶状胸，肺部叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。（2）有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等。（3）心电图、X线表现支持肺动脉高压、右心室增大。（4）血气分析提示低氧和二氧化碳潴留以及呼酸和代酸。
2．鉴别诊断及其鉴别要点（10分）
（1）冠心病：有典型心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，体检或心电图、X线示左心室肥大为主，有左心衰竭发作史、原发性高血压等支持冠心病。
（2）风湿性心脏病（三尖瓣关闭不全）：有风湿性关节炎、心肌炎等病史，其他瓣膜有病变，X线和心电图等支持风心病。
（3）原发性扩张型心肌病：全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的表现。
（4）缩窄性心包炎：本病多有结核或心包炎病史，胸片或心电图无右心增大的表现，血气分析多正常。
3．治疗原则（10分）
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
(1)氧疗
(2)抗感染
(3)祛痰、止咳、解痉、平喘
(4)纠正呼衰：酌情使用呼吸兴奋剂，必要时用呼吸机
(5)纠正心衰：合理利用强心剂、利尿剂及扩血管药物
(6)纠正酸碱失衡，水电解质平衡
(7)加强支持治疗
(8)预防消化道出血等并发症。
4.长期医嘱：（仅供参考）（15分）
按内科常规护理
I级护理
流质饮食
持续低流量吸氧
多功能心电监护
计24小时出入量
N.S 100mL ivdrip Bid
Fortum 2.0
5%GS 250mL ivdrip Qd
Regitine 10mg
Ambrohexal 30mg tid
强力安喘通2#tid
临时医嘱：（仅供参考）
血常规+血型
尿常规
大便常规+OB
胸片
ECG
血气分析St！
生化六项St!
痰培养+药敏
10%G.S 20mL iv St 慢
西地兰0.2mg
5%GS 250ml
洛贝林3mg×5 ivdrip St
可拉明0.375×5
5%NaHCO3125ml ivdrip
二、病例分析题：04.6.16
患者陈XX，男，63岁，因“反复四肢浮肿2+月”入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃P60 bpm R20次/分BP180/90mmHg
请回答以下问题：
1．这个病人的初步诊断是什么？诊断依据？
2．需要与哪些疾病鉴别？
3．需进一步做哪些检查？
4．处理原则如何？
二、病例分析答案：
1．初步诊断：1、肾病综合征：原发性？
高血压肾病？
2、高血压病3级（极高危组）
诊断依据：
1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2+月
2、高血压病史7年，未服用降压药
3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿。
4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿
2．鉴别诊断：肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药
不支持点：无夜尿增多。
结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。
3．进一步检查：
24h尿蛋白定量
尿蛋白电泳
肾小管五项
心电图
眼底检查
生化28项（血清蛋白、血脂）
肾穿刺活检术
4．治疗：以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。
二、病例分析题：
现病史：男性，49岁，因“反复身目黄染2年，加重伴腹胀1月”入院。患者2年前无明显诱因逐渐出现身目黄染，伴纳差、恶心及腹部胀满不适，无伴发热、腰痛、腹痛、肩背部放射痛及白陶土样大便。当地医院就诊，发现“HbsAg（+）及肝功能异常”，按“慢性乙型病毒性肝炎”治疗后，黄疸有所减轻。之后症状虽时有反复，但患者未再定期复诊及治疗。1月前患者劳累及饮酒后出现身目黄染加重，尿呈浓茶样，伴纳差，进食后上腹饱胀不适，厌油、恶心，间有呕吐胃内容物。腹胀明显，且逐渐加重，自觉腹围显著增加，一周前出现双下肢浮肿。近1月来患者常自觉低热（未探热）、乏力、精神不振；时有牙龈出血；双侧乳房轻微胀痛。小便量少；大便3～4次/日，大便稀溏。起病以来体重共下降5kg。余病史无特殊。
体格检查：T：37.8℃；R：20次/分；BP：135/70mm Hg；P：92次/分。发育正常，营养不良，面色黝暗，神清，查体合作。皮肤、巩膜中度黄染；面部、颈部、双上肢见多个蜘蛛痣，肝掌。头颅五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物；双扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，双甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿罗音；双侧乳房轻度隆起及压痛。心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部膨隆呈蛙腹，全腹软，无压痛及反跳痛；肝、脾触诊不满意；移动性浊音阳性；肠鸣音略有亢进。脊柱四肢无畸形；双下肢呈中度凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：红细胞2.0×1012/L；白细胞1.9×1012/L；中性杆状核粒细胞3%；中性分叶核粒细胞60%；淋巴细胞30%；血小板60×109/L。
尿常规：尿胆红素（+）
大便常规：阴性
肝功能：ALT 240U/L；AST 380U/L；γ-GT 78U/L；LDH 450U/L；白蛋白25g/L；球蛋白38g/L；A/G=1.56；胆固醇酯1.85 mmol/L；凝血酶原时间18秒。
血清病毒学检查：HBsAg（+）；HBeAg（+）；HBcAb（+）。
问题：
1、本例的诊断
2、简述本病主要的临床表现及常见的并发症有哪些
3、要完善诊断还可进行哪些实验室检查，简述检查目的
4、简述本病腹水的产生机理及治疗原则
二、病例分析答案：
1、（乙型）病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）（4分）
2、主要临床表现有：
（一）肝功能减退的临床表现：1）全身症状；2）消化道症状；3）出血倾向和贫血；4）内分泌紊乱（8分）
（二）门静脉高压症：1）脾大；2）侧支循环的建立和开放；3）腹水（6分）
（三）肝脏触诊不大（2分）
常见并发症有：上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。
3、还可进行以下检查：（5分）
1）腹水的检查：确定腹水的性质
2）影像学检查：食道吞钡X线（了解食道胃底静脉曲张的情况）；B超（了解肝、脾大小、外形的改变及门静脉主干和属支的内径和血流的改变）；CT和MRI（了解肝脏的大小和外形）3）内镜检查：直接观察曲张静脉的部位和程度。
4）肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成可确诊为肝硬化
5）腹腔镜检查：直接观察肝、脾的外形、表面、色泽等改变
5、腹水的形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关（2分）：
1）门静脉压力增高；2）低白蛋白血症；3）淋巴液生成过多；4）继发性醛固酮增多；5）抗利尿激素分泌增多；6）有效循环血量不足。（6分）
肝硬化腹水的治疗原则：1）限制钠、水的摄入；2）利尿剂的使用：主要使用螺内酯和呋塞米；3）放腹水加输注白蛋白；4）提高血浆胶体渗透压；5）腹水浓缩回输；6）腹腔-颈静脉引流；7）经颈静脉肝内门体分流术。（7分）
二、病例分析：(50分)7.28
患者男性60岁，因反复发作性心前区疼痛2年，加剧3小时入院，2年前劳累后出现心前区闷痛，持续2~5分钟，休息后或含服硝酸甘油可缓解。此后症状反复发作，3小时前晚饭后散步时突感胸骨下段疼痛，呈持续性，休息和含服硝酸甘油不能缓解，伴全身冷汗，头晕，恶心、呕吐而入院。入院查体：T 370C，P60次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，痛苦面容，自动体位，两肺呼吸音清，HR60次/分，律齐，S1低钝，无杂音。肝脾无肿大。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段弓背向上抬高0.1~0.3mV，T波直立，V1~V5导联ST段压低0.05~0.2mV。
问题：1. 本病的初步诊断和需做哪些检查以明确诊断？
2. 需与什么病鉴别？
3. 提出治疗方案
二、病例分析：(50分)
1. 本病的初步诊断：（10分）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
Killip 1级
还需做的检查为：（10分）
①. 复查心电图观察动态变化。
②. 反复心肌酶谱测定，观察其动态变化。
③. 肌钙蛋白T或I测定。
④. 超声心动图。
⑤. 心肌核素显像。
2鉴别诊断：（15分）
①. 心绞痛
②. 急性肺动脉栓塞
③. 急腹症
④. 急性心包炎
⑤.主动脉夹层
3.治疗方案：（15分）
①.抗血小板治疗：立即阿司匹林300mg嚼服，以后100mg口服。
②.溶栓治疗：尿激酶或链激酶150万U静脉滴注。
③.抗凝治疗：溶栓后凝血时间恢复到正常值的1.5~2倍之间时加用
肝素。
④.调治脂疗：如辛伐他丁。
⑤.心肌营养、对症、支持疗法：如镁极化液。吗啡止痛。
二、病例分析: （5０分）10.8
男性病人，45岁，因饱餐后突发上腹部疼痛10小时入院。疼痛呈持续性绞痛，无放射性，拒按，伴恶心，呕吐，呕出胃内容物及黄水。3小时前腹痛加剧，出现发热。1小时前出现手足抽搐。小便量减少。既往无上腹部疼痛病史。入院查体：T 38.6℃， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心率110次/分，心肺余无异常，腹平软，腹壁皮肤未见淤斑，全腹均有压痛、反跳痛
和肌紧张，以中上腹部明显，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分。化验：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12×109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、胆、脾未见异常，因肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔内有少量液性暗区。
问题:
1、该病目前可能的诊断有哪些?
2、确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查？为什么？
3、在B超引导下，行腹腔穿刺术，抽出10ml血性液体，化验淀粉酶为3600U/L。此时能否确诊？依
据是什么？
4、本病可能出现哪些并发症？
5、本病治疗的综合性措施有哪些？
二、病例分析
问题1答案（10分）：
目前可能的诊断有：
1、急性出血坏死性胰腺炎；
2、胃、十二指肠溃疡穿孔。
问题2答案（10分）：
1、应进一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，X线腹部平片（有无膈下游离气体）、胸片（有无胸腔积液）及胰腺CT检查（观察胰腺改变），以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。
2、在B超引导下行腹水穿刺检查。
问题3答案（10分）：
1、可明确诊断为急性出血坏死性胰腺炎
2、依据是：大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐；
有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛和肌紧张；
有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；
腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。
问题4答案（10分）：
本病可能出现的并发症有：
1、局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿；
2、全身并发症：消化道出血、败血症及真菌感染；
3、多器官功能衰竭：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散
性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死；
4、慢性胰腺炎和糖尿病。
问题5答案（10分）：
治疗的综合性措施有
1、监护，生命体征和病情的动态观察；
2、维持水、电解质平衡，保持血容量；
二、病例分析: （5０分）11.8
陈某，男，15岁，学生；因皮肤瘀点、瘀斑10天，发热、咽痛3天入院
患者10天前出现足背、上肢、躯干及头面部皮肤出血点，当时未注意。5天前出血点明显增多，出现瘀斑，并且有鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，大便黄色，成形，每日1次；3天前发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急。在当地查血常规Hb 98g/L，RBC 3.41×1012/L，Plt 3.0×109/L WBC 1.3×109/L。为进一步诊治收入我院。
体检：T：39.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，贫血貌，神清，自主体位，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血，未见脓点；颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界无增大，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb 87g/L，RBC 3.00×1012/L，HCT 0.28 Plt 5.0×109/L WBC 1.2×109/L
分类淋巴91.2%，中性粒细胞4% 网织红细胞（Ret）0.001
尿常规：潜血（－），尿胆原（+），尿红细胞（++）；大便常规：未见异常，OB(－)
问题：
1.依实验室检查中血常规结果，计算MCV（fl）、MCH（pg）、MCHC（g/L）？（6分）
2.本病例的诊断和诊断依据？（20分）
3.本病例的确诊还要做哪些检查？可能出现的结果如何？（11分）
4.本病例确诊后如何治疗？（13分）
二、病例分析
1.共6分，MCV：93.3 fl（2分）、MCH：29pg（2）、MCHC：311g/L（2分）
2.共20分，诊断：⒈重型再生障碍性贫血（8分）⒉急性扁桃体炎（2分）
诊断依据：
⒈①发热，T：39.5℃，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血（2分）；②贫血，贫血貌，结膜苍白（2分）；③出
血，鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，全身皮肤散在瘀点、瘀斑（2分）；④实验室检查：血象Hb 87g/L，RBC 3.00×1012/L，中性粒细胞1.2×109/L×4%=0.048×109/L，网织红细胞（Ret）0.001，Plt 5.0×109/L，达到重型再障的血象诊断标准（4分）。
3.共11分，骨髓穿刺（2分）、骨髓活检（1分）
骨髓穿刺：骨髓颗粒少，脂肪滴增多（1分）；增生减低或重度减低（2分）；粒系、红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如（2分）；淋巴细胞、浆细胞、组织细胞相对增多（2分）。
骨髓活检：造血面积减少，非造血组织相对增多（1分）。
4.共13分，①支持及对症治疗：输注血小板；应用抗菌素控制感染；必要时输注红细胞；注意皮肤和
口腔卫生，保护隔离，减少探视（3分）。②免疫抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺球蛋白（A TG），可单用或与环孢素联用（4分）。③应用造血细胞因子：包括粒系集落刺激因子（G-CSF），红细胞生成素（EPO）等（3分）。④骨髓移植（3分）。
二、病例分析: （5０分）
患者，女性，４６岁。因乏力、纳差１月余，昏迷、抽搐１天入院。患者约在１０年前曾有一过性眼睑轻度浮肿，未经注意，亦未诊治。１个月来曾诉疲乏、胸闷、胃纳明显下降，未见呕吐。入院前１天起床活动后不久，突然昏倒在地，有“抽搐”，即来我院急诊。急诊检查发现慢性病容、贫血外貌、皮肤萎黄，毛发焦枯，测血压２６／１５ｋＰａ，颈部略有抵抗，左下肺有少量干罗音，余大致在正常范围内。查生化：血肌酐２１３９μｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ９５．６ｍｍｏｌ／Ｌ，K +6.8mmol/L。查血常规：WBC9.4×109/L，Hb 52g/L, RBC 1.85×1012/L, 平均红细胞体积 85.4fL，平均红细胞血红蛋白量 28.1pg，平均红细血红蛋白浓度 329 g/L, 血小板 231×109/L。为进一步诊治入院。家属否认有肾毒物接触史和高血压等病，否认有阳性家族史。
入院体检：Ｔ３６.０0C，Ｐ８４次／分，Ｒ２４次／分，较深大，ＢＰ:２６／１５ｋＰａ。神志不清，发育中等，营养差，贫血外貌，面色萎黄，毛发焦枯，皮下无水肿，浅表淋巴未及。颈部无抵抗，气管居中、甲状腺不大。胸双侧对称，呼吸运动稍深大，左下肺少量干性罗音，未闻胸膜摩擦音，双肺叩诊清音。心界向左下增大，心律齐，A2亢进，各瓣膜区可闻及收缩期杂音2-3级，以肺动脉瓣区最显著，心尖部闻及心包摩擦音，腹平软，肝肋未触及，质地软，光滑无结节，脾未触及，腹水征（—），脊柱四肢无明显异常，肾区叩痛（—），脑神经未见异常，双侧巴彬斯基征可疑阳性。
1．初步诊断是什么？
2．患者的贫血有什么特点，原因是什么？
3．紧急血液透析指征？
4．高钾血症的治疗方法有哪些？
参考答案
临床诊断：
慢性肾小球肾炎————————3分
慢性肾功能不全（尿毒症期）————————3分
尿毒症性心包炎————————1分
尿毒症性脑病————————1分
肾性贫血(重度) ————————1分
肾性高血压————————1分
左下肺炎————————2分
患者的贫血因属于：正常色素性正细胞性贫血————————4分
原因在于：1 红细胞生成素产生的减少————————2分
2 铁摄入的减少，叶酸缺乏————————2分
3 红细胞的破坏增加————————2分
4 毒素对骨髓的抑制————————2分
5 失血，透析过程中，或通过消化道失血————————2分
透析指征： 1 急性肺水肿————————2分
2 高钾血症，在6.5mmol/L以上，————————2分
3BUN>21.4mmol/L,或Cr>442μmol/L, ————————2分
4高分解代谢状态，各指标每日升高：Cr>176.8μmol/L,BUN>8.9mmol/L,K+>1mmol/L ————————2分
5无明显高分解代谢，但无尿>2天或少尿>4天. -------------2分
6酸中毒，二氧化碳结合力＜１3mmol/L，pH<7.25; -----------2分
7少尿>2天,伴有体液潴留，尿毒症症状，高血钾。————2分。
高钾血症的治疗方法：1 10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释iv。---------------2分
25%碳酸氢钠100~200ml iv drip。-------------------2分
350%GS 50ml +RI 10u iv。------------------------------------2分
411.2%乳酸钠40~200ml iv。------------------------------------2分
5透析疗法。---------------------------------------------------------2分
伤寒 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热、食欲不振、腹部不适、乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛、腹胀、便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之褪色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC值计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1:160，TH l:80，PA 1:20，PB 1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640，PA 1:20，PB 1:20。 病例分析： 一、症状: 1.持续高热，呈稽留热。 2.相对缓脉或重脉。 3.食欲不振，全身乏力,伴腹胀、便秘、腹痛，无恶心、呕吐。 4.精神恍惚，表情淡漠，反应迟钝（伤寒面容），听力减退。 5.触诊见肝脾肿大，质软，伴肝有压痛。 6. 右胸前皮肤可见数个玫瑰疹，压之褪色（常见于胸，腹，背部和四肢皮肤出现淡红色小斑丘疹，见于病程7～13天，数目少，分批出现） 二、血常规: WBC：3000/mm3，中性占56%， 淋巴占38%，单核占6%， 未见嗜酸性粒细胞， EC值计“0” 三、肥达反应:第一次肥达反应； 第二次肥达反应。 四、伤寒典型的临床特征：为持续发热（40～41℃为时1～2周以上），相对缓脉，全身中毒症状并出现特殊中毒面容（伤寒面容），玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失等。肠出血和肠穿孔是其主要并发症。 五、诊断：伤寒可依据流行病学资料、临床经验及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。
病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为'‘冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检査结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法泄监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指立医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 病历摘要 男,49岁，今年4月份因腹部灼饶，不适，总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降，伴餐后腹胀，有时，一天要大便2-3次，便澹.如吃较油腻食物，如鸡汤、件头汤后，便会引起腹泻，通常要持续4-5天，但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑, 轻度红白相间。 分析题： 1.该病例临床诊断是什么？ 2.为何出现澹便样腹泻？ 参考答案： 1.慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩一胃酸、胃蛋白酶分泌减少一胃消化功能下降一澹便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）?病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患髙血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻, 龙路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死, 左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g,左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉, 管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
1 急危重疾病现场诊疗考题及参考答案 试题1：急性心肌梗死 主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。 病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。 查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。 答案 初步诊断：急性心肌梗塞。 鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施： 1、卧床休息、吸氧； 2、急诊心电图检查和监护肌钙蛋白； 3、止痛：吗啡、硝酸甘油； 4、肠溶阿司匹林、氯比格雷； 5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）； 6、介入治疗（再灌注疗法）； 7、手术治疗（再灌注疗法）； 8、其他药物治疗：控制心律失常利多卡因胺碘酮控制心衰多巴
酚丁胺及其他β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等； 9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。 试题2：心律失常（心室颤动） 主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。 病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。 辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。答案： 初步诊断：心室颤动。 鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。 主要诊疗措施： 1、识别判断：10秒钟内完成； 2、开放气道和建立静脉通道； 3、人工呼吸； 4、胸外按压； 5、除颤和复律； 6、气管插管后用气囊或呼吸机通气； 7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～
53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能IV级
病例分析题一： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRS V1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（4分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功
5.有条件时首先考虑冠状动脉造影与介入性治疗，恢复期可行运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林 3.有条件时及时行介入治疗 4. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 病例分析题二 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC 22×109/L， N86%， L14%， plt 110×109/L.尿蛋白（±），RBC 2-3/高倍，尿淀粉酶34U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN 7.0mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性重症胰腺炎 （二）诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分）
病例分析 一、病史摘要： 患者，女性，21岁，在校大学生。主因“发热、咳嗽10天，伴精神异常2天。”于2011年2月2日入院。2011年1月22日患者受凉后出现发热，体温最高达39.70C,伴寒战，有咳嗽、咳白痰，易咳出。自服“白加黑”无缓解，后在社区医院给予“头孢拉定”输液后效果欠佳。1月28日就诊本院，查胸片提示右中肺肺炎。输左氧氟沙星后患者体温逐渐降至正常。1月29日夜间患者出现多语，1月30日拒绝服药，就诊于外院，考虑精神异常不排除病毒性脑炎，给予阿昔洛韦及醒脑静、氯丙嗪和异丙嗪治疗，效果欠佳。诊疗过程中患者不配合，2月1日就诊于某精神病医院，考虑“躯体疾病伴精神障碍”，予氯硝安定+氟哌啶醇肌注，利培酮、地西泮口服治疗。当天为了进一步抗感染治疗再来本院。 入院时患者体温36.50C，神清，回答切题。双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏，压眶反射存在。颈抵抗（-）。右下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心率114次/分，律齐。腹软，无压痛。双侧肢体腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性。 辅检：血常规：WBC 6.18*109/L, N 63..84% L 21.04% 电解质正常。头颅CT示左侧颞前部蛛网膜囊肿。 二、诊断： 三、诊断依据： 四、鉴别诊断： 五、进一步检查： 六、治疗： 公布答案： 诊断：支原体肺炎 诊断依据：成人社区获得性肺炎中支原体肺炎占20.7%，支原体肺炎感染的特殊之处在于其肺外表现，包括神经、心、肝、肾和胃肠道病变及溶血性贫血、多关节炎、各种皮疹等。支原体肺炎有0.1%累及中枢神经系统，而住院治疗者中可达7%。神经系统症状多在肺部症状出现后3-25天（10天左右较多）发生。（1）有支原体呼吸道感染的临床特点，如发热、频繁干咳等； （2）在发病后短期内出现神经系统症状，脑脊液检查类似病毒性脑炎的改变；（3）血和脑脊液MP-IgM》1:40，并排除其他病毒和细菌感染； （4）头颅CT或MRI检查异常； （5）脑电图异常改变； 上述（1）（2）（3）是基本条件，（4）（5）为诊断依据。 鉴别诊断： （1）药源性精神症状：喹诺酮类 （2）脑炎：主要以病毒性脑炎鉴别 （3）精神分裂症： 辅助检查：
病例分析一： 病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性脑病。 2、呼吸衰竭分几型？并写出分型标准。 根据呼吸衰竭发生的急缓分为：慢性呼衰和急性呼衰。根据血气分析的变化分为两型：Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg 。 3、导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？ 病例分析二： 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 2、心功能怎么分级？P107 3、该病人心衰可能的病因是什么？ 病例分析四：(心绞痛) 病人，男，45岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止活动后几分钟可以缓解。作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人发作性胸痛，左胸压榨痛，发作时被迫停止正在进行的活动，持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。 初步诊断为稳定型心绞痛。 2、其发病原因和诱因各是什么？ 冠状动脉供血不足，心肌剧烈、暂时性缺血、缺氧 诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。 3、心绞痛发作时该如何处理？P119 病例分析五：（慢性萎缩性胃炎） 病人，男，45岁，近二年来反复上腹部胀痛，反酸嗳气，食欲不振等。平时嗜酒和咖啡。二天前上述症状加重，检查：生命体征无异常，消瘦，大便潜血试验（+），胃镜见胃粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱壁细小，幽门螺杆菌检测为阳性。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人病程迁延，无特异症状，有消化不良表现，胃镜见慢性萎缩性胃炎征象，幽门螺杆菌检测为阳性。 故初步诊断为：慢性萎缩性胃炎。 2、慢性胃炎与急性胃炎有什么不同？
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急危重症病人诊疗流程管理规范 建立“以病人为中心，以医疗质量，医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范，对于规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，防范医疗纠纷，为病人提供安全、及时和有效的医疗服务，具有重要意义。现结合我院实际，特制定本管理规范。 一、门诊管理 1、门诊部应对一站式服务台相关人员进行急救相关知识培训，对来院就诊人员进行密切观察，发现可疑危重病人，应及时引导至便民门诊医师前，给予初步检查、筛选，如有必要护送至急诊就医。 2、门诊便民门诊医师，应熟悉急救相关知识，及时发现异常，对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先诊疗，按照分科收治的原则，优先转送对应专科病房、ICU或急诊留观。 3、护理部应对门诊候诊区护理人员必须进行急救相关知识培训，对诊候人员体态、神色等进行基本观察，发现可疑危急重病人，应优先引导至对应科室门诊医师诊室，以便及时处理，必要时协助医师抢救或护送患者至病房。 4、门诊医师应严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。接诊医生对病人的生命体征进行评估，对生命体征不稳定的急危重症病人，必须就地抢救处理，并及时向家属履行告知与沟通，必要时邀请其它科室医师到场协助处理、会诊；患者生命体征稳定后，及时完善门诊病历及抢救记录等，按临床专业范围分科收治的原则，优先收入ICU或相应专业科室病房。
5、门诊部定期对各单元急救车检查，督促对相关器械进行维护，对急救药品进行数量核对、效期核查，确保随时处于应急状态，并将检查情况记录在案。 二、急诊管理 1、急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。急诊科24小时负责应诊急危重症病人，按照“及时、迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时处臵，特殊病人开通“绿色通道”，确保急诊救治及时有效。 2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或二线班报告，上级医师或住院总医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处理，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。 3、对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先安排。立即完成维护生命体征的必要处臵，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等，给予抢救性治疗，并及时向家属履行告知与沟通。 4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由科主任指导对病人进行分科收治，优先收入ICU或相应专业科室。 5、急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，同时通知收治科室医生护士做好病人收治的准备工作。 6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转院的急危重症病人，或患者或其家属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情况下，要向病人或家属告
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
2015年53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重 1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.
［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析
关于7月开展PBL病例讨论得通知各位医师、药师、研究生： 自本月起，我院住院医师规范化培训将大力开展PBL病例教学，请各位医师按照给出得病例，事先进行文献查询，结合自己思考写出书面讨论稿并积极参与现场病例讨论。教师将根据书面讨论稿及现场讨论给予评分，并与当月培训津贴得发放挂钩，综合评分80分以上记为合格。 请各位参训医师、药师及研究生认真准备，并与7月17日18:00前将书面讨论稿上交至住院医师规范化培训管理办公室丁丽莉处。如果书面讨论答卷雷同、综合评分80分以下或不按时上交讨论稿者，评定成绩为不及格，将予扣除本月培训津贴100元。 科教科 2015、7、6 病例介绍 主诉：多饮、多食、多尿2年，反复意识不清30小时。 病史：男性，61岁。患者于1993年无诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦查空腹血糖17、56mmol/L，诊断为2型糖尿病，给予“优降糖”治疗，具体剂量不详。平素饮食运动规律，每日主食量在200g左右。1995年2月13日，患者因“感冒”未进食早餐，但仍口服“优降糖”，约中午12点家人发现患者呼之不应、凝视、口吐白沫，立即送入附近医院查血糖1、67 mmol/L，给予5%葡萄糖溶液持续静脉滴注，6小时后患者清醒，复查血糖8、0mmol/L，遂停止治疗返回家中。回到家中由于精神食欲差仍未进食，晚20点左右再次意识不清，家属误认为患者已入睡未采取任何措施，至次日晨起8点家属发现患者呼之不应、神志不清，急
测血糖1、38 mmol/L，给予50%得葡萄糖溶液60mL静脉注射并以10%得葡萄糖持续静脉滴注，因意识未恢复，为进一步诊治于1995年2月14日17:00以“低血糖昏迷”收入院。既往健康，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史、手术外伤史，无烟酒不良嗜好。 入院查体：体温37℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分（呼吸机辅助），血压120/75mmHg。营养差，消瘦，神志不清，呼之不应，气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末梢皮温低，无明显发绀，右侧瞳孔0、3cm,左侧瞳孔0、4cm，对光反射迟钝，球结膜水肿。甲状腺未触及。双侧呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，律齐。腹部平软，肝脏下缘在肋下2cm,质软，脾脏未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。四肢肌张力高。双下肢无凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：WBC 6、2×109/L，中性86%，淋巴14%。血生化：血糖7、6 mmol/L，BUN9、1 mmol/L，血钾3、2 mmol/L，血钠126 mmol/L，血氯97 mmol/L。血气分析：（1995年2月14日9:15）PH7、546，PCO221、6mmHg，PO280、1mmHg，SO2 96、6%，HCO318、7mmol/L，SBE-3、5 mmol/L（呼吸机辅助呼吸）。 辅助检查： 1、急诊CT检查示脑室系统正常 2、腰穿脑脊液检查未见异常 住院经过 住院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在10-15 mmol/L，意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染，给予抗生素抗感染治疗，患者昏迷情况无任何改善，且病情逐渐恶化，终因多脏器衰竭死亡。 第一部分：请查阅相关文献并回答以下问题（带参考文献）： 1、请概括本病例得病例特点 2、本病例得诊断及依据 3、老年糖尿病得流行病学及临床特点 4、老年糖尿病患者口服降糖药物得应用原则 5、低血糖症得诊断及临床表现 6、老年人低血糖症得特点
医学寄生虫病例分析（典型） （一） 男性患者，34岁，公司员工。2周前结束东南亚等国旅行，归国后即出现腹痛、腹泻，随着时间推移病情加剧；继而出现恶心、呕吐、胀气、粘液血便和里急后重等症状人院。 体格检查：体温38. 5℃，肝脾正常，心肺正常。 血液检查：血细胞比容0.45，红细胞4. 5 ×1012 /L，白细胞7.1×109/L。 粪便检查：粘液血便，有腥臭味；生理盐水涂片可见变形运动的虫体，在其食物泡内见红细胞。 请问： 1．最可能感染的病原体为（单选题） A．经口感染 B．病毒 C．结肠内阿米巴 D．溶组织内阿米巴 E．棘阿米巴 2．该患者感染原虫的感染阶段是（单选题） A．滋养体 B．单核包囊 C．双核包囊 D．四核包囊 E．组织内滋养体 3．患者感染途径是什么（单选题） A．细菌 B．经皮肤感染 C．经媒介节肢动物感染 D．经吸入感染 E．经直接接触感染 4．怎样预防该病的感染（单选题）
A．注意饮水卫生 B．注意饮食卫生 C．加强粪便管理和水源管理 D．防止蝇和嶂螂污染食物 E．以上全对 5．治疗的首选药物是什么（单选题） A．阿苯达唑 C．甲硝唑 B．甲苯达唑 D．吡喹酮 E．青篙素 （二） 患者，女，18岁，北京市某农场挤奶工人。 主诉腹痛、腹泻1周。病人自幼喜饮生水和生奶。近半年来出现腹痛、腹泻、水样便、量大、恶臭味、无脓血，并伴有发烧、头痛，经服抗生素后缓解，近来又出现症状。 病原学检查发现粪便中有梨形虫体，背面隆起，腹面扁平，借助鞭毛运动活泼。 问题： 1．根据上述病史应诊断哪种寄生虫病（单选题） A．阿米巴痢疾 B．蓝氏贾第虫病 C．人毛滴虫病 D．脆弱双核阿米巴病 E．口腔毛滴虫病 2．该病人病原学检查可选用（单选题） A．取急性期粪便涂片查滋养体 B．乙状结肠镜活检 C．取粪便作毛蝴孵育法 D．取粪便作钩蝴孵育法 E．饱和盐水浮聚法查包囊 3．除了发现病原体之外，哪些病史有助于诊断？（多选题） A．发热、腹泻、腹痛E．硫酸镁
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
1、高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验:血常规Hb129g/L, WBC6、7×109/L, 尿蛋白(＋＋),比重1、016,镜检(-),BUN:7、0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19、6umol/L、 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1、高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2、高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 3、肺部感染 (二)诊断依据 1、高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大与肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率 2、高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 3、肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1、冠心病 2、扩张性心肌病
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题： 在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，
病例分析作业集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
一、女，16岁，体校学生 主诉：右踝肿痛半天。 现病史：患者于7月25日下午篮球比赛中，跳起投篮落地时踩在别人脚上，右踝跖屈内翻着地，当即感到踝关节剧痛，活动受限。下场后发现右踝关节外侧稍肿胀，外踝前下方皮下青紫，有压痛。即用自来水冲洗痛处，后回宿舍休息。当晚感疼痛剧烈，曾用万花油揉擦患处，口服止痛片一片，第二天见右踝肿胀加重，波及足背，始来就诊。 问：⑴、你认为该学生是什么损伤，诊断依据是什么。 ⑵、伤后处理是否恰当，为什么。\ 答⑴该学生是踝关节外侧距腓前韧带扭伤，诊断依据是：①跳起投蓝落地时右踝跖屈?内翻位着地受伤。②踝关节剧痛，活动受限。③右踝外侧肿胀，外踝前下方出现淤斑。 ⑵处理不当，因为：①在七月份气温很高，自来水温度高于15摄氏度，不能起冷疗?作用。②用万花油擦揉局部过早，伤后24－48小时内局部有出血渗出，立即用按摩会使?出血渗出加重。③未及时进行强迫内翻试验确定是否存在韧带断裂。④没有及时加压包?扎和抬高患肢。 二、女，１７岁，中专学生，在一次上体育课练习跳箱落地时重心不稳，右小腿内收内旋持重，身体向右侧方跌倒，当时即听到膝关节有响声、疼痛剧烈、活动受限。当即由同学扶其前往医疗室诊治。由于医生外出，由一名护士给予检查，发现右膝外侧轻度肿胀，有３Ｘ４ｃｍ的青紫块，局部压痛明显，主动运动受限，当时用万花油作局部揉按，后回宿舍休息，但肿痛愈来愈重。问：1.你认为该学生发生的是什么损伤为进一步确诊还要作什么检查 2.你认为护士的处理是否恰当为什么 2.对这个学生应如何进行正确处理? 答：⑴该学生是发生了右膝侧副韧带部分撕裂，诊断依据如下：受伤动作；受伤时有声响；疼痛剧烈；轻度肿胀；淤斑；明显压痛；侧搬试验阳性；膝关节轻度不稳。 ⑵护士用万花油揉按不当。因为受伤时局部出血渗出，进行局部按摩会使出血渗出增多。 ⑶正确的处理方法是：立即局部冷敷或冰敷，用绷带加压包扎，将膝关节固定于微屈位，抬高患肢，休息1－3天。 三、张XX，男，17岁，中学生，学校足球队员 主诉：左小腿肿痛、出血2小时 现病史：两小时前，患者参加校际足球比赛，比赛中被对方踢伤左小腿外侧，当时听到响声，皮肤裂开流血，疼痛难忍，肿胀迅速，且有头晕、心慌、出冷汗，不能坚持比赛，由同伴扶到场外休息，但症状未缓解，比赛结束后送本院诊治。 检查：左下肢不能着地，由别人搀扶来就诊；面色苍白，皮肤湿润，四肢冰凉， 脉搏122次/分，血压80/60mmHg，神志清醒，左小腿明显肿胀，左小腿外侧下1/3处有3×1.5cm的皮肤裂口，上有血凝块，伤口表浅，未见骨骼露出，局部压痛显着，足跟纵向叩击时伤部疼痛，有骨擦音。 问：1.该学生可能患有什么损伤诊断依据是什么 2.为进一步确诊还要作什么检查? 3.现场处理的原则是什么? 答该学生患左腓骨闭合性骨折，合并开放性软组织损伤和休克。 骨折依据：受伤史；响声；局部肿胀；压痛；纵轴扣击痛；骨擦音。 休克依据：剧痛；头晕；心慌；冷汗；面色苍白；皮肤湿润；四肢冰凉；血压80/崐60mmHg，脉搏122次/分。 开放性软组织损伤依据：皮肤裂口，且未见骨断端外露。为了进一步确诊，应进行X线摄片检查。 现场处理原则：首先止痛、止血、抗休克，然后处理伤口，再进行临时固定，上送医院治疗 四、男，20岁 主诉：头、肘部疼痛一小时，昏迷约2分钟。 现病史：患者在上体育课进行背越式跳高时不慎头部着地，当即昏迷约２分钟，经老师指掐人中后苏醒，自述头痛、肘痛、头晕、全身无力，有轻度恶心，无