新生儿氧气疗法
作者：王会玲，代丽作者单位：渭南市临渭区妇幼保健院，陕西渭南714000；西安交通大学研究生院，陕西西安710014
【关键词】新生儿；氧疗；适应证
1 氧气疗法定义
用合适的给氧方式纠正机体因各种原因引起低氧血症的辅助治疗方法。
2 氧疗的适应证
2.1 临床指征发绀：氧饱和度（SaO2）＜80%出现发绀。严重贫血时，虽动脉氧分压(PaO2)已达8 kPa（60 mmHg）以下，由于还原血红蛋白未到5 g/dl，发绀仍可不明显。此外需鉴定局部循环欠佳所致的发绀；呼吸急促、吸气三凹、鼻翼煽动、呼气呻吟等呼吸窘迫表现时；心率过快、心功能不全；严重贫血；超高热、烦躁不安；各种原因所致休克、颅高压、意识障碍。
2.2 血气指标在吸入空气时，PaO2＜50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSo2）＜85%者，治疗指标是维持PaO2 50 mmHg～80 mmHg或TcSo2 90%~95%。
3 给氧方法
氧疗对缺氧者很重要，在给氧前必须明确有无呼吸道梗阻［1］。更新的研究认为减轻呼吸道梗阻的辅助措施能使氧疗效果更好，特别是在疾病早期［2］。美国心脏学会对新生儿复苏的新指导：复苏时需要通气的话，100%的氧是应该用的，Saugstad、Ramji等反对新生儿窒息复苏一开始就用纯氧是有利的观点［3］。Ecoff、Debrar认为空气氧与纯氧在低体重（1 508 g～1 250 g）新生儿复苏中，前者优于后者。因此，应根据病情选择合适的给氧方法。
3.1 鼻导管法适用于轻度缺氧。先清洗鼻腔再放置导管，鼻导管氧浓度估计为：吸入氧浓度=21+4×氧流量（L/min）。一般氧流量0.5 L/min~1 L/min，缺氧是无法估计吸入氧浓度，及不能充分湿化。
3.1.1 鼻导管浅置法将导管由一侧鼻孔送至鼻前庭。氧流量婴幼儿1 L/min~2 L/min、新生儿0.3 L/min~0.5 L/min，吸入氧浓度（FiO2）为0.25~0.3。
3.1.2 鼻导管深置法将导管插入鼻咽腔中，可以保障FiO2＞0.3。但刺激性大，小儿有时不能耐受。
3.1.3 改良鼻导管法将内径0.4 cm乳胶管结扎一端，在距末端2 cm出剪一长形缺口，将此管横置并固定于鼻孔下方，令缺口部位对准鼻孔，用胶布将其固定于鼻上，氧流量多用
2 L/min~4 L/min。此法方便、舒适，疗效亦佳。
3.2 鼻塞法适用于中、重度缺氧。将大小适宜的鼻塞放置于一侧鼻孔中，此法因固定良好，能确保供氧，若鼻塞密闭良好，FiO2可达0.8~0.9。
3.3 口罩法适用于重度缺氧。最好用透明软塑料口罩，以利观察病情。口罩距口鼻0.5 cm~1 cm为宜。氧流量可用至2 L/min~5 L/min，但清醒患儿固定困难。
3.4 头罩给氧法患儿头颈放在透明有机玻璃罩内，将输气管由罩顶部气孔送入，氧流量一般4 L/min~6 L/min。FiO2为0.45，若用10 L/min，FiO2可达0.6。调节氧流量和气孔开放数，即可改变FiO2，此法氧浓度恒定，并保证了一定的湿度，患儿舒适又不影响病情观察，但耗氧量大，罩内温度高，发热患儿及炎热夏季不宜使用。
3.5 氧气帐因影响观察治疗，耗氧量大，有潜在CO2潴留危险，目前已很少使用。
3.6 暖箱给氧将输氧管直接放入暖箱，临床常用4 L/min~6 L/min氧流量，FiO2一般在40%左右，适用于较小的早产儿。
3.7 持续气道正压给氧（CPAP）可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，纠正严重低氧血症。适宜于PaO2＜8.0 kPa（60 mmHg）、SaO2＜90%、PaCO2＜9.3 kPa（70
mmHg），而自主呼吸尚有力的NRDS患儿一般用4 cm~6 cm H2O（0.4 kPa~0.6 kPa），必要时可用至10 cm~12 cm H2O，可用多功能给氧仪、呼吸机实施。简易方法为放置大小合适的双侧鼻塞，将呼吸管道置于水封瓶液面以下增加呼吸阻力，管道开口距水面深度即为CPAP 压力值。氧流量10 L/min,FiO2可达到0.8~1.0［4］。主要用于肺透明膜病（HMD）、胎粪吸入综合征、肺水肿、肺出血、早产儿反复呼吸暂停、胸廓切开术后及呼吸机撤离时。缺点是腹胀，吸入接近纯氧，但加用空气混合仪即可随意调整FiO2，如英国EME新型鼻CPAP仪。
3.8 呼吸机供氧适用于严重呼吸衰竭，呼吸暂停时间较长的患儿。具体指征如下：在FiO2为0.6的情况下，PaO2＜50 mmHg或经皮血氧饱和度（TcSo2）＜85%（紫绀型先天性心脏病除外）；PaCO2＞60 mmHg~70 mmHg伴pH值＜7.25；严重或常规治疗无效的呼吸暂停，具备其中之一者。已确诊为RDS者可适当放宽指征［5］。国外最新研究对于RDS 患儿采用机械通气，现在趋向低流量通气，使PaCO2维持在较高水平，而使PaO2维持在较低水平。呼吸机供氧采用经口或经鼻气管插管或气管切开连接给氧，氧浓度可根据病情随意调节（从0.21~1.00）［6］。Vemtom，Asensim研究认为纯氧对新生儿窒息的复苏无优点，因此复苏宁可在室内空气环境下进行。但我国专家认为除非无用氧条件，而用20.93%空气氧加压给氧；有条件时纯氧抢救窒息仍为首选。
3.9 体外膜氧合作用—膜肺它从外科的体外循环转换而来，把体内的血液从大动脉引出，通过体外膜氧合作用，释放CO2，然后从静脉或动脉回归体内。使用指征：无颅内出血；体重＞2 000 g，孕周＞35周；无先天性神经系统异常；机械通气治疗<10 d；肺部疾病是可逆的；肺泡—动脉血氧分压差＞80 kPa（600 mmHg），维持6 h~8 h。因其需要专用设备，费用昂贵，难以普及。
3.10 液体通气是一种以液体代替气体灌注气管、支气管术进行呼吸的最新通气疗法。对早产儿疾病有潜在的益处。分为：全液体通气（TLV），用全氟化碳（PFCs）替换全呼吸道及环路中的气体，需特殊仪器，不实用。部分液体通气（PLV），只需用20 ml/kg~30 ml/kg的PFCs以替代肺功能残气量，用常规呼吸机经气管滴入即可。气体交换是在肺泡毛细血管和肺液体间进行，PLV时肺泡内气液平面仍存在，因此通气压力稍增加。
3.11 高压氧治疗
3.11.1 新生儿缺血缺氧性脑损伤高压氧可提高血氧含量及血氧分压，使脑血管的含氧量和脑组织中的储氧量显著增加，增加毛细血管间氧的有效弥散距离，迅速改善新生儿各脏器、组织的缺氧状态。改善组织的有氧代谢，减少无氧酵解，使酸性有机物产生减少，能量生成增加，故可纠正酸中毒，挽救濒死的细胞。高压氧可减轻脑水肿，降低颅高压。还可以改善心肌缺氧、心肌的收缩功能，控制心力衰竭和心律失常等并发症。高压氧可阻断因缺氧而产生自由基的途径，阻止自由基对神经系统的破坏，从而达到保护神经系统结构的目的。治疗峰压为0.05 MPa~0.07 MPa，每次吸氧时间40 min~60 min，1次/d，10次为1个疗程，连用2个~3个疗程。
3.11.2 新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）高压氧能迅速解除呼吸障碍造成的机体严重缺氧及由于缺氧引起的机体各系统的病理变化；高压氧下肺毛细血管壁缺氧改善及肺血管收缩，使肺毛细血管的渗透性降低，渗出物减少，有利于肺泡上皮修复，阻止肺水肿的发生及肺透明膜的进一步形成。治疗峰压为0.03 MPa~0.15 MPa，每次吸氧时间40 min~60 min，1次/d，病愈为止，一般1个疗程即可。注意应尽早进行高压氧疗，最好在出生后12 h以内开始；利用加压舱进行新生儿“隔离”治疗时，隔离罩内氧含量应保持在90%以上。早产儿慎用，特别是＜32周患儿。
3.11.3 胎粪吸入综合征高压氧能迅速纠正患儿缺氧，增加吞噬细胞清除支气管和肺泡内异物能力，增强机体抗炎症能力，增强抗生素的消炎作用。治疗［7］采用0.15 MPa~0.20
MPa，每次吸氧时间60 min，1次/d，缺氧纠正，肺部炎症控制即可停止。此外，新生儿窒息、新生儿破伤风也可用高压氧治疗。
4 氧疗注意事项
4.1 加温、加湿以减少对气道刺激。加湿器的温度一般选于32℃~34℃，湿化液必须用无菌蒸馏水。
4.2 加强监护氧疗时必须密切监测，观察紫绀、呼吸状态、呼吸节律、心率及精神状态，同时结合血氧及血氧饱和度，在持续监测及定期血气检查后，及时调整。尤其VLBWI 氧疗时必须进行持续血氧或氧饱和度监测，若吸氧后病情改善，神志好转，呼吸幅度加大，频率减慢，呼吸困难好转，心率减慢10次/min以上，说明有效。反之，说明氧疗不当，最好立即作血气分析，以明确诊断。并应检查有无导管阻塞或氧量过大，浓度过高等原因产生呼吸抑制，并采取相应措施。
4.3 停氧指标氧疗后病情稳定，缺氧及CO2潴留改善，心率较前减慢，呼吸较前平稳，呼吸空气30 min后，PaO2＞60 mmHg、PaCO2＜50 mmHg，即可停止氧疗。停氧前先减少氧流量，观察病情平稳，再逐渐撤除。
4.4 注意安全、防火等。
5 氧疗的副作用及处理
5.1 呼吸抑制发生于缺氧伴严重CO2潴留者给予较高浓度氧疗时。这是由高浓度氧疗消除了低氧对呼吸中枢的刺激作用，应立即降低氧浓度，使用呼吸兴奋剂，必要时采用机械辅助呼吸。
5.2 氧中毒氧中毒的发生取决于氧分压和氧浓度，当吸入气的氧分压过高时，因肺泡气和动脉血的氧分压随着增高，使血液与组织细胞之间的氧分压差增大，氧的弥散加速，组织细胞获得过多的氧而中毒（主要是氧自由基对生物单位膜的破坏）。氧中毒的类型：肺型、脑型和眼型。
5.2.1 肺型氧中毒早产儿可引起支气管肺发育不良（BPD），这是由于吸入过高浓度的氧（FiO2＞0.4），使支气管肺泡上皮受损而致［8］。可发生严重的慢性肺疾病，一直可延续到成人［9］。但现在研究认为BPD形成的条件与未成熟发育；围产期感染和发炎；动脉导管持续开放；微血管的发育；肺泡的破裂关系更密切。
5.2.2 脑型氧中毒吸入2个~3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒（6个大气压的氧数分钟、4个大气压氧数十分钟），患儿主要出现恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。高压氧疗时患儿出现神经症状，应区分脑型氧中毒与缺氧引起的缺氧性脑病。前者患儿先抽搐后昏迷，抽搐时患儿是清醒的；后者则先昏迷后抽搐。对氧中毒者应控制吸氧；但对缺氧性脑病者则应加强吸氧。
5.2.3 氧对眼的毒副作用早产儿视网膜病变（ROP）是氧中毒的一种。对早产儿来说，眼部血管后半段的发育只能留在出生之后完成。为了抢救他们的生命，氧气必须使用，但正是用于救命的氧气，长时间、高浓度（FiO2＞0.4）的血氧环境下，未发育完成的眼底血管不再向视乳突边缘生长延伸，而是在原生长位膨胀、变粗、打结纤维素渗出甚至出血，纤维膜形成，纤维收缩、牵拉，可使视网膜剥脱。首次检查应在生后4周~6周或矫正胎龄32周开始，此时是治疗的“时间窗”，错过“时间窗”将造成永久失明［10］。筛选ROP将对所有出生体重＜1 500 g的早产儿进行，目的是确认活动性ROP，以便由眼科切除病变视网膜而复原，以阻止瘢痕愈合而造成失明［11］ROP最高危的新生儿是那些出生体重＜750 g的新生儿。氧疗无绝对禁忌证，但早产儿尤其低出生体重儿（体重＜1 500 g），除非有生命威胁的低血氧症，否则不主张长期用氧。在国外，用氧浓度不能超过40%［12］，更高的氧饱和度范围（95%~98%）对于依靠供氧的早产儿生长和发育无明显益处，而且将增加对健康
的损伤［13］。根据生理学原理和近来临床研究的证据，建议早产儿可接受极小量的氧疗不但无害，甚至有利。医院应严格检测血氧浓度及氧分压或经皮氧饱和度，否则会在不知不觉中酿成像我国天津市中心妇产医院仅9个月中就出现6个“人工”盲童的悲剧。预防措施是首先严格掌握用氧指征，在必须用氧时，氧浓度一般不能>0.4，时间不宜太长，此外早期应用维生素A、维生素E，有一定预防作用［14］，严格地限制输血能降低ROP的发生率，及早发现、及早治疗也很关键。不过也有观点认为32周~36周胎龄产后持久供氧眼科检查是不必要的［14］。高压氧也会引起未成熟儿晶状体的纤维化，但无确切报道。
5.3 脱氮性肺不张是由于吸入高浓度氧后，血液里游离的氮迅速从肺排出体外，使肺泡逐渐萎缩不张［15］。国外报告对RDS早产儿吸入NO混合氧可减低慢性肺病的发生及减低病死率。
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儿科护理疑难病例讨论 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-
疑难病例讨论-消化道出血 时间：2013年6月10日 地点：医生办公室 主持人：XX 主讲人：XXX 讨论问题：新生儿消化道出血的护理 参加人员：XX XX XX XXXX XXX 内容 XX： 大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症状，护理难点是：消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养，下面由陈老师汇报下病史。 XX 32床，王宝宝，患儿，男,11天.因"解黑便10天,呕血1天"住院.患儿系G3P1孕38周顺产.无产伤窒息史.10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便.1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块.无明显脸色苍白.
2.查体:T36.8℃ P130次/分 R40次/分 WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小.四肢活动正常. 3.入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查.入院后给予VitK1治疗1天后好转自动出院.出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA.凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白. 4.辅助检查:CRP:137mg/L,复查8 5.5mg/L,甲胎蛋白>1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形液暗区,散在光点样回声. 胸片:未见X线重要病症表现 腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约5.9*7.3CM,内部密度不匀,类似蜂房状.后腹膜未见淋巴结肿大. XX： 谁来说下新生儿消化道出血的定义 XX： 小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(treitz)韧带以上的消
病例分析 1、病例分析: （5０分） 何XX，女，11岁。 主诉：浮肿、尿少7天。 现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。 化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分） 2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。 二、病例分析: （5０分） 诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分） 2. 急性肾功能不全（5分） 3. 高血压脑病（5分） 4．肝损害查因（1分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分） ②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分） ③紧张性浮肿，BP↑↑（1分） ④尿改变：以RBC为主（1分） ⑤化验检查：血补体C3↓（1分） ⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）
护理病例讨论记录 新生儿 时间：2013年6月5日16:30 地点：新生儿护办室 病例属性：□疑难病例□危重病例□重大手术□新手术□特殊病例（纠纷或事故）□死亡病例 主持人：徐梅香 参加人员：新生儿科全体护士 记录人：王志鲜 一、责任护士（杨凤）汇报病史： 2床患儿邵丽萍之小双，住院号170981，男，系“G1P2孕29周，生后呻吟、口溢白沫20分钟”于2013.5.9.22：15拟“早产儿肺炎、早产儿窒息、极低出生体重儿、呼吸窘迫综合征？”收住。入院查体：神清，反应差，出生体重1440g，T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，呼吸稍促，60次/分，鼻扇及吸凹不明显，双肺呼吸音粗，可闻少许湿罗音。早产儿貌，四肢肌力肌张力减弱，原始反射未引出。 辅检：血气分析示：PH 7.176，,PCO2 51.7mmHg，PO2 29mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 19.1mmol/L，SO2 39% 。床边胸片，胸片提示两肺纹理增多，左肺野透亮度稍低。 治疗：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正压通气、空氧混合CPAP吸氧等抢救处理后氧饱维持在90%左右，并及时建立静脉通道，予SB纠酸，多巴胺改善微循环，氨溴索防呼吸窘迫，维生素K1止血，头孢他啶抗感染等治疗。 现患儿入院已18小时余，体温已恢复正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，
呼吸浅促、费力状，65次/分左右，渐出现鼻扇及吸凹，经皮氧饱波动在85%~93%之间，偶有呼吸暂停伴经皮氧饱下降，经托背、按摩足底方能恢复。心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，四肢活动可，会阴、双下肢稍浮肿，原始反射弱。两便均解。暂未开奶。检查血常规提示血红蛋白低；复查血气分析示PH 7.215，,PCO2 55.7mmHg，PO2 61mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 18.8mmol/L，SO2 86%。医嘱予气管插管，珂立苏气管内滴入，必要时予呼吸机辅助呼吸。 二、徐梅香： 护理问题：1、营养失调：低于机体需要量； 2、潜在并发症：呼吸衰竭； 3、有感染的危险。 针对患儿目前情况，提出讨论问题： 1、如何维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的发生； 2、如何进行合理喂养，营养支持； 3、如何预防感染； 4、学习珂立苏的用法、注意事项等。 三、讨论记录： 问题1：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的护理措施： 程月亭护师： 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。 首先，保持呼吸道通畅，体位正确，可在肩下放置小软枕，使气道伸直，避免颈部屈曲或过仰，避免呼吸道梗阻。该患儿有口溢白沫，且呼吸浅促、咳
儿科学病例分析 1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫 1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8 分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题： 1）写出该患儿的诊断。（2分） 2）需进一步作哪些检查？（2分） 4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。 2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。 3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波 动于39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体： T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规： WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞 15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题： 1)．试述该患儿的完整诊断。（3分） 2)．最有可能的病原菌是什么？（1分） 3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。 2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。 3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左 缘2、3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断（2分） 2.对诊断最有意义的检查（1分） 3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分） 2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒期入左室,导致左室舒期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃 纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。 已接种BCG。体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题： 1)．该患儿的诊断是什么？（2分） 2)．该病确诊的依据是什么？（2分） 3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。 2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。 3)．答：化脓性脑 膜炎治疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，
儿科病例分析 一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双 肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，×109/L。 1该患儿最有可能的诊断 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断 发热 3 应采取的护理措施 （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液 （3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。 二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅 食，体检：可见方颅，手镯，足镯。 1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病 2、病因： （1）围生期维生素D不足 （2）日光照射不足（主要的原因） （3）生长速度快 （4）维生素D摄入不足 （5）疾病与药物的影响 3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形 （2）口服维生素D治疗 （3）加强营养，保证足够奶量 （4）及时添加转乳期食物 （5）坚持户外活动 （6）严重骨骼畸形者需手术治疗 4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要 （2）有感染危险;与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症：骨骼畸形等 （4）知识缺乏 5、护理措施： （1）户外运动 （2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。（3）加强护理预防感染 （4）预防骨骼畸形和骨折 （5）加强体育锻炼 （6）健康教育 三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动 少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断
1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8分。 5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波动于 39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体：T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规：WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题：1)．试述该患儿的完整诊断。（3分）2)．最有可能的病原菌是什么？（1分）3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左缘2、 3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。1.该患儿的诊断（2分）2.对诊断最有意义的检查（1分）3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分）2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃纳差， 下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。 体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题：1)．该患儿的诊断是什么？ （2分）2)．该病确诊的依据是什么？（2分）3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。3)．答：化脓性脑膜炎治 疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧张，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5℃，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15×106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题：1）写出该患儿的完整诊断。（2分）2）进一步需完善哪些检查？（2分）3）简述此患儿的治疗计划。（3分） 1）化脓性脑膜炎（1分）合并硬膜下积液（0.5分）；轻度贫血（0.5分）2）头颅CT（0.5分）；血培养、脑脊液培养（0.5分）；血气电解质（0.5分）。必要时可查血清铁；骨髓穿刺铁染色（0.5分）。3）继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药（1分）。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液（1分）。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗（1分）。 6.患儿女，9个月，因发热，咳嗽3天伴气促1天入院。患儿3天前发热，体温持续在39～40℃之间，咳嗽较剧，无 痰，无抽搐。曾去当地医院就诊，用氨苄青霉素，头孢拉定静滴2天，无效。今起咳嗽加重并出现气急，哭吵不安，
儿科病例分析 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
儿科病例分析 一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红， 双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，×109/L。 1该患儿最有可能的诊断？ 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断？ 发热 3 应采取的护理措施？ （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴 （2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液 （3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。 二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅 食，体检：可见方颅，手镯，足镯。 1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病 2、病因： （1）围生期维生素D不足 （2）日光照射不足（主要的原因） （3）生长速度快 （4）维生素D摄入不足 （5）疾病与药物的影响 3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形 （2）口服维生素D治疗 （3）加强营养，保证足够奶量 （4）及时添加转乳期食物 （5）坚持户外活动 （6）严重骨骼畸形者需手术治疗 4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要 （2）有感染危险;与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症：骨骼畸形等 （4）知识缺乏 5、护理措施： （1）户外运动 （2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。 （3）加强护理预防感染 （4）预防骨骼畸形和骨折 （5）加强体育锻炼 （6）健康教育
病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转， 食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第 一产，足月顺产，出生体重 3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复 腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史， 喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水 化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日 能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏， 因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟 1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁 皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下 2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮 下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色 稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖 3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 1. 诊断： 蛋白质-能量营养不良 2.诊断依据： (1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。 (2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。 (3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。
病例分析题： 1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30 周自然分娩，Apgar评分8分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同 时咳嗽呈阵发性，体温波动于39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体：T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。 右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规：WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题：1)．试述该患儿的完整诊断。（3分） 2)．最有可能的病原菌是什么？（1分）3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）， 代谢性酸中毒（0.5分），低钠血症（0.5分）。2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平， 两肺呼吸音清，胸骨左缘2、3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断（2分） 2.对诊断最有意义的检查（1分） 3.该疾病的血流动力学（4分） 您的答案是：1.动脉导管未闭. 2.超声心动图. 3.PDA时,由于主动脉在收缩期和舒张期的压力都超过肺动脉,因而通过未闭动脉导管的左向右分流的血液连续不断,使肺循环及左心房\左心室\升主动脉的血流量明显增加,左心负荷加重,其排血量达正常时的2-4倍,导致左心房扩大,左心室肥厚扩大,甚至发生充血性心衰.长期大量血流向肺循环的冲击,,导致梗阻性肺动脉高压,当肺动脉压力超过主动脉时,左向右分流明显减少或停止,产生肺动脉血流逆向分流入主动脉,患儿出现差异性紫绀. 正确答案是：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分）2. 心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓ ↑ 左心室→ 主动脉→肺动脉←右心室↓ 体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有 喷射性呕吐，精神软，胃纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。体检：T 39。C，P 120次
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题 病例一(易) 患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。 患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓 解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。 入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、诊断（2分） 支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分） 二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2分） （1）肺结核（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（0.5分）： 患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（0.5分）： 患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。 四、辅助检查（2分） 1．嗜酸细胞计数 0.25分 2．总IgE升高0.25分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4．肺CT除外肺部疾病0.25分 五、治疗原则（2分） 1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分） 2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分） 病例二（易） 患儿女 2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。 既往体健 辅助检查：血常规：WBC 12.8×109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L 生化全套、血沉：正常 一、病例特点1分 ①幼儿期起病，病程迁延。 ②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 ③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细 湿罗音 ④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 二、诊断 2分 a)支气管异物1分 b)肺炎1分 三、诊断依据 2分 c)支气管异物 1分 吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣
儿科疑难病例讨论范文 1月10日下午，山东省千佛山医院儿科在综合服务楼3楼组织召开了2018年度11-12月份出院病例讨论会议，医院党委副书记徐民、内科总支书记王林平、门诊部主任李海晓参加会议。儿内科王红美主任主持，儿内科、儿外科、儿童保健科非值班的医师全体参会。 本次汇报的各专业在出院总人数、病危病重病例及抢救、特殊操作等方面都较之前有大幅度上升。儿外科曲宏懿主任为大家讲解小儿常见急腹症的识别及处理。重点阐述小儿常见急腹症的发病特点及辅助检查。 针对秋冬季儿科门急诊量激增的情况，门诊注射室徐雁护士长进行儿科门急诊医护配合探讨的讲座，针对临床工作中出现的问题，与参会同仁一起商论，及时解决，保证临床工作顺利进行。 门诊部姚振东副主任为大家讲解医疗纠纷的防范，并举例重点强调服务流程及服务态度的问题。李海晓主任做相关总结，强化工作纪律及病例书写问题。 内科总支书记王林平指出，在今后的工作中，会相应对儿科门急诊工作做出倾斜，为大家做好坚强的后盾。
徐民副书记肯定儿科近年来的快速发展，对全体儿科医护人员的辛勤付出表示感谢，希望老专家继续发挥示范作用及奉献精神，科主任发挥带头作用，年轻医生积极学习，珍惜儿科来之不易的发展机会，团结协作，相互补台则好戏连台！ 齐鲁晚报·齐鲁晚报记者陈晓丽通讯员张婧 患者如何更好使用手机翻拍X线片、CT片、磁共振片进行网上求医、病例讨论或保存资料呢？ 的确现在网络咨询发展很快，而影像学是很常用到的一个辅助检查，无论是x线，ct还是mri，都需要医生自己来阅读图像，才能够更好的给咨询者一个建议，其实哪怕是超声，我们目前都是需要自己看了才能更好的给出建议的。 但是大部分的公立医院，都是做完检查了给打印胶片，看诊的时候需要带着胶片就诊，胶片不仅很大，还不能折叠，携带并不是很方便，而且现在都是计算机时代了，其实很多医生并不会看你的胶片，因为通过医院内部的系统可以直接查看到di格式的文件，比胶片清楚，还方便很多（部分医生只会看报告这里就不讨论了）。在上海有的医院甚至已经不再默认提供胶片了。
【髓外造血】正常情况下，股髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝脾淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞和（或）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反映，称为“股髓外造血”，感染及贫血纠正后即恢复正常。 【免疫缺陷病ID】免疫细胞（淋巴细胞、吞噬细胞和中性粒细胞）和免疫分子（可溶性因子白细胞介素、补体、免疫球蛋白和细胞膜表面分子）发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。 【正常足月儿】胎龄≥37周并＜42周，出生体重大于等于2500g并小于等于4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。 【肺门舞蹈症】房间隔缺损时，肺动脉段突出，肺叶充血明显，主动脉影缩小。透视下可见肺动脉总干及分支随心脏冲动而一明一暗的“肺门舞蹈”征，心影略呈梨形。 【脱水】水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除水分丧失外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 【生长发育】从受精卵到成人的成熟过程。生长→儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化。发育→细胞、组织、器官的分化与功能成熟。【生理性贫血】婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×1012/L左右，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。 【适于胎龄儿】婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间。【小于胎龄儿】婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下。【Roger病】小型室缺，缺损直径小于5mm或缺损面积小于0.5cm2/m2体表面积。
第四部分儿科护理病案与解析 新生儿及新生儿疾病 病案一： 张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。 血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问： 1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施.是什么？ 解析: 1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为： （1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症胆红素脑病 4．主要护理措施.： （1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。 （2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。 （3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二： 患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，
胎便已解。 体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。 辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L , PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3× 109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO 2 30.4mmmHg，PO 2 90.5mmHg， BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO- 3 13.7mmol/L， TCO 2 4.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问： 1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2．主要护理诊断是： （1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体交换受阻与肺部炎症有关 （3）潜在并发症心力衰竭 3．护理要点是： （1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 （2）合理用氧 （3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 （4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三： 患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。
第一装订线第一装订线 请命题教师注明：试卷第（1）套、共（）页、含草纸（0）页、考试时间（）分钟 请考生填写：姓名（）年级（）班级（）学号（） 严守考纪诚信考试第二装订线请考生将答案填写在装订线以外，答在装订线内无效第二装订线命题系部：命题教师：教研室主任： 儿科护理学试卷 题号一二三四五六七总分得分 一、选择题（每题只有一个最佳答案，请将答案填写在下面表格内；每题 1 分，共 20 分） 1234567891011121314151617181920 1.儿科护理学的研究范围包括 A. 小儿生长发育 B.小儿营养喂养 C.儿童保健 D.疾病预防、临床疾病护理 E.以上都是 2.小儿出生后生长发育最快的时期是 A. 婴儿期 B.幼儿期 C.新生儿期 D.学龄前期 E.学龄期 3.卡介苗初种年龄是 A. 出生后 2～ 3 天 B.2个月以上 C.3个月以上 D.8个月以上 E.1岁以上 4.新生儿出生时平均头围为 A.30cm B.32cm C.34cm D.36cm E.46cm 5.反映骨骼发育的重要指标是 A. 体重 B.身长 C.出牙早迟 D.囟门闭合情况 E.头围与胸围比例 6.在生长发育过程中，正常小儿应在几岁乳牙出齐 A.1岁 B.1岁半 C.2岁半 D.3岁 E.3岁半 7.婴儿饮食中蛋白质 : 脂肪 : 碳水化合物供能百分比正确的是 A.15%:50%:35% B.15%:35%:50% C.25%:40%:35% D.25%:35%:40% E.25%:25%:50% 8.护士在护理婴儿时，哪项心理沟通方式适用于护理婴儿 A. 因势利导 B.多做游戏 C.搂抱与抚摸 D.适时鼓励 E.社会交流 9.以下哪个是反映小儿生长发育，尤其是反映营养状况的重要指标 A. 身长 B.头围 C.体重 D.胸围 E.皮下脂肪 10.新生儿、早产儿用药应特别注意药物的不良反应，那么下列哪种药物能引起“小儿灰婴综合征” A. 青霉素 B.氯霉素 C.红霉素 D.庆大霉素 E.卡那霉素 11.对危重患儿就诊的程序应是 A. 先抢救 B.先挂号 C.先预诊 D.先量体温 E.先化验血常规 12.在无家长陪护的婴幼儿住院患儿中，最常见的心理反应是 A. 分离性焦虑 B.身体上攻击行为 C.语言上攻击行为 D.退行性行为 E.恐惧心理 13.新生儿体温过高时首选的护理措施是 A. 酒精擦浴 B.松开包被 C.冷盐水灌肠 D.冰块敷大血管处 E.按医嘱给予退热药 14.在处理小儿惊厥发作时，首先应做下列哪项处理措施 A. 立即送入抢救室 B.立即解松衣领，平卧头侧位 C.将舌轻轻向外牵拉 D.手心和腋下放入纱布 E.置牙垫于上下磨牙之间 15.低出生体重儿指 A. 出生体重不足1000g B.出生体重不足1500g C.出生体重不足2000g D.出生体重不足2500g E.出生体重不足4000g 16.新生儿寒冷损伤综合征最关键的护理措施是 A. 合理喂养 B.预防感染 C.观察病情 D.减轻水肿 E.逐渐复温 17.新生儿窒息时首选的护理措施是 A. 给氧 B.刺激呼吸 C.清理呼吸道 D.纠正酸中毒 E.注射强心剂 18.小儿营养不良的病因主要有两大种类，最常见的原因是 A. 饮食因素 B.日照不足 C.缺少锻炼 D.急性疾病 E.免疫缺陷 19.小儿如出现营养不良，皮下脂肪最先消减的部位是 A. 胸部 B.腹部 C.臀部 D.四肢 E.面部 20.最常用的小儿药量计算方法是 A. 按年龄计算 B.按体表面积计算 C.按身高计算 D.按体重计算 E.按成人量折算 二、名词解释（每题 3 分，共 15 分；请将答案填写在相应空白处） 1.适于胎龄儿 2.正常足月儿 3.法洛四联症