申领人签名： 申领日期： 2、填表说明详见背面例示。
上海市社会保待遇申报信息
备注
本次生育属于计划内生育，且提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
待遇领取人姓名公民身份号码
流产：□自然流产 □人工流产
分娩：□男 □女 □多胞胎：__男__女 婴儿姓名：________
男方婚姻情况
□初婚 □再婚 男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___ 女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___ 曾于______年___月___日生育___个孩子 □男 □女 孩子姓名：________双方婚姻后的生育情况
（不含本次生育）双方婚姻前
的生育情况联系地址
邮政编码男方姓名
公民身份号码双方结婚日期
女方婚姻情况□初婚 户籍地址
联系电话生育保险待遇申领单（申领6）
女方姓名
公民身份号码