带锁髓内针固定治疗股骨干骨折34例体会
王玉良1，李小群2
（1．陕西省西安长安医院骨科，陕西西安710018；2．陕西中医学院附属医院骨科，陕西咸阳712000）
摘要：目的观察带锁髓内针治疗股骨干骨折的效果。方法采用切开复位带锁髓内针治疗股骨干骨折34例。结果本组平均骨性愈合时间：闭合性骨折为15周，开放性骨折为18周。下肢功能恢复优27例，良5例，可1例，差1例，优良率94．12%。结论临床观察带锁髓内针固定是治疗股骨干骨折的一种较好的方法。
关键词：带锁髓内针；股骨干骨折；内固定
股骨干骨折是临床常见的多发骨折，约占全身骨折的6%。以往常采用骨牵引和加压钢板固定等方法治疗，但因并发症较多，现已较少采用［1］。我院自2004年6月 2009年8月采用切开复位带锁髓内针治疗股骨干骨折34例，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组患者34例，男21例，女13例；年龄16 62岁，平均34．5岁；其中车祸损伤19例，坠落损伤6例，其它9例；开放性骨折11例，闭合性骨折23例。X线检查示股骨横形骨折9例，斜形及螺旋骨折20例，粉碎性骨折5例。股骨干骨折部位：中上段骨折11例，中段骨折19例，中下段骨折4例。患者均无神经、血管损伤等并发症。
1．2手术方法术前测量健侧股骨大粗隆顶点至股骨外髁长度，或拍股骨全长正侧位X线片，以确定所用髓内针长度。所有病人均采用持续硬膜外麻醉。显露骨折端，适当骨膜下剥离，于骨折近端逆行向股骨大粗隆梨状窝钻孔扩髓。或者自大粗隆上侧切一小口，在X线透视引导下于大转子梨状窝处向股骨干髓腔方向开孔顺行扩髓。利用导针顺行将合适直径和长度的髓内针从大转子梨状窝处打入近端股骨干髓腔。直视下骨折复位满意后，固定钳维持，将带锁髓内针向下推入股骨远端。髓内针远端距股骨下端关节面5 6cm处为宜。利用瞄准器，依次在髓内针远近端横向锁孔上安装四枚横向锁钉，将粉碎的骨折片复位，丝线或钢丝固定。X线证实髓内针及横向锁钉位置满意后，旋入髓内针的尾塞螺丝，根据需要取髂骨植骨。冲洗后放置橡皮引流条，逐层缝合伤口。
1．3术后处理抬高患肢，抗菌素预防感染治疗7 14d，术后2d更换敷料并去除引流条，术后2d开始在床上进行邻近关节的功能练习及股四头肌收缩锻炼，幅度逐渐加大，14d拆线后可下地扶拐不负重行走，6周后部分负重，待临床观察和X线检查显示骨折临床愈合后可完全负重。术后半年内每月复查线片1次。
2结果
34例患者均获随访，随访9 24个月，平均为14．5个月。大部分患者术后4 6个月，复查X线片显示有骨痂通过骨折线，并可完全负重，术后1年半左右取出内固定物。本组有1例开放性粉碎性骨折出现局部伤口感染，骨折不愈合，转外院治疗。1例锁钉折断，未发生不良后果。平均骨性愈合时间闭合性骨折为15周，开放性骨折为18周。参照符广敏等的骨折愈合后肢体功能评定标准［2］，本组肢功能恢复：优27例，良5例，可1例，差1例，优良率94．12%。
3讨论
由于带锁髓内针是一种弹性固定，骨折端可存在微小活动，有利于骨痂生成，符合骨折愈合所需要的力学环境［3］。特别是严重长节段粉碎性骨折和多节段骨折，可以在较小的创伤下用交锁髓内针将骨折段固定，只要恢复骨干的长度和力线对位关系，尽量保留粉碎性骨折碎块的血运，就可以缩短粉碎性骨折愈合及术后功能恢复时间。
现在提倡骨折治疗的微创术式，如果片面强求解剖复位，而破坏局部血运，这会直接影响骨折的愈合。Palmer提出：骨折治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的平衡，特别对严重粉碎性的骨干骨折［4］。
交锁髓内针是否扩髓仍是目前临床上争论的焦点。本组病例均采用了常规扩髓方法，我们认为扩髓后能够选择足够粗的髓内针，提高骨折固定的稳定性，避免插针困难或骨劈裂，并且有利于在瞄准器的引导下横行锁钉的准确钻入。国内也有人提出，完整的骨髓腔扩髓后可使骨膜血流量增加，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，促进骨折愈合［5］。但也应注意理论上扩髓可使本来受损的股骨内膜血循环进一步破坏，增加形成死骨机会，使不愈合率增高及发生肺脂肪栓塞几率增加。所以在临床上我们尽量避免过度扩髓，减少骨内膜营养血管的损伤。
手术中股骨干骨折远侧2个横锁钉的植入是整个手术中较关键的一步。在安装远端横行锁钉的操作中，特别要注意股骨远端前方顶压杆的正确安装。只有保证顶压杆完全抵住髓内针的前侧，横向钻头才能顺利钻入交锁横孔。我们早期手术时没有意识到顶压杆位置的重要性，结果经常需在X线的引导下安装横行锁钉，困难较多。甚至有时需扩大外侧钻孔，或在股骨干前侧开一骨窗（术后回填原处），在半直视下安装横行锁钉。增加了手术时间及难度，减弱了骨折固定的牢固性，且使并发症机会增多。
最早的髓内针是实心的，后来的髓内针改进成中空的，在没有X线确认横行锁钉位置正确穿过钉孔时，可用一细长探针，植入髓内针空腔中，上下移动，探触横行钻头是否穿过针体锁孔。安装锁钉时需由远至近依次安装，采用此法验证，省了许多时间，且准确率很高。
手术中另一个关键是股骨大转子梨状窝扩孔位置的问题。如果逆行打孔，应极力内收屈曲大腿，以利于髓内针尾端接近皮肤，扩髓硬钻多偏外侧，致使以后复位穿针时针体远端稍偏股骨内侧。若股骨前端顶压杆没压在髓内针体上，可稍向外拉移瞄准器，多可在此位置上安装顶压杆成功。在大转子梨状窝上开孔顺行穿针扩髓，安装顶压杆一般较容易成功。
带锁髓内针静力固定使骨折端缺乏愈合所需的轴向压力刺激。在临床上我们采用在远端锁钉交锁完毕后回抽髓内针，使骨折断端加压，然后再安装近端的锁钉。对骨折愈合延
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·安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal2010Dec；14（12）
针刀微创联合针灸理疗治疗股内收肌群
慢性损伤综合征58例临床观察
丁亚山
（广东省深圳市第五人民医院麻醉科庝痛门诊，广东深圳518001）
摘要：目的观察针刀微创联合针灸理疗治疗股内收肌群慢性损伤综合征的临床疗效。方法对58例患者采用得宝松（复方倍他米松）消炎镇痛混合液局部阻滞后，进行针刀微创、切割、剥离、疏通后，再联合针灸、电针、TDP灯照射进行综合治疗。结果二个疗程治疗后，58例病人中有48例治愈、占82．76%；显效8例，2例好转；总有效率96．55%。无一例因针刀微创治疗引起的并发征和后遗症。结论针刀微创联合针灸理疗是治股内收肌群慢性损伤综合征的安全有效的方法。
关键词：针刀微创；针灸理疗；股内收肌群；综合征
Clinical observation of micro-invasive needle-knife therapy
combined with acupuncture on the treatment of58cases with chronic injury of adductor thigh musculature syndrome
DING Ya-shan
（Department of Anesthesia，The Fifth People’s Hospital，Shenzhen518001，China）
Abstract：Aim To investigate the clinical efficacy of micro-invasive needle-knife therapy combined with acupuncture-therapy for chronic injury of adductor thigh musculature syndrome．Methods58patients were local blocked with DIPROSPAN（Compound Betamethasone Injection）anti-inflammation and analgesic mixture．After micro-invasive needle-knife therapy，cutting，peeling and dredging，they were given combined therapy with acupuncture，electroacupuncture and TDP lamp irradiation．Results After two courses of treatment，of the 58cases，cure occurred in48cases，accounting for82．76%，marked efficacy in8cases and improvement in2cases，with a total effective rate of96．55%．No complications or sequela caused by micro-invasive needle-knife therapy were observed．Conclusion Micro-invasive needle-knife therapy combined with acupuncture-therapy is effective and safe in treatment of chronic injury of adductor thigh musculature syndrome．
Key words：micro-invasive needle-knife therapy；acupuncture-therapy；adductor thigh musculature；syndrome
股内收肌群慢性损伤综合征是常见的运动损伤性疾病，临床表现为：（1）有大腿外展，外旋位暴力损伤史；（2）主诉大腿根部或大腿内上1/3段隐痛，外展、外旋后症状加重。常伴有下腹部牵拉不适感，或尾骨、肛门、会阴、臀部以及整个腹股沟区隐痛不适。（3）查体：患侧单腿深蹲隐痛不适，压痛以内收肌群起点耻骨处为著，伴股内收肌群痉挛，部分病人局部可触及纤维性硬节。“4”字试验阳性；股内收肌抗阻试验阳性，试验方法：患者仰卧，屈膝屈髋，足部放于床上，医者双手放于膝内侧使下肢外展，嘱患者内收髋部，疼痛加剧者为阳性。（4）X线骨盆片显示无骨骼结构阳性改变。目前国内外均无特效治疗方法，自2003 2009年我院疼痛门诊采用朱汉章小针刀微创综合针灸理疗方法治疗58例，取得满意疗效。现总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组58例患者，男47例，女11例；年龄16 52岁，平均26岁；右侧庝痛51例，左侧疼痛仅7例。病程0．5 5年，平均2．2年。治疗前大部分病人疼痛程度VAS评分在5 6分，主诉经历过至少一次正规疗程的中医推拿手法治疗。小针刀治疗前均要求做三大常规（血，尿，大便）检查，及出凝血四项检查，心电图，胸透等。如有出血倾向及女性月经期均列为禁忌证。所有患者均能正确理解VAS疼痛评分法。
1．2治疗方法病人仰卧，屈膝屈髋外展位，腹股沟韧带下方触及股动脉搏动，体表红线纵行标记；患侧耻骨外下方深
迟的患者拔除骨折远端或近端侧的横行锁钉，改静力固定为动力固定，拔除时间上冯传汉等［6］认为术后3 4个月较好，临床上为了适应现在的医疗环境，建议还是保守点，晚一点拔除一侧横行锁钉为宜。对于骨折不愈合者，可采用更换髓内针或加压钢板内固定，同时骨折端加压并植骨。
带锁髓内针有控制骨折旋转和短缩功能，固定牢靠，可以使患者早期活动，关节功能恢复较快，骨折愈合良好，并发症少，是治疗股骨干骨折的一种理想治疗方法。
参考文献：
［1］孔祥标，王春．交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折研究进展［J］．中医正骨，2008，20（1）：70－1．［2］符广敏，王纪湘，王成果．梅花针与Ender钉联合固定治疗股骨干远侧骨折［J］．中国矫形外科杂志，2000，7（5）：487－8．
［3］王春，孔祥标，刘成招，等．小切口复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23（1）：10－1．［4］王亦璁．骨折治疗的微创术式［J］．中华骨科杂志，2002，22（3）：190－2．
［5］罗先正，邱贵兴．髓内钉内固定［M］．北京：人民卫生出版社，1997：71－94．
［6］冯传汉，张铁良．临床骨科学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2004：1104－18．
（收稿日期：2010－01－13）
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安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal2010Dec；14（12）
股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确
股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症
对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股
股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限
制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节
带锁髓内钉产品使用说明书 产品注册号：国药管械（准）字2003第3460114号 执行标准：YZB/国0092－2002《带锁髓内钉》 医疗器械生产企业许可证编号：津药管械生产许2000第0023号（更） 一产品名称、规格型号 产品名称：带锁髓内钉。规格型号：DDSⅠ，DDSⅡ，DDSⅢ，DDSⅣ，DDSⅤ，DDSⅥ二结构原理 带锁髓内钉包括主钉、锁钉、拉力螺钉等部分，利用与主钉相垂直的远、近端锁钉，牢固地固定在长骨髓腔内壁最狭窄处，以消耗侧向力量和控制旋转应力，在骨折愈合期内保持骨折线解剖复位的稳定性。 三主要技术性能指标 1材料：带锁髓内钉选用超低碳医用不锈钢或钛合金材料制造。 2加工方法：带锁髓内钉采用机加工成型，并经过表面处理而成。 四用途和适用范围 适用于股骨骨干中段（使用DDSⅠ型）、胫骨骨干中段（使用DDSⅡ型）、肱骨骨干中段（使用DDSⅢ型）、股骨粗隆间（使用DDSⅣ型）、股骨髁上（使用DDSⅤ）、股骨粗隆间合并股骨干（使用DDSⅥ型）骨折的髓腔内固定。 注意：对有骨缺损或重度粉碎性骨折慎用本产品固定，或必须使用，应进行充分植骨以达到解剖复位。 五安装和使用说明 1产品的选择：产品根据术前X光片所测量的长度和髓腔直径，选择直径、长度适宜的产品，特别应注意产品的直径。建议：对成年人实施髓内钉固定术，在髓腔条件允许的情况下，应尺可能选用直径较大的产品，以得到较高的强度。 2灭菌方法：可采用高压蒸汽灭菌、煮沸灭菌或灭菌液浸泡30分钟消毒均可。 3手术时，应在植入髓内钉前用与所选产品相适宜的髓腔扩大器进行扩髓，以便髓腔与所选髓内钉的直径相匹配，达到较好的稳定性。 4髓内钉必须使用髓内钉器械植入人体（其使用方法和步骤详见该器械使用说明书）。 5骨折愈合后，髓内钉应取出。 六注意事项 1带锁髓内钉为一次性使用，严禁二次使用。 2不同材料的产品严禁配伍使用。 3产品的包装打开后，应将产品合格证与患者病历一同保存。 4手术时骨折断端复位应适宜，间距不应过大或过小，应在0.2～0.5mm之间。 5手术时应注意髓腔扩大要适中，不得过大，否则可能影响内固定器材植入物后的稳固性。 6髓内钉的取出时间应根据术后的恢复情况而定，一般为术后12个月左右。 7术后应定期进行X线检查，时间为术后4、8、12、16周。 8患者应在医生指导下，至少一个月后方可下地扶拐做轻微屈伸运动，严禁大运动量或负重运动；四个月后方可在医生指导下进行非激烈或非接触的正常活动。 七产品可能的副作用 1骨不愈合或延迟愈合导致植入物断裂。
精心整理 股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 从 使用倒佳。对 骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。 并发症
倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。 临床研究 早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。 但指出 这 38例顺 发现顺 1/3 孕妇， 的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。 是否使用扩髓：对骨折愈合的影响 早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。
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带锁髓内钉产品使用说明书 产品注册号：国药管械（准）字2003第3460114号 执行标准：YZB/国0092－2002《带锁髓内钉》 医疗器械生产企业许可证编号：津药管械生产许2000第0023号（更） 一产品名称、规格型号 产品名称：带锁髓内钉。规格型号：DDSⅠ，DDSⅡ，DDSⅢ，DDSⅣ，DDSⅤ，DDSⅥ二结构原理 带锁髓内钉包括主钉、锁钉、拉力螺钉等部分，利用与主钉相垂直的远、近端锁钉，牢固地固定在长骨髓腔内壁最狭窄处，以消耗侧向力量和控制旋转应力，在骨折愈合期内保持骨折线解剖复位的稳定性。 三主要技术性能指标 1材料：带锁髓内钉选用超低碳医用不锈钢或钛合金材料制造。 2加工方法：带锁髓内钉采用机加工成型，并经过表面处理而成。 四用途和适用范围 适用于股骨骨干中段（使用DDSⅠ型）、胫骨骨干中段（使用DDSⅡ型）、肱骨骨干中段（使用DDSⅢ型）、股骨粗隆间（使用DDSⅣ型）、股骨髁上（使用DDS Ⅴ）、股骨粗隆间合并股骨干（使用DDSⅥ型）骨折的髓腔内固定。
注意：对有骨缺损或重度粉碎性骨折慎用本产品固定，或必须使用，应进行充分植骨以达到解剖复位。 五安装和使用说明 1产品的选择：产品根据术前X光片所测量的长度和髓腔直径，选择直径、长度适宜的产品，特别应注意产品的直径。建议：对成年人实施髓内钉固定术，在髓腔条件允许的情况下，应尺可能选用直径较大的产品，以得到较高的强度。 2灭菌方法：可采用高压蒸汽灭菌、煮沸灭菌或灭菌液浸泡30分钟消毒均可。 3手术时，应在植入髓内钉前用与所选产品相适宜的髓腔扩大器进行扩髓，以便髓腔与所选髓内钉的直径相匹配，达到较好的稳定性。 4髓内钉必须使用髓内钉器械植入人体（其使用方法和步骤详见该器械使用说明书）。 5骨折愈合后，髓内钉应取出。 六注意事项 1带锁髓内钉为一次性使用，严禁二次使用。 2不同材料的产品严禁配伍使用。 3产品的包装打开后，应将产品合格证与患者病历一同保存。 4手术时骨折断端复位应适宜，间距不应过大或过小，应在～之间。
闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 发表时间：2014-04-03T09:33:23.170Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：金殿鑫李雪松赵胜[导读] 除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1 小时给予抗生素。 金殿鑫李雪松赵胜（辽宁省营口市老边区人民医院 115005）【摘要】目的探讨闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的方法及疗效。方法对2011 年2 月自2013 年10 月股骨干骨折25 例采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉治疗。结果 23 例获得12-24 个月随访，平均19 个月，骨折平均愈合时间12-15 个月，有2 例静力化锁钉改动力化锁钉，于21 例持续静力化锁钉，无断钉及退钉，术后患侧髋及膝关节功能优良率97%。结论股骨大粗隆入 路交锁髓内钉闭合复位内固定是治疗股骨干骨折的有效方法。 【关键词】闭合复位交锁髓内钉股骨干骨折内固定【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0095-01股骨干骨折多为高能量，直接暴力所致，损伤程度较严重，治疗方法较多。笔者自2011 年2 月-2013 年10 月采用闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折25 例，均获满意临床效果，报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料本组25 例，男20 例，女5 例；年龄25 ～ 55 岁，平均40 岁。开放性骨折 2 例，闭合性骨折2 3 例，骨折按A O 分型：A型6 例，B 型1 4 例，C 型 5 例。合并胸腹脏器损伤和脑外伤7 例。 1.2 手术方法1. 2.1 术前准备术前拍摄双下肢股骨全长正侧位X 线片，精确测量股骨长度及髓腔内径，选择合适髓内钉，并排除股骨近端、远端及股骨颈，股骨髁间骨折。除急诊手术外，均行胫骨结节骨牵引术，使骨折处略过牵，有利于手术复位。术前给予肝素钠，术前1小时给予抗生素。 1.2.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧，在股骨大粗隆顶点向上做短纵型切口，显露大粗隆顶部，于其稍偏前外沿髓腔插入导针，于骨折远端靠近近端处置入一枚较粗斯氏针，通过一侧皮质控制骨折远端，以便导丝通过。透视下确定导丝位于髓腔远端中间位置通过骨折端，根据术前测量髓腔内径，依次软扩，置入长度及直径合适主钉，矫正患肢短缩及旋转移位，完成近端、远端锁钉置入。 2 结果获得随访的2 3 例，平均手术时间为（70±5）m i n；平均术中出血量为（450±60）ml；平均愈合时间为12 ～ 15 个月。术后无肺栓塞、静脉血栓和感染等并发症。术后根据Harris 评分及Neer[1] 评分，优19 例，良3 例，可1 例，关节功能优良率为97%。 3 讨论高能量损伤一般能造成较重的粉碎骨折，同时软组织床也受到重度损伤。本组病例采用闭合复位交锁髓内钉固定技术符合骨折生物学愈合的要求，是微创化治疗股者的最佳方法之一[2]。股骨小粗隆以下及距膝关节9c m 以上的骨干骨折曾被认为是闭合复位交锁髓内钉内固定手术适应症 [3]。股骨干峡部骨折应为闭合复位交锁髓内钉内固定最佳适应症，其峡部对髓内钉有良好的把持力，成角稳定，超过峡部的，则需结合阻挡螺钉技术才能固定牢靠。股骨大粗隆入路采用进钉点为大粗隆顶点稍偏前外，较传统梨状窝入路，可减少置钉过程中的臀部肌肉遮挡，且远离股骨颈，不易并发股骨颈骨折[4]。本组病例均扩髓，扩髓后增加钉与髓腔的接触面积，提高把持力，扩髓后产生的骨屑及其他物质，促进新生骨膜成骨，促进骨痂生长。 闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，手术简单易行，创伤小，术后可早期行髋、膝关节被动功能锻炼，便于基层医院开展，术后随访均获得满意的临床效果。 参考文献[1]Neer CS, Grantham SA ,Shelton ML ,Supracondylar fracture of adultfe-mara:astudy of one hundred and ten case[J] .J Bone Joint surg (Am) ,1976,49:591[2] 汤长华，周崇勇，周晓宇等。关节镜监视下交锁髓内钉内固定结合植骨微创治疗闭合性股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（12）：1110—1111[3] 陆廷永，王忠远，罗时友，等。小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010,25（4）：338—339[4] 赵勇，周大鹏，项良碧，等。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[ J ] . 中国骨与关节损伤杂志，2012,27（10）：928—929
外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术 适应症 ?一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者；或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者（儿童股骨干骨折禁用）。 ?二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。 ?三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。 术前准备 ?一、拍X线照片复查，选择髓内钉。 ?二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3―5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。 手术步骤 1．仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，
清除积血（或肉芽组织）。尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。 2．将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。 3．从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。 4．用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。 5．当髓内钉进到近侧骨折断端外0．5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端（若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩）复位。 6．将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。
交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析 发表时间：2012-08-23T08:34:17.497Z 来源：《心理医生》2011年12第205期供稿作者：马宏峰[导读] 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法 马宏峰（浙江宁波市鄞州区鄞江社区卫生服务中心浙江宁波315151）【摘要】目的：探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的疗效分析。方法：选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例作为研究对象，男59例，女34例，年龄分布为37.5±12.7岁。闭合性骨折为57例，开放性骨折为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。结果：随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，骨性愈合为87例，3例为延期愈合，3例为骨不连，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月均痊愈。结论：采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。【关键词】交锁髓内钉固定；股骨干骨折；疗效【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2119-01 股骨干骨折是临床常见的骨折类型，由于股骨干骨折部位、骨折程度和软组织损伤程度不同，有着不同的治疗方法。本研究选择我院患者进行研究，探讨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效，现分析如下。 1资料与方法 1.1临床资料 本研究选择在我院采用交锁髓内针固定进行治疗的股骨干骨折患者93例进行研究，其中男性为59例，女性为34例，年龄分布为37.5±12.7岁，最大年龄为71岁，最小年龄为17岁。骨折类型分布为闭合性骨折患者为57例，开放性骨折患者为36例。受伤后至手术时间为7.1±3.7d，分布为8h到16d。对骨折致伤原因分类研究显示，交通伤为64例，高处坠落伤为16，运动致伤为10例，摔伤为3例。按照AO 分类研究显示32-B型为67例，32-C型为26例。所有患者均签署知情同意书，愿意参加本研究。 1.2手术方法 患者在手术前采用充分的术前准备，及时进行补液和抗休克处理，在术前进行各项生命体征检查，防止出现电解质紊乱和酸碱失衡。手术前尽可能准备各种类型的髓内针。尽量选择急诊手术。若患者为开放性骨折时应采用简单清创后在进行手术。采用全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后采用仰卧后采用侧卧位进行手术，术中采用X型臂X线机对复位情况惊醒监视。若患者出现术后复位不满意则选择开放性复位。于大粗隆部位至髋骨水平切口，分离髋外展肌至大粗隆顶点，在梨状窝和三棱椎进行开槽，扩髓至近端髓腔内，拔出后插入圆头导针并透视进入骨折远端，置于髓腔中央后扩髓。开始采用8mm髓腔挫，以后每增加一号针则扩髓度插入钉大一号。此阿勇逆行髓内针进针点的方法在十字韧带止点的前方及踝关节剑喔内侧，膝正中切口，进行锁针固定。术后注意包扎和抗感染治疗，在2d内拔出引流并采用常规抗生素治疗。对于开放性的骨折患者应适度延长。逐步进行功能锻炼。一般情况下6周可进行轻度负重行走，8周后开始摄片判断骨折愈合情况并判断负重情况选择适当延长功能锻炼。患者在骨折愈合后及时将内固定物取出并注意感染的预防。 2结果对93例研究人群进行随访，随访时间为8~24个月，平均随访时间为13.4±6.7月，其中股骨干骨折患者骨性愈合为87例，3例为延期愈合患者，3例为骨不连患者，骨不连发生原因分布为2例为锁针断裂、1例为主针断裂。按照马元璋疗效评定分析显示［1］，优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。3例延期愈合的患者在术后8个月时实施复查，未见骨痂形成，均为闭合复位患者。进行二期清理骨折端软组织和进行自体植骨后半年均愈合。骨不连患者经把针后再采用扩髓闭合穿针治疗后8个月患者均痊愈。未出现膝关节疼痛和关节积液的患者。 3讨论股骨干骨折一般为强大暴力所引起的，部分骨折换由于间接暴力所造成的。主要直接外力包括交通撞击、重物砸压、高处坠伤、辗压以及火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或者近似横行骨折，因而骨折断端移位比较明显且软组织损伤也较严重。而因间接外力骨折者如高处坠落一般为斜形或螺旋形，旋转性暴力所造成的骨折常见于儿童［2］。股骨干骨折常会引起一系列严重的并发症，例如多器官功能衰竭等。临床常选择交锁髓内针进行治疗，由于此项技术有着手术创伤小、固定牢固、抗扭转力强大和有效维持骨长度的优点，得到了广泛的应用。对于类型股骨干骨折应尽早进行手术治疗，一般情况下Ⅰ型患者为急诊时内固定后进行手术，而Ⅲ期患者则急诊清创缝合后立即进行手术。对于交锁髓内针手术是应诊断患者自身病情、骨折部位和严重程度选择不同的类型，双侧骨折患者且较轻者应选择等长髓内针进行治疗，在固定过程中应充分考虑患者骨折的类型、骨折周围软组织和髓腔内。同时在髓腔手术是应充分估计手术的难度和可能发生的并发症，选择合适的复位方法、复位程度和扩髓情况［3］。本研究结果显示固定结果为优为51例，良为37例，中为4例，差为1例。优良率为94.62%。可见采用交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效较好，应加强临床推广。参考文献［1］马元璋，陈正中，王亦德，等.加压髓内针内固定的动物实验与临床应用［J］.中华外科杂志,1987,25(8):447 ［2］刘培高，马勇.交锁髓内针与钢板内固定治疗胫骨、股骨骨折疗效的对比［J］.山西医药杂志,2007,36(3):190 ［3］桑锡光，汤继文，张力，等.带锁髓内针在股骨胫骨骨折临床应用中的若干问题［J］.中国矫正外科杂志,2002,9(2):122-123(接第2118页）
股骨粗隆下骨折较为常见，其因解剖学位置特殊和生物力学环境复杂而备受关注。股骨粗隆下骨折常粉碎且移位明显，在治疗上颇具挑战，在诸多治疗方法中，髓内钉固定被认为是最理想的内固定方式。 然而，Kyle等提出，在应用髓内钉治疗股骨近端骨折时，手术技巧尤为关键。ＯＨ教授同样认为，髓内钉并不是“初学者”的手术，只有掌握了手术及复位技巧，才能更好地治疗股骨粗隆下骨折，获得满意的临床效果，反之则可能导致骨折不愈合、内固定失效等并发症（图１）。 图1股骨粗隆下骨折复位质量影响预后ａ。髓内钉固定术后即刻Ｘ线片显示骨折复位不良ｂ、ｃ。髓内钉固定术后骨折不愈合、髓内钉断裂 股骨粗隆下骨折治疗困难的原因在于以下几点： ①股骨粗隆下区域的解剖学位置特殊，周围附着组织多而强壮，骨折后这些肌肉牵拉可导致骨折明显移位。近端骨折块因髂腰肌、臀中肌、臀小肌等牵拉而呈屈曲、外展、外旋畸形，远端骨折块则因受内收肌群、股四头肌牵拉而出现内收和短缩畸形。近端明显移位会增加寻找髓内钉入钉点的难度。 ②股骨粗隆下骨折常粉碎，特别是内侧往往缺乏骨质支撑，更易发生内翻畸形，导致治疗失败。 ③近端骨折段髓腔较宽，在插入髓内钉后不会像骨干骨折一样自行复位，因此通常在插入主钉前需对骨折进行复位。复位技巧的掌握在治疗股骨粗隆下骨折中尤为重要，骨折复位不良是髓内钉内固定失效的常见原因之一。
髓内钉入钉点选择准确与否对股骨粗隆下骨折预后至关重要。由于近端骨折多呈外展屈曲移位，入钉点不佳易使骨折复位后发生内翻畸形。Shukla等［２］报道了60例股骨粗隆下骨折病例，术后发现19例存在内翻畸形，而其中12例发生了内固定失效。因此，OH教授认为复位后残留的内翻畸形可能是股骨粗隆下骨折治疗的最大“敌人”，即使残留微小的内翻畸形也可导致骨折不愈合，因此需特别重视在骨折复位过程中消除内翻畸形（图3）。如果骨折线累及大粗隆，寻找正确的入钉点将变得更加困难，在这种情况下，若无法正确判断入钉点位置，OH教授建议可考虑改行钢板内固定术。 图３股骨粗隆下骨折复位后内翻畸形的危害a.术前Ｘ线片显示股骨粗隆下骨折移位ｂ．术后即刻Ｘ线片显示残留轻度内翻畸形ｃ．术后1.5年Ｘ线片显示骨折不愈合ｄ．入钉点不佳导致股骨粗隆下骨折不愈合 股骨粗隆下骨折治疗中残留内翻畸形概率不低，而即便轻微的内翻畸形也可能导致内固定失效，为了避免发生复位不完全而遗留内翻畸形，Shukla等［２］建议当闭合复位困难时可选择切开复位。然而，切开复位不可避免地会造成过多的软组织剥离，严重破坏骨折端血运，骨折端甚至可能发生缺血性骨坏死，最终导致骨折不愈合（图４）。因此，Beingessne等［３］建议在进行切开复位时应尽可能减少软组织剥离，将软组织损伤控制在最小，尽可能减小对骨折愈合的影响；应用该技术治疗了56例股骨粗隆下骨折患者，结果均获得良好的骨性愈合。
股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧- 丁香园 由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此，股骨转子间骨折在老年人中非常常见。作为一种囊外骨折，其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间。治疗选择大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固定（如滑动髋螺钉，SHS）。对于稳定性骨折，即AO 分型A1 型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为SHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3 型），髓内钉固定更为可取[2-7]。此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定[5,8-14]。髓内钉内固定有很多独特的优势，应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定性良好等等。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从2000 年至2007 年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番，由此可见一斑。尽管髓内钉的应用十分广泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置，已有的文献提供的信息非常有限。本文主要针对不稳定型股骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手术方法与操作技巧。技巧1：侧位片上骨折端错位明显(off-ending) 且复位困难对于严重粉碎的不稳定型股骨转
子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难。通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线，但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题。当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位（图1）。 图1 a，正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折 端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位。在这种 情况下，可将原切口延长至3cm，插入霍夫曼拉钩（Homann retractor）进行复位常常能够凑效。将拉钩置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按压，拍摄X 线影像确认拉钩放置在恰 当的位置。向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠正骨折端向前成角。该操作的目的在于重建前侧皮质的连续性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的。有时还须应用Trethowan 拉钩（Trethowan retractor）从远折端经皮插入进行推顶使骨折复位。在两个拉钩的对抗下拍摄侧位X 线影像，证实复位满意（图2）。 图2 a，经皮插入两个拉钩；b，在正位X 线影像的引导下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推 顶复位；d，侧位影像显示复位满意。确认复位满意后，撤出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉。在置入股骨头颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固
带锁髓内钉微创技术治疗66例下肢长管骨骨折疗效分析 摘要目的探讨带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折的方法和临床疗效。方法自2000年1月～2003年10月，采用带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折66例；闭合性骨折44例，开放性骨折22例；手术闭合复位骨折穿钉39例，小切口开放复位穿钉27例。结果66例病人均获得6～18个月的随访，平均10个月；除2例骨折延迟愈合, 其余病例均在25周内达到骨性愈合。结论采用带锁髓内微创技术治疗长下肢管骨骨折，其适应症广、方法简便、创伤小、手术时间短、固定可靠、有效促进骨折愈合、加快患肢功能恢复,是一种目前比较理想的内固定器械与材料。 关键词锁髓内钉骨折微创内固定 微创外科是近年来出现的新概念，是在传统外科的基础上发展起来的。而带锁髓内钉微创技术则在骨科内固定领域中应用越来越广，成为了一种新的发展趋势。我院自2000年1月至2003年10月，采用带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折66例，经随访疗效满意。 1资料与方法 1.1一般资料我院自2000年1月～2003年10月，共收治了采用带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折66例患者。男40例，女26例；年龄18～65岁，平均34岁；闭合性骨折44例，开放性骨折22例；股骨骨折25例，胫骨骨折41例；骨折类型：横形12例，斜形22例，螺旋形8例，粉碎性24例；新鲜骨折54例，陈旧性骨折12例；手术闭合复位骨折穿钉39例，小切口开放复位穿钉27例。 1.2 治疗方法 1.2.1手术要点术前根据X线照片选择与骨髓腔直径、长度规格非常匹配的带锁髓内钉，并调试安装带锁髓内钉定位系统，确保其精确性。在麻醉作用下，手法复位骨折，床边拍X线照片证实骨折已复位；若属开放性或骨折手法复位困难，则采用小切口切开复位，不剥离骨膜及尽量少切开肌肉，减少创伤。髓内钉入路：胫骨在距平台前缘8～10mm，与结节连线稍偏内为轴向；股骨在大转子梨状窝。首先，用弓形开孔器开孔，由助手固定好骨折位置，将髓内钉顺髓腔插入，如遇有阻力，则作有限扩髓（大部分不用扩髓）再打入；然后，在髓内钉定位系统导向下分别安装远、近端锁钉。术毕，C臂X光机透视下证实骨折复位达功能位以上，主钉与锁钉正确导入锁扣。 1.2.2 术后处理术后24～48h后拔除引流，适当应用抗生素。术后第2天，开始进行CPM辅助功能锻炼；1周后允许双拐非负重活动，5周后逐步负重活动。 2 结果 手术时间平均2h（1.5～3h），术中出血平均约100ml（50～300）。术后无发生感染、脂肪栓塞综合征、筋膜间隙综合征、内固定物变形、断裂等并发症。66例病人均获得6～18个月的随访，平均10个月，分别在4、6、12、24周拍片观察骨折愈合情况。23例术后4～6周骨折处已有骨痂形成；除2例骨折延迟愈合（后于第15周移去远端锁钉，改为动力固定骨折得以愈合）外，其余病例均在25周内达到骨性愈合。髋、膝、踝关节活动均完全恢复。 3 讨论 3.1 微创技术的优点微创外科技术源于传统外科技术并优于传统外科技术。微创外科目的是减少组织的损伤并有利于机体功能恢复，使内环境接近正常生理状态，达到最小的手术切口，最轻的创伤反应，最小的疤痕愈合；而非盲目追求切口小或因显露不充分造成副损伤、因片面追求速度快而造成医源性损伤等错误观点。而带锁髓内钉系统属于骨科内固定领域中的一种微创新技术，譬如MED椎间盘镜技术。本组所有病例均在带锁髓内钉微创技术下操作治疗，达到“微创”目的。