渐变多焦点镜片的原理和应用（第三讲）
1 渐变镜片的表面特征和相关测量
渐变镜由视远区、视近区、渐变区和伴随渐变镜特有设计而产生的变形散光区组成。渐变镜片表面通常标有一些可供验配时定位的记号(图1)，这些标记包括可以去除的临时性标记(如远用参考圈、配镜十字、水平标志线、棱镜参考点、近用参考圈等)和不可去除的永久性隐形标记。隐形标记不但标明了镜片的材料、设计样式、生产厂商和附加光度数，还可以重现临时性标记(如远用参考圈、棱镜参考点、近用参考圈等)并检验其位置的准确性。大多数渐变镜的加光度数标于相应临时性标记下方4毫米处，镜片设计和厂商标志标记于鼻侧。隐形标记有时需借助专用仪器才能发现。远用参考圈是测量镜片远用度数的区域；配镜时验配十字通常应与瞳孔中心相重合；镜片两侧的水平线供配镜时确定水平位置之用；棱镜参考点(也叫主参考点)是测量镜片棱镜大小的位置，此处视标因处于渐变区域起始点而有些模糊；镜片下部的近用参考圈是测量近用度数之处，视近区的度数取决于远用屈光度和近附加度数。上述测量可确认远用屈光度、棱镜量和近附加度数。主参考点处测得的棱镜量通常应是近附加的2/3。用镜片测度仪在远用参考圈处测量可核实远用屈光度，而二者之差即附加光度数。确定远、近屈光度和棱镜量后便可进入配制渐变镜的下一步骤。
图1 渐变镜片表面标记
2 镜架的选择
渐变镜配镜过程中，选择合适的镜架非常重要。具体要注意如下几点：
①镜架稳定性要好，一般不宜选用容易变形的无框镜架。②镜架须有足够的垂直高度，否则割边时易把视近部分割去；瞳孔中心到镜架底部至少应有22毫米，瞳孔中心到镜框上缘至少有12毫米，故镜架高度不应少于35毫米。③镜圈鼻内侧区域须足以容纳渐变区；雷朋架之类鼻内侧底部区域斜度较大的镜架视近区视野范围小于一般镜架，故不宜用于渐变镜。④镜架要有能够调整垂直高度的托叶。⑤镜架镜眼距离(指镜片后顶点与角膜前顶点之间的距离，也叫顶点距离)在不触及睫毛的前提下应尽可能小些。⑥根据配戴者的面部特征调整镜架前倾角(镜架配戴好之后镜圈平面和垂直面之间的交角，一般以10～15度为佳)，尽量使镜架与面部相配，这样有助于保持足够的渐变视野。
3 镜架的调整
配制之前需先将镜架尽可能调整至与配戴者的脸形相配：
(1)符合脸形：确保镜框前曲面弧度与配戴者的前额弧度相吻合。
(2)镜架平衡：调整镜脚的角度，使镜架可以端正地戴在脸上。
(3)前倾角(指镜架配戴好之
后镜圈平面和垂直面之间的交角)：调整镜脚使之保持在10-15度之间，但不能接触脸部。
(4)顶点距离：调整鼻托使顶点距离尽量缩短，但不可触及睫毛。
(5)镜腿长度：调整镜脚长度使镜架配戴稳定且感觉舒适。
4 面部参数测量
4.1 水平测量(瞳距)
配戴者要想获得最佳视力，其视线需通过适当的视远区域，且从上往下看时恰好通过狭窄渐变区的中间部分并终止在视近区中央。
渐变镜的位置取决于前表面配镜十字的位置，该标记代表“配镜中心”。配镜中心置于瞳孔之前时，主参考点(即棱镜参考点)应位于瞳孔中心下方2～4毫米处(不同设计的镜片可能略有不同)。
由于主参考点是渐变走廓的起点，因此其位置应以瞳孔作参照点。镜片的正确位置取决于单眼瞳距的正确测量。视近区中心往往内偏2～2.5毫米。镜片上视近区中央部分通常用一小圆来表示。
各眼瞳孔中心均须与镜片配镜中心(配镜十字)相符，才能使镜片不同区域的视觉清晰而舒适，故配制过程中首要的是测量单眼瞳距(即鼻梁中央到瞳孔中心的距离)，而不是总瞳距。
测量单眼瞳距有很多种方法：
(1)瞳距仪
(2)瞳距尺：使用有鼻梁槽的瞳距尺，步骤如下：①检查者与被检者在相同高度相对而坐(约距40cm)；②将瞳距尺置于被检者鼻梁上；③笔式电筒置于检查者左眼下方，直射被检者右眼；④令被检者看检查者的左眼；⑤检查者闭上右眼(避免平行视差)观察被检者右眼角膜反光情况；⑥读出单眼瞳距；⑦同法测量左眼
(3)样片标记法(如果没有样片，可贴一条垂直方向的透明胶带代替)：①程序与上法相似，但要戴上所选并经调整的镜架，用标记笔在样片上标出角膜反光点位置；②将镜架置于测量卡上；③镜架的下缘与其中一条水平线对齐；④鼻梁对称地置于中央斜线的两侧；⑤从中央水平刻度线上读出瞳距。
4.2 垂直测量(配镜高度)
配镜高度通常是指瞳孔中心到其正下方镜框内缘的直线距离，也有人习惯用瞳孔中心到镜框内缘最低点的垂直距离来表示(精确至0.5mm)。当被检者处于自然体位时，渐变镜的配镜十字应与瞳孔中心相对应(镜框与瞳孔中心相对应的位置即配镜十字所在位置)，因此必须准确确定瞳高(测量时要注意避免视差)。垂直位置随配戴者的高度、头位以及职业而异。有人想以通过放低渐变区顶部的办法缩小变形散光区域和加快适应过程，但结果可能适得其反——这样做容易使视近区移出视野之外；升高视近区位置虽可使视近变得轻松，但又会影响远视力。不过，若用渐进多焦点镜片阻止儿童近视的发展和矫正调节性内隐斜，则须将验
配十字上移4毫米。注意，所有测量都必须在镜架调整好后进行。
常用测量配镜高度的步骤(图2)：①检查者与被检者(相距40cm左右)相向处于同一高度；②被检者戴上镜架，以舒适的姿势向前直视；③让被检者看检查者的左眼；④检查者将笔式手电筒置于左眼下；⑤检查者闭上右眼(避免平行视差)，观察被检者右眼角膜反光点是否位于已标记的垂直瞳距线上；⑥在瞳距线上相当于瞳孔中心处画一横线；⑦被检者看检查者右眼，重复上述步骤测量左眼；⑧轻轻移动镜架，待稳定之后重复测量几次；⑨测量配镜高度：①所画横线与其正下方镜框内槽的直线距离或者是②所画横线到镜框内槽最低点处的垂直距离。
图2 瞳距测量仪原理图
5 订片
渐变镜通常需要订制，镜片订单上至少应包括如下内容：屈光度(远用屈光度、近附加度数)、单眼远瞳距、镜架资料(尺寸、型号、形状、最大深度和对角线)、设计样式、镜片材料、染色和加膜要求。也可以根据镜片移心量和镜架尺寸自己计算所需最小镜片直径。更加方便的方法是使用镜片商提供的测量卡(见图3)。镜片大小对于远视的老视者至关重要，应尽可能缩小镜片直径以最大限度地降低镜片中心的厚度(这也有助于改善镜片的外观)。
图3 核实配镜高度和单眼瞳距
6 割边、装架
镜片在中心仪上定位时其主要参考点是配镜十字置于中心位置，应根据水平线保证镜片处于水平位置，防止在割边过程中出现偏斜。考虑到镜片装架时与镜框内槽相接触，而测量瞳高时只量至镜框内缘，因此割边时通常需要加上0.5mm的修正值。
7 检验核实
配镜完毕应保留镜片表面标记以便核对。
7.1 核实处方：检查眼别、屈光度数(特别是散光轴位)；检查镜片架是否牢固。
7.2 核实配镜十字高度和单眼视远瞳距 ：配镜十字高度和单眼瞳距可以在镜片测量卡上测得(图3)(注意镜片上的水平线须与测量卡上的水平轴平行，并使配镜十字位于“零位”)。也可以用瞳距尺测量配镜高度，合格的渐变镜左右眼镜片上的四条水平线就处于同一直线上；戴镜核查结果配镜十字垂直和水平方向皆须与瞳孔中心对齐(图4)。如果配镜高度有小误差且两眼配镜高度相同，可通过调整镜架消除误差，若配镜高度偏高时，则张开鼻托、增加镜脚长度，若配镜高度偏低时，则内收鼻托，但这不适用于塑料镜架；若误差太大，单纯调整镜架则难以纠正。
图4 戴镜核查
8 指导配戴
事先向配戴者说明镜片的特征(包括变形散光区)有利于配戴者对渐变镜的适应。为让配戴者体会全程的视力范围，首先
要指导病人分别用眼睛注视水平近、中、远的视标。
指导远用区的使用：让配戴者注视远处清晰的地方并体会垂直移动下颌时远视力清晰度的变化；
指导近用区的使用：让配戴者注视视力卡清晰处并感受水平移动头部或近视力卡时视力的变化；
指导中距离区的使用：让配戴者注视近视力卡清晰的地方，指导者将视力卡向外移增加阅读距离，使其体会水平移动头位或视力表时视力的变化，并了解可通过调整头位和视力卡位置来使视觉变得清晰。注意：要让配戴者清楚必须适应周边变形散光区，而长时间配戴可以加速适应过程。
9 与验配有关的问题
多数配戴者会在1～2天内适应新的视觉，部分配戴者可能需要2周。如超过2周仍未适应，则应系统地了解原因并加以解决。下表总结了验配渐变镜常见的症状原因。
附表 验配渐变镜常见症状和原因
症状/体征 可能原因
视远模糊 ①配镜高度过大②处方不正确：正度数过多；负度数过少；散光不准确
视近模糊 ①配镜高度过小②镜眼距离过大③处方不正确：近用加光度不正确；远用屈光度不正确④瞳距不准确⑤垂直倾斜度不够⑥镜片基弧问题
看远时头晕眼花 ①镜眼距离过大②不很符合脸形③垂直倾斜度不够④配镜高度太大⑤视远瞳距不准确
阅读区太小(阅读时头部过度侧移) ①近用正度数过多②瞳距不准确③配镜高度太低④镜眼距离过大⑤不很符合脸形⑥垂直倾斜度不够⑦镜片基弧问题
看远时头部后仰 处方不准确：负度数过多或正度数过少
看中/近距离时头部后仰 ①处方不准确：正度数过少②配镜高度太低
看中时头部前倾 配镜高度太高
看中/近距离时头部前倾 处方不准确：正度数过多
10 渐变镜测量卡在配制渐变镜中的价值
使用与渐变镜配套的测量卡可使渐变镜配制变得简易：利用它可以协助测量并核实瞳高和单眼瞳距，检查并纠正镜片表面的标记，而且还可以根据镜架样片标记的瞳孔位置确定与所选镜架相适的最小镜片直径。