2017年1月份业务查房
时间：2017-01-16-16:00 地点：护士长办公室
主持人：陈燕
参加人员：
查房对象：518-18床华法宝中医诊断：肉瘤气郁痰凝西医诊断：右大腿包块性质待查
查房目的：
1.了解护理人员对该病人的病情掌握及护理措施的落实情况。
2.了解病人的护理需求。
3.学习新病种的相关知识。
请责任护士钟来喜介绍病情并提出病人现存的护理问题：
患者，男，67岁，农民。因发现右大腿渐进性增大包块4月余，于2017-01-06-10-11:30步行入院。入院时神志清楚，精神差，面色正常，左眼失明，有眼视力下降。入院时T：36.8℃、P85次/分、R20次/分、BP112/86mmHg。既往健康状态良好，无过敏史。B超检查显示：右下肢动静脉血流尚可，CT检查显示：右股骨中近段肿块影（肉瘤并坏死可能行大）。血清白白蛋白28.6g/L，谷胺酰转肽酶234u/L 碱性磷酸酶176u/L,患者入院后主要用药治疗：0.9%NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt Bid, 5%GS 250ml+维生素C2.0mg ivgtt qd。完善术前各项检查及准备后。患者于2017-01-09 09:10送入手术室在腰硬联合麻醉下行右大腿包块切除术，手术于12:24完毕返回病房，手术顺利，术后给予一级护理，禁食,给予抗炎：0.9%NS+阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt,左氧氟沙星0.4g ivgtt,能量支持：
5%GNS500ml+氯化钾10ml ivgtt,5%GS500+维生素C2.0mg ivgtt,止血：NS10ml+白酶蛇2ku iv,等药物治疗。给予心电监护低流量吸氧6小时，术口敷料干燥给予弹力绷带固定，有一留置尿管引出淡黄色尿液，麻醉于15:30清醒诉术口痛疼难忍遵医嘱给予曲马多0.1g im,
半小时后疼痛缓解。术后第2天给予普食，后第3天遵医嘱拔除尿管，拔除尿管后正常排尿。今日为入院第11天术后第8天。仍给予一级护理。术口敷料干燥仍给予弹力绷带固定，活动度良好，压趾血运立即恢复，触摸有感觉。入院至今生命体征均正常。
根据患者目前病情注意的护理问题：
一.疼痛：与手术有关
1. 协助病人采取功能位，以减轻疼痛。
2.给予换药等操作时动作要轻，减轻疼痛。
3.妥善固定引流管，翻身时避免牵拉引起疼痛。
4. 鼓励病人说出自己的疼痛，指导家属关怀病人的疼痛。通过看电视来转移注意力。
5.必要时遵医嘱给予止痛剂。
通过多次应用止痛药，患者疼痛减轻。
二、睡眠形态紊乱：与术口疼痛、环境改变及焦虑有关
1.评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人的睡眠形态，并监测病人具体的睡眠时数。
2.提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。
3.有计划的安排护理活动和治疗，尽量减少病人的干扰。
5.进行针对性的护理，遵嘱及时应用止痛药、减轻病人的焦虑、恐惧的程度，从而改善病人的睡眠，患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠。
患者睡眠改善明显，夜魅约6小时。
三、焦虑、恐惧：与环境改变和疼痛、担心疾病预后有关
1.评估患者恐惧的原因和程度，鼓励说出害怕的原因。
2.给患者及家属讲解疾病的发生发展及转归，帮助患者疏解不良情绪。
3.平时多巡视，多问候，多帮助患者，让患者产生安全感。
4.给患者转移注意力，如看电视、听音乐等。
患者不良情绪明显缓解
四、有皮肤完整性受损的危险：与术后惧怕疼痛不愿翻身有关
1. 跟病人宣教预防压疮的意义及方法。
2. 每1-2小时变换体位一次，对骨突处进行按摩。
3.床铺保持干燥清洁，有污染及不洁及时更换，皮肤保持清洁干爽。患者未出现皮肤问题。
五，有跌倒坠床的风险：与术后患肢活动不便和有关
1.协助患者完成各项生活需求,用物放置易取的地方。
2.睡觉时打起床档，以防坠床。
3.行走时给予拐杖或助行器，或扶行。
患者及家属以知悉相关风险并配合好，共同防范不良事件。
六、潜在并发症：出血、感染。
1.术后严密观察患者生命体征、观察术口引流液的色、量、性质，并记录，发现异常及时报告医师。
2.观察术口敷料渗出情况，及时换药，严格无菌技术操作。
3.遵医嘱使用抗生素。
4.加强营养，提高患者免疫力。
5.做好会阴部和口腔护理。
患者生命体征平稳，引流量正常，敷料干燥，未出现感染。
护士长：由于患者家属要求隐瞒患者肿瘤事实，让患者自认为肿物为一良性小包块。我们今天就不去病房查体，以免引起怀疑。刚才责任护士详细的介绍了病情及现存的问题及护理措施。下面我们一起来学习一下该病种的相关知识。通过循证护理，请回答一下问题：
问题一：横纹肌肌肉瘤的概念？
华招娣：横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%，软组织肉瘤的50%。临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同，使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。
问题二：横纹肌分哪几种类型？
何芳香：1.胚胎型横纹肌肉瘤；2.腺泡型横纹肌肉瘤；3.多形型横纹肌肉瘤；
问题三：试简述其症状体征
尹亮1.胚胎型横纹肌肉瘤多发生在婴，病程较短，多在半年就诊，由于病情发展较快，自然病程从出现症状至死平均16个月。主要症状为疼痛性肿块或无痛性肿块，出现疼痛常难以与急、慢性炎症鉴别。皮肤表面可形成肿瘤侵犯性红肿，静脉轻度充盈或怒张，局部温度高。肿瘤生长较快时，可伴有皮肤破溃及出血，肿瘤大小不等，与发生部位有关，头颈部肿瘤可较早出现症状，但难以确诊，主要系症状比较模糊，如鼻塞，鼻血，头痛，嗅觉不灵，呼吸不畅，易被误诊为鼻炎，鼻息肉。发生于眼眶内肿瘤可呈现视力改变，眼球突出，喉部横纹肌肉瘤可出现声嘶为主，呈进行性加重，甚至引起咳嗽，咯痰。以成人较常见，甚至表现呼吸障碍。泌尿生殖器肿瘤表现阴道血性分泌物，血尿，尿道肉瘤，尿路感染。肿瘤也可为肛周肿块，也有因肛门口被肿瘤包绕狭窄，无法行肛指检查。肿块发现时，可能已浸润至盆腔器官，转移至盆腔及腹膜后淋巴结。除区域性淋巴结肿大外，晚期病例多有血行转移。
2.腺泡型横纹肌肉瘤恶性程度高，主要发生青壮年，上海医科大学肿瘤医院曾报道104例。病程进展快，常位于深部软组织；以肢体及躯干多见。也可发生于眼眶。除发生肿块外，肿瘤可侵犯周围组织器官产生疼痛及压迫症状。侵犯神经时可引起剧痛，行走不便及感觉障碍。肿瘤生长过快而未及时治疗时，可见到皮肤水肿及破溃。有些病例早期即出现淋巴结转移，血行转移至肺等处。
3.多形型横纹肌肉瘤多发生于中老年人。易在人体肌肉较多部位生长，因此下肢及躯干部多见。肿瘤常浸润至假包膜外，在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一，多在1年内得以诊断及治疗。但个别老年人肿瘤生长缓慢，病程可达20年以上，肿块有疼或无痛性，肿瘤位于肌肉内，边界多不清楚，肌肉放松时边界较清。肌肉收缩时扪及肿块与肌肉关系密切。此型特点为肿瘤常较大，多在5～10cm，也有达40cm者。肿块质地较硬，有出血及坏死时可呈囊
性或质软。常侵犯表面皮肤，并呈现局部温度高、粘连、破溃及出血。与其他深在部位肿瘤有所不同，多形型横纹肌肉瘤也可出现淋巴结转移，其转移率仅次于滑膜肉瘤。有时初诊时即已发生淋巴结转移。
问题四：试述主要治疗。
方丽秀：
1.手术治疗
(1) 对原发肿瘤应行广泛切除术，要包括周围正常组织的切除。
(2)补充广泛切除术：如果首次治疗误认为良性切除后，或手术切除不彻底切缘阳性者，需及时行补充广泛切除术。
(3)肿瘤伴有淋巴结转移时，应行肿瘤切除及淋巴结清扫。
2.放疗
3.化疗
小结：横纹肌肌肉瘤病人我们第一次接触，通过学习，我们已经掌握了相关知识。护理要点主要是疼痛护理和心理护理，平时对关心多安慰病人，及时止痛。查房目的已达到。
今天查房到此，谢谢大家！！
踝关节骨折病人的护理查房记录 日期：2019-7-25 地点：骨科护办室 主持人：XXX 责任护士：XXX 主查人员：XXX 记录人： 查房主题：踝关节骨折病人的护理 参加人员： XXX（护士长）：今天我们进行一次关于踝关节骨折病人的护理查房，大家共同 学习下。现在由XXX介绍下此次查房的病例。 XXX（护士）：踝关节由胫腓骨下段和距骨组成。内外后三踝构成踝穴，将距骨包围于踝穴内。踝部骨折是最常见的关节内骨折。因外力作用 的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同，可造成各种不同 类型的骨折，或合并各种不同程度的韧带损伤和不同方向的关 节脱位。踝部骨折可分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方
挤压、踝关节强力趾屈、背伸和踝上骨折七种类型。临床表现为：1、局部疼痛、肿胀甚至有水泡；广泛性瘀斑，踝关节内翻或外翻畸形。 2、局部压痛明显，可检查出骨擦音。 3、活动踝关节时，受伤部位疼痛加剧。 4、功能受限。 5、X线检查可明确骨折类型和移位程度，必要时行内翻或外翻摄片，以鉴别有无合并韧带损伤及距骨移位。踝关节骨折，属于关节内骨折，应力求复位准确，固定可靠。 现在就XX床病例从入院到现在简要汇报下病史病情： 患者XXX,?013D06CSC2FK005?,?013D06CSC2U4007?。，系“?6638081MB0SJ002?”入院”于XXXX年-X-X轮椅推入病房，X线片显示右踝关节骨折，拟“?0E6V0DCTE144001?”为诊断收住院治疗，查体: T:?013F06ADF1GE001?℃，P:?013F06ADF1KG003?次/分，R:?013F06ADF1RU005?次/分，BP:?013F06ADE2QR00P?mmHg。神清，气平，营养状况一般，精神状况较差，查体合作，对答切题，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大等圆，对光及调节反射正常，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，呼吸运动对等，胸部无畸形及压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹移动性浊音（－）。 专科情况: 专科情况:?6671081PG0PL060? 辅助检查：?0E030927G1DH00M-2019.07.09? 入院后予患肢支具固定，抬高患肢，冰敷消肿，止痛、消肿、活血等对症治疗。患者于XXXX-X-XX 8：33入手术室，在腰麻下行右踝关节骨折切开复位内固定术，术中切口置半管引流一根，于10：52返回病房，术后遵医嘱予鼻塞吸氧3L/分持续吸入，观切口敷料外干燥，患肢呈外展中立位，末梢血运同健侧，麻醉消失后指导其行患肢踝泵运动。病史报告完毕，现在我们
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 （2018年2季度） 随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，米取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事 件报告统计分析如下： 一、2018年2季度护理不良事件汇总 表1 2018年2季度护理不良事件分类表 图1 2018年2季度护理不良事件分类图 表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表 图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图 二、护理不良事件来源及后果:
2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操作事件4例，占20%其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。 三、发生护理不良事件主要原因?： 1、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。 四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。 3、加强与病人沟通，提高病人信任度。 4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。 大理市第二人民医院护理部 2018
患者姓名 床号xx儿科护理不良事件分析讨论记录 性别男性年龄4天 住院号 当事人入院时间工作年12年 限族别汉族诊断新生儿肺炎职称护理师事件发生时间参加人员 事件经过 护长发言患儿**床于 2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至 2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧， 2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。 今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。 当事人发言： 当事人： 自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，当事人魏梦莹： 未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次发生此次事件。
高年资护士： 此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视 低年资护士： 在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程. 原因分析 处理意见没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2、扣除当事人100元。 1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。 我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。 整改措施 护长总结
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占 9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3 38% 47% 9% 6% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障
WORD格式 护理不良事件上报表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2、值班人员（责任人） 3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应 口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤（口火口电）口自杀口割伤口其他： 4、不良事件发生前诊断： 患者情况不良事件发生前不良事件发生后 生命体征BPmmHgP次/分R次/分T℃BPmmHgP次/分R次/分T℃ 精神状况口神志清口有定向力口无定向力口不安口神志清口有定向力口无定向力口不安 口昏迷口深昏迷口其他：口昏迷口深昏迷口其他： 运动口独立口辅助支持口限制在床/轮椅口独立口辅助支持口限制在床/轮椅 残疾口无口听力下降口行动不便口视力缺陷口无口听力下降口行动不便口视力缺陷 5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁口其他： 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识 口床边便器口躁动约束口填报各种评估表 7、不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他： 8、不良事件发生原因：口病患生理因素（口年老体弱口久病不愈口病情恶化）口病患心理因素（口情绪不稳口精神失常）口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他： 9、损伤认可：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烧伤/烫伤口关节脱位口骨折口出血口刺伤口挫伤口溃烂 口其他： 10、不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理口交接班口巡视病房口护理文件书写口其他： 11、不良事件原因分析与讨论 时间发生及处理经过： 讨论分析： 整改措施与落实： 上报人：护士长：上报时间： 12、跟踪反馈： 专业资料整理
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间：2019年04月26日15：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1 2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了
v1.0可编辑可修改护理不良事件报告表 科室：内科床号： 35姓名：潘永飞入院时间：2018年1月26日 责任人：孙吉双 入院诊断：脑梗赛 护理不良事件的分类： 1 类，不良治疗：给药错误□输血错误 □医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2 类，意外事件：□跌倒/ 坠床□走失 □烫伤 / 烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护） 患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4 类，饮食、皮肤护理不良事件：误 吸 / 窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件： 身份识别错误标本丢失□检查或运送中 或后病情突变或出现意外 护理不良事件的分级： □Ⅰ级（严重伤害事件） □Ⅱ级（不良后果事件）性别：男年龄： 62住院号：485 发生时间： 2018 年 1月 26日 12 时 40 分 发现人：衣朝霞上报人：丁雪霞 □ 6 类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄 露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包 物品不符 / 清洁不彻底□器械包漏消毒或灭 菌不合格影响科室运转、延误手术 时间 其它事件：与护理相关的异常事件。 Ⅲ级（未造成后果事件） Ⅳ级（隐患事件） 不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 11
v1.0可编辑可修改 非惩罚性惩罚性 护理不良事件定性 事件主要经过及立即采取的措施： 中午班护士孙吉双摆药时错把脑安胶囊 bid 口服摆成 tid ，当班未查对，夜班衣朝霞护士发口服药时发现，未发生不良后果。 整改措施： 科务会严肃强调存在的问题，分析原因、采取措施杜绝此类事情的再次发生。 事件相关人员（姓名、职称、工作年限） 孙吉双，主管护师、 2006 年 7 月参加工作 护长签名：丁雪霞 日期：2016年1月26日
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析 一．总体情况： 2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。 医技类2件。已确定事件分级：Ⅰ级2件、Ⅱ级事件1件、Ⅲ级事件73件、Ⅳ事件19件。上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%、耳鼻喉科、妇科20%、呼吸内科%。不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。 不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升%，上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。 2018年一季度不良事件分类同期对比 事件类别本期同期同比增长 药学类3218% 护理类3250% 设备耗材类1011% 医疗类813% 输血类617% 院感类42% 后勤安保类35% 医患关系类31% 医技类25% 2018年一季度上报例数同期对比2018年一季度处理时长同期对比
2018年护理质量与安全工作计划 护理质量是护理管理的核心，是护理安全的保证，质量管理必须贯穿于护理工作的始终。为持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全，特制定本年度护理质量与安全工作计划。 一、加强护理核心制度的落实执行 护理部每月督导制度落实情况，每季度总结全院督导情况，针对反复出现的问题，召开护士长会议讨论分析原因，根据督导结果调整后期相关培训计划。 二、加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务品质，确保护理安全 1、护理部每月进行护理质量督查，各科室每周进行护理质量自查，遵循PDCA循环模式进行检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，质量改进效果力求数据化。 2、各科室依据上一年质量监控结果制定质量监控计划及目标值，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。 三、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全 1、护理人员的环节监控：对新上岗护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点带教、重点监督，切实做好护理安全管理工作，减少护理纠纷和护理事故隐患。
2、患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。对患者进行跌倒/坠床、压疮等风险因素评估，并采取措施防止意外事件的发生。对危重患者，护士要掌握护理常规及技术操作规范、工作流程及应急预案。 3、对实习生的环节监控：加强实习生的岗位培训工作，明确带教老师的安全管理责任，杜绝不良事件的发生。 4、加强中午、夜间、节假日重点时段的监控：督促检查护士长科学弹性排班，合理安排人力。继续加强护士长特殊时段查房力度。 5、加强重点部门（手术室、妇产科、供应室、血液透析室、口腔科、小儿科、内镜室等）的护理质量管理，护理部进行督导监管，确保护理安全。 四、加强“应急事件”的管理 1、完善各种突发事件的应急预案及实施措施。加强临床护理应急预案相关知识的培训、学习，并进行考核，遇到突发事件时真正起到应急作用。 2、护理人员非工作时间必须保证移动电话通畅，有紧急任务能及时联系到本人。 五、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识 认真落实非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励科室积极按时上报不良事件。护理部对上报的护理不良事件及时追踪。每季度召开护理质量与安全会议，对发生的不良事件进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。
骨一科1月份护理查房记录 患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 讨论时间：地点： 讨论主题: 讨论范围：危重病例 主持人姓名:盛根娣 参加人员： 一介绍讨论目的： 危重患者护理是我们护理工作的重点及难点问题，最近我们科收治了一例电解质紊乱高钠血症低血钾肺部感染糖尿病脑出血的病人，该病人病情较重，所涉及的疾病种类多并且复杂，护理问题相对多并且复杂，为了提高危重患者护理质量和水平，今天进行一次病例讨论。 二病例报告： 1简要病史： 36床曹万本男85岁患者因右髋部摔伤后活动受限2小时收入院，因右股骨转子间骨折，高血压收入我科。 2.查体： 老年男性神志清，精神差，右髋肿胀，主被动活动受限，右大腿近端压痛，纵向叩击痛未触及明显骨擦音，骨擦感。X线；右股骨近端转
子间骨连续性中断，断端成角畸形。 3.既往史： 高血压病史20余年，血压158/86最高血压达184/95无过敏史。4.辅助检查： 心电图示；窦性心律 B超；肝囊肿，双肾囊肿，三尖瓣主动脉瓣少量返 D二聚体5.556 。 5. 病人住院后的病情演变治疗与护理： 患者于2018.03.11入院，入院后给予Ⅱ级护理，持续性皮牵引，气垫床预防压疮，活血消肿治疗，观察末梢血运。血压无特殊不适，未予特殊药物应用，嘱其避免情绪激动。 压疮评分 11分，属于高度危险。（给予气垫床，每2小时翻身一次，大小及时清理，床单位清洁干燥平整无碎屑，禁止拖拉拽。） 跌倒坠床 18 分属于高度危险。（床尾悬挂防跌倒放坠床标识，拉起床挡，日常用物放于可及处。） 自理能力40分属于重度依赖。（嘱其留陪人，协助患者穿脱衣服等日常生活需要。） 疼痛评分2分，（动态评估，根据评估情况给予心理支持止疼
踝关节骨折病人的护理查房记录 欧阳光明（2021.03.07） 日期：725 地址：骨科护办室 主持人：XXX 责任护士：XXX 主查人员：XXX 记录人： 查房东题：踝关节骨折病人的护理 介入人员： XXX（护士长）：今天我们进行一次关于踝关节骨折病人的护理查房， 年夜家共同学习下。现在由XXX介绍下此次查 房的病例。 XXX（护士）：踝关节由胫腓骨下段和距骨组成。内外后三踝构成踝 穴，将距骨包抄于踝穴内。踝部骨折是最罕见的 关节内骨折。因外力作用的标的目的、年夜小和 肢体受伤时所处位置的不合，可造成各种不合类
型的骨折，或合并各种不合水平的韧带损伤和不 合标的目的的关节脱位。踝部骨折可分为外旋、 外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、踝关节强力 趾屈、背伸和踝上骨折七种类型。临床表示为：1、 局部疼痛、肿胀甚至有水泡；广泛性瘀斑，踝关 节内翻或外翻畸形。2、局部压痛明显，可检查 出骨擦音。3、活动踝关节时，受伤部位疼痛加 剧。4、功能受限。5、X线检查可明确骨折类型 和移位水平，需要时行内翻或外翻摄片，以鉴别 有无合并韧带损伤及距骨移位。踝关节骨折，属 于关节内骨折，应力求复位准确，固定可靠。 现在就XX床病例从入院到现在简要汇报下病史病情： 患者XXX,男,46岁。，系“挤压伤致右踝及左小腿肿痛 伴活动受限5小时”入院”于XXXX年XX轮椅推入病 房，X线片显示右踝关节骨折，拟“右踝关节骨折”为 诊断收住院治疗，查体: T:37.6℃，P:120次/分，R:20 次/分，BP:139/98mmHg。神清，气平，营养状况一 般，精神状况较差，查体合作，对答切题，皮肤粘膜 无黄染，浅表淋凑趣未及肿年夜，双瞳等年夜等圆， 对光及调节反射正常，颈软，气管居中，甲状腺无肿
2018年第二季度护理不良事件类型汇总 2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总 图四： 2018年第二季度护理不良事件分析 一、原因分析 1.2.VTE 、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，
存在安全隐患。 3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。 4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。 5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。 6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。 7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。 二、整改措施 1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。 2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。 4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观
护理不良事件报告表护理不良事件的分类： 1类，不良治疗：给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件： 身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间 其它事件：与护理相关的异常事件。 Ⅲ级（未造成后果事件） Ⅳ级（隐患事件） 不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害
非惩罚性惩罚性
备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。 2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕 裂伤。 4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。 7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
2018年第三季度不良事件分析报告 为加强护理安全管理，强化护理质量安全意识，提升护理人员风险识别能力和防控能力，提升护理服务质量，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件，并对不良事件进行阶段性回顾性分析，从而提升护理服务质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。 一、根据统计，我院2018年第三季度总共发生不良事件14例，其中发生率居前位的是：非计划性拔管6例，跌倒4例，用药错误2例，这3项占全部不良事件的85.71%；发生在全院各科室，发生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、内二科2例，占总数的57.14%；按当班护士层级，发生率居前位的是护师8例，占总数的57.14%；按时间分类，其中晚夜班发生10例，占总数的71.43%。统计分析结果如下： （一）护理不良事件类型分布（见图1） 图1 护理不良事件发生类型分布
（二）发生护理不良事件科室分布（见图2） 图2 护理不良事件科室分布（三）发生护理不良事件人员结构（见图3） 图3 发生护理不良事件人员结构
二、原因分析及整改措施 （一）非计划性拔管 1.发生科室：外一科，ICU,内二科 2.原因分析： （1）护士工作缺乏预见性，缺乏责任心，对高风险病人评估不到位； （2）患者自身疾病因素，如躁动不安、疼痛等； （3）对患者及家属宣教及沟通不到位，不知晓置管的重要性； （4）当班护理人员巡视不到位，对患者活动前的评估不到位； （5）导尿管质量问题，置管前未检查导管的完整性；（6）导尿管水囊未打适中； （7）管路未妥善固定； （8）带入导尿管无法监管置管过程及导尿管质量。 3.整改措施： （1）加强宣教，与病人及家属多沟通，告知置管相关重要性，提高依从性； （2）科室加强对各项操作技术的培训； （3）各科室护理人员学习管道安全管理，进行分析讨论，提出整改措施； （4）操作前检查物品的完整性； （5）妥善固定导管，教会患者在各种体位状态下导管固定方法； （6）必要时保护性约束； （7）加强巡视，加强护士责任心，关注高风险患者管理；
2018年第二季度不良事件总 结分析 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。