麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
项目分值基本要求缺陷内容
一、质量管理
（20）4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实
“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，
建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量
管理与持续改进
（1）科主任不了解全面质量管理内
量管理重点，对质量存在问题的改
（2）缺科室质量管理小组及制度
（3）科室质量管理小组未按PDCA
管理活动
（4）科室质量存在问题，改进力度
题重复出现无改进
3
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内
容要体现全面、全过程质量管理，有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全
（2）缺改进工作措施及督办记录
（3）未体现全面、全过程质量管理5
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，
按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力
进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，
有记录，医院每半年进行抽查考核1次
（1）缺麻醉医师资质管理评价制度
（2）未建立麻醉医师资质管理评价
（3）缺麻醉医师资质管理评价记录
（4）缺住院医师规范化培训记录
（5）抽查不合格，每人次扣0.5分8
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到
知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相
关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科
室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，
全员参与质量管理与持续改进的过程
（1）缺全员培训计划、员工的培训
内容
（2）员工对质量管理要求不熟悉
（3）未开展新技术新业务工作培训
（4）无开展新技术、新业务的讨论
（5）缺乏代表科室技术水平和能力
（6）无科室工作统计资料
二、医疗规范
（25）7
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊
疗常规和操作规范指导临床工作
（1）缺诊疗常规和操作规范
（2）未落实诊疗常规和操作规范
（3）缺诊疗常规和操作规范培训情3
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及
处理措施
（1）缺合理使用麻醉药品的规范
（2）无合理使用麻醉药品的督查记7
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉
设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、
空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和
器材有适度储备
（1）缺麻醉设备操作规程
（2）员工不能熟练操作麻醉设备，
扣1分
（3）缺麻醉设备、术中生命监护系
使用保养记录
（4）手术药品器材储备不足
8
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案
或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制
缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并
落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有
记录
（1）缺医院感染控制管理方案或制
急预案
（2）缺针对感染控制缺陷进行整改
度和程序
（3）每项制度落实不到位扣1分
（4）未对员工进行医院感染控制教
三、医疗安全
（40）10
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要
求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重
（1）员工对《条例》内容不了解
（2）缺科室组织学习《条例》计划
点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论（3）医护人员不掌握紧急封存病历（4）未制定“医疗差错及事故报告（5）医护人员不了解发生医疗差错程序
（6）未建立医疗差错及事故登记本（7）医疗差错或事故后未及时报告次扣0.5分
（8）未登记、讨论发生的差错事故
8 2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医
师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理
制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案
时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定
的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成
（1）缺麻醉方案确定过程或实施流
（2）缺麻醉医师分级管理制度
（3）未落实麻醉方案确定过程或实
（4）未落实麻醉医师分级管理制度
（5）改变麻醉方案未按规定进行
4 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请
示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报
（2）异常医疗信息发生后科室难以
报，每漏报1次扣0.5分
4 4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置
的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上
报医务科
（1）缺“危重患者管理制度”
（2）科室对危重患者难以处置时未
每漏报1次扣0.5分
2 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新
开展有创操作报批制度”
（1）缺“新技术新业务准入管理制
（2）缺“新开展有创操作报批制度
（3）员工对制度内容不了解或未执
扣0.5分
4 6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知
情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签
发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作
的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记
录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式
时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对
新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉
方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的
上级医师或科主任负责告知谈话
（1）对告知内容不了解
（2）未落实告知程序
（3）非规定人员与患者、家属或其
话及签字，每人次扣0.5分
8 7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科
室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内
容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，
有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具
畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确
保按时到位
（1）缺科室处理急危重症患者应急
（2）员工对处理急危重症患者应急
每人次不合格扣0.5分，扣完为止
（3）未进行模拟训练，出现应急情
（4）对急危重症患者未按制度要求
处理
（5）缺“人员紧急替代制度”或替
四、医疗核心制度（15）3
1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制
度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工
了解并得到落实
（1）重要制度不健全，每缺一项扣
（2）工作中有违规表现，发现一人
（3）工作人员对科室重要制度内容6
2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医
师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检
查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并
（1）未进行手术前麻醉查房
（2）未签订手术麻醉同意书
（3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉
记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（4）麻醉方案未经主治医师或上级（5）缺术前麻醉访视记录
（6）未执行术前查对制度
2 3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行
麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式
要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责
谈话，落实查对制度
（1）术中未作麻醉效果评定或未对
检测
（2）缺术中麻醉记录及效果评定记
（3）术中意外处理、术中改变麻醉
及签字
（4）未落实查对制度
4 4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段
的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判
断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），
应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任
护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并
做记录
（1）缺苏醒判断标准
（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段
（3）未按规定时限查看患者
（4）未向责任护士交待术后注意事
（5）缺术后随访记录
麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分
一、质量管理
（20）4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实
“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，
建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量
管理与持续改进
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质
量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度 1
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量
管理活动
1
（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问
题重复出现无改进
1 3
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内
容要体现全面、全过程质量管理，有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 1
（2）缺改进工作措施及督办记录 1
（3）未体现全面、全过程质量管理 1 5
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，
按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力
进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，
有记录，医院每半年进行抽查考核1次
（1）缺麻醉医师资质管理评价制度 1
（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织 1
（3）缺麻醉医师资质管理评价记录 1
（4）缺住院医师规范化培训记录 1
（5）抽查不合格，每人次扣0.5分 1 8
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到
知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相
关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科
室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，
全员参与质量管理与持续改进的过程
（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新
内容
2
（2）员工对质量管理要求不熟悉 1
（3）未开展新技术新业务工作培训 1
（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 2
（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目 1
（6）无科室工作统计资料 1
二、医疗规范
（25）7
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊
疗常规和操作规范指导临床工作
（1）缺诊疗常规和操作规范 3
（2）未落实诊疗常规和操作规范 3
（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录 1 3 2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及（1）缺合理使用麻醉药品的规范 1
处理措施（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施 2
7 3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉
设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、
空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和
器材有适度储备
（1）缺麻醉设备操作规程 1
（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格
扣1分
2
（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统
使用保养记录
2
（4）手术药品器材储备不足 2
8 4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案
或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制
缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并
落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有
记录
（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应
急预案
2
（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制
度和程序
2
（3）每项制度落实不到位扣1分 3
（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录 1
三、医疗安全
（40）10
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要
求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重
点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，
对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，
并登记、讨论
（1）员工对《条例》内容不了解 1
（2）缺科室组织学习《条例》计划及记录 1
（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 1
（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 2
（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理
程序
1
（6）未建立医疗差错及事故登记本 1
（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1
次扣0.5分
2
（8）未登记、讨论发生的差错事故 1 8
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医
师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理
制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案
时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定
的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成
（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程 3
（2）缺麻醉医师分级管理制度 2
（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程 1
（4）未落实麻醉医师分级管理制度 1
（5）改变麻醉方案未按规定进行 1 4 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 2
示报告，增加工作的危机感和机敏性（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上
报，每漏报1次扣0.5分
2
4 4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置
的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上
报医务科
（1）缺“危重患者管理制度” 2
（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，
每漏报1次扣0.5分
2
2 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新
开展有创操作报批制度”
（1）缺“新技术新业务准入管理制度” 1
（2）缺“新开展有创操作报批制度” 1
（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次
扣0.5分
2
4 6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知
情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签
发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作
的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记
录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式
时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对
新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉
方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的
上级医师或科主任负责告知谈话
（1）对告知内容不了解 1
（2）未落实告知程序 1
（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈
话及签字，每人次扣0.5分
2
8 7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科
室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内
容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，
有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具
畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确
保按时到位
（1）缺科室处理急危重症患者应急预案 2
（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考
每人次不合格扣0.5分，扣完为止
2
（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 1
（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序
处理
1
（5）缺“人员紧急替代制度”或替代人员 2
四、医疗核心制度（15）3
1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制
度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工
了解并得到落实
（1）重要制度不健全，每缺一项扣0.5分 1
（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分 1
（3）工作人员对科室重要制度内容不了解 1 6 2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医（1）未进行手术前麻醉查房 1
师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（2）未签订手术麻醉同意书 1 （3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案 1 （4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认 1 （5）缺术前麻醉访视记录 1 （6）未执行术前查对制度
1
2 3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行
麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式
要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责
谈话，落实查对制度
（1）术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行
检测
0.5
（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录0.5
（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话
及签字
0.5
（4）未落实查对制度0.5
4 4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段
的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判
断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），
应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任
护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并
做记录
（1）缺苏醒判断标准 1
（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态 1
（3）未按规定时限查看患者0.5
（4）未向责任护士交待术后注意事项0.5
（5）缺术后随访记录
1
关于麻醉科医疗质量安全工作的总结 本年度科室以提高医疗质量，保障医疗安全为前提，在医疗安全和管理方面又迈进了一步，麻醉科是高风险科室，医疗质量和安全永远是科室工作的重中之重，医疗安全工作事关手术患者生命安全和身体健康，现将一年来的医疗工作安全总结如下： 1、科室成立了医疗质量和安全管理小组，对各小组成员明确职责和分工，并不定期检查，每月召开一次医疗质量和安全管理小组会，对科室出现的问题进行评价、分析、反馈、整改，不断持续改进。 2.制定了严格的科室规章制度、奖惩措施和责任追究制、制定了科室岗位职责、诊疗规范、操作常规，麻醉意外及并发症的处理、术后镇痛的规范、麻醉苏醒评分表，建立了麻醉科与输血科的沟通制度并不定期进行培训、考核，在每月一次组织的科务会上针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝医疗差错事故和医疗纠纷的发生。 3、依据医院质量与安全管理计划，制定了科室质量与安全培训计划，对科室医护人员进行培训，知晓率达95%。 4、利用科室晨会对当天择期手术患者根据个人业务水平能力进行合理安排，对在术前访视中出现的疑难病人进行术前讨论，以便制定出最佳麻醉方案，必要时亲自参加手术，保障病人在围手术期的安全，对急危重症病人成立抢救小
组，分工明确，相互协作，保障病人的安全最大化。 5、加强围手术期的管理，今年，我科在术前访视、术后访视，手术安全核查、术前病人评估、麻醉效果评定、麻醉知情同意书的告知、麻醉意外和并发症的处理、麻醉文书的书写等，不断提高了围手术期病人的安全。 6、做到“三准确”，加强对病人家属的沟通，特别是对一些危重病人，随时告知家属手术进行的进行情况，让家属感到满意的同时也杜绝一些医疗纠纷，加强对手术科室医生的沟通，对病人的情况有一个清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手术，完成手术。 7、保持急救药品和器械的完好率为100%，交接班时认真核对，遇到 各科急救病人，能在最短的时间内迅速开始急救插管、手术抢救，并在抢救中做到思维敏捷、操作熟练、灵活。 8、专人负责医疗设备的保养.做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床手术工作正常运转。 9、每月进行1次“三基”考试和半年进行一次医师的定期考核并达标。 10、根据二级甲等医院麻醉医疗质量基本标准，我科XX 年麻醉医疗质量控制如下： 、各种神经阻滞成功率≥98%； 、硬膜外阻滞成功率≥98%；
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
麻醉科医疗质量和医疗安全管理方案 1、各种麻醉技术均为有创,存在一定的并发症、失误或失败的可能性； 2、麻醉用药主要经静脉或椎管内给药,一旦用药不当,难以补救,且常用麻醉药和麻醉方法对呼吸、循环系统均有一定的影响； 3、麻醉期间患者失去自我保护能力或处于无意识状态,一旦麻醉机、监护仪出现机械或电路故障未及时发现,可造成严重的后果； 4、随着人们生活水平的提高,生活方式的改变,高龄、肥胖及合并有高血压、冠心病、糖尿病等合并症的手术患者的比例升高,增加了麻醉的技术难度和危险因素； 5、现代医学科学技术的飞速发展,许多手术禁区不断被突破,从而也对麻醉提出了更高的要求； 6、麻醉科手术室系被动科室,随机性强,突发意外情况较多； 7、麻醉科手术室是与多科合作,为了保证各科手术完成,经常需连续工作,长时间处在紧张状态,容易产生疲劳、麻痹或失误。针对这些特点，我们拟以下几方面持续改进麻醉医疗质量和医疗安全管理。 一、加强麻醉质量管理与核心制度建设 1、建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月对医疗管理工作质量进行分析评价，全员参与质量与持续改进的全过程。 2、建立麻醉医师资质管理及评价制度，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。 3、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，
诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 4、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施。 5、有完备的麻醉设备操作规程，全员能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统定期保养，有记录，药品和器材有适度储备。 6、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。 7、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实 8、术前麻醉访视：麻醉医师应按要求进行术前访视，充分进行术前评估，确定适宜麻醉方案、签署麻醉知情同意书，并准备麻醉器械。
......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规范。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分
施工企业安全生产评价标准 中华人民共和国建设部 2003－12－01实施 1 总则 1.0.1 为加强施工企业生产的监督管理，科学地评价施工企业安全生产条件、安全生产业绩及相应的安全生产能力，实现施工企业安全生产评价工作的规范化和制度化，促进施工企业安全生产管理水平的提高，制定本标准。 1.0.2 本标准适用于施工企业及政府主管部门对企业安全生产条件、业绩的评价，以及在此基础上对企业安全生产能力的综合评价。 1.0.3 本标准依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，结合现行国家标准《职业健康安全管理体系规范》GB/T28001的要求制定。 1.0.4 对施工企业安全生产能力进行综合评价时，除了执行本标准的规定外，尚应符合国家现行有关强制性标准的规定。 2 术语 2.0.1 施工企业 construction company 从事土木工程、建筑工程、线路管道和设备发装工程、装修工程的新建、扩建、改建活动的各类资质等级施工总承包、专业承包和劳务分包企业。 2.0.2 安全生产 work safety 为预防生产过程中发生事故而采取的各种措施和活动。 2.0.3 安全生产条件 condition of work safety 满足安全生产的各种因素及其组合。
2.0.4 安全生产业绩 performance of word safety 在安全生产过程中产生的可测量的结果。 2.0.5 安全生产能力 capacity of work safety 安全生产条件和安全生产业绩的组合。 2.0.6 危险源 hazard 可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。 3 评价内容 3.0.1 施工企业安全生产评价的内容应包括安全生产条件单项评价、安全生产业绩单项评价及由以上两项单项评价组合而成的安全生产能力综合评价。 3.0.2 施工企业安全生产条件单项评价的内容应包括安全生产管理制度，资质、机构与人员管理，安全技术管理和设备与设施管理4个分项。评分项目及其评分标准和评分方法应符合本标准附录A的规定。 3.0.3 施工企业安全生产业绩单项评价的内容应包括生产安全事故的控制、安全生产奖罚、项目施工安全检查和安全生产管理体系推行4个评分项目。评分项目及其评分标准和评分方法应符合本标准附录B的规定。 3.0.4 安全生产条件、安全生产业绩单项评价和安全生产能力综合评价记录，应采用本标准附录C的《施工企业安全生产评价汇总表》。 4 评分方法 4.0.1 施工企业安全生产条件单项评分符合下列原则： 1 各分项评分满分分值为100分，各分项评分的实得分应为相应分项评分表中各评分项目实得分之和。 2 分项评分表中的各评分项目的实得分不应采用负值，扣减分数总和不得超过该评分项目应得分分值。 3 评分项目有缺项的，其分项评分的实得分应按下式换算：
麻醉科医疗质量与安全管理制度工作职责评价标准
麻醉质量与安全管理工作职责 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质
量进行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
编号：SM-ZD-36981 安全生产标准化绩效考核 评定管理制度 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
安全生产标准化绩效考核评定管理 制度 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 一、总则 （一）为了开展好安全生产标准化工作，进一步完善企业安全管理，持续改进安全管理绩效，实现企业安全生产管理工作达到制度化、标准化，特制定本制度。 （二）本制度适用于企业范围安全生产标准化绩效是指企业员工或单位的安全生产标准化工作业绩。安全生产标准化绩效考核是以安全生产标准化工作目标为导向，以安全生产标准化工作标准为依据，对各单位及员工的安全生产标准化工作进行考核评定，并确认各单位及员工的安全生产标准化工作业绩的过程。 （三）安全生产标准化绩效考核依据：《道路运输企业安全生产标准化考评指标释义》及其评分细则。 （四）每次考核后，按照PDCA循环的要求，对存在的
麻醉科医疗质量与安全管理制度
麻醉质量与安全管理制度 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。 组长：王世平 副组长：刘运彬 成员：鲁雪梅陈利吴炉霜王冰梅 由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊
治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％； 10.硬膜外阻滞成功率≥95%； 11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%； 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率≤0.02%； 14.术前访视、术后随访率100％； 15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 16.“三基”考核合格率100％； 17.麻醉记录单书写合格率≥98％； 18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 19.硬膜穿破发生率＜0.6％； 20.抢救设备完好率100％； 21.消毒灭菌合格率100％； 22.麻醉机性能完好率100％； 23.麻醉效果评级100%。
麻醉质量与安全管理工作职责 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进
行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。
药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持
续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
管理制度编号：LX-FS-A66385 安全评价管理制度标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
安全评价管理制度标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 第一条、为贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针，促进工程安全生产、文明施工规范化、标准化和制度化管理，提高施工安全管理水平，根据《中华人民共和国建筑法》、建设部《建设安全生产监督管理规定》和，，结合本工程项目实际情况，制定本制度。 第二条、建设工程安全评价（以下简称安全评价），是指依据《建筑施工安全检查标准》 （JGJ59-99）（以下简称）对建设工程施工现场安全生产情况进行监督\检查的结论。 第三条、建设工程施工全过程具体的安全评价
麻醉科质量与安全管理制度 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。 二、麻醉质量管理 （一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。 （二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。 （三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。 （四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。 （五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 （六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 三、医疗安全管理
（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。 （二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。 （三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。 （四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。 （六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。 （七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 （八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。
麻醉科医疗质量与安全管理制 度(新版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0523
麻醉科医疗质量与安全管理制度(新版) 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。 组长：王世平 副组长：刘运彬 成员：鲁雪梅陈利吴炉霜王冰梅
由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％；
手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
麻醉科医疗质量与安全管理考核细则 （100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分 一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。 二、核心制度30分4疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险性。疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0、2分。3会诊制度，急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。不能及时会诊发现一例次扣相应科室0、5分；会诊记录过于简单发现一例次扣0、5分。3交班制度，交班除常规项目外应包括：是否有危机值，是否有不良事件。交班记录过简单发现一例次扣0、2分；漏交病人一例次扣0、2分；漏项或缺双签字每一例次扣0、2分。3危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0、2分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0、2分。3查对制度。查看手术安全核查表，未核查每1例扣1分。4三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，遇到特殊情况及时处理。术中有上级医师应经常巡视手术间，发现问题及时处理，无上级医师巡视，每发现一例扣1分。3死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治
医师资质）人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。死亡病例讨论（除肿瘤患者外）必须通知医务处参加，死亡病例未讨论1例扣1分。讨论格式缺陷一项扣0、2分。4临床输血管理制度。查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等）3麻醉分级管理制度。查阅住院病历①未按麻醉医师分级管理执行的每例次扣0、5分。 三、医疗质量30分10择期手术病人术前麻醉医师有探视，对患者进行评估，初步制定麻醉方案（要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱）；签订麻醉同意书；麻醉记录规范；术后72小时内有随访记录。随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣1分；无麻醉同意书，每份扣1分，麻醉记录单不合格者每份扣1分；术后72小时内无随访，每份扣1分。8有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。无醉复苏室患者转出评价，每例扣1分。4危重病人抢救成功率达90%每下降1%扣0、2分。8科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0、2分。 四、医疗安全25分2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。6认真执行“危急值”报告制
质量与安全管理工作计划 1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 2.合理规范的使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录。 3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 5.深刻领会“危重患者管理制度”科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时，相关人员能确保按时到位。 6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。 知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7.术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。 8.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。 9.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。 10.加强对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。 11.对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 (药剂科) 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准