四专题综论四食管癌外科治疗现状及争议热点
于振涛
３０００６０天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科国家肿瘤临床医学研究中心天津市
肿瘤防治重点实验室
通信作者：于振涛，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｚｈｔａｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０９．００２
?摘要?一外科治疗是食管癌主要的治疗手段，但传统外科手术治疗效果不尽人意三近年来，外
科治疗的理念有了新的发展，并进一步提高了食管癌患者的生存质量和生存时间，但也存在一些争
论三文章主要就食管癌手术入路选择二食管癌的微创治疗和术前新辅助治疗３个方面的热点问题进
行阐述，以期为食管癌的个体化综合治疗提供思路和参考三
?主题词?一食管肿瘤；一微创手术；一新辅助治疗；一外科手术
基金项目：国家临床重点专科建设项目重点资助（２０１３?５４４）
Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄｒｅｌａｔｅｄｈｏｔｉｓｓｕｅｓ一ＹｕＺｈｅｎｔａｏ
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（２０１３?５４４）
一一食管癌是一种在我国高发的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别居我国恶性肿瘤的第５位和第４位，严重威胁着人民的身体健康和生活质量三外科治疗是食管癌的主要治疗手段，但随着对食管癌认识的深入及医疗水平的发展，食管癌外科治疗的理念和方式发生了重大变化，主要体现在手术入路二切除范围二手术方式及术前新辅助治疗等方面三这也是目前争论的焦点三
一二食管癌手术左右胸入路选择
作为食管癌最古老的入路手术，目前，左胸手术主要包括左胸膈肌切口及左胸?左颈两切口三其主要优点在于能够良好地暴露食管中下段二左侧膈肌二主动脉及左上腹的脾，操作方便，易于开关，手术时间短三但由于主动脉弓的遮挡，无法彻底清扫上纵隔淋巴结三腹腔淋巴结清扫也较为局限，肝总动脉二腹腔干及脾动脉旁淋巴结清扫困难三但随着对食管癌淋巴结转移模式研究的深入，胸中二下段食管癌上纵隔淋巴结转移率分别可达１５．８％ ２７．６％和７．４％
１４．７％［１］三腹腔肝总动脉旁淋巴结转移率亦可达３．５２％［２］三右胸入路手术目前主要为右胸胸腹二切口及右胸颈胸腹三切口，分别行系统性二野或三野淋巴结清扫三此手术的最大优势是可以彻底清扫胸腔上纵隔及腹腔各组淋巴结，淋巴结清扫数目明显多于左胸入路三有研究表明，右胸入路手术的纵隔淋巴结复发率为１５．４％，明显低于左胸一切口的３８．４％［３］三日本和我国的一些回顾性研究结果显示，行二野或三野的右胸手术与左胸一切口手术相比，患者的５年总生存率提高１０％ ２０％［４?６］三以右胸入路为主的食管癌手术目前早已在我国各大肿瘤中心开展，中国抗癌协会食管癌专业委员会也将其作为推荐术式三早期研究显示，右胸入路食管癌手术可增加术后并发症的发生率［３］三张鸿
等［７］关于Ｓｗｅｅｔ术式与Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ术式比较的Ｍｅｔａ分析显示，Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ术式较Ｓｗｅｅｔ术式并未增加术后并发症的发生率三我国复旦大学附属肿瘤医院一项对比Ｓｗｅｅｔ术式与Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ术式的前瞻性研究结果显示，Ｓｗｅｅｔ术式与Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ术式单个术后并发症的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但总并发症的发生率Ｓｗｅｅｔ术式（４１．３％）较Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ术式（３０．０％）高（Ｐ＜０．０５）［８］三另外，Ｍａ等［９］对比分析了Ｉｖｏｒ?
Ｌｅｗｉｓ术式与Ｓｗｅｅｔ术式，发现接受Ｓｗｅｅｔ术式的患者具有住院时间短二出血少二术后并发症少等优点；并且与Ｉｖｏｒ?Ｌｅｗｉｓ术式比较，患者的复发率和５年生存率差异无统计学意义三Ｓｗｅｅｔ术式具有一定的优势，但还需要更多的临床试验证实三目前，我国已有关于左右胸入路对比的临床试验正在进行，期待这些试验能提供更多的临床证据三
二二食管癌微创切除手术与开放切除手术比较
食管癌微创手术包括多种旨在减少食管手术创伤的微创术式，以胸腔镜＋腹腔镜全腔镜食管切除术（ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ／ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＬＥ）为代表三现阶段也包括胸腔镜＋开腹二蓝碟手辅助腹腔镜以及针对部分特殊病例使用的纵隔镜＋腹腔镜二纵隔镜＋开腹等各类术式，亦包括机器人人工智能辅助手术三随着腔镜设备及技术的不断发展，食管癌微创技术受到更多重视，在我国一些较大的肿瘤中心均已开展三但其在应用指证二肿瘤切除范围二淋巴结清扫程度二术中创伤二术后并发症二患者生活质量和生存时间这些问题上仍存在争议三１．微创手术的肿瘤根治性：关于食管癌微创手术与开放手术比较的研究多为回顾性研究，目前已发表的Ｍｅｔａ分析及随机对照临床试验较少三荷兰一项多中心随机对照研究（ＴＩＭＥ研究）中，对比了食管癌微创手术与开放手术的疗效，微创手术组５９例，开放手术组５６例，均为ｃＴ１ ３Ｎ０ １Ｍ０期食管癌患者三微创手术组和开放手术组患者的Ｒ０切除率分别为９２％和８４％（Ｐ＝０．０８），淋巴结清扫数分别为２０和２１枚，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）［１０］三另外一项探讨食管癌微创手术可行性的多中心Ⅱ期临床试验（Ｅ２２０２研究）中，试验设计入组１１０例，Ｒ０切除率为９６．１％，淋巴结清扫数为１９枚［１１］三在Ｄａｎｔｏｃ等［１２］进行的Ｍｅｔａ分析中，纳入１６个研究，共１２１２例患者，微创手术组和开放手术组食管癌患者平均淋巴结清扫分别为１６和１０枚，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；微创手术组和开放手术组患者的１年二２年二３年和５年生存率差异亦无统计学意义（Ｐ＞０．０５）三在Ｓｇｏｕｒａｋｉｓ等［１３］的Ｍｅｔａ分析中，微创手术组和开放手术组食管癌患者的淋巴结清扫数和３年生存率差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）三
Ｔｈｉｒｕｎａｖｕｋａｒａｓｕ等［１４］分析了美国国家癌症数据库２０１０ ２０１１年间共４０４７例患者，其中微创手术组患者９９７例，结果显示，微创手术组和开放手术组患者的阳性切缘率分别为８．１％和７．４％，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但微创组患者的淋巴结清扫情况和住院时间优于开放组三由此可见，微创手术与开放手术在肿瘤根治程度上的效果相同，甚至由于腔镜良好的照明和视野放大作用，可能更优于开放手术三但由于腔镜技术相对复杂，在开展初期淋巴结清扫数差于开放手术组，尤其是左喉返神经旁淋巴结三因此在开展腔镜下切除初期，应选择无明显外侵及无淋巴结转移的早期食管癌开始探索三２．微创手术的优势和安全性：腔镜手术虽然操作相对困难，但仍具有很多优势，如患者术中出血少二住院时间短二术后疼痛轻二生存质量好等三Ｍａａｓ等［１５］在关于食管癌患者术后生活质量调查的随机临床试验中报道了术后１年的随访结果，微创手术组患者在术后体力状态等生活质量及术后疼痛方面均优于开放手术组，而吻合口狭窄和１年生存率的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）三
２０１５年，Ｚｈｏｕ等［１６］在Ｍｅｔａ分析中纳入了４８个研究，共１４３１１例患者，结果显示，微创手术组食管癌患者的住院死亡率降低，肺部并发症二肺栓塞和心律不齐的发生率均降低三ＴＩＭＥ研究的结果显示，微创手术组患者在术中出血量二术后疼痛二术后肺感染二声带麻痹二住院天数和生活质量方面均优于开放手术组，而住院死亡率和其他主要并发症的发生率差异无统计学意义，但微创手术组患者的手术时间长于开放手术组（Ｐ＝０．００２）［１０］三由此可见，食管癌腔镜手术是一种安全可行的手术方式，其在降低食管癌患者的心肺并发症方面可能也具有一定的优势三但关于腔镜手术疗效和安全性的探讨，仍缺乏大规模临床证据三目前，国内外均有前瞻性多中心随机对照试验正在进行，期待更有力的临床证据三目前，达芬奇机器人手术系统在食管癌中的应用发展较为迅速，其具有的３Ｄ视野二过滤颤动以及灵活多自由度的机械臂使手术操作更加精细三ｖａｎ等［１７］回顾性分析了１０８例机器人辅助食管癌手术，７８％的患者为Ｔ３ ４期，６８％的患者为ｃＮ１ ３期，Ｒ０切除率为９５％，平均清扫淋巴结为２６枚，５年生存率为４２％，表现出良好的肿瘤根治性三
三二食管癌的新辅助治疗
对于局部晚期食管癌患者，单一外科治疗的疗效似乎已进入平台期，必须走多学科综合治疗的道路三目前已有较多证据表明，食管癌新辅助治疗具有明显优势三食管癌新辅助治疗主要包括新辅助化疗和新辅助放化疗三
１．新辅助化疗：新辅助化疗对食管鳞癌的疗效目前仍存在争议三氟尿嘧啶联合顺铂新辅助化疗的６个规模较大的随机对照研究显示，有效率为１９％ ５８％，病理完全缓解率为２％ １７％，５年生存率能提高５．９％ １２％［１８］三目前，新辅助化疗已经成为日本和英国的标准治疗方案三但在美国的ＲＴＯＧ８９１１研究中，共入组４４０例Ⅰ Ⅲ期患者（４４％为鳞癌，５１％为腺癌），新辅助化疗并未延长患者的生存时间［风险比为１．０７（９５％ＣＩ为０．８７ １．３２）］；但对于化疗敏感患者，腺癌可能获益更大［１９］三Ｓｊｏｑｕｉｓｔ等［２０］报道的有关食管癌新辅助化疗与手术对比的Ｍｅｔａ分析结果显示，新辅助化疗可明显降低腺癌患者的死亡风险，但未能降低鳞癌患者的死亡风险［风险比为０．９２（９５％ＣＩ为０．８１ １．０４）］三
新辅助化疗似乎对食管腺癌更有益处，对于食管鳞癌的疗效尚无足够证据三但目前随着化疗方案的不断发展，多西他赛等药物展现出不错的效果三日本一项以多西他赛＋氟尿嘧啶＋顺铂治疗食管鳞癌的Ⅱ期临床研究显示，病理完全缓解率为１７％，总体反应率为６４．３％［２１］三目前，尚缺乏紫杉醇联合顺铂方案与氟尿嘧啶联合顺铂方案新辅助化疗的比较研究三我国已有以紫杉醇为主的新辅助化疗临床试验正在进行，期待其结果发布三
２．新辅助放化疗：新辅助放化疗是多数西方国家局部晚期食管癌患者的标准治疗方案，新辅助放化疗的病理完全缓解率为１３％ ４９％［２２］三在ＣＲＯＳＳ研究中，共入组３６６例患者（２３％鳞癌，７５％腺癌），新辅助放化疗组患者的Ｒ０切除率为９２％，高于单纯手术组（６９％，Ｐ＜０．００１）；治疗后的病理完全缓解率为２９％；在鳞癌患者中，新辅助放化疗组患者的中位生存时间为８１．６个月，明显高于单纯手术组患者（２１．１个月，Ｐ＝０．００８）；但新辅助放化疗组与单纯手术组患者术后并发症的发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）［２３］三杨弘等［２４］进行的术前新辅助放化疗研究中期分析结果显示，新辅助放化疗治疗食管鳞癌的临床有效率和病理完全缓解率分别为９０．７％和２９．６％，新辅助放化疗与单纯手术组患者术后主要并发症的发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）三在Ｓｊｏｑｕｉｓｔ等［２０］的Ｍｅｔａ分析中，新辅助放化疗可以降低食管鳞癌和食管腺癌患者的死亡风险三但新辅助放化疗组患者的围手术期死亡率为０ １７％，单纯手术组为０ １９％，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）三但Ｋｕｍａｇａｉ等［２５］的Ｍｅｔａ分析结果显示，对于食管鳞癌，新辅助治疗可增加术后和治疗相关死亡率，风险比分别为１．９５（９５％ＣＩ为１．０６ ３．６０）和１．９７（９５％ＣＩ为１．０７ ３．６４）三目前，关于新辅助放化疗方案的设计及药物选择仍存在争议，其所引起的血液系统毒性及可能增加的死亡率等问题应当引起重视三
３．新辅助治疗敏感性预测：新辅助治疗敏感性预测是目前研究的热点，也体现了精准治疗的理念三新辅助治疗敏感患者较不敏感患者的生存时间更长，不敏感患者接受新辅助治疗可能丧失了手术机会三Ｂｏｌｌｓｃｈｗｅｉｌｅｒ等［２６］的Ｍｅｔａ分析结果显示，在新辅助治疗２周前后以ＦＤＧ?ＰＥＴ的标准摄取值预测放化疗敏感性，其敏感性为８１％（９５％ＣＩ为６８％ ９２％），特异性为７１％（９５％ＣＩ为６４％ ７８％）三但目前尚缺乏大样本的随机对照试验证实三
综上所述，食管癌患者生存质量和生存时间的提高不仅需要手术治疗理念和技术的发展，仍需要围手术期综合治疗的有力支持三期待更多关于食管癌治疗多角度的高质量二大样本随机对照临床试验开展，为食管癌的个体化综合治疗提供更多的临床证据三
利益冲突一无
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［１５］ＭａａｓＫＷ，ＣｕｅｓｔａＭＡ，ｖａｎＢｅｒｇｅＨＭ，ｅｔａｌ．Ｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｎｄｌａｔｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｏｐｅｎｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０１５，３９（８）：１９８６?１９９３．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００２６８?０１５?３１００?ｙ．［１６］ＺｈｏｕＣ，ＺｈａｎｇＬ，ＷａｎｇＨ，ｅｔａｌ．Ｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｏｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｉｎｒｅｄｕｃｉｎｇｉｎ?ｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ：ａｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（７）：ｅ０１３２８８９．
［１７］ｖａｎｄｅｒＳｌｕｉｓＰＣ，ＲｕｕｒｄａＪＰ，ＶｅｒｈａｇｅＲＪ，ｅｔａｌ．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｒｏｂｏｔ?ａｓｓｉｓｔｅｄｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｈｏｒａｃｏ?
ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｔｗｏ?ｆｉｅｌｄｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１５，２２（Ｓｕｐｐｌ３）：Ｓ１３５０?Ｓ１３５６．ＤＯＩ：１０．１２４５／ｓ１０４３４?０１５?４５４４?ｘ．
［１８］ＺｈｅｎｇＹ，ＬｉＹ，ＬｉｕＸ，ｅｔａｌ．Ｒｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｏｖｅｒｔｈｅｐａｓｔ２０ｙｅａｒｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ），２０１５，９４（２７）：ｅ１１０２．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＭＤ．００００００００００００１１０２．［１９］ＫｅｌｓｅｎＤＰ，ＷｉｎｔｅｒＫＡ，ＧｕｎｄｅｒｓｏｎＬＬ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆＲＴＯＧｔｒｉａｌ８９１１（ＵＳＡＩｎｔｅｒｇｒｏｕｐ１１３）：ａｒａｎｄｏｍａｓｓｉｇｎｍｅｎｔｔｒｉａｌｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｕｒｇｅｒｙｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｕｒｇｅｒｙａｌｏｎｅｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００７，２５（２４）：３７１９?３７２５．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２００６．１０．４７６０．［２０］ＳｊｏｑｕｉｓｔＫＭ，ＢｕｒｍｅｉｓｔｅｒＢＨ，ＳｍｉｔｈｅｒｓＢＭ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＯｎｃｏｌ，２０１１，１２（７）：６８１?６９２．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ１４７０?２０４５（１１）７０１４２?５．
［２１］ＨａｒａＨ，ＴａｈａｒａＭ，ＤａｉｋｏＨ，ｅｔａｌ．ＰｈａｓｅⅡｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｓｔｕｄｙｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｄｏｃｅｔａｘｅｌ，ｃｉｓｐｌａｔｉｎ，ａｎｄｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＣａｎｃｅｒＳｃｉ，２０１３，１０４（１１）：１４５５?１４６０．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｃａｓ．１２２７４．［２２］ＣｏｕｒｒｅｃｈＳｔａａｌＥＦ，ＡｌｅｍａｎＢＭ，ＢｏｏｔＨ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔｓａｎｄｒｉｓｋｓｏｆｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎｆｏｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，２０１０，９７（１０）：１４８２?１４９６．ＤＯＩ１０．１００２／ｂｊｓ．７１７５．
［２３］ＳｈａｐｉｒｏＪ，ｖａｎＬａｎｓｃｈｏｔＪＪ，ＨｕｌｓｈｏｆＭＣ，ｅｔａｌ．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏ?ｔｈｅｒａｐｙｐｌｕｓｓｕｒｇｅｒｙｖｅｒｓｕｓｓｕｒｇｅｒｙａｌｏｎｅｆｏｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｏｒｊｕｎｃｔｉｏｎａｌｃａｎｃｅｒ（ＣＲＯＳＳ）：ｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＯｎｃｏｌ，２０１５，１６（９）：１０９０?１０９８．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ１４７０?２０４５（１５）０００４０?６．
［２４］杨弘，傅剑华，刘孟忠，等．术前放化疗并手术治疗局部晚期食
管鳞癌的多中心随机对照临床研究［Ｊ］．中华医学杂志，２０１２，９２（１５）：１０２８?１０３２．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６?２４９１．２０１２．１５．００５．
ＹａｎｇＨ，ＦｕＪＨ，ＬｉｕＭＺ，ｅｔａｌ．Ａｍｕｌｔｉ?ｃｅｎｔｅｒｅｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｎｅｏ?ａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｕｒｇｅｒｙｖｅｒｓｕｓｓｕｒｇｅｒｙａｌｏｎｅｆｏｒｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｅｓｏｐｈａｇｕｓ：ａｎｉｎｔｅｒｉｍａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＮａｔＭｅｄＪ，２０１２，９２（１５）：１０２８?１０３２．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６?２４９１．２０１２．１５．００５．
［２５］ＫｕｍａｇａｉＫ，ＲｏｕｖｅｌａｓＩ，ＴｓａｉＪＡ，ｅｔａｌ．Ｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｏ?ｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｊｕｎｃｔｉｏｎａｌｃａｎｃｅｒｓ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，２０１４，１０１（４）：３２１?３３８．ＤＯＩ：１０．１００２／ｂｊｓ．９４１８．［２６］ＢｏｌｌｓｃｈｗｅｉｌｅｒＥ，ＨｏｌｓｃｈｅｒＡＨ，ＳｃｈｍｉｄｔＭ，ｅｔａｌ．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ：ｒｅｓｐｏｎｓｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｈｏｗｔｏｐｒｅｄｉｃｔｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｓｔａｒｔｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＣａｎｃｅｒＲｅｓ，２０１５，２７（３）：２２１?２３０．ＤＯＩ：１０．３９７８／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００?９６０４．２０１５．０４．０４．
（收稿日期：２０１６?０７?１１）
四读者四作者四编者四
关于提供伦理委员会批准文件及受试对象知情同意书的通知
一一根据中华医学会杂志社的相关规定，当论文的主体是以人为研究对象的试验时，作者应该说明其遵循的程度是否符合负责人体试验的委员会（单位性的二地区性的或国家性的）所制定的伦理学标准，请提供该委员会的批准文件复印件，并在正文中说明受试对象（或其监护人）是否知情同意三
本刊编辑部
食管癌流行现状及潮汕食管癌病因学研究 摘要本文就食管癌科研文献相关结论作描述性研究，简述潮汕内外食管癌流行特征，综述潮汕地区食管癌危险因子并提出策略，提供了潮汕研究基础资料与借鉴。潮汕食管癌持续高发，存在遗传易感性、生活习惯和环境污染危险因素；改善环境，养成健康饮食与及时就医等生活习惯，具有现实的防癌意义。 关键词潮汕；食管癌；流行病学；病因学 Epidemic status of esophagus cancer and etiological research of esophagus cancer in Chaoshan LIN Huang，William W，OU Li-min. Department of Public Health，Medical School of Shantou University，Shantou 515041，China 【Abstract】This paper provided descriptive research for related conclusion in scientific research literature of esophagus cancer. It provided brief description for epidemic characteristics of esophagus cancer in Chaoshan，along with general summary of risk factors for esophagus cancer in Chaoshan and their treating strategy. It showed basic research data and reference in Chaoshan. The high occurrence rate of esophagus cancer in Chaoshan contained risk factors as genetic predisposition，living habit，and environmental pollution. Environmental improvement，healthy diet，and timely hospital visit contain practical significance for cancer prevention. 【Key words】Chaoshan；Esophagus cancer；Epidemiology；Etiology 食管癌是一种人类常见的、原发于食管的恶性肿瘤，其确切病因至今尚无定论[1]。潮汕地区食管癌流行久远，居恶性肿瘤首位。许多学者对20世纪70年代以来潮汕食管癌进行了报道，但未见综述。本文综述潮汕食管癌病因流行病学研究，以供相关应用与借鉴。 1 食管癌流行背景 1. 1 食管癌世界流行概况食管癌遍布全世界，地理分布具有明显的地域性和高发地带，主要分布于亚洲和非洲。亚洲地区食管癌病理分型一直以鳞癌为主，腺癌保持低发病率[2]。食管癌中老年人易患；发病率和死亡率一般为男性高于女性；各年龄段食管癌死亡率基本随年龄增长而升高[3]。 在2012年，全世界食管癌新发病例约45万例，占新发癌症总数（1400万例）的3.2%，食管癌死亡病例约40万例，占死亡癌症总数（820万例）的4.9%[4]；世界食管癌标准化发病率（世标率）为5.90/10万（男9.0/10万，女3.1/10万），占恶性肿瘤第八位；世界食管癌标准化死亡率为5.00/10万（男7.7/10万，女2.0/10万）；占恶性肿瘤第六位[5]。
第三章食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状卜皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。 【流行病学】 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1．3～90．9／10万，而世界人口标化死亡率为2．7～110．6／10万。本病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达130／10万，而美国仅为5／10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例为1．3～3：1； ③中老年易患，我国80％的患者发病在50岁以后，高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。 【病因】 食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。 (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1．亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2．真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。 (二)饮食刺激与食管慢性刺激
一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。 (三)营养因素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。 (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。 (五)癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R b、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H—ras、C-myc和hsl-1等激活有关。 (六)人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。 【病理】 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸
食管癌护理常规 【定义】发生于食管上皮组织的恶性肿瘤。食道癌是常见的消化道恶性肿瘤之 一。 【观察要点】1、密切观察并发症的出现：对病人疼痛的性质、体温、脉搏、血压等的变化情况要认真记录，密切观察有无异常，是否有进食、进水呛咳现象，病人有无食管穿孔、出血的有利依据,出现问题及时报告医生尽快 做好抢救治疗工作。.。..。.文档交流2、密切观察食管的反应：食管反应是食管癌病人进行放疗时最常发生的一种副反应。大部分病人在照射治疗1—2周时,常出现轻重不一的放射性食管炎。由于食管黏膜的充血、水肿，临床表现为已经出现的吞咽困难逐渐加重或进食疼痛.严重影响饮食的摄入。......文档交流 【护理措施】 1、密切观察生命体征及神志变化，定期检查肝肾功能。 2、注意视察各种并发症的先兆症状，及时发现并通知医生. 3、常见并发症包括食管穿孔、呕血、吸入性肺炎、电解质紊乱。 4、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋.注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁,以增进食欲。。。...。文档交流 5、进餐时,让病人采取半卧位或坐位,以利吞咽。 6、病人进餐时,给病人充分的咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快.
7、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 8、每周监测体重。 【健康教育】 1、心理护理加强情绪护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配置发套，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。..。.。.文档交流 2、营养和饮食 适量补充维生素。维生素有益于身体健康，加强人体免疫能力,食道癌的护理包括因此适量补充维生素是很必要的,术后，患者可以吃些新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等都属于食道癌的饮食.还可以多吃些富含蛋白质饮食。其中，瘦肉、蛋类、豆类、奶类都含有各种人体所需的氨基酸，可以加强身体机能,尽早恢复健康。。。.。。.文档交流 3、用药护理 注意观察药物不良反应，如化疗时应密切观察患者胃肠道反应及骨髓抑制反应，定期复查血象。 4、心理健康 医护人员深入病房,了解各个病人的不同思想情况，针对所表现的问题，做细致的工作创造良好的住院环境,保持病室的安静和环境优美,轻重病人在条件允许下分别安置,以免病人触景生情。理解和同情病人，观察病人的情绪和行为，依具体情况有的放矢地加以安慰和开导，消除其心理障碍，对病人提出的每一个问题予以详细解答，并帮助其解决一些具体困难。此时病人若表现出一些积极反应，则预示着心理
一、食管解剖分段： 颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段 也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。 二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年） （一）非手术治疗食管癌的T分期标准 对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。 注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。 1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。 2.主动脉受侵的标准： (1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度＜45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度＞90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度～90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。--（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角） (2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。 3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。 （二）非手术治疗食管癌的N分期标准 淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。 N0：无淋巴结肿大； N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大； N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。 (三)非手术治疗食管癌的M分期标准 M0：无远处转移； M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准 I期：T1～2N0M0 II期：T2N1M0，T3N0～1M0 III期：T4N0-2M0 IV期：T1-4N0-2M1
食管癌病人的护理 【流行病学】 食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人, 我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集屮的高发区。发病年龄多在40 岁以上,男性多于女性，男女比例约1.3"2.7:lo 【解剖生理】 1 ?食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25-28, 门齿距食管起点约15,食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平, 后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11 胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门， 2.食管分段 颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15?〈20cm。 胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平而，内镜检查距门齿20~〈25cm。 胸中段食管：气管分叉平而至贲门口全长的上1/2 （交界处大致在下肺静脉水平），内镜检查距门齿25?〈30cm。 胸下段食管：气管分叉平而至贲门口全长的下1/2,通常将食管腹段包括在胸下段内，内镜检查距门齿30?40
3.食管的三个生理狭窄 第一处：食管入口，环状软骨下缘 第二处：主动脉弓水平 第三处：穿过膈肌处 是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。 4.结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。 食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差, 所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。 5.胸导管是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上 经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管Z间，较粗，接受乳糜。包括：隔以下所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋口等营养物质。 6.神经支配食管横纹肌一喉返神经 食管平滑肌迷走神经和交感神经 食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物越
食道癌的治疗方法 食道癌是一种十分严重的消化道肿瘤科疾病，也是一种高死亡率的疾病，其发病原因是多方面的，研究表明与遗传和不健康的生活方式所造成的，那么，食道癌该如何治疗呢?这是当下人们密切关注的一个问题。 1、手术治疗、专家介绍说在食道癌的治疗方法中，常见的有手术治疗，这是一种比较常用的治疗方法，再早期治疗中比较适用，手术治疗会给患者的身体带来创伤，所以要慎用。 2、放射治疗，包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射，对患者的损伤比较小;化学药物治疗，被用于手术或者放疗的辅助治疗法，其他的治疗方法相配合，疗效还是很不错的。了解食道癌的治疗放法有什么，积极的治疗是很重要的。 3、中医药治疗，也很常见的方法之一，它带给患者身体的副作用较小，且从根本上治疗疾病，所以在治疗食道癌疾病的时候，中医疗法很受大家欢迎，采取什么养的方法患者一定要按照自身的症状和一生的建议进行治疗，这样才可以安全康复。 食管癌的治疗方法主要有西医治疗和中医治疗，其中西医治疗又分为放疗、化疗、手术及新兴的靶向与基因治疗，每种方法都有一定的适应症，外科手术作为食管癌的根治方法，只适用于早期患者治疗。但是大部分的癌症发现基本都是在晚期。这时候中医治疗应运而生，弥补了西医治疗的缺点，又发挥了中医特色的优势。给广大晚期癌症患者带去了福音。 一、食管癌的手术治疗 手术可以作为早期局部病变的食管癌的治愈方法，对于中晚期有远处转移的食管癌患者已无法达到治愈标准。病理分期是食管癌患者生存最重要的预后因素，对于Ⅰ期食管癌患者手术切除后总的5 年生存率为80-90%，甚至90%以上，肿瘤局部区域达到晚期(Ⅲ和Ⅳ期) 的患者5年生存率则不到15%。此外，积极的外科切除还伴随严重的肺部并发症和较高的病死率。那些Ⅲ期和Ⅳ期、局部晚期的病变，术后仍有高达30% 的可能出现肺部并发症。对于中晚期体质较差的食管癌患者多不采用手术治疗。 二、食管癌的放射线治疗 利用放射线在外科手术前缩减肿瘤大小，或在手术后消灭残留的癌细胞。当肿瘤的大小及位置不适于作手术切除处理时，或患者的其他因素不适于作手术时，放射治疗(放疗)是可取代手术的另一种选择。近年引进了一些新的放疗技术，如“三度空间立体定位顺形放疗”和“强度调控放疗”等，更有针对减少放疗对心脏造成伤害的“4方向照射方式”。 三、食管癌的化学治疗 可结合放射治疗来减小手术前肿瘤的大小，或消灭手术后残存的癌细胞。目前常用的化疗药物有taxol，vinorelbine和gemcitabine等; 此外，近年更引进了不少新药和联合化疗，如irinotecan、针对COX-2的celecoxib、联合docetaxel 和cisplatin作一线治疗。 食管癌的介入治疗食管癌动脉灌注化疗或栓塞是化疗的一种。多适用于中晚食管癌，采用seldinger 穿刺插管至不同部位的动脉，进行区域性灌注化疗，并
四专题综论四食管癌治疗现状及精准医学时代展望 郭晓彤一赫捷 １０００２１国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科 通信作者：赫捷，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０９．００１ ?摘要?一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一三中国是食管癌高发区，无论发病人数和死 亡人数均占全世界一半以上三欧美国家食管癌的病理类型以腺癌为主，而中国以鳞癌为主，两者有着 不同的发病机制和生物学特性，因此诊治方法也不尽相同三尽管中国在食管癌的早期诊断二外科手术 及综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平 均５年生存率徘徊在３０％左右，仍然存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐的状况三本文 就国内外食管癌治疗的现状和存在的问题进行了分析，旨在探讨精准医学时代食管癌临床治疗的发 展方向三 ?主题词?一食管肿瘤；一治疗；一精准医学；一发展 Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ一Ｇｕｏ Ｘｉａｏｔｏｎｇ，ＨｅＪｉｅ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ／ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆ ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２１，Ｃｈｉｎａ（ＧｕｏＸＴ，ＨｅＪ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＨｅＪｉｅ，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ ?Ａｂｓｔｒａｃｔ?一Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ（ＥＣ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｓａｒｏｕｎｄｔｈｅｗｏｒｌｄ ａｎｄｈａｓａｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎＣｈｉｎａ．ＣｈｉｎｅｓｅＥＣｐａｔｉｅｎｔｓａｃｃｏｕｎｔｆｏｒｍｏｒｅｔｈａｎ５０％ｉｎｔｈｅｗｏｒｌｄ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｂｔｙｐｅｏｆＥＣｓｈｏｗｓａｇｅｏｇｒａｐｈｉｃｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ．Ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｔｈｅｍａｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｙｐｅｉｎ ｗｅｓｔｅｒｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｗｈｉｌｅｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｔｈｅｄｏｍｉｎａｎｔｓｕｂｔｙｐｅｉｎＣｈｉｎａ．Ｔｈｕｓｓｐｅｃｉｆｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥＣａｒｅｎｅｅｄｅｄｆｏｒＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｓｕｒｇｅｒｙａｎｄ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥＣｈａｖｅｍａｄｅｒｅｍａｒｋａｂｌｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｙｅｔｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｆｏｒｒｅｓｅｃｔａｂｌｅＥＣｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｍａｉｎｓｐｏｏｒ，ｗｉｔｈａ５?ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｏｆ３０％．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ａｓｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｖａｒｉｅｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｅｇｉｏｎｓａｎｄｃｅｎｔｅｒｓａｒｏｕｎｄＣｈｉｎａ，ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ ＥＣｎｅｅｄｓｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＥＣｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ， ａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｐｒｏｂｌｅｍｓ，ａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｓｔｈｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ ｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ． ?Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ?一Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；一Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；一Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ；一Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ 一一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第８位和第６位三尽管近些年来中国食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势［１］，但发病人数和死亡人数仍占全世界一半以上，每年超过２０万人死于食管癌三近３０年来，我国在食管癌早期诊断二外科手术和综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平均５年生存率徘徊在３０％左右三此外，还存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐等问题三 一二食管癌治疗现状 １．早期食管癌的内镜治疗：内镜下治疗是局限性早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法，可分为破坏性治疗和切除性治疗，前者包括氩离子凝固术二 高频电消融二微波消融二激光消融二射频消融二冷冻消 融和光动力治疗等方法，后者包括内镜黏膜切除术 和内镜黏膜下剥离术等三在我国一些大的肿瘤中心 或食管癌高发区，内镜治疗得到快速发展，取得了良 好的治疗效果［２］，但仍需严格掌握适应证三２．外科治疗：１个多世纪以来，根治性手术切除始终是食管癌的主要治疗方法，食管癌外科治疗从 手术入路二淋巴结清扫范围二食管替代器官二吻合方 式二微创技术等方面得到全面发展三从１９４０年吴英 恺教授成功开展第１例食管癌切除术以来，食管癌 外科治疗在国内的发展历史已有７０余年三１９９４ ２００９年间几项大样本的研究结果显示，手术治疗食
食管癌的免疫治疗新进展（完整版） 食管癌是全球发病率第八位的癌症，我国食管癌新发和死亡病例占全球一半以上，食管鳞癌约占我国食管癌的90%，其发生与饮食习惯、遗传因素、生活环境有着密切的联系，晚期食管癌预后很差，5年存活率仅为18.8%。随着近年来免疫治疗的发展，人们逐渐认识到肿瘤生长过程中会产生免疫抑制环境，促进肿瘤细胞逃逸。针对PD-1/PD-L1通路的单克隆抗体在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌及弥漫大B细胞淋巴瘤中取得了令人振奋的疗效。随着KEYNOTE-181研究结果的公布，确立了帕博利珠单抗（Pembrolizumab）二线治疗晚期食管鳞癌的地位，抗CTLA-4及抗PD-1/PD-L1药物在食管癌中适应证为经一种及以上全身治疗、PD-L1 CPS≥10的复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌。因此，免疫治疗有望为晚期食管鳞癌的治疗带来新的希望。本文对食管鳞癌的免疫治疗做一综合性描述。 01免疫检查点抑制剂机制 T细胞和肿瘤细胞之间相互作用，T细胞免疫应答受T细胞中活化信号和抑制信号之间的平衡调节。有研究显示两种免疫应答受体在T细胞上表达，分别是细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）。CTLA-4是T细胞表面表达一类共刺激分子，作用是抵抗并抑制CD28，CD28是一种活化的T细胞共刺激受体，从根本上调节T细胞活化的诱导阶段。尽管CD28传导可大大增强T细胞受体信号传导，并导
致T细胞被激活，但CTLA-4抑制CD28的活性，导致肿瘤特异性T细胞失活。抗CTLA-4药物的作用是竞争性地结合CTLA-4受体，解除CD28的抑制，激发肿瘤特异性T细胞活性，进而达到抗肿瘤效果。PD-1是一种来自CD28家族的抑制性受体，其在各种免疫细胞上表达，包括T细胞、自然杀伤细胞（NK）、单核细胞和B细胞。程序性死亡配体（1 PD-L1）是目前唯一已知的PD-1配体，据报道，PD-L1配体主要在肿瘤细胞表面和肿瘤微环境中过表达，T细胞膜上的PD-1受体与肿瘤细胞上的PD-L1配体结合，可激活PD-1/PD-L1通路，从而阻止T细胞介导的抗肿瘤作用，达到免疫逃逸。因此，使用PD-1/PD-L1的抗体阻断该信号通路，可恢复抗肿瘤T细胞的功能，改善免疫抑制，达到杀伤肿瘤细胞的目的。 02食管鳞癌的抗CTLA-4治疗 2.1替西木单抗（Tremelimumab） 它是一种抗CTLA-4单克隆IgG2抗体，已在包括恶性黑色素瘤、肝癌、肠癌和恶性间皮瘤在内的多种肿瘤中进行了评估，对晚期胃及食管腺癌具有一定的抗肿瘤作用。在一项单中心、非随机II期临床试验中报告了替西木单抗治疗胃及食管腺癌的数据。该研究纳入标准为至少接受了一种铂类化学疗法后失败的患者，共有18位患者参加了该研究。受试者每3个月接受一次替西木单抗治疗，并每3个月评估疗效，直到疾病进展。结果显示，1例患者部分缓解（PR），4例患者稳定（SD），其余患者为进展，中位OS为4.8个月，客观缓解率为5%。虽然替西木单抗在具有部分缓解
食管癌诊治进展 食管癌是常见恶性肿瘤，在世界恶性肿瘤中位居第6位。我国是食道癌高发国家，其死亡率位居第4位（17.38/10万）。河南的林县和我省的潮汕地区是食道癌高发区。1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，患者术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管-胃直接吻合术。1940年吴英恺教授完成了我国第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。目前食管癌的5年生存率只有30%左右，主要原因是患者就诊时70-80%为中晚期，只有少数为早期患者。随着近年早期诊断率的不断提高和以手术为主的综合治疗的进展，食管癌的生存率有望进一步提高。 一、病因：食管癌尚无1个被普遍接受的发病原因。可能与多种因素有因果关系，综合作用促成其发生。主要与亚硝胺类化合物、饮食习惯、霉菌等因素有关。 二、临床表现：早期临床症状不明显，只是吞咽粗硬食物时有不同程度的自觉症状，包括咽下食物梗噎感，胸骨后疼痛或咽下痛，吞咽时食物停滞感或异物感，症状时轻时重。中期有食道癌的典型症状：进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期主要是转移引起的压迫症状和消耗引起的恶液质表现。 三、食管癌的分段及分期 1、食道癌的病变部位分段标准（UICC，1997）： 颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。 胸段分上、中、下三段： 胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm； 胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距门齿32cm； 胸下段：自气管分叉至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm.。 胸下段亦包括食管腹段。 跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。 2．食道癌的TNM国际分期（UICC，1997） 1）原发肿瘤（T）分期 TX 原发肿瘤不能评估 TO 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及外膜 T4 肿瘤侵及邻近结构（器官） 2）域淋巴结（N）分期 NX 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。 胸段食道癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。 3）处转移（M）分期
食管癌病人术前术后的护理 外三科 食管的解剖生理 食管为一肌性管道，由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连接到胃贲门部。成人食管长约25-28㎝。 食管分段 ●颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。 ●胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面； ●胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半； ●胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。（通常将食管腹段包括在胸下 段内） 食管的三处生理狭窄 ●第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处。 ●第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管。 ●第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 ●这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在区域。食管癌的概念： 食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。 据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以上。我国食管癌高发区以河南省为最高，此外，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管 癌死亡仅次于胃癌居第二位。 食管癌的病因： 引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。 ●化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物 ●生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成 ●缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等 ●缺乏维生素：如维生素A、B2、C ●烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素 ●遗传易感因素 病理和分型 ●分型：按病理形态食管癌可分为四型 ●髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展 ●蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出 ●溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚 ●缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周， 较早出现梗阻症状 转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 1、直接扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜
食管癌的解剖与治疗策略 【摘要】目的比较食管中上段癌和下段癌手术或放疗后患者临床预后情况,寻找更有效地食管癌治疗方法。方法选取120例确诊为食管癌的患者,将患者随机分为手术治疗组和放射治疗组,比较两组患者在手术后临床预后情况,以1年无复发或转移作为评估临床预后的指标。结果两组患者经过治疗后临床症状均明显改善,1年无复发或转移差异没有统计学意义口〕0.05)。中上段食管癌放疗组因血行转移和琳巴道转移治疗失败的发生率明显低于手术组,两组间具有统计学差异口〕0.05)。下段食管癌手术组因血行转移和琳巴道转移治疗失败的发生率明显低于放疗组,两组间具有统计学差异口〕位05)。说明不同解剖位置的食管癌,手术或放疗的临床预后存在差异。结论根据食管癌解剖位置的不同,应采取不同的治疗策略。【关键词】食管癌解剖;手术;放疗 食管癌是我国常见消化道肿瘤之一,尤其在太行山沿线多发,如河南林县,早年卫生部曾多次组织科技攻关,但时至今日对其发病原因仍不清楚,有关研究显示与过热饮食、腌制食品、水质缺硒等有关,目前仍为该地区高发肿瘤之一。对于其治疗,目前仍以手术、放疗为主,由于吻合器的应用以及适形放疗的推广,多数食管癌癌患者都能得到较好的治疗效果。对于依食管癌解剖位置的不同,采取何种治疗策略较优,本人经过对2008年3月至2011年3月共计120例食管癌患者治疗策略的回顾性分析,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2008年3月至2011年3月我院收治的食管癌120例,男性84例,女性36例,年龄在46一70岁之间,全部经胃镜病理确诊为食管鳞癌,无远隔转移,其中食管中上段癌96例,食管下段癌24例,所选患者均无其他严重疾病。随机分为手术组62例和放疗组58例。 1.2方法 手术组采取常规食管癌根治术,放疗组采取常规分割根治性放疗,以1年无复发或转移作为评估临床预后的指标。 1.3统计学处理 采用SPSS巧.0软件进行分析,计量资料采用脸验,计数资料采用才检验,以尸0.05为差异有统计学意义。 2结果 食管癌手术组和放疗组1年无复发或转移率分别是75.3%和80.6%(尸0.68),两组间没有统计学差异伊0.05)。中上段食管癌放疗组因血行转移和淋巴道转移治疗失败的发生率27.8%,明显低于手术组57.3%(尸0.002),两组间具有统计学差异伊0.05)。下段食管癌手术组因血行转移和淋巴道转移治疗失败的发生率是16.3%,明显低于放疗组45.3%(尸0.003),两组间具有统计学差异伊0.05)。 3讨论 食管癌由于其解剖位置的关系,其血液供应、淋巴引流、与周围组织器官的关系明显不同。食管上1/3段的血供来源于双侧甲状颈干分出的甲状腺下动脉,静脉回流通过甲状腺下静脉,颈段食管的淋巴引流到沿颈内静脉分布的淋巴结以及气管旁淋巴结比4]。食管中段的血供来自胸主动脉的几个直接分支,静脉回流沿表面静脉丛到左侧的半奇静脉和右侧的奇静脉,二者再汇人上腔静脉,淋巴引流到气管支气管和后纵隔淋巴结。食管下1/3段的血供来自胃左动脉的分支,食管下段的静脉为胃左静脉的属支,胃左静脉回流到门静脉,后者通过肝循环进人下腔静脉,食管下段的淋巴引流到伴随胃左血管的淋巴结和腹腔淋巴结。食管癌过去多以手术治疗为主,但经过临床实践表明,食管中上段癌手术创伤大、难度高,术后并发症多,而且容易出现颈部和锁骨上转移。本研究表明,食管中上段癌应以放疗为主,尤其是体质较差或不愿手术者。凡患者全身状况中等、能进食半流质或顺利进食流质食物、无远处转移、无锁骨上
食管癌病人的护理 食管癌以中断食管癌多见，大多为鳞癌。早期表现为进食哽咽感，中晚期表现为进行性吞咽困难,当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血。进行性咽下困难是绝大多数病人就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现 【护理诊断】 1、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗 增加等有关。 2、体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关。 3、焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病的预后有关。 4、潜在并发症出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。【护理措施】 一、术前护理 1、心理护理：食管癌病人往往对进行性加重的吞咽困难、日渐减轻 的体重焦虑不安，求生欲望十分强烈，迫切希望能早日手术切除病灶，恢复进食。但对手术的过程、预后及今后的生活质量有所担心二日渐出现恐惧、焦虑心理。护士应加强与家属及病人的沟通，减轻病人的焦虑。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和
配合，解除病人的后顾之忧。
2、营养支持：能进食者，指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰富 维生素的流质或半流质饮食；对仅能进流质或长期不能进食且营养状况较差者，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养支持。 3、保持口腔卫生，进食后应漱口，积极治疗口腔疾患，以免影响术 后吻合口愈合。 4、呼吸道准备：戒烟，指导病人训练有效咳嗽和腹式深呼吸，以利 于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张。 5、胃肠道准备 （1）术前一周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液可起到局部消炎抗感染作用； （2）术前3日改流质，术前1日禁食； （3）手术日晨常规留置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待术中直 视下再置于胃中。 二、术后护理 1、体位：麻醉清醒后取半卧位，以利于引流和呼吸。 2、吸氧：给予鼻导管持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化， 以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
?专家笔谈?早期食管癌诊疗新进展 张志庸 一、早期食管癌解剖定义 早期食管癌包括食管原位癌、最早浸润癌和早期浸润癌三种类型。原位癌系癌细胞位于食管黏膜上皮层内，多局限于食管上皮腺导管基底膜以内。最早浸润癌又称为黏膜内癌，系少数原位癌的癌细胞突破基底膜呈条索状或雨滴状侵入黏膜固有膜内，或虽累及固有膜但是未穿透黏膜肌层，此型浸润范围小，肉眼难辨。早期浸润癌又称黏膜下癌，癌细胞穿透黏膜肌层，侵入黏膜下层，但尚未累及食管肌层，此型病变范围较广，浸润癌周围常有不同程度的炎症反应。 二、食管癌发生机制和形成过程 对于食管癌是如何发生的，既往的研究大多集中在某些诱发因素方面，例如亚硝胺类化合物，饮食习惯和营养失衡，饮酒和吸烟，生物因素（真菌、病毒）以及食管原有疾病等。但食管癌发病是一个多因素、多步骤的长期过程，它的发生除了受上述外界环境因素影响之外，更与其本身的基因改变相关。近年来，随着分子生物学进一步的研究发现，基因分子的改变与食管癌和癌前病变有相应关系。与食管癌相关的基因有两类：原癌基因和抑癌基因。对食管癌及癌旁组织的研究发现，有许多生长因子及其受体在食管内有不正常表达和扩增，有些与癌的生物学和临床行为有关，如表皮生长因子受体、ｃ唱ｅｒｂＢ２基因、ＣｙｃｌｉｎＤ１和ＨＥＲ唱１等。抑癌基因可抑制细胞过度生长、繁殖，从而遏制肿瘤形成。此类基因缺失或变异，使其功能丧失，导致肿瘤形成。目前所知的与食管癌相关的抑癌基因有脆性组氨酸三联体（ｆｒａｇｉｌｅｈｉｓｔｉｄｉｎｅｔｒｉａｄ，ＦＨＩＴ）基因、Ｐ１６基因、Ｐ１４基因和Ｐ５３基因。 研究人员经过长期的努力，对食管癌的形成和演变过程已基本了解。目前较为明确的观点认为，在原位癌和促癌因素长期作用下，食管黏膜上皮经历了一系列发生和发展过程，这一过程包括食管黏膜上皮基底细胞单纯性增生，轻度、中度和重度不典型增生，原位癌，早期浸润癌，最终发展为浸润癌。单纯性增生指食管鳞状上皮的厚度超过正常，但细胞本身无不典型增生。不典型增生时鳞状细胞的 作者单位：１００７３０ 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科 Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｚｈｉｙｏｎｇ１９４１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
食管癌病人的护理查房 1.病例介绍 男性患者，金某，男，66岁主诉：4月前无明显诱因出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻感较轻，伴偶尔进食后胸骨后痛，疼痛呈针刺样，后来进半流质饮食如稀饭，也有明显的梗阻，偶有呕吐，呈泡沫样，无恶心、无黑便，在当地医院行庆大霉素等抗炎治疗，症状无明显好转，为求进一步诊疗来我院就诊，收入我科，起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。胃镜示食管鳞状细胞癌，积极行相关检查，无手术禁忌，遂行食管癌根治术。今日术后第3天，切口无渗血，置有胃管、营养管及胸管均固定通畅。 诊断：食管癌 2.护理问题 （1）营养失调：与进食减少，肿瘤消耗有关 （2）清理呼吸道低效或无效：与术后疼痛有关 （3）焦虑：与管道的放置和担心疾病的预后有关 （4）潜在并发症：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘 3.护理措施 （1）密切监测生命体征，持续心电监护，注意观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化 （2）呼吸道护理：病人麻醉清醒后告诉患者深呼吸，有效咳痰，雾化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窝，双手按压前后胸阔，减轻疼痛，辅助咳痰，保持呼吸道通畅。 （3）营养支持，维持水电解质平衡：合理安排输液和饮食，保证每日总入量在2500-3500ml左右，定时抽血检测电解质。术后第三天，肠道功能恢复后开始行肠内营养，第一天注入米粉，少量盐，每次100-150ml,3小时一次，观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适，以后逐日增加奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨汤等，加强营养。鼻饲时注意温度保持在38-40℃，推注不可过快，鼻饲前后用 20-50ml温开水冲洗营养管，防止堵塞。 （4）管道护理：保持胸腔闭式引流管，胃肠减压管、十二指肠营养管的固定通畅，维持有效引流。定时挤压胸管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺的复张。每日记录引流液的颜色、性质和量，有异常及时通知医生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通畅时应低压冲洗，一旦脱出不可盲插，以免戳伤吻合口，引起吻合口瘘的发生。 （5）并发症的预防与护理：加强呼吸道护理，防止肺不张、肺内感染的发生；严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。 （6）吻合口瘘的护理：a.禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙，保持口腔清洁；b.监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。C.持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸瓶，记录引流液的颜色、性质及量。d.持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医师处理；e.营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血或输白蛋白，防止低蛋白血症发生。f.按时合理
第二十五章食管癌病人的护理 一.单项选择题 1．胸部手术后鼓励病人咳嗽、深呼吸的目的是 A.减少出血 B.促进伤口愈合 C.预防肺不张 D.预防肺栓塞 E.避免发生气胸答案C 2．食管癌的典型症状是 A.进食时梗噎感 B.胸骨后烧灼样痛 C.食管内异物感 D.胸骨后针刺样不适 E.进行性吞咽困难 答案E 3．食管癌切除术后最严重的并发症是 A.乳糜胸 B.吻合口瘘 C.吻合口狭窄 D.心律失常 E.肺不张 答案B 4．适用于食管癌普查的检查方法是 A．钡餐X线检查 B．CT C．食管镜 D．脱落细胞学检查 E．MRI 答案D 5．食管癌食管明显梗阻的病人术前减轻食管黏膜水肿的措施是 A．术前禁食 B．营养支持 C．纠正水电解质酸碱失衡 D．加强口腔卫生 E．术前3天温盐水洗胃 答案E 6.食管癌术后护理中错误的是 A．保持胃肠减压管通畅 B.静脉补液维持营养 C.注意口腔卫生 D.术后肠蠕动恢复即可进食 E注意并发吻合口瘘 答案D 7.男性病人，行食管癌根治术后第11天，进少量流食后出现高热、胸痛，最可能的问题是 A.脓胸 B. 乳糜胸 C.吻合口瘘 D.吻合口狭窄 E.反流性食管炎 答案C 8.一名病人因进行性吞咽困难入院，诊断为食管癌。护士收集其健康史中,哪项可能与其患病有关 A.平时喜欢吃烫的食物 B.喜欢蔬菜 C.偶尔饮酒 D.不吸烟 E.很少参加运动答案A 9．食管癌的好发部位是 A．食管颈段 B．食管上段 C．食管中段 D．食管下段 E．食管腹段答案C 10．一食管癌病人，经手术治疗出院后1个月又出现吞咽不畅，可能的原因是 A．反流性食管炎 B．幽门梗阻 C．肠梗阻 D．吻合口狭窄 E．吻合口溃疡 答案D 二.多项选择题 1．食管癌的诊断检查方法有 A．食道钡餐X线检查 B．食管拉网脱落细胞学检查 C．超声波检查 D．食管镜检查 E．癌胚抗原检查 答案ABD 2．食管癌的发病因素包括 A．微量元素缺乏 B.空气污染 C．食物霉变 D．腌制食物