检验科医院感染管理质量持续改进检查内容及评分标准
日期得分
质量检查内容分值扣分标准扣分
原因
得分
1.建立消毒隔离制度，入室衣帽整齐，必要时穿隔离衣、戴手套、鞋套10 建立不全扣2分，未建立扣5分；
2.布局合理，室内空气新鲜、整洁无杂物，有流动水洗手设备。10 不按要求一次扣2分
3.采血一人一针一管一巾，对每位病人操作前应洗手或消毒10 实地检查发现一次扣2分
4.无菌物品如棉球及容器有开启日期、时间，开启后24小时内使用 5 实地检查发现一次扣2分
5.各室每日紫外线消毒并记录，每半年监测灯管强度有记录 5 实地检查发现一次扣2分
6.每月有空气培养、物体表面、医务人员手、等监测 5 一项不符合要求扣5分
7.使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后用消毒液浸泡后再处
理。
10 一项不符合扣5分
8.化验报告单消毒后再发出。 5 实地检查发现一次扣2分
9.一次性物品、消毒剂、试剂无过期，使用中消毒液浓度合格10 实地检查发现一次扣2分
10.废弃的试剂等按医疗废物处理原则进行处理。10 一项不符合要求扣5分
11.垃圾分类处理（生活垃圾、医疗垃圾、传染性垃圾分开）10 实地检查发现一次扣2分
12.擦手毛巾必须保持干燥，肥皂干燥放置，各室拖把标记，分别固定
悬挂晾干。
5 实地检查发现一次扣2分
13.每月进行院感知识培训，各项记录齐全 5 实地检查发现一次扣2分
整改结果：
检查日期：检查者
超声科2019年医院感染质量控制计划 为进一步贯彻落实《医院感染管理办法》等文件相关规定，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使超声科医院感染质量控制工作逐步规范化、制度化、科学化，结合超声科实际，特制定超声科医院感染预防和控制计划，要求科室所有医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 一、强化组织领导，成立感染控制小组 为保证医院感染管理工作落实，使超声科医院感染管理工作能够顺利开展，成立超声科医院感染质量控制工作小组，工作小组主要工作如下： （一）负责超声科医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 （二）督促科室工作人员严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 （三）掌握医院感染诊断标准，熟练处理本科医院感染性疾病。（四）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科。（五）积极参与预防控制医院感染知识的培训。 （六）对就诊患者进行医院感染预防知识的宣传教育和技术指导。 （七）熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。
二、制定超声科医院感染教育制度并落实执行 医院感染管理制度是做好医院感染质量控制的基础和重要保证。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。为教育引导超声科全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中，超声科在医院原有制度的基础上，根据超声科实际情况，进一步完善超声科消毒隔离管理制度如下： （一）建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，定期参加医院感染知识培训。 （二）必须对管医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。 （三）必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。（四）医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员每年不少于6--15学时。 三、制定医院感染环境监测制度并遵照执行 （一）对使用的消毒液，有效浓度及细菌污染量，每季度监测一次。 （三）对超声介入室及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。
四棉临床检验管理与持续改进 时间：地点：负责人： 质控人员： 一、检验质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验 1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1 （1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策 3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策 5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策
（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录 1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》； （1）以前存在的问题及改进情况
蓝蜻蜓医院感染实时监控管理系统 招标技术要求 克拉玛依市中心医院 2015年5月4日
一、功能介绍 1基本功能描叙： 系统所有数据可以从医院现有系统中自动提取、导入和手工录入。 1.1医院感染病例监测：主要涉及感染病人资料、疾病诊断、感染情况、易感因素、细 菌培养等内容的录入、查询，以及各类医院感染统计报表；可从医院信息系统（HIS、CIS、LIS等系统）自动提取、导入或手工录入病人基本资料及感染相关信息。 1.2手术部位感染监测：与医院信息系统（HIS、CIS、LIS等系统）对接，并自动采集 全院所有手术病历，并按科室、医生、手术等分别统计出相应的报表。自动计算外 科手术危险指数、统计医生感染专率、及一类切口外科手术调查表。打印监测报告 单和各类统计图表和报表。 1.3ICU监测病人感染监测：系统自动生成ICU病人日志，自动获取留置导尿管病人 数、中心静脉插管病人数、使用呼吸机病人数等，并提供临床等级评分表。同时自 动计算ICU感染率、感染例次数，并且能够按感染部位分类统计等。也提供了按科 室、年月、病原体调查、病原体与抗菌药物敏感等相应的统计报表。 1.4高危新生儿感染监测：主要对于高危新生儿（HRN）的病人进行目标性监测，与医 院信息系统（HIS、CIS、LIS等系统）对接，系统自动生成高危新生儿日志；并可 按年月或体重分别统计新生儿患者医院感染发生率、感染病例次率、病人日感染人 次率、调整日感染人次率、病人日感染例次率、调整日感染例次率、脐/中心静脉 插管使用率、脐/中心静脉插管相关血液感染率、呼吸机使用率、呼吸机相关肺炎 感染率等，该模块支持自动与手工两种操作模式，所有报表支持直接打印或导出 excel。 1.5抗菌药物监测：根据《抗菌药物临床应用指导原则》自动监测全院抗菌药物使用情 况，自动计算抗菌药物的使用率、使用强度、Ⅰ类切口0.5到2小时给药率等； 自动统计使用目的、联合用药、治疗性用药送检率情况,自动统计越权用药情况； 自动生成科室用药量排行，医生用药量排行，药品使用量排行等报表； 1.6环境卫生学监测：由检验科人员或医院感染工作人员录入医院消毒卫生学监测的检 验结果，软件可对监测结果自动评价，并打印监测报告单和各类统计图表和报表。 1.7现患率调查：能够实现自动化现患率调查，采用一键生成的形式，极大地缩减现患 率调查的工作量。可以自动获取当前在院病人信息，支持全院医生一起做现患率调 查。重点用于统计各科室调查时的感染情况、抗菌药物使用情况、细菌培养等情况； 相应的报表有科室汇总报表、按疾病系统分类汇总报表、按易感因素分类汇总报表、病原体与抗菌药物敏感情况统计、抗菌药物使用情况、抗菌药物使用剂量统计等。 支持与网上调查数据对接。
肥城市新城街道社区卫生服务中心 医院感染管理基本要求 为加强我中心医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，结合我中心实际工作情况，特制定本要求。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 （二）制定我中心的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、
生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求： 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。 （四）消毒供应室应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。
临床检验质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 考核方法与改进措施：①加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗；②严格执行《××省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录；③建立生物安全制度，并实施记录；④加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范；⑤按照上级要求，临床检验实验室集中设置； ⑥有完善的规章制度及质量保证体系；⑦新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》；⑧科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。 检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 考核方法与改进措施：①实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确；②工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求；③不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求；④相关实验室配备二级以上生物安全柜；⑤不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备；⑥严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录； ⑦静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。 检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 考核方法与改进措施：①严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要；②在取得验收和准
医院感染信息管理系统功能模块和技术参数 1，规范要求 医院感染信息管理系统必须按照国家卫计委所颁布的条款严格执行。 1、国家卫计委《医院感染管理规范》 2、国家卫计委《医院感染诊断标准(试行)》 3、国家卫计委《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》 4、国家卫计委《加强多重耐药菌医院感染控制工作》 5、国家卫计委《医院感染暴发报告及处置管理规范》 6、国家卫计委《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 7、国家卫计委《医院隔离技术规范》 8、国家卫计委《医院感染监测规范》 9、国家卫计委《医务人员手卫生规范》 10、国家卫计委《医疗机构消毒技术规范》 11、国家卫计委《医院空气净化管理规范》 12、国家卫计委《外科手术部位感染预防与控制技术指南》 13、国家卫计委《导管相关血流感染预防与控制技术指南》 14、国家卫计委《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》 15、国家卫计委《等级医院评审标准》 16、四川省卫计委《四川省数字化医院评审标准》 2，智能预警模块 主要功能：系统通过后台数据，自动分析筛选出符合预警条件的病人，并将预警信息分别展示给院感端和医生端如下： 1、外科手术、ICU、高危新生儿、多重耐药等目标性监测情况。 2、医生端预警，并可确认报卡或排除。 3、预警结果处能直接显示预警原因。 4、预置丰富专业预警策略； 5、支持自定义预警策略，各条件可自由组合。至少包含以下条件： (1) 入院48小时以后（含48小时）； (2)体温超过38℃以上（含38℃）； (3) 持续发热X天以上； (4) 介入操作以及介入操作后X小时后发热； (5) 送检项目以及检出病原体； (6) 抗生素以及持续使用抗生素X天以上； (7) 手术以及手术后X小时后发热； (8) 关键字（含医嘱关键字、病程关键字、影像关键字）； (9) 微生物培养结果（含多重耐药、特殊耐药、泛耐药）； (10) 常规检验异常（含白细胞数异常、中性粒细胞异常、C反应蛋白异常、降钙素原异常等）； 3，爆发预警模块 主要功能：系统通过后台数据分析，自动提示疑似暴发情况，让感控人员及时介入处理。 1、支持爆发预警（含同科室多次相同感染、同科室多例相同病原体感染等，且
精心整理超声科医院感染预防和控制责任书 根据《医院感染管理办法》第五条的要求医院应建立医院感染管理责任制，结合我院的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定我院医院感染预防和控制责任书，要求科室所有医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 1 2 1 2 3 菌。 1 施。 2、督促科室工作人员严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 3、掌握医院感染诊断标准，熟练处理本科医院感染性疾病。 4、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科。 5、积极参与预防控制医院感染知识的培训。 6．对就诊患者进行医院感染预防知识的宣传教育和技术指导。
7．熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。 二、制定超声科医院感染教育制度并落实执行 1、建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，定期参加医院感染知识培训。 2、必须对管医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。 3、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗 4、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员每年不少于6--15学时。 三、制定医院感染环境监测制度并遵照执行 1、对使用的消毒液，有效浓度及细菌污染量，每季度监测一次。 2、对使用中的紫外线灯强度，每半年监测一次。 3、对超声介入室及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次 4、对医疗废物的分类及处置每天检查，并汇总分析。 四、严格执行无菌操作，加强消毒隔离 ﹙一﹚人员管理 1、感染控制小组负责，医务人员相互监督，严格执行各规章制度； 2、对科室医务人员进行医院感染知识培训，对进修医生、研究生、实习学生进行岗前考核，对患者及陪护人员进行医院感染知识教育； 3、对保洁人员进行教育，以帮助其掌握控制医院感染基础卫生学和相关消毒隔离知识； 4、工作人员进入室内应衣帽整洁、修剪指甲、洗手，操作时戴口罩，使用一次性手套。 ﹙二﹚消毒隔离 1、空气消毒 各诊疗室每周消毒一次，超声介入室、治疗室每日消毒二次，特殊情况随时消毒。 2、各种物品表面消毒 ⑴.地面和墙面：无明显污染可湿式拖地1-2次／日，被患者体液、血液、分泌物、排泄物等污染的地面和墙面用500-1000mg／L的含氯消毒剂喷洒表面使充分作用于约5—10分钟后清理干净。(2).桌子、椅子、仪器：无污染时以清洁湿抹布抹洗，2次/日。被病原菌或病人血液、体液、分泌物、排泄物等污染时按污染地面消毒方法及时处理。
六、超声科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (１）无非卫生技术人员从事诊疗活动。 （２)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(３)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 (５)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度：X线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理，教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度，会诊制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗
护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 （１）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(２)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任／学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上（含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1）应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行
医院感染质量检查反馈记录登记年月日
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年
艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，
六、超声科质量控制内容及标准 (一) 科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。 (3)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度:X 线及操作机保养制度; 差错事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度; 交接班制度; 仪器使用、校准及维护保养制度, 试剂管理, 危险品及废弃物管理, 教育培训制度, 信息反馈制度, 安全防护管理制度, 报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度, 集体读片制度, 会诊制度等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染 管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相
关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/ 学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/ 学科带头人具备承担县市级以上( 含县市级) 继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/ 学科带头人在本专业县市级以上( 含县市级) 学术组织任委员以上职务。 (二) 患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行 业规范的要求。 2、患者投诉与纠纷处理
医院感染管理系统网络版说明书(The solution for hospital infection)
深圳市宁远科技有限公司 2007年 目录 一、公司简介 (3) 医院感染监测软件开发背景二、 (3) 系统主要功能介绍三、 (4) 系统特色四、 (6) 安装要求五、 (11)
一、公司简介 深圳市宁远科技有限公司地址设立于深圳市南山区科技园，是一家专注于医疗行业软件开发的高科技民营企业。 宁远科技公司凝聚了一批擅长产品开发、营销的中、高级人才，并积累了丰富的行业软件开发和电子商务应用整体解决方案实施经验，技术实力雄厚。我们主要致力于医疗卫生信息管理系统软件开发、提供企事业单位电子商务整体解决方案、通用网络管理软件。公司自主研发医疗信息管理软件有：医院HIS（Hospital information system）系统、网上办公自动化（OA:Office automatic）系统、工厂健康证管理系统、体检管理系统、蓝蜻蜓医院感染管理软件等十多个子系统；公司自主研发的网络管理软件有：蓝蜻蜓网络管理软件、蓝蜻蜓反黄管理软件、蓝蜻蜓多媒体教室等。 二、医院感染监测软件开发背景 随着现代医学的发展，有效控制医院感染的重要性日益凸现出来，每年我国住院病人中医院感染发生率高达9.8%，估计直接经济损失超过200亿人民币。同时，医院感染也给患者的生命造成了巨大的威胁。从1996年起，卫生部就着手抓此项工作，2006年卫生部为此又重新制定了新的医院感染管理标准。 由于医院感染的监控内容复杂，需要统计和分析大量数据，手工处理既不全面，也不完整，而且效率低下，很难做到及时监控。尤其对抗菌药物合理应用的分析与评价，涉及因素非常复杂，人工分析很难达到预期效果，是目前医院感染管理的重点和难点。许多医院感染管理者都在寻求一套科学实用的医院感染管理软件，以解决以上难题。但是，医院感染管理包涵了医院消毒卫生学监测、感染病例监测、抗菌药物合理应用分析等多个方面，数据流程复杂，而且专业性极强，是一个跨学科、跨专业的难题。 为了解决以上难题，我们公司在国家院感领域众多权威专家的亲自指导下，与卫生部医院感染培训基地合作开发了医院感染监测软件。本系统严格按照软件工程开发模式，采用Delphi和 .NET 为开发工具，C/S+B/S 架构，结合Javascript+ASP＋XML＋Webservice等先进开发技术，采用Microsoft SQL SERVER 2000 为后台数据库，建立了后台数据仓库，支持数据挖掘技术，为建立中国第一个大型院感数据仓库打下了坚实的基础。支持卫生部最新的医院感染管理规范和标准，支持与医院其它系统例如HIS系统、LIS系统的数据接口和数据整合，软件安全性高，运行稳定、方便实用，具备良好的人机界面。目前已经全国范围内200多家医院推广使用，得到使用单位的高度评价。
xx县人民医院 超声诊疗室医院感染管理制度 一、根据《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范》制定制度，超声诊疗室布 局合理，分设诊疗区域与超声诊疗器械的清洗、消毒区域，满足诊疗工作需求。 二、工作人员进入诊疗室衣帽穿戴整洁，工作前应规范洗手。 三、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗室必须做到防尘、通风、干燥、有足够的空 间放置设备及设施，并便于移动和清洁。经皮肤粘膜穿刺、活检、直管、注射、药物等介入超声诊疗室应达到一般手术室二类环境标准。按照手术室管理规范 进行管理。 四、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗须做到： 1、物品准备：无菌棉签、75%酒精或碘伏皮肤消毒剂。消毒型医用超声耦 合剂，探头无菌保护膜或软质巾。 2、皮肤准备：遵照《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范（试行）》执行。 3、每日工作完毕后，应对物体表面进行清洁擦拭、消毒；当被患者体液污 染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再用含有效氯500-1000 mg/L消 毒液擦拭消毒，去除残留消毒剂，保持清洁。保持诊疗床清洁，每日更换床单、枕套等，如被污染及时更换。 五、经皮肤黏膜穿刺、活检、直管、注射、药物等介入超声诊疗须做到： 1、物品准备：手术中使用的超生探头须达到灭菌要求。使用时探头表面应 套无菌保护膜。一次性使用医疗用品严禁重复使用。 2、工作人员准备：进行无菌操作时应戴一次性外科口罩、工作圆帽、无菌 手套，必要时穿无菌手术衣。 3、皮肤消毒：消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域大于15㎝.先用2%碘酊 纱布涂擦手术区皮肤，自然干后，再用75%酒精纱布涂擦2遍，脱碘，作用时间不少于2分钟，按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。 六、根据超声诊疗环境的不同，配备适宜的卫生洗手、干手与手消毒及外科手 消毒、干手设施，规范医务人员手卫生操作。 七、超声诊疗过程中产生的医疗废物要按照医院的管理规定，规范分类放置， 统一回收，集中处置。 感染办
医院感染每月质量检查小结 篇一：医院感染质量检查反馈 医院感染质量检查反馈 年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下： 一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生 二、存在问题： 1.各科院感培训 临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参 加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况 抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；
⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。 三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真 做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与 时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理 同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措 施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务 人员提高洗手依从性。 篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报 医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下： 一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
维尼医院感染管理及监测系统 一公司简介 (1) 二系统开发背景 (2) 三系统功能与使用 (3) 3.1 上报审核 (4) 3.2疑似感染 (4) 3.3预警中心 (6) 3.4 交互干预中心 (7) 3.5.统计分析 (8) 3.6 目标性监测 (9) 3.7 职业暴露与防护 (14) 3.8 系统设置 (16) 3.9 医生功能端 (17) 四目前典型用户 (19) 五系统特色 (20) 5.1 功能全面 (20) 5.2 智能分析处理 (20) 5.3 专业性强 (20) 5.4 爆发预警 (20) 5.5全面在线监测 (21) 5.6 系统自动升级 (21) 六强大的售后服务保障 (21) 6.1 服务体系 (22) 6.2 服务宗旨 (22) 6.3 服务范围和内容 (22) 一公司简介 吉林省维尼网络科技有限公司，是一家基于互联网提供各类网络 及软硬件技术研究、开发与维护的高科技公司，成立于2003年，其 前身是吉林省医药卫生信息网技术部，成立初期“维尼人”就树立了 “创造互联网服务一流品牌”的远大目标。依托在产品技术、管理经 验、干部团队等方面的核心优势，秉承“以客户为中心、以市场为导 向、以产品为依托、以技术为后盾”经营方针的指导思想，在吉林省
互联网行业中形成了极具竞争力的产品线和服务品牌。 吉林省维尼网络科技有限公司拥有一流的办公设备和环境，并依靠先进的技术、超前的思维、优秀高效的团队意识，历经八年的不懈努力和拼搏，现已成功的发展成为一流的综合性的网络科技IT公司，公司汇聚了一批专业的计算机人才、资深的研发高级工程师和业界销售精英队伍，公司现阶段致力于成长为医院信息化整体解决方案提供商。我们可根据客户需求及市场导向为客户量身定做适合其发展所需的管理应用系统及行业解决方案。公司拥有为全方位解决方案支持的项目中心、精锐的市场队伍和完善的售后服务体系，力争为用户提供优质、专业、周到、热情的服务和高品质的质量保证，并以开放、融和的态度与众多国内知名IT企业结为技术合作伙伴，兼容并蓄，不断向互联网应用领域纵深化发展。 二系统开发背景 医疗安全和医疗质量是医院管理的核心和永恒主题，在当今医疗技术日益发展、人民群众对医疗服务的需求和要求不断提高的形势下，对患者安全的关注已成为政府部门、医疗机构、卫生管理者、医务人员以及社会各有关方面共同关注的问题。而预防和控制医院感染，是保证医疗质量和医疗安全的一项非常重要的工作。随着医学技术的发展，预防和控制医院感染工作面临愈来愈多的挑战，新发传染
检验科临床检验质量管理持续改进措施 核心提示: 在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。1、通过全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究、血细胞分析仪校准、评价及质量控制等讲座，开展检验 在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。 一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过“全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究”、“血细胞分析仪校准、评价及质量控制”等讲座，开展检验质量控制知识教育和培训，充分认识开展检验室内质控的重要性和必要性。 2、全科建立和完善各种仪器档案。各室建立完善仪器的使用、定标校准及保养记录登记本，包括试剂购入登记（对每一次所购入主要试剂，必须认真核对批号、体积、数量、有效期等，并进行登记，掌握试剂的储备情况。一般在保证至少10天充分检验时，可通知定购试剂）和试剂测试登记（每一次所购入主要不同批号试剂，必须与上一次试剂对比试验和/或室内质控合格，同时登记检测时间、批号、项目、测定值、测定人签字等）。 3、完善各室室内质控制度。建立仪器的使用室内质控文件册，统一质控标准，开展常规检验项目室内质控，参加部及省中心室间质评并取得好成绩。尤其加强质控图的上图和绘制，认真作好室内质控失控原因分析和处理办法记录。 4、建立各室冰箱温度记录。 5、完善交接班制度。尤其24小时提供检验服务的部门必须有两人以上签字。 6、建立和完善急诊标本和特殊标本登记本，并认真记录，及时处理及时发报告。 二、中期目标（10月份完成） 1、修订完善检验科管理文件及制度。 2、对个别班组及负责人进行适当调整或补充加强。甄选脚踏实地热爱本职专业、具有高学历的年轻人员担任专业组长。（1）加强门诊化验室（窗口部门）工作。由省内检验界知名专家黄维锦副主任技师（微生物检验、生物安全、院感负责人）亲自负责。（2）成立血液学检验和体液学检验组，将血常规检验规类于血液室，有利于提高其整体水平。（3）成立独立的输血专业组，对输血事业的发展、专业人员的培养、工作规范的管理等都是必要的前提，也是安全输血保证的前提。 3、建立HIV实验室规范管理程序文件，争取通过初筛实验室验收。 三、远期目标（包括长期系统工程） 1、进一步加强劳动纪律，对工作人员进行经常性的医德医风、职业道德教育，强化“病人第一、质量第一、服务第一、岗位第一、安全第一”，真正做到“以病人为中心，全心全意为人民服务”。 2、加强业务学习，不断提高整体水平。鼓励和支持检验人员通过自学以提高学历和专业理论知识，计划外出进修学习以提高业务技术水平，且外出开会、学习归来的同志必须就本次相关会议或学习内容在全科会上作专题汇报或讲座。要求主管技师以上每年撰写1篇以上学术报告，并在专业组以上进行讲解交流，达到共同促进作用。 3、不断加强与临床的沟通和合作，更好地配合临床医、教、研，共同促进各项工作。为了消除某些误解，进一步加强合作关系。 4、编写《检验科样本采集指南》，发放到临床。逐步解决检测前质量问题。 5、完善检验科各检验项目、各仪器设备的SOP文件。 6、编写《临床检验须知》。
必须知道的76个医院感染管理基础知识 一、医院感染基础知识 1、什么是医院感染？ 医院感染是指:住院病人在医院内(入院48小时后) 获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、根据引起医院感染病原体来源的不同,医院感染分哪两类? (1)外源性感染:又称交叉感染。 (2)内源性感染:又称自身感染。 3、医院感染的危险因素有哪些? 、 新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。 4、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙
灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期问获得的感染。 5、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 6、医院感染病例如何报告? （1）医院感染散发病例诊断后,应填写“医院感染病例报告卡”，在确诊后的24小时内报告感染控制科。 （2）如果医院感染同时属于法定管理传染病的，还应进行传染病报告。 7、医院感染的感染途径有哪些？ （1）接触传播（2）飞沫传播（3）空气传播
超声科医院感染管理制度 一、超声诊疗室建筑布局合理，诊疗区域与超声诊疗器械的清洗、消毒或灭菌区域分开设置，满足诊疗工作需求。 二、工作人员进入诊疗室衣帽穿戴整洁，工作前应规范洗手。 三、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗室必须做到防尘、通风、干燥、有足够的空间放置设备及设施，并便于移动和清洁。经皮肤粘膜穿刺。活检、置管、注射、药物等介入超声诊疗室应达到一般手术室二类环境标准，并按照卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》要求进行管理。 四、经完整皮肤、粘膜的超声诊疗须做到： 物品准备：无菌棉签、75%酒精或碘伏皮肤消毒剂。消毒型医用超声耦合剂，探头无菌保护膜或无菌套、软纸巾。 1、皮肤消毒：遵照《医疗机构超声诊疗消毒技术规范》执行。 2、每日工作完毕后，应对物体表面进行清洁擦拭、消毒；当被患者体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再用含有效氯500—— 1000mg/L消毒液擦拭消毒，去除残留消毒剂，保持清洁。保持诊疗床清洁，每日更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。 五、经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗须做到： 1、物品准备：手术中使用的超声探头须达到灭菌要求（可采用低温灭菌方法）。使用时探头表面应套无菌保护膜。一次性使用医疗物品严禁重复使用。 2、工作人员准备：进行无菌操作时应戴一次性医用外科口罩、工作圆帽、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。
3、皮肤消毒：消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域应大于15cm。先用2%碘酊纱布（或大棉球）涂擦手术区皮肤，待自然干后，再用75%酒精纱布（或大棉球）涂擦2遍，脱碘，作用时间不少于2min按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。 六、根据超声诊疗环境的不同，配备适宜的卫生洗手、干手与手消毒及外科手消毒、干手设施，规范医务人员手卫生操作。 七、超声诊疗过程中产生的医疗废物要按照国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关要求规范分类放置统一回收运送集中处置。 超声诊疗消毒、灭菌及隔离制度 一、进行超声诊疗的超声探头须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌。 二、凡经皮肤粘膜进行穿刺、活检、置管、注射药物、手术等进入人体无菌组织、器官的探头，光源、导线等超声医疗用品，使用前必须达到灭菌水平。 三、接触患者完整皮肤、粘膜、皮肤病或其他皮肤感染性疾病等患者的超声诊疗用探头，使用前、后须做到一人一用一清洁一消毒。 四、凡经食道、直肠、阴道等体腔进行超声诊疗用探头必须做到一人一用一清洁一消毒。 超声诊疗消毒灭菌具体管理规定 一、皮肤消毒： 1、对完整皮肤患者进行超声检查时，无需进行皮肤消毒。
医院感染管理知识考核 1、调查证实出现医院感染流行时，医院应在多少时间内报告当地卫生行政部门 （B） A.12小时 B.24小时 C.36小时 D.48小时 2、非典型肺炎医务人员三级防护适用于（C） A.发热门（急）诊 B.隔离留观室 C.为病人实施吸痰、气管 切开或气管插管 3、用G-1型消毒剂浓度试纸测试使用中的过氧乙酸或含氯消毒剂浓度应（A） A、每日监测 B、每周监测一次 C、每周监测二次 D、每月监测一次 4、床单位首选消毒方法为（C） A、日光曝晒 B、紫外线照射消毒 C、床单位臭氧消毒器消毒 D、甲醛 薰蒸 5、床单位首选消毒方法为（C） B、日光曝晒 B、紫外线照射消毒 C、床单位臭氧消毒器消毒 D、甲醛 薰蒸 6、置于无菌储槽中的棉球、纱布一经打开，使用时间最长不得超过多少小时？（D） A、2小时 B、4小时 C、8小时 D、24小时 7、各种治疗、护理及换药操作次序应为（A） A、清洁伤口-感染伤口-隔离伤口 B、感染伤口-隔离伤口-清洁伤口 C、清洁伤口-隔离伤口-感染伤口 D、隔离伤口-感染伤口-清洁伤口 8、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器按医用物品的危险度应属于哪一类（A） A.高度危险用品 B.中度危险用品 C. 低危险用品 9、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器选择哪一水平的消毒灭菌方法（A） A.灭菌 B.高水平消毒 C.中水平消毒 D.低水平消毒 10、启封抽吸的各种溶酶超过多少小时不得使用，最好采用小包装？（C） A、4小时 B、8小时 C、24小时 D、12小时 11、配制过氧乙酸原液，甲液和乙液的配制比例分别是（B） A、3：4 B、5：4 C、4：5 D、5：5 12、2%戊二醛用于体腔内植入物的灭菌需多长时间？（D）