工程名称：致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。 附件：
1. 材料出厂质量证明书 （4份）
2. 材料自检试验报告 （4份）
承包单位项目部（公章）：
年 月 日专业监理工程师： 年 月 日
注：1.此表用于进场后必须交检的材料。
2.本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
项目负责人：材料名称
用 途
材料来源、产地
试验结果本批材料数量
材料规格
（附审查报告）现场见证取样人签字
施工单位的试验
试样来源
试验日期
交检证单号
JL—A006
建 筑 材 料 报 审 表
编 号：四川省建设厅制
同意/不同意
专业监理工程师意见
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