【病例分析】胰腺腺泡细胞癌的治疗
胰腺癌大部分起源于外分泌腺，85%以上为胰腺导管腺癌（P D A C）。腺泡细胞癌（A C C）是少见胰腺外分泌腺肿瘤，因其各色形态学特点和非特异临床表现，A C C诊断极具挑战性。由于脂酶分泌过多，A C C有时会出现S c h m i d三联征，这是一种少见但独特的综合征，包括脂膜炎、嗜酸粒细胞增多和多发性关节炎，其皮下结节易被误诊为结节性红斑。
胰腺A C C5年生存6%-50%，说明A C C的生存优于P D A C。由于疾病罕见，缺乏前瞻性研究，尚无标准治疗。手术是局限期肿瘤的选择，P D A C和结直肠癌的化疗药物也常用于
A C C治疗。美国J a u c h医师在P a n c r e a t o l o g y杂志上报告了一例I V期A C C患者在多学科治疗后接受卡培他滨单药维持3年余，目前仍无疾病活动表现。
病例介绍
2007年6月，一名61岁高加索女性因溃疡性紫红色皮下结节以及下肢肿胀就诊，既往血管炎病史。拟诊为结节性红斑，给予经验性强的松治疗，但皮损迅速进展，活检证实为间隔性脂膜炎伴有坏死，血检及伤口培养可以除外感染。
进一步C T检查（图1A和B）发现胰腺有一3.1×2.4厘米肿物，位于胃底和胰尾远端间，肝脏左右叶多发转移，最大者位于肝右叶，10×8厘米，C T引导活检符合腺泡细胞癌。免疫组化见糜蛋白酶、脂酶、抗胰蛋白酶和全角蛋白强阳性，C A199和胰蛋白酶散在阳性，神经原非特异性酯酶、突触素、嗜铬蛋白和联蛋白阴性。
图1.腹部C T证实（A）胰尾肿物伴有小囊样改变（箭头）和血管丰富的肝转移，（B）延迟显像见假包膜（虚线箭头）和洗脱，（C）肿瘤肝脏内复发，（D）治疗后完全缓解
患者E C O G评分为3，体重指数仅有17.3k g/m2，体检见腹部和下肢紫色皮损，实验室检查C A199为345.6U/m L，A F P343.5n g/m L，脂酶7459U/L，白蛋白3.3m g/d L，乳酸脱氢酶865I U/L，C E A、淀粉酶、总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。
患者一般状态和营养状态差，不适合手术治疗，接受了8个周期卡培他滨联合奥沙利铂（X E L O X）治疗。完成3个周期治疗时C A199、脂酶和乳酸脱氢酶恢复正常，8个疗程后脂膜炎恢复正常，E C O G和B M I改善。影像学检查证实原发肿瘤和肝转移灶缩小，由于X E L O X化疗反应良好，重新手术评估。
完成化疗4个月后，患者接受了远端胰腺切除、脾切除、胆囊切除和右肝切除。病理学见胰腺仍残留中等分化A C C，直径约6毫米，手术切缘阴性，11个切除淋巴结有一个淋巴结转移，肝脏见6个肿瘤结节，最大结节仍可见30%的活肿瘤细胞（y p T1N1M1）。
术后患者恢复缓慢，同时因奥沙利铂神经毒作用，未接受辅助化疗，无病生存30个月后脂酶升高、肝脏新发损害，考虑复发（图1C）。由于初始对化疗反应良好，再次3周期X E L O X化疗，影像学显示所有可测量病灶缩小，共6周期X E L O X化疗后改用单药卡培他滨（1000m g/m2/d a y）维持3年半。近期影像学显示所有病灶消失（图1D），P S为0，实验室指标全部正常。
讨论
胰腺腺泡细胞癌是一种少见的侵袭性恶性疾病，中位生存19个月，伴有转移者的中位生存为14个月。需要指出文献中描述的腺泡细胞癌变化很大，因为A C C多与胰母细胞瘤和混合性腺泡内分泌肿瘤掺杂在一起。一半的患者初起时就出现转移，肝脏是最常见的转移位置，另有23%的患者诊断后出现转移。
有关A C C的研究很少，尚无标准治疗推荐。手术能明显改善5年生存，在一项回顾性研究和综述中，S c h m i d t和其同事推荐新辅助治疗局部不可切除或远处转移肿瘤，降期以期获得手术机会。但未能进行前瞻性评估，因为A C C发病率太低。
A C C的复发率很高，57%-100%，即便R0切除、新辅助和辅助治疗后也是如此。复发多出现在远处位置，说明存在微转移。由于高复发，单纯手术不足以治愈A C C，需要辅助性治疗消灭微转移，但有回顾性研究质疑辅助性化疗和/放疗的作用以及A C C化疗方案的组成。对于转移性A C C，联合化疗、放疗和手术的多模式治疗看起来患者是受益的。
只有5篇文章报告胰腺腺泡癌伴同时转移者生存超过5年：H a s h i m o t o描述的患者存在皮下脂肪坏死、肝脏复发转移；A n g和C a n a n z i的患者均为肝转移，分别生存7年和11年；A r m s t r o n g的患者根据基因改变进行个体化治疗，生存超过5年；
S u m i y o s h i的患者腹腔转移，行远端胰腺切除术、部分胃切除术和腹腔弥漫结节切除术后，口服S1化疗，无复发生存超过5年。
K o b a y a s h i还报告了一例异时转移A C C患者，总生存15年，腹腔复发后生存6年，诊断初起接受过手术治疗，腹腔内复发后接受过腹腔内顺铂治疗。S u z u k i和其同事对一例肝转移的A C C患者多次手术治疗，该患者生存65个月。
本病例的提示：与其它报告不同，该患者一般状态在化疗后改善，体力状态和营养状态恢复、副瘤综合征消失与生化标志和影像学的改善一致，使患者有机会进行手术切除；手术切除残余肿瘤可使患者获得更长的无病生存期；X E L O X方案及后续的卡培他滨维持方案使复发转移的A C C消失。
就目前为止，这是首次报告以卡培他滨单药作为维持治疗转移性A C C，并阻止了疾病复发。对于状态差不能耐受联合化疗的患者，单药卡培他滨显示了治疗活性，为含氟脲嘧啶的治疗方案提供了治疗依据。此外一线化疗可能会改善临床表现，使转移性A C C患者由不可切除转化为可切除。
病例实战：胰腺腺泡细胞癌的治疗 胰腺癌大部分起源于外分泌腺，85% 以上为胰腺导管腺癌（PDAC）。腺泡细胞癌（ACC）是少见胰腺外分泌腺肿瘤，因其各色形态学特点和非特异临床表现，ACC 诊断极具挑战性。由于脂酶分泌过多，ACC 有时会出现Schmid 三联征，这是一种少见但独特的综合征，包括脂膜炎、嗜酸粒细胞增多和多发性关节炎，其皮下结节易被误诊为结节性红斑。 胰腺ACC5 年生存6%-50%，说明ACC 的生存优于PDAC。由于疾病罕见，缺乏前瞻性研究，尚无标准治疗。手术是局限期肿瘤的选择，PDAC 和结直肠癌的化疗药物也常用于ACC 治疗。美国Jauch 医师在Pancreatology 杂志上报告了一例IV 期ACC 患者在多学科治疗后接受卡培他滨单药维持3 年余，目前仍无疾病活动表现。 病例介绍 2007 年6 月，一名61 岁高加索女性因溃疡性紫红色皮下结节以及下肢肿胀就诊，既往血管炎病史。拟诊为结节性红斑，给予经验性强的松治疗，但皮损迅速进展，活检证实为间隔性脂膜炎伴有坏死，血检及伤口培养可以除外感染。 进一步CT 检查（图1A 和B）发现胰腺有一3.1×2.4 厘米肿物，位于胃底和胰尾远端间，肝脏左右叶多发转移，最大者位于肝右叶，10×8 厘米，CT 引导活检符合腺泡细胞癌。免疫组化见糜蛋白酶、脂酶、抗胰蛋白酶和全角蛋白强阳性，CA199 和胰蛋白酶散在阳性，神经原非特异性酯酶、突触素、嗜铬蛋白和联蛋白阴性。
图1. 腹部CT 证实（A）胰尾肿物伴有小囊样改变（箭头）和血管丰富的肝转移，（B）延迟显像见假包膜（虚线箭头）和洗脱，（C）肿瘤肝脏内复发，（D）治疗后完全缓解 患者ECOG 评分为3，体重指数仅有17.3 kg/m2，体检见腹部和下肢紫色皮损，实验室检查CA199 为345.6 U/mL，AFP343.5 ng/mL，脂酶7459 U/L，白蛋白3.3 mg/dL，乳酸脱氢酶865 IU/L，CEA、淀粉酶、总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。 患者一般状态和营养状态差，不适合手术治疗，接受了8 个周期卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）治疗。完成3 个周期治疗时CA199、脂酶和乳酸脱氢酶恢复正常，8 个疗程后脂膜炎恢复正常，ECOG 和BMI 改善。影像学检查证实原发肿瘤和肝转移灶缩小，由于XELOX 化疗反应良好，重新手术评估。 完成化疗4 个月后，患者接受了远端胰腺切除、脾切除、胆囊切除和右肝切除。病理学见胰腺仍残留中等分化ACC，直径约6 毫米，手术切缘阴性，11 个切除淋巴结有一个淋巴结转移，肝脏见6 个肿瘤结节，最大结节仍可见30% 的活肿瘤细胞（ypT1N1M1）。 术后患者恢复缓慢，同时因奥沙利铂神经毒作用，未接受辅助化疗，无病生存30 个月后脂酶升高、肝脏新发损害，考虑复发（图1C）。由于初始对化疗反应良好，再次3 周期XELOX 化疗，影像学显示所有可测量病灶缩小，共6 周期XELOX 化疗后改用单药卡培他滨（1000 mg/m2/day）维持3 年半。近期影像学显示所有病灶消失（图1D），PS 为0，实验室指标全部正常。 讨论 胰腺腺泡细胞癌是一种少见的侵袭性恶性疾病，中位生存19 个月，伴有转移者的中位生存为14 个月。需要指出文献中描述的腺泡细胞癌变化很大，因为ACC 多与胰母细胞瘤和混合性腺泡内分泌肿瘤掺杂在一起。一半的患者初起时就出现转移，肝脏是最常见的转移位置，另有23% 的患者诊断后出现转移。 有关ACC 的研究很少，尚无标准治疗推荐。手术能明显改善5 年生存，在一项回顾性研究和综述中，Schmidt 和其同事推荐新辅助治疗局部不可切除或远处转移肿瘤，降期以期获得手术机会。但未能进行前瞻性评估，因为ACC 发病率太低。 ACC 的复发率很高，57%-100%，即便R0 切除、新辅助和辅助治疗后也是如此。复发多出现在远处位置，说明存在微转移。由于高复发，单纯手术不足以治愈ACC，需要辅助性治疗消灭微转移，但有回顾性研究质疑辅助性化疗和/ 放疗的作用以及ACC 化疗方案的组成。对于转移性ACC，联合化疗、放疗和手术的多模式治疗看起来患者是受益的。 只有5 篇文章报告胰腺腺泡癌伴同时转移者生存超过5 年：Hashimoto 描述的患者存在皮下脂肪坏死、肝脏复发转移；Ang 和Cananzi 的患者均为肝转移，分别生存7 年和11 年；Armstrong 的患者根据基因改变进行个体化治疗，生存超过5 年；Sumiyoshi 的患者腹腔转移，行远端胰腺切除术、部分胃切除术和腹腔弥漫结节切除术后，口服S1 化疗，无复发生存超过5 年。 Kobayashi 还报告了一例异时转移ACC 患者，总生存15 年，腹腔复发后生存6 年，诊断初起接受过手术治疗，腹腔内复发后接受过腹腔内顺铂治疗。Suzuki 和其同事对一例肝转移的ACC 患者多次手术治疗，该患者生存65 个月。 本病例的提示：与其它报告不同，该患者一般状态在化疗后改善，体力状态和营养状态恢复、副瘤综合征消失与生化标志和影像学的改善一致，使患者有机会进行手术切除；手术切除残余肿瘤可使患者获得更长的无病生存期；XELOX 方案及后续的卡培他滨维持方案使复发转移的ACC 消失。 就目前为止，这是首次报告以卡培他滨单药作为维持治疗转移性ACC，并阻止了疾病复发。对于状态差不能耐受联合化疗的患者，单药卡培他滨显示了治疗活性，为含氟脲嘧啶的治疗
肿瘤病例分析 唐某,男,50岁,上腹部周期性疼痛１５年。近半年疼痛加剧,疼痛无规律、经常呕吐。两个月来,面部及手足浮肿,尿量减少,食欲差。半小时前排柏油样大便,并呕吐鲜血,突然昏迷,急诊入院、体检:消瘦,面色苍白,四肢厥冷,血压8/5Kpa,心音快而弱。双腋下及左锁骨下淋巴结肿大,质硬、化验:WＢＣ 5×１0９/Ｌ,Ｎ 0。70 ,Ｌ0.25 ,M 0。０4、入院后出血不止,血压急剧下降,抢救无效死亡。 尸检:全身水肿,两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500MＬ淡黄色澄清液体、胃小弯幽门区有4CM×５CＭ×５CＭ肿块一个,质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃黏膜作病理检查,镜下见局部正常胃黏膜破坏、异型细胞生长,细胞大,核大,染色深,可见不对称分裂像,腺上皮增生,腺体大小不一,排列紊乱,异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大,黄色质软,油腻,镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡,核被挤向一侧,无异型性,苏丹Ⅲ染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大,肾小管狭窄,肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒、 讨论题、 一、作出病理诊断,并按病变发展解释患者出现得各种临床表现。、 二、肝,肾发生什么病变,分析其原因。 三、患者死因就是什么? 四、结合本病例,影响恶性肿瘤患者预后得因素有哪些？ 答案:
一、病理诊断: １、慢性胃溃疡 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移 3、肝脂肪变 ４、肾小管上皮细胞水肿 5、胸腹腔积水及全身浮肿 6、失血性休克 诊断依据: 1、慢性胃溃疡: 病史:上腹部疼痛15年,常在饭后１～2小时疼痛发作(饱食后溃疡病胃液中得胃酸刺激溃疡局部得神经末梢引起疼痛、) 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移: 病史:近二年余疼痛无规律,近半年腹痛加剧(癌变),经常呕吐(幽门狭窄)。两个月来,面部及手足浮肿,尿量减少,食欲极差(恶病质,低蛋白血症)。半小时前排黑色柏油样大便,并呕吐鲜血(出血),突然昏倒(失血性休克)。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大,质硬、(癌细胞淋巴道转移) 尸检:胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个,质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查,镜下见局部正常胃粘膜破坏,异型细胞生长,细胞大,核大,染色深,可见不对称核分裂像,腺上皮增生,腺体大小不一,排列紊乱,异体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。
●肺癌的分型 生长于肺的肿瘤就是肺癌，但也有一部分是别的肿瘤转移到肺的，称为转移性肺癌。而我们常说的肺癌，则是原发于支气管黏膜及肺泡上皮细胞的恶性肿瘤，又称原发性支气管肺癌。 肺癌的分型 一、鳞状细胞肺癌（鳞癌）：这是在肺癌中最常见的一种类型，患者年龄大多数在50岁以上，男性占大多数。生长较缓慢，对放射治疗及化学药物治疗比较敏感。Xw2西安华福肿瘤研究所 二、小细胞肺癌：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。恶性程度较高，生长快，早期即可出现淋巴和血行的广泛转移，对放射治疗和化学治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。Xw2西安华福肿瘤研究所 三、腺癌：这一型在女性中比较多见，早期一般没有临床症状，生长较慢，但有时早期就可发生血行转移，淋巴转移发生较晚。Xw2西安华福肿瘤研究所 四、大细胞肺癌：较少见，分化程度低，常在发生脑转移后才被发现Xw2西安华福肿瘤研究所 五、类癌：占1%～2‰。此癌为分化好的神经内分泌癌，恶性程度低。 六、细支气管肺泡癌：欧美占2‰～3‰，国内占20‰。为一种异源性肿瘤，可起源于细支气管Clara细胞、肺泡II型上皮细胞及化生的粘液细胞。 其他还有不典型类癌、大细胞神经内分泌、巨细胞神经内分泌癌、不能分类的神经内分泌癌、癌内瘤及成细胞瘤等。 由于小细胞肺癌的生物学行为表现为高度恶性，早期即发生广泛的转移，对化疗和放疗敏感，治疗原则有所不同，所以，从临床治疗角度考虑，目前世界上倾向于将肺癌初分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。 ●肺癌的死亡率是排名全世界第一的，所以当有人被确诊为肺癌时，就会感觉必死无疑。 其实，肺癌并没有那么可怕，主要对肺癌这种疾病足够了解，就可以做到有效的预防和及时发现及时治疗。下面，我们一起来了解一下肺癌的分型。 一、鳞形细胞癌(又称鳞癌)，是最为常见的一种类型，约占50%。患病年龄大多为50岁以上的男性。鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌的生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。 二、未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于年轻的男性，大多起源于较大支气管。中央型肺癌可根据组织细胞形态分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等类型，以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度较高，生长速度快，会较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。 三、腺癌：发病率比鳞癌和未分化癌低，患者大多为年轻女性。腺癌大多起源于支气管黏膜上皮，为周围型肺癌。癌症早期一般没有明显的临床症状，常在胸部x线检查时被发现。腺癌的生长缓慢，早期即可发生血行转移。
第四节胰腺癌及壶腹部癌 胰腺癌来自于胰腺的外分泌组织，即胰腺的腺泡或导管上皮细胞。壶腹部癌是指胆总管下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤，比较少见，但其诊治措施与胰头癌有相似之处，与胆总管下端癌一起，三者统称为壶腹周围癌。据国内外统计资料，胰腺癌发病率有逐年上升趋势，上海市的发病率已由1977年的3．8／10万人上升到1997年的10．1／10万人。目前胰腺癌已成为消化系统中常见的恶性肿瘤之一。胰腺癌多见于中老年人，50”69岁年龄组占80％以上，男性与女性的发病率比约2：1。 (一)病因 胰腺癌的病因至今尚未完全明了。随着肿瘤分子生物学研究的深入，人们认识到胰腺癌的形成和发展，是肿瘤相关基因在体内或外来致癌因子的作用下发生突变、失控的结果。理论上，任何使胰腺癌相关基因发生变化的因素均可能是导致胰腺癌的病因。吸烟是目前公认的胰腺癌致病危险因素，吸烟者比不吸烟者患胰腺癌的危险性高2～3倍。另外，慢性胰腺炎及糖尿病患者胰腺癌的发病率要高于普通人群。 (二)病理 原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，以胰头部最多见，约占60％；胰体部占15％；胰尾部占5％；20％可为弥漫性侵及整个胰腺。胰头部癌多源自胰腺导管上皮，胰体尾部癌常源自腺泡。肿瘤类型可为腺癌、乳头状腺癌或腺泡细胞癌。壶腹部癌以腺癌多见，其次为乳头状癌、粘液腺癌。胰腺癌的转移可有多种途径。 1．直接蔓延向周围组织浸润，包括胆总管下端、十二指肠、胃和横结肠及其系膜等。2．淋巴转移胰腺内有丰富的毛细淋巴管网，毛细淋巴管网形成淋巴管丛并发出集合淋巴管到达胰腺表面，然后伴血管沿不同方向进入局部淋巴结，最后汇人腹腔淋巴主干。不同部位的胰腺癌可有不同的淋巴转移途径。①胰头癌：向上：肝动脉周围淋巴结--腹腔动脉周围淋巴结；向下：肠系膜血管周围淋巴结；向后：胰十二指肠后淋巴结--肠系膜上动脉根部淋巴结或直接注入腹主动脉旁淋巴结。另外，可直接转移至幽门上、下淋巴结。②胰体尾部癌：胰体部癌向上可转移至肝固有动脉周围淋巴结、胃左动脉周围淋巴结、脾动脉周围淋巴结--腹腔动脉周围淋巴结，向下可转移至胰下动脉周围淋巴结--肠系膜血管周围淋巴结；胰尾部癌可转移至脾门淋巴结(见图33-5)。 3．血行转移可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。 4．沿神经鞘蔓延常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。 胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。 (三)诊断 1．临床表现 (1)腹痛与腹部不适：40％-70％胰腺癌患者以腹痛为最先出现的症状，壶腹部癌晚期患者多有此现象。引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1-2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经节、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表现。 (2)黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30％左右。胰钩突部癌因距壶腹较远，出现黄疸者仅占15％～20％。胰体尾部癌到晚期时因有肝十二指肠韧带内或肝门淋巴结
急性胰腺炎病案分析报告(精)
学号：051050343 密级：公开 湖北民族学院 本科生病案综合分析报告 急性胰腺炎综合分析报告 院（系）名称医学院 专业临床医学 学生姓名谭威 指导教师伍杨 2014年 4 月 25 日
学术诚信声明 本人所呈交的病案综合分析报告《急性胰腺炎综合分析报告》，是在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，所有数据、图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。对本报告的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本报告的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 本人签名：谭威 日期： 2015年4月25日
目录 一、病例资料 (1) 二、急性胰腺炎的综合分析 (2) （一）急性胰腺炎常见病因 (2) （二）急性胰腺炎发病机制 (2) （三）急性胰腺炎的病理生理 (3) （四）急性胰腺炎的临床表现 (3) （五）急性胰腺炎的实验室检查 (4) （六）急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断 (4) （七）急性胰腺炎的治疗 (5) （八）急性胰腺炎的预后 (6) 三、参考文献 (7) 四、致谢 (8)
急性胰腺炎综合分析报告 一、病案介绍 （一）基本信息 患者入院前9小时进食早餐后出现全腹持续性绞痛，伴左肩部放射，与体位无关，拒按，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，排气减少，伴腹胀。无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、胃灼热，无头晕、头疼，无心慌气短。门诊以急性胰腺炎收入科。 患者既往有高血压病史约10年，最高血压160/100mmHg,自行口服降压药治疗，血压控制不理想。糖尿病病史8年，最高血糖达16mmol/L，应用胰岛素治疗，监测血糖控制在正常范围。高脂血症病史约7年，未系统治疗。5年前曾因腹部疼痛，于外地医院诊断为急性胰腺炎，经治疗后好转。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。 （二）入院查体 体温36.6℃，脉搏78次/分（规则），呼吸18次/分（规则），血压125/80mmHg。痛苦面容，神清语明，平车推入病房，查体不能合作，被动体位。周身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。 （三）辅助检查 血常规：白细胞15.9×10∧9/L，血红蛋白186g/L，中性粒细胞百分比86.5%，血细胞比容55.3％，血小板107×10∧12/L。 血淀粉酶：1146.8U/L，血脂肪酶：2299.3U/L，尿淀粉酶：4648U/L。 尿常规：尿蛋白＋，酮体＋－，葡萄糖4＋。 电解质：钙1.3mmol/L，钠130mmol/L，钾5.95mmol/L，氯99mmol/L。 心肌酶谱：乳酸脱氢酶LDH740U/L，肌酸激酶CK152U/L及同工酶CK-MB32U/L。 血脂：甘油三酯43.11mmol/L，胆固醇18.46mmol/L。 血糖：23.68mmol/L。
恶性多形性腺瘤的病理变化-口腔医师 以下是医学教育网搜集整理口腔医师考试相关的内容，供大家参考，详细内容如下： 恶性多形性腺瘤又称为多形性腺瘤癌变，是来自多形性腺瘤上皮性成分的恶变，占唾液腺肿瘤的l.5%～6%，占其恶性肿瘤的15%～20%.多见于腮腺，其次为下颌下腺、腭及上唇，男性多于女性。通常发生于50～70岁。一般认为有3%～4%的多形性腺瘤发生恶性转化，尤其长期存在的多形性腺瘤癌变的危险性增高。典型的临床表现是长期存在的肿块生长突然加快，如果浸润神经和周围组织，可伴有疼痛、面瘫、固定和溃疡形成医`学教育网搜集整理。 肉眼观察，肿瘤直径为1.5～25cm，平均大小约为多形性腺瘤的2倍。形状不规则，表面呈结节状，部分有包膜。剖面良性部分为乳白色或灰白色，组织致密，富有弹性，类似瘢痕；癌变部分组织呈污灰色或鱼肉状，组织松软易碎，常见出血及大片坏死，通常界限不清，并且有广泛浸润。光镜观察，表现为多形性腺瘤组织学结构中有数量不等的恶性成分，恶性成分中最常见的是低分化腺癌（唾液腺导管癌或非特异性腺癌）或未分化癌而呈相应的结构特点，其他类型的癌如多形性低度恶性腺癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌和腺样囊性癌等也有报道。癌变部分仍停留在多形性腺瘤内者称为非侵袭性癌；癌细胞向周围组织浸润，侵等于或小于1.5mm者为微侵袭性癌；癌细胞侵入周围组织深度大于1.5mm者则称为侵袭性癌，侵袭性癌常发生淋巴结和肺、骨等远处转移。 长期存在的多形性腺瘤组织内如果观察到出血、坏死、严重的玻璃样变性和钙化等，应怀疑多形性腺瘤发生恶性转化。 腺泡细胞癌的病理变化-口腔医师 为方便广大考生复习，医学教育网整理了口腔医师考试的相关内容，以供参考： 腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）是唾液腺恶性上皮性肿瘤，构成肿瘤的细胞中至少部分肿瘤细胞含有酶原颗粒，呈浆液性腺泡细胞分化。占唾液腺恶性肿瘤的5%.多见于腮腺，其次为小唾液腺、下颌下腺和舌下腺。多数肿瘤生长缓慢，实质性，活动；少数肿瘤生长较快，与皮肤或肌组织粘连而不活动，可出现疼痛、面瘫医`学教育网搜集整理。 肉眼观察，肿瘤呈圆形或卵圆形，偶见结节状，可见薄层包膜，大多不完整。剖面多为实性，呈分叶状，褐色或红色，可见囊腔和坏死。镜下见肿瘤实质细胞有腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞、透明细胞和非特异性腺样细胞。腺泡样细胞呈圆形或多边形，内含微嗜碱性酶原颗粒，细胞核较小。闰管样细胞呈立方形或矮柱状，微嗜伊红或双嗜性，均质状，胞核位于细胞中央。空泡样细胞内含数量不等的空泡。非特异性腺样细胞呈圆形或多边形，细胞界限不清楚，常呈合胞体样。肿瘤细胞排列为四种组织类型：①实体型；②微囊型；
胰腺癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。 为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。 （二）临床表现。 1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。 %胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。 3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。 岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的
可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视： （1）不明原因的梗阻性黄疸。 （2）近期出现无法解释的体重下降>10％。 （3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。 （4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。 （5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。 （6）突发无法解释的脂肪泻。 （7）自发性胰腺炎的发作。 （三）体格检查。 1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。 2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。 3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。 （四）影像检查。 型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。
急性胰腺炎护理病例讨论 一、专业护士做一下病情介绍： 观察室 床 高某，男， 四十岁 诊断急性胰腺炎。 病人因进食油腻食物后上腹部疼痛 小时伴频繁呕吐入急诊就医。 查体： ｏＣ， 次 分， 次 分， 无黄疸、腹泻等。腹背部皮肤无出血点及瘀斑。上腹部压痛，以左上腹明显，肝区无叩击痛，肝浊音界无所小，腹部移动性浊音阳性。肠鸣音弱，余无异常。 实验室检查： ①血淀粉酶、尿淀粉酶升高 ②白细胞数量轻度增高 ③血钙降低，血糖升高 ④肾功能、心电图、胸片无异常，腹部平片未发现腹腔游离气体，无气液平面 ⑤腹部 超提示胆囊壁光滑，囊内无异常回声，胆总管不扩张，胰腺肿大，轮廓不规则，胰腺周围有不规则液性暗区 ⑥腹部 检查胰腺体积明显增大，密度下降，胰周和左肩旁间隙大量积液，肝周围有弧形低密度腹水。 二、护士 ：主要治疗措施 禁饮禁食 胃肠减压 硫酸镁 胃管注入 导泻 奥曲肽 皮下注射 抑制胰液分泌
拉氧头孢 和奥硝唑 抗感染 泮托拉唑抑制胃酸分泌，补液 日。 吸氧 升 分 心电监护 三、护士 ：护理问题 舒适的改变 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 恐惧 与疼痛剧烈及病情进展急骤有关 有体液不足的危险 与禁食 胃肠减压 导泻有关 潜在并发症 急性肾功衰、心力衰竭、 、败血症、 知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防的知识 四、护士 ：护理目标 病人主诉疼痛减轻或消失 保持体液平衡，表现为尿量 ，皮肤弹性好，生命体征正常 护患沟通有效，病人情绪稳定，能积极主动地配合治疗 病人掌握相关疾病知识 五、专业护士：具体护理措施 休息与体位 绝对卧床休息，协助病人取舒适卧位（弯腰、屈膝半侧卧位或半坐卧位）
胰腺癌病理分型|2016年临床执业医师考试病理学复习要点 1、导管腺癌：导管腺癌占胰腺癌的80%-90%，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为粘液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆。 2、特殊类型的导管起源的癌：①多形性癌：亦称巨细胞癌，可能为导管 癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞，甚至梭形细胞构成，有时可类似於破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排 列。②腺鳞癌：偶见於胰腺，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。③粘液癌：切面可呈胶冻状，极相似於结肠的胶样癌。光镜下，肿瘤含有大量粘液，形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。④粘液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见到。⑤纤毛细胞癌：形态与一般导管癌相同，其特点是有些细胞有纤毛。 3、腺泡细胞癌：仅占1%，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位於基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。 4、小腺体癌：为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下，肿瘤由很多小 腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。 5、大嗜酸性颗粒细胞性癌：此型肿瘤罕见，其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗 粒性胞浆，核圆形或卵圆形，排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。
第三章病例分析——急性胰腺炎 急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 成年人居多，临床上可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。
临床表现 （一）症状 1.腹痛绝大多数患者有腹痛，常在胆石症发作后不久，大量饮酒或饱餐后产生。起病较急，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。 2.恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐物为胃内容物，胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。 3.发热 MAP仅有轻度发热，一般持续3-5天，SAP可呈弛张高热。 4.低血压及休克 SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。 （二）体征 MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。
SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征，而脐周皮肤青紫称Cullen征，提示预后差。常见脉搏＞100次/分，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。 （三）并发症 1.局部并发症
（1）假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周成熟。 （2）胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症，CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。 （3）胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后。
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
胰腺癌的原因 胰腺癌的原因 1、饮酒不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同。据silverman等观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示，与白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率。 2、糖尿病实验研究表明，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长;高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子-1受体活化，产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应。 3、吸烟大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺癌的可能机制：①吸烟促使致癌物质烟草特异性n-亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流入胰管;②烟草特异性n-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺;③吸烟增加血脂水平，促发胰腺癌。吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。stolzenberg 等的实验证实，保持足够的叶酸和吡哆醛浓度，可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。 4、幽门螺旋杆菌(hp) 研究显示，胰腺癌患者中有hp血清阳性结果，与对照组相比有显著差异，提示hp感染与胰腺癌有相关性。 5、慢性胰腺炎流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。friess的研究显示，在5600个基因
中，34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少，157个基因在慢性胰腺炎中表达增强，而其中的152个基因在胰腺癌中也表达增强。这项研究从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺癌可能存在某些联系。 6、咖啡调查发现，咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍。研究证明，咖啡可以抑制dna修复并在dna复制完成前诱导有丝分裂过程，是其致癌的主要原因。 基因与胰腺癌发病的关系 notch、ras、p53、tgf-β、dpc4、凋亡相关等基因在胰腺癌中的作用非常复杂，但确切机制尚不清楚。肿瘤的发生和发展是一个复杂的多阶段过程，是多种肿瘤相关基因表达失常或许多肿瘤抑制基因失活所致。dna芯片技术可直接检测mrna的种类及丰富度，是研究基因表达的有力工具。 胰腺癌的临床表现 1、腹痛为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。 2、黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。 3、约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在胰腺癌晚期常伴有恶质。消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，
学号：051050343 密级：公开 湖北民族学院 本科生病案综合分析报告 急性胰腺炎综合分析报告 院（系）名称医学院 专业临床医学 学生姓名谭威 指导教师伍杨 2014年 4 月 25 日
学术诚信声明 本人所呈交的病案综合分析报告《急性胰腺炎综合分析报告》，是在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，所有数据、图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。对本报告的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本报告的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 本人签名：谭威 日期： 2015年4月25日
目录 一、病例资料 (1) 二、急性胰腺炎的综合分析 (2) （一）急性胰腺炎常见病因 (2) （二）急性胰腺炎发病机制 (2) （三）急性胰腺炎的病理生理 (3) （四）急性胰腺炎的临床表现 (3) （五）急性胰腺炎的实验室检查 (4) （六）急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断 (4) （七）急性胰腺炎的治疗 (5) （八）急性胰腺炎的预后 (6) 三、参考文献 (7) 四、致谢 (8)
急性胰腺炎综合分析报告 一、病案介绍 （一）基本信息 患者入院前9小时进食早餐后出现全腹持续性绞痛，伴左肩部放射，与体位无关，拒按，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，排气减少，伴腹胀。无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、胃灼热，无头晕、头疼，无心慌气短。门诊以急性胰腺炎收入科。 患者既往有高血压病史约10年，最高血压160/100mmHg,自行口服降压药治疗，血压控制不理想。糖尿病病史8年，最高血糖达16mmol/L，应用胰岛素治疗，监测血糖控制在正常范围。高脂血症病史约7年，未系统治疗。5年前曾因腹部疼痛，于外地医院诊断为急性胰腺炎，经治疗后好转。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。 （二）入院查体 体温36.6℃，脉搏78次/分（规则），呼吸18次/分（规则），血压125/80mmHg。痛苦面容，神清语明，平车推入病房，查体不能合作，被动体位。周身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。 （三）辅助检查 血常规：白细胞15.9×10∧9/L，血红蛋白186g/L，中性粒细胞百分比86.5%，血细胞比容55.3％，血小板107×10∧12/L。 血淀粉酶：1146.8U/L，血脂肪酶：2299.3U/L，尿淀粉酶：4648U/L。 尿常规：尿蛋白＋，酮体＋－，葡萄糖4＋。 电解质：钙1.3mmol/L，钠130mmol/L，钾5.95mmol/L，氯99mmol/L。 心肌酶谱：乳酸脱氢酶LDH740U/L，肌酸激酶CK152U/L及同工酶CK-MB32U/L。 血脂：甘油三酯43.11mmol/L，胆固醇18.46mmol/L。 血糖：23.68mmol/L。
腺泡细胞癌 【概述】 腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）又称为浆液细胞腺癌（serous cell adenocarcinoma）。50年代以前，腺泡细胞癌并末被认为是涎腺肿瘤中的一种类型，1953年由Foote和Frazell才首次系统描述并命名。Buxton明确该肿瘤具有恶性性质，WHO将其命名为腺泡细胞瘤，但临床表现常有复发和转移。目前大多认为是低度恶性肿瘤。肿瘤的细胞形态完全与腺泡的浆液细胞相似，所以认为腺泡细胞癌发生于腺泡细胞。但在病变中见有闰管细胞，并有由闰管细胞到腺泡细胞过渡，所以认为腺泡细胞癌来源于闰管上皮。 【诊断】 由于临床上无特征性表现，虽然经涎腺造影、CT、B型超声及放射性同位素扫描等特殊检查，但术前也难以作出正确诊断，一般需在病理检查后方能确诊。 【治疗措施】 主要是手术切除。由于腺泡细胞癌有薄层包膜，且常不完整，甚至包膜外常有小瘤体生长，故应做广泛切除，做包括有正常腮腺组织边缘的次全切除，或保留面神经的全腮腺切除更为适用。是否行颈淋巴结清扫术，应根据临床和组织学类型确定，一般需做选择性颈淋巴结清扫术。
术后一般不需配合其他治疗，除非病变较广泛而有可疑残留时，可考虑做放射治疗。由于此瘤可能发生远处转移，因此有人主张后需行化疗。 【病理改变】 （一）大体形态肿瘤一般为单发，有包膜，但不完整，多数与周围组织界限清楚。呈结节状或分叶状，质地较硬。切面实性稍凸，灰白色，有棕红色斑点，较脆，无良性混合瘤的湿润及粘液样的表现。偶见囊性变，囊内含有棕红色液体。 （二）镜检肿瘤有薄的被膜，但被膜内常见瘤细胞浸润。瘤细胞排列成实体团块，构成许多类似正常腺泡、小梁、小管、滤泡，但无导管及导管样结构。还可见小叶或片状结构，有少量带血管和淋巴样组织的间质。有时肿瘤内可见有实性或乳头状囊性滤泡。瘤细胞呈圆形或多边形，胞核小，偏位，核仁不明显，胞浆丰富，含有嗜碱性颗粒，与正常腺泡细胞内的酶原颗粒相似，但也有无颗粒细胞者，细胞内可见空泡。有的则呈透明状胞浆，可有清晰胞浆的细胞及空泡状细胞出现，应注意与乳头状囊腺瘤、转移性肾透明细胞癌以及粘液表皮样癌相鉴别。 （三）生物学特点腺泡细胞癌生长缓慢，病程长，但呈局部浸润，并可有复发和转移。虽然瘤细胞的一致性和高度分化，也不能确定为良性，均应视为低度恶性。 【临床表现】
一、免疫组织化学技术常规用于涎腺肿瘤鉴别诊断 1.淀粉酶用于确定腺泡细胞癌之透明细胞变异型； 2.S-100蛋白、肌动蛋白、肌球蛋白用于鉴别肌上皮细胞来源的肿瘤； 3.细胞角蛋白用于区分未分化癌和恶性淋巴瘤与肉瘤； 4.癌胚抗原和甲状腺球蛋白鉴别原发性涎腺腺癌和转移性甲状腺癌。 二、涎腺肿瘤 1.多形性腺瘤 据报道，全部涎腺上皮肿瘤的50%以上，占其全部良性肿瘤的87%以上。病理：浅蓝色的软骨样区域，半透明胶冻状的粘液样区域以及灰白色圆形的小块角化物。有囊性变时，囊腔大小不一，内含无色透明或褐色液体。偶见出血和坏死灶。肿瘤持续时间较长可出现纤维化和钙化。 混合性：肿瘤性上皮，粘液，软骨样基质，上皮细胞常组成腺管样结构或肌上皮和鳞状细胞团片。 肿瘤细胞可分为：腺上皮细胞、肌上皮细胞、未分化导管上皮细胞以及其间呈过度状态的细胞。 2.肌上皮瘤 导管样结构少于5%-10%为肌上皮瘤，超过者多为多形性腺瘤。细胞位于不等量粘液样基质中，但一般不形成软骨样结构。 粘液软骨样基质是肿瘤性肌上皮细胞的产物。 3.腺淋巴瘤 约占腮腺全部肿瘤的5%-10%。 病理：剖面大部位实性，灰白色，质地均匀，有时呈干酪样。部分为囊性，囊内含有粘液样或乳汁样物；有时囊液稀薄，色黄，呈云雾状，并可闪光的胆固醇结晶。 肿瘤由上皮和淋巴样间质组成。上皮成分形成不规则的大腺管或囊腔并呈乳头状突入官腔内，其上皮细胞排列成假复层。 腺淋巴瘤由嗜酸性上皮细胞及淋巴样间质组成。其超微结构特点是上皮细胞内含大量畸形线粒体。 4.嗜酸性腺瘤 亮细胞、暗细胞 5.基底细胞腺瘤 无神经麻痹症状。 病理：上皮团块或条索周边层细胞呈栅栏状排列，有明显的基底膜样物包绕。分为小梁型、管状型、实性型及膜性型。 6.管状腺瘤 剖面呈棕黄色，有大小不等的囊腔，内含粘液。管腔或小梁周围无肌上皮细胞管状腺瘤也是单形腺瘤，且同样好发于上唇。管状腺瘤的管壁由双层柱状细胞组
【病例分析】胰腺腺泡细胞癌的治疗 胰腺癌大部分起源于外分泌腺，85%以上为胰腺导管腺癌（P D A C）。腺泡细胞癌（A C C）是少见胰腺外分泌腺肿瘤，因其各色形态学特点和非特异临床表现，A C C诊断极具挑战性。由于脂酶分泌过多，A C C有时会出现S c h m i d三联征，这是一种少见但独特的综合征，包括脂膜炎、嗜酸粒细胞增多和多发性关节炎，其皮下结节易被误诊为结节性红斑。 胰腺A C C5年生存6%-50%，说明A C C的生存优于P D A C。由于疾病罕见，缺乏前瞻性研究，尚无标准治疗。手术是局限期肿瘤的选择，P D A C和结直肠癌的化疗药物也常用于 A C C治疗。美国J a u c h医师在P a n c r e a t o l o g y杂志上报告了一例I V期A C C患者在多学科治疗后接受卡培他滨单药维持3年余，目前仍无疾病活动表现。 病例介绍 2007年6月，一名61岁高加索女性因溃疡性紫红色皮下结节以及下肢肿胀就诊，既往血管炎病史。拟诊为结节性红斑，给予经验性强的松治疗，但皮损迅速进展，活检证实为间隔性脂膜炎伴有坏死，血检及伤口培养可以除外感染。 进一步C T检查（图1A和B）发现胰腺有一3.1×2.4厘米肿物，位于胃底和胰尾远端间，肝脏左右叶多发转移，最大者位于肝右叶，10×8厘米，C T引导活检符合腺泡细胞癌。免疫组化见糜蛋白酶、脂酶、抗胰蛋白酶和全角蛋白强阳性，C A199和胰蛋白酶散在阳性，神经原非特异性酯酶、突触素、嗜铬蛋白和联蛋白阴性。 图1.腹部C T证实（A）胰尾肿物伴有小囊样改变（箭头）和血管丰富的肝转移，（B）延迟显像见假包膜（虚线箭头）和洗脱，（C）肿瘤肝脏内复发，（D）治疗后完全缓解
胰腺癌的超声表现及诊断 摘要】目的讨论胰腺癌超声诊断。方法对患者进行超声检查并诊断。结论胰腺内肿物，边界不清，后方回声衰减，内部血供贫乏，胰头癌常伴胰管、胆管扩张。提高胰腺肿块的图像质量，提高病变的清晰度，从而提高诊断的准确率。【关键词】胰腺癌超声诊断 胰腺癌是常见的消化器肿瘤，高发年龄为45～65岁，病因尚不明确。病理分为胰管上皮细胞发生的胰管癌、腺泡细胞发生的腺泡细胞癌和胰岛细胞发生的胰岛细胞癌以及其他器官癌而来的转移癌。胰腺导管上皮癌最多见，胰岛细胞癌通常放在胰腺内分泌肿瘤内讨论。按肿瘤生长部位可分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰头癌占57％～62％、胰体尾癌占25％～33％，全胰癌占0～8％。胰头癌容易侵犯胆总管和肝门静脉，胰体癌容易侵犯脾静脉、脾动脉、肠系膜上动脉和腹膜后神经丛，胰尾癌易侵犯脾门和脾血管。转移途径以淋巴转移最常见。血行转移主要经肝门静脉转移，肝转移发生率最高，并可形成肝门静脉内癌栓。 回顾性分析2008年12月～2012年6月我院收治的12例胰腺癌患者的临床资料，观察其超声声像图特征及鉴别诊断作如下分析。 1 临床资料 一般资料本组患者12例，其中男性8例，女性4例，年龄36～72岁，患者上腹部不适、疼痛、消瘦、食欲减退。 2 超声表现 2.1灰阶超声 2.1.1胰腺内肿物：是胰腺癌的直接征象，<2cm的肿瘤多为均匀低回声，无包膜，与周围组织无明显界线，后方回声衰减不明显。肿瘤增大后形态不规则，内部回声不均或呈高回声，部分可有钙化、液化、浸润状生长境界不清，后方回声衰减。 2.1.2胰腺大小、形态：肿瘤较大时胰腺多局限性肿大，轮廓不清，与周围器官境界消失，全胰癌者胰腺弥漫性增大。<2cm的肿瘤胰腺增大不明显。 2.1.3胰管扩张：胰管受肿瘤压迫和侵犯呈不同程度的均匀扩张，内壁平滑。有的胰头癌如主、副胰管相通且副胰管通畅，胰管可不扩张。 2.1.4胆管扩张：癌和转移的淋巴结浸润或压迫胆总管引起胆道梗阻扩张。可见扩张的胆总管中断于胰腺肿物内。 2.1.5胰周血管、器官的压迫和侵犯：肿瘤附近的血管被推移、挤压、变形，或管腔内实性回声，或被肿瘤包绕。常被侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。 2.1.6淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。 检查注意事项：①<2cm的肿瘤普通超声显示困难，胰腺大小无明显变化，胰管可无明显扩张，必要时行超声内镜检查；②脾动脉走行与胰管非常接近，易误认为扩张的胰管，应沿扩张胰管向头侧追踪管道走行以减少误诊，对于确认的扩张胰管，可追踪胰管的梗阻部位；③横切扫查时胰周围肿瘤易误为胰内肿物，必须结合多个切面鉴别；④副胰管与主胰管相通，或肿瘤位于胰腺钩突部时胰管内径可正常；⑤全胰癌可仅表现为胰腺内回声不均，边界不整，无明显局灶性肿块。 2.2彩色多普勒超声直径4cm以内的胰腺癌内部很少能测到血流信号，肿瘤