社区戒毒工作台账
编号：社区戒毒（康复）工作台账
戒毒（康复）人员姓名
建立帮扶社区
建立帮扶时间
盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室
卷内资料目录
序号资料名称页次备注1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
社区戒毒（康复）人员登记表
所属：盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日 姓名
别名 性别 照片
民族 出生年月
文化程度
职业 身份证号码
户籍所在地
实际所在地
婚姻状况 联系电话 吸毒品种
初次吸毒时间
家庭成员
社会关系
简历（包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有传染性疾病等健康情况）
社区戒毒（康复）帮扶小组成员
成员姓名性别职务单位或住址联系方法
接受社区戒毒（康复）保证书
一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。
二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。
三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。
四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。
社区戒毒（康复）人员：
社区戒毒（康复）人员家属：
年月日
社区戒毒（康复）谈话记录姓名性别地址
谈话人谈话
时间谈话地点
谈
话
记
录
社区戒毒（康复）工作者走访登记簿社区戒毒（康复）人员姓名：年度：
序号走访时间走访地点访问情况记录
走访人（签名）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
说明：此表用于记录社区戒毒（康复）工作者每月一次对社区戒毒（康复）人员家庭、就业单位、村居委会的走访情况。
社区戒毒（康复）日常管理记录
年度：
月份周汇
报
个别
教育
请销
假
帮困
解困
工作
人员
监护
人员
违规违
纪及奖
走访反馈惩
社区戒毒（康复）人员季度小结
年月
日
戒毒（康复）人员姓名
现实际住址
戒
毒
（康复）
人
员
本
人
小
结
社
区
戒
毒
（康复）
机
构
意
见
戒毒（康复）效果评估总结
年
度
总
结
戒
毒（康复）
评
估
小
组
意见签名：
年月日