革兰氏阳性菌和革兰氏阴 性菌的区别 Newly compiled on November 23, 2020
革兰氏阳性细菌与阴性细菌的比较 把细菌采用龙胆紫染色，涂碘加强染色。然后用酒精脱色，革兰氏阳性菌不会被脱色呈现紫色，革兰氏阴性菌会被脱色呈现红色。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素 敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：（Staphylococcus）、(Streptococcus)、肺炎双球菌、、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。 1.阳性的肽聚糖厚，阴性的肽聚糖薄，如下图： 2.阳性菌有磷壁酸，阴性菌没有。磷壁酸如下图： 3.阳性菌无外膜，阴性菌有外膜，其图如下：
1884年革兰氏染色法被发明，用于细菌的形态观察和分类，根据革兰氏染色反应的基本特征，细菌可以主要分为两大类：G阳性（G+）和G阴性（G-）。前者经过染色后细菌细胞仍然保留初染结晶紫的蓝紫色，后者经过染色后细菌细胞则先脱去了初染结晶紫的颜色，带上了复杂蕃红或沙黄的红色。本文将从细胞形态和结构，生理特性以及在生产生活中不同的运用这三个方面，来对革兰氏阳性细菌与阴性细菌进行进一步比较。 一、细胞形态和结构 细胞的基本结构包括细胞壁和原生质体两部分。原生质体位于细胞壁内，包括细胞膜（细胞质膜）、细胞质、核质和内含物。另外细胞还含有有些特殊结构，主要有荚膜、芽孢、鞭毛和菌毛等4种。由于革兰氏阳性细菌与阴性细菌在结构上的差别主要在于细胞壁，故本文就细胞壁与非细胞壁结构两部分来进行集中比较。 1.细胞壁 革兰氏染色的机理主要是抓住了革兰氏阳性细菌与阴性细菌在细胞壁的结构与组成上的不同，具体比较见下表： 性质革兰氏阳性细菌革兰氏阴性细菌 内壁层外壁层 结构厚度（㎜）20~80 2~3 8 层次单层多层 肽聚糖关系多层，75%亚单位交联， 网络紧密坚固单层，30%亚单位交联，网络较疏松 与细胞膜关系不紧密紧密 组成肽聚糖占细胞干重的40%~90% 5%~10% 无
美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的临床疗效 发表时间：2017-08-24T15:39:32.873Z 来源：《医师在线》2017年6月上第11期作者：苗冬梅 [导读] 观察分析美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的临床疗效。 黑龙江省农垦总局总医院150088 【摘要】目的：观察分析美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的临床疗效。方法：对2015年6月至2016年6月进行开颅手术后出现颅内感染的78例患者的临床资料进行分析，通过不同的治疗方法对其进行分组，分别分为对照组和研究组各39例，给予对照组患者静脉滴注注射用盐酸万古霉素1g，一日2次，再静脉注注射用滴美罗培南2g，一日3次，研究组行腰大池置管引流，将脑脊液释放，缓慢注射盐酸万古霉素20mg，接着使用2ml0.9%的氯化钠冲管，接着缓慢注射20mg美罗培南，一日2次。结果：研究组患者总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对开颅术后颅内感染的患者采取美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗效果明显优于静脉给药，安全性高，值得在临床上应用。 【关键词】美罗培南；万古霉素；鞘内注射；开颅术；颅内感染 颅内感染是开颅手术中最为严重的并发症，一旦出现颅内感染，将严重增加术后的病死率及致残率。临床上既往采取广谱抗菌药物，但大多无法通过血脑屏障，对于较为严重的颅内感染治疗效果欠佳[1]。由于脑屏障阻挡，通过静脉给药通常无法持久的保持在脑组织内的杀菌浓度，同时还伴有多种并发症，采取鞘内注射能有效提高脑脊液中的抗菌药物的浓度，临床上有多数研究表明，鞘内注射能有效提高治疗效果[2]。本文通过对我院的颅内感染患者采取鞘内注射美罗培南及万古霉素，分析治疗效果，现在将分析结果报告如下。 1、资料与方法 1.1一般资料 对2015年6月至2016年6月进行开颅手术后出现颅内感染的78例患者的临床资料进行分析，通过不同的治疗方法对其进行分组，分别分为对照组和研究组各39例，对照组男性21例，女性18例，年龄31~72岁，平均年龄（48.3±6.3）岁，术后出现感染时间1.3~11.2h，平均出现感染时间（5.2±1.3）h，其中颅内肿瘤疾病有21例，颅内创伤疾病有10例，高血压出血疾病5例，其他疾病3例；研究组男性20例，女性19例，年龄29~73岁，平均年龄（48.8±6.1）岁，术后出现感染时间1.4~12.4h，平均出现感染时间（5.7±1.2）h，其中颅内肿瘤疾病有20例，颅内创伤疾病有8例，高血压出血疾病6例，其他疾病5例。将两组患者的疾病类型、感染时间等信息进行比较分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除规则：近期有服用过肝肾毒性药物；对万古霉素、美罗培南有禁忌症；合并有严重心、肺、肾等脏器功能严重障碍；在治疗中转院治疗；不同意参与此次研究。 1.2方法 对照组患者静脉滴注注射用盐酸万古霉素1g，一日2次，再静脉注注射用滴美罗培南2g，一日3次，研究组行腰大池置管引流，将脑脊液释放，缓慢注射盐酸万古霉素20mg，接着使用2ml0.9%的氯化钠冲管，接着缓慢注射20mg美罗培南，一日2次。两组患者均连续治疗14d。 1.3疗效判定标准 根据患者的治疗效果进行疗效判定，显效：患者临床症状、体征消失，脑脊液检查与病原学检查均显示正常；有效：患者临床症状、体征基本消失，脑脊液检查与病原学检查基本正常，未到达显效标准；无效：患者临床症状及体征变化不大，甚至病情恶化。总有效率=显效率+有效率。 1.4统计学方法 使用SPSS 19.0软件对文中疗效进行统计学分析，分别比较计数资料和计量资料，采取x2检验和t检验， P<0.05时，说明差异明显，具有统计学意义。 2、结果 研究组患者总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详细见下表1. 3、讨论 开颅手术是临床上常见的手术，该手术因手术时间长，暴露时间长，手术对血脑屏障的破坏及术后患者免疫功能差，营养跟不上等原因，加上医源性因素，患者在术后一周内极易出现颅内感染[3]。开颅手术后出现颅内感染的主要致病因素为黄色葡萄球菌，临床数据显示[4]，黄色葡萄球菌占70%以上。黄色葡萄球菌属于格兰氏阳性菌，万古霉素对于格兰氏阳性菌具有较高的敏感性，临床上常被用作治疗颅内感染。美罗培南是一种半合成碳青霉烯类抗菌药物，对格兰氏阴性菌具有高达95%以上的敏感度，并且与β-内酰胺类的其他抗菌药物不会不限交叉耐药，治疗颅内感染具有显著的疗效和较高的安全性[5]。本文研究中通过美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗总有效率明显高于静脉滴注，差异具有统计学意义。 综上所述，对开颅术后颅内感染的患者采取美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗效果明显优于静脉给药，安全性高，值得在临床上应用。 【参考文献】 [1]郑一,王楠.美罗培南联合万古霉素鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的临床观察[J].中国药房,2017,28(14):1985-1988.
例题一 【病史摘要】 王×，女，6个月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后1个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2个月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低，精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月顺产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。 查体：T36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2cm ×2cm，平坦，后囟未闭。双肺呼吸音正常，未闻干湿啰音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断及诊断依据 1）诊断：营养不良 2）诊断依据：根据小儿的年龄为 6个月，有不当喂养史，临床上有体重下降，皮下脂肪减少，精神萎靡，脉搏无力，体温偏低，无食欲等全身功能紊乱。 2.鉴别诊断依据患者的年龄、喂养史、临床体征、诊断并不困难，主要是 要分析营养不良的病因，是喂养不当还是疾病消耗所致。 【治疗要点】 1．祛除病因指导患儿家长合理喂养的方法。指导平时每日奶量的摄入和辅食的添加。 2．调整饮食从每日40～55kcal/kg开始，逐步少量增加，可增加到150～
170kcal/kg，体重接近正常后再恢复正常需要量。蛋白质从1.5～2.0g/kg，不宜过早给予高蛋白。从稀释奶开始，逐渐增加奶量和浓度，添加辅食，给予蛋黄等高蛋白食物。 3．药物治疗可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶，以促进消化；苯丙酸诺龙，促进蛋白质合成，每次肌注0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，连续2～3周。 例题二 【病史摘要】 患儿，男，7个月，健康查体。人工喂养，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黄等辅食。平时患儿易激惹、睡眠不安、多汗。 查体：发育营养中等，方颅，头发稀疏，有枕秃，尚未出牙，前囟2cm×2cm 大小，平坦，胸廓可见肋软骨沟。心肺听诊正常。其余查体无异常发现。骨碱性磷酸酶检查结果为260U/L，血生化检查血磷1.3mmol/L，血钙2.15mmol/L，骨强度测试结果为骨强度严重不足。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据 1）诊断：维生素 D缺乏性佝偻病（活动期） 2）诊断依据：①7个月小儿；②有精神兴奋性增高的症状，如易激惹、睡眠不安、多汗；③有骨骼改变：方颅，郝氏沟，出牙延迟；④血生化改变：碱性磷酸酶260U/L，血磷1.3mmol/L，血钙2.15mmol/L，骨强度严重不足。2．鉴别诊断本患儿外观正常，故粘多糖病，软骨营养不良不考虑，囟门大小正常，囟平，无落日眼等，不支持脑积水。维生素D依赖性佝偻病有严重的佝偻病体征，碱性磷酸酶明显升高，为遗传性疾病，本患儿无相关病史提供，
革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌 自然界存在多种多样细菌，如何将这些细菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类：采用这种染色方法，是先用龙胆紫来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95％的酒精来脱色20～30秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色，有些细菌被脱色变成无色，最后再用复红复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌；染成红色的称为革兰氏阴性菌。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、奈瑟氏球菌属、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。附： 细菌的致病性 凡能引起人类疾病的细菌,统称为病原菌或致病菌(pathogenic bacterium)。细菌在人体内寄生，增殖并引起疾病的特性称为细菌的致病性或病原性（pathogenicity）。致病性是细菌种的特征之一，具有质的概念，如鼠疫细菌引起鼠疫，结核杆菌引起结核。致病性强弱程度以毒力(virulence)表示，是量的概念。各种细菌的毒力不同，并可因宿主种类及环境条件不同而发生变化。同一种细菌也有强毒、弱毒与无毒菌株之分。细菌的毒力常用半数死量(me
革兰氏阳性细菌与阴性细菌的比较 把细菌采用龙胆紫染色，涂碘加强染色。然后用酒精脱色，革兰氏阳性菌不会被脱色呈现紫色，革兰氏阴性菌会被脱色呈现红色。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳 菌等。 1.阳性的肽聚糖厚，阴性的肽聚糖薄，如下图： 2.阳性菌有磷壁酸，阴性菌没有。磷壁酸如下图：
3.阳性菌无外膜，阴性菌有外膜，其图如下：
1884年革兰氏染色法被发明，用于细菌的形态观察和分类，根据革兰氏染色反应的基本特征，细菌可以主要分为两大类：G阳性（G+）和G阴性（G-）。前者经过染色后细菌细胞仍然保留初染结晶紫的蓝紫色，后者经过染色后细菌细胞则先脱去了初染结晶紫的颜色，带上了复杂蕃红或沙黄的红色。本文将从细胞形态和结构，生理特性以及在生产生活中不同的运用这三个方面，来对革兰氏阳性细菌与阴性细菌进行进一步比较。 一、细胞形态和结构 细胞的基本结构包括细胞壁和原生质体两部分。原生质体位于细胞壁内，包括细胞膜（细胞质膜）、细胞质、核质和内含物。另外细胞还含有有些特殊结构，主要有荚膜、芽孢、鞭毛和菌毛等4种。由于革兰氏阳性细菌与阴性细菌在结构上的差别主要在于细胞壁，故本文就细胞壁与非细胞壁结构两部分来进行集中比较。
1.细胞壁 革兰氏染色的机理主要是抓住了革兰氏阳性细菌与阴性细菌在细胞壁的结构与组成上的不同，具体比较见下表： 进一步的，革兰氏阳性细菌的细胞壁主要由肽聚糖和包括磷酸壁的酸性多糖构成，细胞表面整体带负电的部分原因就是因为磷酸壁带负电。同时，磷酸壁赋予了革兰氏阳性细菌以特异的表面抗原（殷士学.环境微生物
万古霉素鞘内注射治疗脑出血引流术后颅内感染目的观察万古霉素鞘内注射治疗脑出血引流术后颅内感染的临床效果。 方法回顾性分析笔者所在医院自2006年11月～2011年10月收治的34例脑出血引流术后发生颅内感染患者的临床资料，根据不同治疗方法，分为观察组19例和对照组15例，对照组采用单纯静脉滴注广谱抗菌药物等常规治疗，观察组采用万古霉素鞘内注射联合静脉滴注治疗，比较两组患者的临床疗效。结果观察组治疗的总有效率为94.74%，对照组治疗总有效率为66.67%，观察组的治疗效果显著优于对照组，具有统计学意义（P＜0.05），两组药物不良反应发生率无显著差异（P＞0.05），观察组治愈时间平均（16.7±3.2）d，对照组治愈时间平均（24.2±4.1）d。结论万古霉素鞘内注射并用静脉给药是治疗脑出血引流术后颅内感染的一种安全、有效、经济的治疗方法，值得临床推广。 标签：颅内感染；万古霉素；鞘内注射；脑出血引流术 颅内感染是神经外科开颅手术常见的严重并发症之一，病程迁延，致残致死率较高，死亡率高达3.18%～30.0%[1]。临床治疗以应用广谱敏感抗生素为主，因血脑屏障的存在，药物到达病灶的浓度有限，导致治疗效果欠佳。本次研究采用万古霉素鞘内注射联合静脉滴注治疗脑出血引流术后颅内感染，疗效显著，现报道如下。 1?资料与方法 1.1?一般资料 选择笔者所在医院自2006年11月～2011年10月收治的脑出血引流术后颅内感染患者34例，其中，男19例，女15例；年龄14～68岁，平均（41.5+3.6）岁；均有发热、脑膜刺激征、意识欠佳等症状体征。细菌培养：阳性24例，其中，金黄色葡萄球菌16例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌1例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌1例，细菌培养阴性10例。根据不同治疗方法，分为观察组（万古霉素组）19例和对照组（常规治疗组）15例，两组患者从年龄、性别、病因、病情等一般资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。 1.2?诊断标准 临床表现：（1）术后3 d出现高热、头痛、喷射性呕吐、颈项强直、意识欠佳等症状和体征；（2）脑脊液常规及生化检查：白细胞（WBC）计数＞0.01×109/L，其中多核WBC＞50％，糖定量＜400 mg/L，蛋白定量＞450 mg/L；（3）外周血白细胞计数＞10.0×109/L，中性粒细胞百分比＞0.75；（4）脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。 1.3?治疗方法 对照组单用广谱三代头孢类抗生素静脉滴注，其中头孢哌酮11例，头孢曲松11例，头孢他啶12例。观察组给予万古霉素（美国礼来公司稳可信生产，J20050069）20 mg，加入5 mL生理盐水，鞘内注射，1次/d；万古霉素1.0 g，静脉滴注，1次/12 h，连续治疗2周[2]。 1.4?观察指标及疗效评定 观察治疗前、后患者体温、症状、体征、血液和脑脊液临床检验及细菌学检查结果，并观察药物不良反应情况。 疗效判定标准[3]：（1）痊愈：临床症状体征消失，实验室检查及病原学检查恢复正常；（2）显效：症状体征好转，实验室检查及病原学检查可有1项未完
革兰阳性菌感染的治疗 思考临床上重要的革兰阳性菌类型有哪些？其感染类型有哪些？怎样做出病原诊断？耐药机制又是怎样的？如何选择抗菌药物？怎样使用万古霉素最合理？革兰阳性菌非常多，本文主要讲两个科的三个菌属：如下图葡萄球菌感染微生物学概述葡萄球菌属于微球菌科，日前有30余种。这个对于临床医生来说无比的繁琐，所以在临床上，微生物有一个非常实用的分类。即根据是否产凝固酶来分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌。葡萄球菌金黄色葡萄球菌人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主金葡菌无症状寄殖远比感染多见出生后不久皮肤，会阴，鼻咽等部位就会有金葡菌寄殖破损的皮肤容易寄殖整个生命过程中随时都有可能寄殖家庭成员中一人有了寄殖，那其它人很可能携带人体寄殖可能是一过性，也可以持续多年有意义的临床区别首先，金葡菌的毒力是强于凝固酶阴性葡萄球菌。其次，因其较强毒力，故一旦分离到金葡菌很容易判断为是致病菌。而凝固酶阴性葡萄球菌的毒力是较弱，致病意义亦是弱的。所以如果分离到一个凝固酶阴性葡萄球菌，可能要收集更多的线索来判断是不是致病菌。第三，耐药性也是有差别的。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率几乎都要高于金黄色葡萄球菌。凝固酶阳性与阴性葡萄球菌比较图表：流行病学从流行病学上来说，葡萄糖菌的传染源主要是患者和金葡菌的带菌者。带菌者在人群当中可以达到20到30；而医务人员则可以达到50到90。传播途径最重要的是——接触传播。易感者主要是免疫缺陷人群，病毒感染后肺部病变者，
新生儿，老年人，糖尿病、肿瘤、粒缺患者，还有皮肤黏膜的完整性被破坏的人群。主要感染类型病原诊断要诊断葡萄球菌感染，首先根据临床的症状，如疖、痈几乎百分之百都为葡萄球菌引起。但是，更多时候是要通过细菌培养来诊断。重要耐药机制根据药敏结果分类葡萄球菌的分类还可根据药敏结果进行分类，即看其对苯唑西林敏感与否。敏感者为甲氧西林敏感葡萄球菌，考虑用β内酰胺类治疗。进一步关心药敏结果，可以看其青霉素的敏感性，对青霉素敏感的概率非常小，更多的情况是产青霉素酶而不能用不耐酶的青霉素类药物。如果对苯唑西林耐药，即为甲氧西林耐药的葡萄球菌对葡萄球菌。两个临床分类：一个是凝固酶阴性或阳性葡萄球菌，一个是甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌。.流行病学趋势Chinet耐药性监测结果在呼吸道金葡菌占到12，这是因为是耐药监测结果，主要是医院获得性感染，尤其是重症感染里的比例。在尿液里面，凝固酶阴性的葡萄球菌还有肠球菌所占比例亦不低，当然这是置留导尿管或者是有复杂因素甚至造瘘的病人调查结果。另外在伤口分泌物感染也可以看到金葡菌占得比例是四分之一；在血流感染里面，葡萄球菌，肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，几乎占血培养标本的四分之三或者至少是五分之三，故血流感染里革兰阳性球菌占非常重要的地位。1397株MSSA耐药率（）1963株MRSA耐药率（）
中枢神经系统感染 病例1 –单疱脑炎(HSE) 分析,选AＢCDEＦGH（新教材中还有Ｉ、J也需鉴别) 抗ＮMDA受体脑炎为副肿瘤性边缘叶脑炎中的一种 选ＡBCＥＤＦGHI 选E根据脑脊液HSV,脑电图，颅脑MＲ表现 头痛，右眼红肿 --－-海绵窦综合征
患者右眼红肿，动眼神经、三叉神经受累,视乳头水肿,定位在右海绵窦 患者考虑海绵窦感染，明确诊断可选用血培养排除血源性感染,脑脊液、头颅MRI为中枢感染检查,其他无特异性 急性海绵窦炎与鼻毛霉菌病诊断较明确，淋巴瘤不清楚 根据诊断，选ＣEF 根据诊断,考虑为DＥ 最可能为B
抗真菌治疗：最有效位F 根据知识点,选ABＣＤEＦＧＨ 发热、头痛 －-－-结核性脑膜炎 选ＡＢCDＥ；患者抗洪后发病,亚急性起病,头痛，视乳头水肿,有脑膜刺激征，脑脊液示压力高,清亮，白细胞高，蛋白高，氯化物与糖降低，单核淋巴反应。考虑寄生虫病、结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎，化脓性脑膜炎。抗酸、隐球菌检查一次阴性无排除价值。 针对鉴别，需做ＡＢＣDＥＦ 可排除AEFGH
ABDEFH;最早期常为脑膜炎症状 主要通过病原体鉴别,选B 记忆题ＡＢDEFG 记忆题：BCＤEGH 发热头痛意识障碍 －--－-多组颅神经病变 患者亚急性起病,发热、头痛,动眼神经、三叉神经、面神经受累,颅高压，脑膜刺激征阳性,考虑为多组路神经病变，颅内感染首先考虑。选项为ABEGH（时间1月，不考虑化脑,需考虑结脑，因此选G不选F)
脑脊液表现支持DE 4３选CD（确诊，病原体)44选ＡBＣＤEFG 考虑听神经受损,停用链霉素 记忆题46选ＡＢD 4７选ABCEＦ ４8选AＢＣDEFGH 发热、头痛、意识障碍 －----
细菌的分类 把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、李式杆菌属、丹毒丝菌属、肾杆菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、分歧杆菌属、放线菌属、奴卡菌属、棒状杆菌属、红球菌属、丹毒杆菌、气肿疽杆菌、结核杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 常见的革兰氏阴性菌有:伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布式杆菌、流感副流感杆菌、卡他杆菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、绿脓杆菌、（副）百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌及脑膜炎双球菌等。 G+ 球菌：金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）、乙型溶血性链球（链球菌属）、 肺炎链球菌（链球菌属） G—球菌：淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属） G+ 杆菌：白喉杆菌（棒状杆菌属）、结核杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 麻风杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 G—杆菌：大肠杆菌（埃希菌属）、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、 福式痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌（志贺菌属）、百日咳杆菌（包特菌属）、 肠炎杆菌（沙门菌属）、绿脓杆菌（假单胞菌属）、 在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 附：革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 嗯唑烷酮类：利奈唑酮 其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽 2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南 青霉烯：法罗培南 氨基糖苷：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星 四环素类：多西环素，米诺环素 其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素
革兰氏阳性菌 革兰氏阳性菌 革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 自然界存在多种多样病菌，如何将这些病菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很 革兰氏阳性菌 重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类：采用这种染色方法，是先用龙胆紫（亦称结晶紫）来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以革兰氏碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95％的酒精来脱色20～30秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色，有些细菌被脱色变成无色，最后再用番红或沙黄复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌（G﹢菌）；染成红色的称为革兰氏阴性菌（Gˉ菌）。 实际意义 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。 在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感（结核杆菌对青霉素不敏感）；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感（但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感），而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 结构特点 革兰氏阳性菌细胞壁较厚，约20～80nm。肽聚糖含量丰富，有15～50层，每层厚度1nm,
约占细胞干重的50～80%。此外，尚有大量特殊组份磷壁酸(teichoic acid)。磷壁酸是由核糖醇(ribitol)或甘油(glyocerol)残基经由磷酸二键互相连接而成的多聚物。磷壁酸分壁磷壁酸(wall teichoic acid)和膜磷壁酸(membrane teichoic acid)两种，前者和细胞壁中肽聚糖的n-乙酰胞壁酸连结，膜磷壁酸又称脂磷壁酸(l 革兰氏阳性菌的细胞壁 ipteichoic acid)和细胞膜连结，另一端均游离于细胞壁外。磷壁酸抗原性很强，是革兰氏阳性菌的重要表面抗原；在调节离子通过粘肽层中起作用；也可能与某些酶的活性有关；某些细菌的磷壁酸，能粘附在人类细胞表面，其作用类似菌毛，可能与致病性有关。此外，某些革兰氏阳性菌细胞壁表面还有一些特殊的表面蛋白，如a蛋白等，都与致病有关。 革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的细胞壁结构显著不同，导致这两类细菌在染色性、抗原性、毒性、对某些药物的敏感性等方面的很大差异。 革兰氏染色的结果取决于细菌细胞壁的结构即革兰氏染色原理为： G+菌细胞壁示意图 G﹢菌：细胞壁厚，肽聚糖网状分子形成一种透性障，当乙醇脱色时，肽聚糖脱水而孔障缩小，故保留结晶紫-碘复合物在细胞膜上。呈紫色。 Gˉ菌：肽聚糖层薄，交联松散，乙醇脱色不能使其结构收缩，其脂含量高,乙醇将脂溶解，缝隙加大，结晶紫-碘复合物溶出细胞壁，沙黄 复染后呈红色。 G-菌细胞壁示意图 革兰氏阳性菌细胞壁厚约20-80nm，有15-50层肽聚糖片层，含20-40％的磷壁酸。革兰氏阴性菌细胞壁厚约10nm，仅2-3层肽聚糖，另外还有脂多糖、细菌外膜和脂蛋白。 放线菌是另一大类革兰氏阳性菌，根据DNA中鸟嘌呤(G)和胞嘧啶(C)的含量，放线菌被称为高G+C革兰氏阳性菌，而厚壁菌被称为低G+C革兰氏阳性菌。如果细胞的第二层膜是衍生特征，这两类革兰氏阳性菌可能是细菌基部的分支，否则它们可能组成关系相对较近的单系群。它们被认为可能是古细菌和真核生物的祖先，因为它们都缺乏第二层膜，并且具有一些生化上的相似性，比如含有固醇类。此外，尽管恐球菌-栖热菌(Deinococcus-Thermus)类细菌结
鼻部手术致颅内感染病例分析 【病历摘要】 患者男，66岁，主诉双侧鼻腔通气不畅20年余，加重10日，于2013年3月6日入院。20 余年前无明显诱因出现双侧鼻腔通气不畅，并伴有嗅觉不佳，偶有脓涕，自觉有异味。分别于1994年及 2003 年在某医院经局部麻醉行鼻部手术（具体术式不详），手术后双侧鼻塞症状好转持续5年。10d前患者感冒后，再次出现双侧鼻腔通气不畅，左鼻腔有新生物堵塞鼻孔。2013年3月6日，门诊以鼻息肉收入院。鼻科检查：双侧鼻腔黏膜水肿、狭窄，腔内均可见大量表面光滑、荔枝样新生物，局部结痂，双鼻腔可见大量脓性分泌物。临床诊断：慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）。入院当天病程记录：一般情况好，体温37.4℃，脉搏104/min，呼吸20/min，血压122/74mmHg，鼻科检查情况同前。化验血中性粒细胞占71%，鼻窦冠状位CT显示双侧鼻腔及双侧全组鼻旁窦内充满软组织密度影，密度均匀一致，双侧窦口鼻道复合体及鼻甲未见显示，双侧上颌窦口开大，窦壁骨质未见异常，诊断：慢性鼻窦炎。入院后给予患者布地奈德鼻腔冲洗，糠酸莫米松喷鼻，口服甲强龙24mg， 1/d。术前未给予抗菌药物治疗。2013 年3月8日上午气管插管全身麻醉，行双侧鼻内镜下鼻窦手术。术中见双侧鼻腔充满灰白色息肉样物，鼻腔结构不清，残余前组筛窦内为黏脓性分泌物;上颌窦窦口周围被息肉样物占据，去除后见上颌窦内为黏脓性分泌物，吸出窦内脓性分泌物，常规处置术毕。术中见左侧
筛顶部分骨质缺损，隐约可见硬脑膜，但无明显脑脊液漏。术后诊断：慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）。术后头孢呋辛钠 2g，2/d静脉滴注。术后第1日，患者午后出现寒战、发热，体温高达39.5℃，急查全血分析白细胞12.52×109/L，中性粒细胞89%。经治医师考虑细菌感染，改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2.25g，2/d 静脉滴注。17∶00 患者出现嗜睡状态，颈强，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，病理征阴性。 此后几天，患者体温呈弛张热。术后第4日，为减轻炎症反应给予氢化可的松 100mg 静脉滴注。术后第6日，9;00行骨髓穿刺术;10∶00腰椎穿刺术，脑脊液压力为210mmH2O，常规生化提示脑脊液氯定量115mmol/L、糖定量 1.1mmol/L、脑脊液蛋白定性阳性、白细胞350/mm3，单核细胞19%、中性分叶核粒细胞81%，提示化脓性脑膜炎。当天脑脊液涂片查找到革兰阳性球菌。术后第8日，脑脊液和骨髓培养同时生长肺炎链球菌。诊断化脓性脑膜炎、败血症，转入ICU 抢救治疗。 【病例分析】 1.患者入院时即存在慢性病的急性发作该患者为老年男性，患慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）20余年，既往曾两次鼻部手术。入院10 日前患感冒后，再次出现双侧鼻腔通气不畅而来诊。专科检查见双侧鼻腔黏膜水肿、狭窄，腔内均可见大量表面光滑、荔枝样新生物，局部结痂，双鼻腔可见大量脓性分泌物。入院当天体温37.4℃，脉搏104/min，化验中性粒细胞71%偏高，说明患者入院时，在慢性病基
中国临床神经外科杂志2018年5月第23卷第5Chin J Clin Neurosurg,May 2018,Vol.23,No.5 【摘要】目的探讨大剂量万古霉素治疗颅脑术后颅内感染的疗效。方法回顾性分析6例颅脑术后颅内感染的临床资料，均给予大剂量万古霉素治疗（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ）。结果6例均治愈，治疗周期为6~26d ，平均为14.66d 。6例均未出现肾功能损害和红人综合征；但2例出现轻度白细胞减少症，血白细胞计数分别为2.72×109/L 、3.18×109/L 。结论万古霉素 以上述方案治疗颅脑术后颅内感染的效果良好、用药安全。 【关键词】颅脑损伤；颅内感染；万古霉素；疗效【文章编号】1009-153X （2018）05-0352-02 【文献标志码】B 【中国图书资料分类号】R 651.1+1;R 619+.3 ● 经验介绍 ● 大剂量万古霉素治疗颅脑术后颅内感染的疗效 尹立山 刘佰运 缪国专 姜 林 谢 森 韩轶鹏 doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2018.05.017 作者单位：1100039北京，中国人民武装警察部队总医院神经创伤外科（尹立山、缪国专、姜 林、谢 森、韩轶鹏）；100050北京，首都医 科大学附属北京天坛医院神经外科（刘佰运）通讯作者：韩轶鹏，E-mail ：hanyipeng79@https://www.doczj.com/doc/fc13037389.html, 颅内感染是颅脑术后的一种常见并发症，多发生在术后3~7d ，发生率在0.3%~8.9%[1]，常见致病菌是葡萄球菌[2]，早期有效的治疗是改善预后的关键[3] 。虽然万古霉素对葡萄球菌的杀菌效果显著，是颅 脑术后颅内感染经验性治疗的首选[4，5] ，但临床上，时常出现起效慢或病情迁延难愈的现象。2015年1月1日至2016年5月31日采用大剂量万古霉素治疗颅脑术后颅内感染6例，取得良好疗效，现报道如下。1资料与方法 1.1一般资料6例中，男3例，女3例；年龄42~66岁，平均55.5岁。颅内感染发生在术后2~12d ，平均为5.5d 。 1.2颅内感染诊断标准体温大于38.5℃；脑脊液白细胞计数大于500×106/L 。同时可能伴有下列条件： 脑脊液培养结果阳性；脑脊液蛋白浓度升高、糖浓度降低、氯离子浓度降低；脑膜刺激征阳性。1.3治疗方法 病例1：确诊后立即给予万古霉素（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ）和比阿培南（0.3g ，静脉滴注，1次/8h ）抗感染治疗。第8天停用比阿培南；第9天调整万古霉素至1次/12h ，第14天停用万古霉素；第19天未见颅内感染反复后出院。 病例2：确诊后立即给予万古霉素（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ）抗感染治疗。第21天后加用 利奈唑胺（0.6g ，静脉滴注，1次/12），第27天停用利 奈唑胺。第44天未见颅内感染反复后出院。 病例3：确诊后立即给予万古霉素（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ）抗感染治疗，第9天停用万古霉素，第12天未见颅内感染反复后出院。 病例4：确诊后立即给予万古霉素（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ）抗感染治疗，第6天调整万古霉素至1次/12h ，第8天停用万古霉素，第11天未见颅内感染反复后出院。 病例5：确诊后立即给予万古霉素（500mg ，静脉滴注，1次/8h ）抗感染治疗，第4天联用美罗培南（1g ，静脉滴注，1次/8h ）；第8天调整抗感染方案为万古霉素（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ）+美罗培南（2g ，静脉滴注，1次/8h ）；第21天停用万古霉素和美罗培南，第29天未见颅内感染反复后出院。 病例6：确诊后立即给予万古霉素（500mg ，静脉滴注，1次/8h ）抗感染治疗，第3天调整万古霉素（500mg ，静脉滴注，1次/6h ）；第9天调整万古霉素（500mg ，静脉滴注，1次/8h ）；第13天停用万古霉素。第20天，颅内感染复发，立即给予万古霉素（500mg ，静脉滴注，1次/6h ）治疗；第24天加用利奈唑胺（0.6g ，静脉滴注，1次/12h ）；第31天万古霉素调整剂量（500mg ，静脉滴注，1次/6h ），第35天万古霉素又调整剂量（1g ，静脉滴注，持续2.5h ，1次/8h ），第54天再次停用万古霉素，第66天未见颅内感染反复后出院。2结果 6例均治愈，治疗周期为6~26d ，平均为14.66 d 。6例均未出现肾功能损害和红人综合征；但2例出现轻度白细胞减少症，血白细胞计数分别为2.72× - -352
临床检验综合试题与答案 论述及病例分析题 病例分析题一 患者，男性，45岁，间断上腹痛6年，加重l周，昨日出现呕血、黑便而入院就诊。 6年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后l小时尤为明显，持续1～2小时后自行缓解，1周来加重，食欲不振。昨日出现上腹胀、恶心、头晕，解柏油样便3次，并呕吐咖啡样液1次，约180ml，此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降。既往无手术、外伤和药物过敏史，也无烟酒嗜好。 查体：T 36.6℃，P 109次/分，R 23次/分，BP 92/73mmHg，神清，面色苍白，四肢冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。下腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹有轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(一)。肠鸣音10次／分，双下肢不肿。 实验室检查：RBC 2.8×1012/L，Hb 85g/L，WBC 6.3×109/L，分类N 73％，L 22％，M5％，PLT 280×109/L，大便隐血强阳性。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 参考答案： 1．根据以上资料，初步诊断为：①胃溃疡，合并出血：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；②失血性贫血，休克早期：查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 85g/L。
2．为明确诊断，应进一步做①急诊胃镜；②X线钡餐检查(出血停止后)； ③肝肾功能。 病例分析题二 患者，男性，11岁，水肿、血尿9天，进行性少尿6天入院就诊。 患儿9天前晨起后发现双眼睑水肿，出现洗肉水样小便。6天前尿量进行性减少。患儿1月前曾发扁桃体炎，曾口服抗生素治疗。患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往无肾病史。 查体：T 37℃，P 89次/分，R 25次/分，BP 144/81mmHg，发育正常，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽部充血，扁桃体肿大，可见少量脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝、脾未扪及，移动性浊音(一)，肠鸣音存在。双下肢出现凹陷性水肿。 实验室检查：Hb 85g／L，RBC 2.9×1012/L， WBC 12.5×109/L，N 82％，L 15％，M 3％。PLT 210×109/L，ESR 105 mm/h，尿蛋白(2+)，红细胞12～15/HPF，白细胞2～3/HPF，比重1.010；BUN 37.5 mmol／L，Cr 560.5 μmmol/L，TP 59g/L，ALB 34g/L，胆固醇3.8mmol/L，补体C30.5g/L，ASO 750 IU/L。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 参考答案： 1．根据以上资料，初步诊断为：①急性肾小球肾炎：11岁儿童，先有咽部感染，临床表现为少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞明显增多，补体C3减低，ASO增高；②急性肾
(("摘要#(目的(探讨鞘内使用万古霉素治疗颅内感染的临床疗效%方法(对,*例颅内感染患者采用万古霉素$每次,)K)2?用生理盐水稀释至*K)25$鞘内注射后夹闭,@再开放引流$’次I9$直至患者体温及脑脊液中白细胞正常%结果(治愈,)例$好转+例$死亡’例$病死率+K)H$预后良好率达.0K)H%结论(万古霉素鞘内注射治疗颅内感染能取得满意疗效% (("关键词#(万古霉素’(颅内感染’(脑脊液’(鞘内注药 (("中图分类号#(B0*’K’("文献标识码#(C("文章编号#(’0/+1->)0$,)’)%)01)*0-1), ((9=4&’)<-.0.I M<4N N6<’0/+1->)0<,)’)<)0<,) L=%+6’)’+,6.=%$,#%@$’+%**%+.(*.=%’).$,.=%+,6’):%+.’()D’.=;,)+(7C+’)*($’).$,+$,)’,6’)*%+.’()!$%#($.& FI+,&%&8G+L$*+,(0$K#LO1(H;1(0$M)$*K&1H S;,(0$12’34516’7281(2,9$1&7,>&7017<$=1(00’(0E,&(27< !1,631*>+,>6/2’3$*&/S;,&*0+,))$E;/(’ (((95&.$,+.)(35:%+.’;%(E=O Q R5=S O P@O;5464;35P@O S3RO8S4;O T T O;P=T P@O46P S3P@O;3546M O;P4=6X4P@V36;=2A;46 T=S46P S;S3643546T O;P4=6<<%.=(>&(E X O6P A!T4V O R3P4O6P N X4P@46P S3;S3643546T O;P4=6X O S O P S O3P O9UA,)K)2?V36;=2A! ;469458P O9X4P@*K)25N=9482;@5=S49O46M O;P4=646P=582UO S P8UO UA4P N P@O O Q P O S6359S3463?O=6;O393A