JBJS 综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新
2015-05-05 23:20 来源：丁香园作者：赵行琪
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开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，Raman Mundi 教授等人发表在JBJS REV 杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下：
关键点：
1. 虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。
2. 预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。Gustilo及Anderson 分型中的III 型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于III 型损伤效果明显。
3. 扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于28 天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。
4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在7 天内。
胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。不过，多达24%（523 例骨折中的123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见的指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤(Gustil o和Anderson III 型损伤)。
车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。
有近四分之一的胫骨干骨折患者为开放性损伤，由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高，外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后，意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折的治疗，但是外科干预的某些重要方面还是模棱两可的，全球各个骨科学会的指南也不尽相同。
本文从治疗的四个方面进行探讨：（1）冲洗和清创技术；（2）预防性抗生素应用；（3）骨折的稳定技术；（4）创面处理。本篇综述的骨折类型按Gustilo和Anderson 分类划分。
冲洗和清创
目前针对开放性胫骨骨干骨折的冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术的真正紧迫性已经受到质疑，并且冲洗技术的选择也悬而未决。当前，冲洗液的种类、冲洗压力、冲洗液的量、常规生理盐水是否需含有或不含添加剂（防腐剂，抗生素及肥皂液）都是百家争鸣的。
虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后6 小时为节点，包括III 型骨折在内的患者，其早期手术在6 小时内或超出6 小时，患者术后感染率没有统计学差异。
这一结论在近期的META 分析中得到验证，该META 分析汇集14 项前瞻性和回顾性研究，研究结论指出延迟清创和早期清创并不影响患者术后感染率，本研究中的早期清创及延迟清创的节点由于研究的不同而并不一致，不过大多数采用伤后6 小时作为节点。
美国的一项全国范围内6099 例开放性胫骨骨干骨折的研究显示有42% 的患者在到达医院后等待手术的时间超过6 小时。与延迟处理有关的因素有患者自身的因素（如严重的头部或胸部损伤，下午6 点以后入院）以及医院的因素（医院为一级创伤中心或者大学附属医院）。
最终，因为没有随机实验结论的证据支持，冲洗清创到底是在6 小时内还是6 小时以后依然没有肯定的结论，多数人还是在使用历史上推荐的6 小时内。不过，越来越多的人认识到延迟清创对于损伤严重程度较轻的患者（I 型）就比较合适。
一项国际性研究对984 位外科医生进行对于开放性骨折冲洗技术的选择调查显示，对于冲洗液及冲洗压力的选择还未有一个全球性的公认结果。虽然目前主流的冲洗方式是单独使用生理盐水低压冲洗，但是只有71% 的受访者支持这一做法。
另外，对于Gustilo and Anderson I 型II 型III 型骨折的建议冲洗液量分别为3L、6L 及9L。但是，临床实践中发现对于开放性骨折所使用冲洗液的量依然差异很大，并且大部分医生对于量的选择没有足够的临床证据的支持。
近期对于冲洗技术的一些随机性临床实验为认识这些冲洗技术的相对有效性提供了更深入的了解。Anglen教授进行了一项包括400 例下肢开放性骨折患者的临床研究（其中有11 1 例胫骨骨干骨折），发现无论是使用含有橄榄皂液或是抗生素（杆菌肽）的冲洗液进行冲洗，两组冲洗液对于感染的风险预防没有统计学意义。
不过，使用含抗生素冲洗液进行冲洗后伤口愈合失败率较高。开放性创伤液体冲洗(Fluid Lavage of Open Wounds FLOW) 研究是一项国际性、多中心、3×2 随机性临床实验，该项研究募集了超过2500 例患者，对高压冲洗VS 低压冲洗和冲洗球生理盐水冲洗VS 橄榄皂液冲洗液冲洗的临床效果进行评估。
进行预实验的111 例患者结果表明低压冲洗可以降低因感染、骨不连、伤口愈合问题导致的再次手术风险，不过最终的结果还需要这一里程碑式的实验。
对于开放性骨折仔细冲洗及清创可降低感染风险这一优点是得到大家公认的，但是，在这个无可争议的问题背后，对于开放性胫骨骨干骨折进行处理特殊冲洗液或者冲洗压力的选择依然是亟待解决的问题。
抗生素预防性应用
由于开放性骨折易于导致微生物的附着污染，因而开放性骨折的常见并发症就是感染。近年来大量文献对抗生素预防性应用在开放性骨折的处理中所扮演的角色进行研究。Cochrane 上的一篇随机临床实验综述指出，对于开放性骨折患者预防性应用抗生素可降低患者急性感染风险达59%，同时指出，每13 例患者预防性应用抗生素就有1 例急性感染科避免。
虽然系统性抗生素预防性应用的优点已被大家熟知，不过对于紧急抗生素应用、必要的抗生素应用时间以及最佳的抗生素治疗方案的随机临床实验还很少。
按照惯例，抗生素应在伤后尽早使用。Patzakis和Wilkins 早期所做的研究表明及时地预防性抗生素应用是降低感染风险的最重要措施。在一项有超过1100 例开放性骨折的病例对照研究中，创伤后超过3 小时应用抗生素造成感染的风险是创伤后3 小时内感染风险的1.63 倍。
该研究同时指出，不论是Gustilo and Anderson 分型中的I 型还是II 型开放性骨折，在伤口闭合后仍需要进行抗生素覆盖性应用24 小时。对于III 型开放性骨折，需在伤后连续使用抗生素72 小时，但创面闭合后抗生素应用不超24 小时。
正如Dellinger 等人所做的随机双盲临床实验，比较抗生素预防性应用1 天与抗生素预防性应用5 天的差异，发现即便是III 型或是更严重的损伤，延长抗生素应用时间并不能降低其感染的风险。
对于抗生素种类的选择，大量证据支持对于所有开放性骨折都应应用抗革兰氏阳性菌的抗生素，除非有用药禁忌症（如感染），一般使用一代头孢类抗生素即可。
对于III 型开放性骨折需额外应用覆盖革兰氏阴性菌的抗生素，常规推荐应用为氨基糖苷类抗生素。最佳的临床证据来自随机临床实验，但是，目前并没有一项临床实验给出最佳的治疗方案。
Patzakis等人进行的一项随机研究显示，与单独使用环丙沙星预防感染相比，联合使用头孢孟多和庆大霉素预防性应用治疗III 型开放性骨折可显著降低感染率（环丙沙星感染率3 1%，联合使用头孢孟多和庆大霉素感染率7.7%）。需要注意的是该研究中的III 型骨折患者样本量相对较小，尽管感染率差别巨大，但是其统计学差异有待商榷。
Sorger等人在随机临床实验研究中并没有获得同样低的感染率，其III 型骨折患者（样本量为20 例）使用头孢唑啉和庆大霉素预防性应用后感染率为10% 到25%。其他种类的抗生素治疗III 型开放性骨折也经历了一系列随机临床实验探索。
Johnson 等人的一项早期研究就旨在评估单独使用第三代头孢类抗生素（如头孢噻肟）处理Gustilo and Anderson 分型中I 型和III 型开放性胫骨骨折的效果，尽管结果显示使用头孢噻肟处理III 型骨折预防感染的效果要高于使用头孢唑啉(感染率：头孢噻肟18% V S 头孢唑啉37%)，由于该研究只纳入27 例III 行开放性骨折患者，因而其效应量无统计学差异。
Vasenius和其同事在一项随机临床实验中重点研究了覆盖革兰氏阴性菌抗生素在处理III 型开放性骨折中的作用，其结果指出，当单独使用克林霉素或氯唑西林作为预防性应用的抗生素时，患者反而出现令人无法接受的高感染率。
鉴于目前可得的临床证据，处理III 型开放性骨折时，联合应用氨基糖苷类抗生素与第一代头孢类抗生素似乎结果较佳（表1）。不过，对以上所提的各类研究的理解认识上，需要注意到样本量都较小，这就使得样本数据的一点点变化就导致结果朝着其他方向甚至是相反的方向发展，这是一个致命缺陷，因而其所得结论很有可能是错误的。
表1：预防性应用抗生素建议
开放性骨折类型抗菌谱覆盖要求推荐应用抗生素
Gustilo and Anderson I型及II型革兰氏阳性菌一代头孢类抗生素
Gustilo and Anderson III型革兰氏阳性菌和革兰氏阴性
菌
一代头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生
素
土壤污染厌氧菌如上，加用青霉素
局部抗生素应用在近些年来也引起大家的广泛关注，如负载抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（p olymethylmethacrylate PMMA）骨水泥珠可在目标部位稳定释放抗生素。
Ostermann等人的一项1085 例开放性骨折患者的回顾性研究表明，与单独全身系统性应用抗生素预防感染相比，局部应用妥布霉素浸渍的骨水泥珠联合全身系统应用抗生素可显著降低III 型开放性骨折的感染率（无论是急性感染还是慢性感染），单独全身系统性应用抗生素的感染率为20.6%，局部应用妥布霉素浸渍的骨水泥珠联合全身系统应用抗生素的感染率为6.5%。
这一差异在下肢级别损伤中并不显著，不过，近期一项纳入21 项研究的META 分析指出，局部抗生素应用联合全身系统性抗生素使用可以显著降低下肢的深部感染风险，研究对象涉及使用髓内钉治疗的各型开放性胫骨骨折，这其中对于III 型开放性骨折的效果最为显著，与单独全身系统性应用抗生素预防感染相比，局部应用抗生素联合全身系统抗生素预防感染的效果要非常显著。
骨折的稳定技术
开放性胫骨骨折可使用的骨折稳定技术有内固定和外固定。内固定通过钢板（如动力加压钢板或有限接触动力加压钢板）或髓内钉。外固定可作为最终固定方式或是临时固定方式（如二期内固定之前临时固定）。开放性骨折的标准治疗在过去的几十年里有了长远的发展，现在所报导的是这类骨折稳定技术的最新进展。
内固定技术
钢板
使用钢板治疗开放性胫骨骨折有足够的生物学和临床证据支持。第一，外固定架笨重并且对于患者来说不方便。在所有的内固定设备中，钢板只是暴露骨膜，但并不增加对骨的进一步损伤（特别是高级别的开放性骨折），而髓内钉的打入会破坏骨内的血供，并可能导致骨坏死。
由于金属钢板惰性表面的存在为细菌生长提供了一个良好的环境，因而使用钢板的争议主要集中在慢性感染的可能以及随之发生的感染性骨不连的可能。大部分临床研究不赞成钢板的应用，因此，对于开放性胫骨骨干骨折的前期处理并不推荐钢板的使用。
Van der Linden 和Larsson 对100 例患者进行随机对照临床试验比较AO 钢板（Arbei tsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen AO）与保守治疗的差别，每组只有6 例患者为开放性骨折。研究指出使用钢板治疗开放性骨折组的愈合时间将近为保守治疗组的两倍，而且 6 例使用钢板治疗开放性骨折的患者中，只有两例患者无并发症发生。值得注意的是，该项研究的设计方案要求在进行外科治疗前伤口需愈合。
Bach 和Hansen 对59 例II 型和III 型开放性胫骨骨干骨折患者进行了一项随机临床
实验，将这些患者随机分配至使用半钉的外固定架组或是使用4.5-mm 钢板的AO 钢板内固定组。结果发现使用钢板组的伤口感染率(35% vs 13%)、慢性骨髓炎发生率(19% vs 3%) 及内固定失败率(12% vs 7%) 均高于使用外固定架组。外固定架组针道感染率较低（10%），不过畸形愈合率较高(10% vs 4%)。
Clifford 及其同事对97 例钢板固定骨折患者（97 例患者中有60 例未II 型或III 型开放性骨折）进行非对比图表回顾。该报导指出，这些患者的深部组织感染率为10.3%；另外，有近一半（44%）深部组织感染出现在III 型开放性骨折钢板内固定后。11 例患者出现一侧或双侧膝关节僵硬。该篇文章的上下文语境并不支持在处理开放性骨折时内固定的应用。
髓内钉
使用髓内钉可以避免对软组织和骨膜的进一步损伤，同时使用髓内钉可使患者术后及早下床负重，避免卧床的一系列并发症。另外，由于手术切口及髓内钉插入点远离开放性创口，这就极大地避免了细菌的接触繁殖。临床研究由于髓内钉提高骨折愈合率降低深部感染风险，所以多数学者推崇髓内钉的应用。
Kakar和Tornetta的一项前瞻性纵向队列研究评估采用非扩髓髓内钉治疗的143 例I 型及III 型开放性胫骨骨干骨折。所有骨折均接受冲洗、清创及在术后两周内闭合创口，发现所有患者的深部组织感染率(3%) 及内固定失败率(3.5%) 均较低。虽然该研究缺少对照组，不过其结果要比本文之前引用的关于钢板的结果要好很多。但是，研究者同时发现同侧踝关节僵硬(21%)、膝关节疼痛(20%) 及骨折部位虽然愈合但仍然疼痛(21%) 的发生率均较高。
Inan和其同事的一项随机临床实验比较IIIA 型开放性胫骨骨干骨折分别采用环形外固定
架及非扩髓髓内钉治疗的效果，结果显示非扩髓胫骨髓内钉愈合时间短，膝关节挛缩发生率低，所以更推荐使用非扩髓髓内钉。
在Henley 等人所做的一项随机临床研究中，比较在治疗II 型、IIIA 型及IIIB 型开放性胫骨骨折时使用半钉外固定架及非扩髓胫骨髓内钉的效果，结果显示使用髓内钉时骨折对线更佳，并且再次手术率更低，不过两组感染率差异不具有统计学意义。另外一项系统综述直接比较扩髓髓内钉与外固定架的效果，其结果同样指出使用髓内钉的再次手术率更低。
总之，各项研究的结果均指出，在处理开放性胫骨骨干骨折时，由于其再次手术率低级骨折愈合时间短，髓内钉的使用（不论是扩髓或是非扩髓髓内钉）效果要比钢板和外固定架好。如果用髓内钉替代钢板进行治疗，深部组织感染风险也会降低。
扩髓髓内钉VS 非扩髓髓内钉
外科医生在打入髓内钉前可以选择进行扩髓，扩髓可以使得插入的髓内钉直径更粗，与骨贴合的稳定性更高。不过，由于热力损伤及血管的物理性破坏，扩髓破坏了骨内膜的血供、增加了髓腔压力，同时使得血管内形成脂肪栓子。
非扩髓髓内钉技术的钉子较小因而与骨贴合的稳定性较低，不过骨内膜的血供得以保留。当损伤所致骨内膜暴露时，非扩髓髓内钉的意义也就更重要了。再者，由于扩髓时的热损伤同时可以增加术后感染的及其他并发症的风险。
Bhandari和其同事进行了一项系统回顾，纳入两项对于开放性胫骨骨干骨折的治疗时扩髓和非扩髓髓内钉比较的研究。研究结果未能明确扩髓与非扩髓到底哪者更有利于开放性骨折的治疗。
有学者进行了一项针对胫骨骨折采用扩髓髓内钉治疗效果前瞻性评估的研究，该研究将13 19 例患者随机分配至扩髓组与非扩髓髓内钉组；406 例患者为开放性骨折，其中137 例为Gustilo and Anderson 分型III 型骨折。结果显示扩髓髓内钉更适合应用于闭合性骨折组，不过结果无统计学差异。因而，对于胫骨骨干骨折时究竟是选择扩髓还是非扩髓髓内钉仍然没有一个明确的结论。
外固定技术
由于目前支持外固定技术优于髓内钉的证据较少，同时由于给患者带来的一些不便及针道感染的发生率居高不下使得外固定并不受到青睐。但是，对于某些特定的损伤，外固定还是非常合适的。例如，在处理严重的III A型及III B型开放性被污染的骨折伴有严重骨缺损时，外固定技术是一个不错的选择。
不过，如果提高软组织重建技术以及对感染的控制技术，那么对于先使用髓内钉终末使用外固定架这一观点可能起到颠覆性的作用。
还有，临时外固定架固定在处理严重胫骨骨干骨折伴污染及周围软组织破坏的损伤时扮演着举足轻重的角色，有文献指出，开放性胫骨干骨折使用外固定架临时固定继而使用髓内钉固定可取得良好效果。
Bhandari及其同事进行了一项回顾性研究，对胫骨和股骨骨折先使用外固定架临时固定继而髓内钉固定的效果进行评价。该项研究中的大多数胫骨骨折为开放性骨折，发现胫骨骨干
骨折短时间外固定架固定（如少于四周）降低感染的相对风险83%。胫骨干骨折去除外固定架后，间隔一段时间后（如少于两周）再进行髓内钉置入看降低感染的相对风险85%。
因此，外固定架需临时使用一段时间，去除外固定架与置入髓内钉的间隔要小于14 天。
还有一些外科医生主张移除外固定架后尽可能快地行髓内钉固定术，由于担心针道感染的相关问题，建议间隔时间短于10 天。
创面处理
虽然在一些特殊情况下伤口需早期闭合，但开放性胫骨骨干骨折创面闭合的合适时间依然众说纷纭。Hohmann等人进行了一项包含95 例开放性胫骨骨折（I 型到III 型）的回顾性
队列研究，发现进行早期创面闭合的患者（平均感染率4%）和延迟创面闭合的患者（创面平均闭合时间为初期清创后9 天，平均感染率2%）其感染率的差异无统计学意义。
需要注意的是该研究中只有7 例III 型损伤，样本中病例多为损伤严重程度较低、单纯的
胫骨损伤。不过，有些临床证据是支持III 型骨折早期创面闭合的，在Rajasekaran及其同事所进行的一项前瞻性、非比较性研究中，173 例IIIA 型及IIIB 型开放性骨折患者早期
闭合创面，结果显示有87% 的患者结果是“超乎想象”：骨折愈合良好、创面愈合良好、无或轻微坏死、无感染。
不过，得到这一结果需要注意的是该研究采取早期闭合创面的患者纳入标准非常严格，这其中就包括包括无皮肤缺失、伤后12 小时内清创、早期稳定固定肢体、皮肤对合无张力、
无污水或其他物质的污染等。
总的来说，对于I 型到IIIA 型开放性胫骨骨折如果软组织情况可以无张力闭合并且患者进行了认真细致的清创及预防性抗生素应用，早期闭合创面的效果还是比较理想的。清创后术中多点培养对于感染的预测价值有限，并不能作为创面闭合时间要考虑因素之一。有的创面需进行皮瓣覆盖，其损伤部位、缺损大小、损伤区域均需考虑，以决定是用旋转皮瓣或游离皮瓣移植。
通常胫骨近端三分之二骨折采取旋转肌肉皮瓣覆盖，而胫骨远端三分之一采用游离皮瓣覆盖。Yazar等人所做的一项包含174 例胫骨远端三分之一开放性骨折患者的研究指出，游离肌肉皮瓣在皮瓣存活率、骨折愈合率及感染率上与游离筋膜皮瓣效果相当。
对于一些不适宜早期闭合的创面来说，负压伤口治疗因其可提供创面的临时覆盖而获得多数人的认可。在Stannard等人的一项随机临床实验中，58 例严重开放性骨折患者连续清创
后使用负压伤口治疗或者生理盐水浸泡敷料覆盖，该研究中的患者有42% 为胫骨骨折，9 2% 的骨折类型为III 型严重创伤，研究结果发现，使用负压创面治疗可显著降低总体感染率。
不论是否使用负压创面治疗，开放性胫骨骨折皮瓣闭合时间尽量不晚于伤后7 天，因为随着时间的推移，感染及其他并发症发生的风险会越来越大。近期一项回顾性研究评价开放性骨折创面皮瓣覆盖的意义，证实了早期覆盖创面的重要作用。
一篇汇集七项研究结果（包括六项专门讨论胫骨开放性骨折的研究）指出早期创面覆盖可以显著降低感染风险。出乎意料的是，这些研究中的一些学者特别早地进行了皮瓣覆盖（伤后72 小时之内）。不过，由于没有一项研究未随机临床实验，因而尽早创面覆盖是否必须仍需继续探索。
总结
胫骨骨干开放性骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战。有几条处理原则是建立在询证医学基础上的治疗策略，如细致地冲洗和清创治疗、及时地抗生素预防性使用、适当情况下创面的早期闭合。同时，胫骨干骨折后止痛的稳定技术近些年来发展速度相当之快，目前的证据表明不论扩髓或非扩髓髓内钉作为后期治疗方式均可取得良好效果。
然而，针对目前的这些大家所熟知的治疗方式仍然有很多不明确的地方，需要更多更高质量的临床证据去阐明某些特殊技术和治疗方式的具体作用，例如，冲洗液的种类、冲洗时的压力、最佳的预防性抗生素应用时间等等，都因其缺乏高质量临床实验证据支持而未能统一。
开放性骨折的早期处理原则（含多图） 随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。 近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于2017CAOS 创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起： 病例1：7 岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。 患者当地医院处理术前及术后X 线片患者转入南方医院时大体照片 转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。最终结局是左小腿截肢。转入南方医院后行急诊探查 由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢 对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这个样子。
即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。所以说早期的正确、规范处理非常重要。 病例2：38 岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5 天后左小腿缺血坏死。转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。 南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性 损伤在早期处理的陷阱及教训： 1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机 2、充分考虑软组织损伤情况 3、重视分期治疗原则 4、早期治疗决定预后 骨筋膜室综合征的诊断及治疗 关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。出现症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无
胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识 来源：中华创伤骨科杂志 2015年第17卷第1期 制定者：中华创伤骨科杂志编辑委员会 胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。 日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”，提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。 一、流行病学特点与致伤机制 流行病学特点 胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%，在老年人骨折中约占8%。胫骨平台骨折多发生于青壮年，以40~50岁患者居多，男性与女性患者分别占72.9%和27.1%，男女比为3:1。致伤原因中，交通伤最多，占46.7%，压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%；单髁骨折约占60%，由于膝关节存在生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%，双髁骨折约占30%~35%。胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。
损伤机制 胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90度时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双髁骨折。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织，出现软组织肿胀。 高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ型）的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、腘动脉和神经损伤等合并损伤。 二、临床诊断 应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情，明确诊断。 病史 明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。 临床表现 ①全身表现：单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时，可能出现高热。 ②局部表现和查体：胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明显或合并韧带损伤时可
胫腓骨骨折手术护理常规 【术前护理】 1、心理护理: 要消除手术前病人焦虑、恐惧得心理,及时发观病人得所需并加以解决,鼓励其达到心理平衡。 ２、饮食护理 :术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,如适当得食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果。 ３、疼痛护理 : 评估患者得身体耐受情况,疼痛分值≥3分时通知医师给予镇痛处理,例如,给予合适体位,运用针灸或止痛药。 4、体位 :抬高患肢,保持外展中立位。促进静脉血液回流,保持外固定松紧适度,防止因肢体肿胀使外固定过紧,造成压迫而引起血液循环障碍。 5、石膏固定得护理 : 密切观察患肢得疼痛程度,有无麻木感,石膏固定24小时内要经常检查足趾得背伸与跖屈情况,以判断腓总神经就是否受压,只要怀疑神经受压,立即打开石膏减压。 6、小夹板固定得护理 :随时查瞧小夹板得松紧度及肢体就是有否麻木、疼痛等,严重局部压疮、肢体坏死等严重并发症、 ７、冷敷: 创伤48小时内内常规冷敷。 8、术前常规准备:遵医嘱完善术前各项检查;制定功能锻炼计划与术前指导,并教会患者;术前清洁皮肤,遵医嘱行手术区备皮,做好护理记录;
术前晚遵医嘱禁食禁水;给予安神镇静药物,保证充足睡眠。 【术后护理】 １、心理护理 :由于胫腓骨骨折术后并发症较多,尤其就是开放性骨折延期愈合,给病人带来较重得思想负担,表现为悲观焦虑情绪,因多关心体贴病人,促进康复。 ２、一般护理 : (１)、抬高患肢,促进静脉回流,减轻水肿与疼痛,促进伤口愈合。(２)、取髂骨植骨得病人,术后２天半卧位,放松髂肌减轻疼痛。(３)、采取单纯螺钉内固定与用普通钢板内固定术后,仍需用长腿石膏外固定8—１0周,老年人为了避免关节僵硬,术后四周左右改为短腿石膏或石膏夹板。 ３、疼痛护理 : 密切观察病情变化,根据医嘱对症止痛,减轻病人术后痛苦。 4、患肢观察: (1)、肢体应保持功能位置(抬高20—30°,保持外展中立位),观察肢体得感觉(麻木、疼痛、肿胀)、(运动背伸与折曲)、末梢循环(动脉搏动、末梢血管充盈、温度、颜色)情况,防止各关节过伸过屈。 (2)、观察伤口敷料有无渗血,有引流管者注意观察引流液得量、色等(引流液1小时内超过１３0ml关闭引流管通知医生处理,2４小时低于
康复17 03 冯加国男52岁318791 入院记录 姓名：冯加国职业：农民 性别: 男性工作单位: 无 年龄: 52 岁住址: 东台镇普新17组 婚姻: 已婚供史者: 患者本人（可靠） 出生地: 东台入院日期: 2008－04－18 23：30 民族: 汉族记录日期: 2008－04－18 23：30 主诉：右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时。 现病史：患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷， 无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，门诊摄片检查提示： 右胫骨外侧平台骨折，对位尚可，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一 步治疗，伤后患者神志清楚，未进食，大小二便未解。 既往史：既往体健，否认有“心脏病、高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核” 等传染病史，否认有手术、外伤史，否认有输血史，预防接种史不详。 个人史：出生并生活于本地，无长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，不吸烟，平常少量饮酒，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适 龄婚配，爱人及一子均体健。 家族史：否认有家族遗传病史。
康复17 03 冯加国男52岁318791 体格检查 T36.5O C P85次/分R17次/分BP130/80mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，抬入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廊无畸形，无压痛，无皮下气肿，两肺呼吸运动对称，触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无抬举样搏动，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器无畸形。右膝部详见专科情况，其余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。 实验室及器械检查
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。
胫骨平台骨折诊断与治疗 发表时间：2012-03-20T09:58:49.107Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：任立堂王德印王培亮李连波夏虹遇恒新[导读] 目的讨论胫骨平台骨折诊断与治疗。方法根据临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。 任立堂王德印王培亮李连波夏虹遇恒新（黑龙江省鸡西市人民医院 158100） 【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0242-02 【摘要】目的讨论胫骨平台骨折诊断与治疗。方法根据临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面均有不同程度的破坏，治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性，矫正膝内翻或外翻畸形，预防创伤性关节炎的发生。【关键词】胫骨平台骨折诊断治疗 胫骨平台骨折，即胫骨上端的髁部骨折，胫骨内髁或外髁骨折的发生率不同，由于正常膝关节轻度外翻，故胫骨外髁骨折多见。2007年3月—2011年9月我科收治胫骨平台骨折56例，其中外髁占70％，内髁占12％，双髁占18％。 1 临床表现与诊断 1.1 症状和体征 骨折后膝关节肿胀、疼痛、活动受限。骨折无移位者则局部症状较轻，常需由X线摄片确诊。骨折移位者，局部症状较严重，常产生严重的血肿，渗入关节腔及其周围肌肉、筋膜和皮下组织中，造成膝关节和小腿上段严重肿胀，可伴有广泛的瘀斑。膝关节内积血明显则浮髌试验为阳性。在损伤后1～2天，由于局部严重肿胀，周围皮肤张力显著增加，常产生皮肤水疱，妨碍骨折复位和固定。另外，膝关节常呈现膝内翻或外翻畸形，以及侧向异常运动。 1.2 并发症 1.2.1 韧带损伤：据文献资料统计，合并侧副韧带损伤占4.2％～22％，交叉韧带损伤占5.8％。老年骨质疏松症病人和两侧平台骨折病人并发膝关节韧带损伤较少见。侧副韧带损伤，则损伤局部压痛明显，侧向移动试验阳性(单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧。外侧平台骨折合并侧副韧带损伤较多见。但应注意此韧带的假阳性破裂征象，因为外侧平台骨折后，已丧失骨的正常支撑力量，即使内侧副韧带无破裂，也容易呈现侧向异常活动。因此，要仔细检查，避免误诊)。交叉韧带损伤，则抽屉试验阳性，若X线片见交叉韧带下端有撕脱骨折块，便可直接诊断。 1.2.2 半月板损伤：较多见。劈裂骨折伴半月板损伤时，半月板与胫骨嵴常仍保持附着，而在关节囊附着部位发生撕裂。平台塌陷骨折或劈裂塌陷骨折可伴有严重半月板损伤，甚而随塌陷骨折向下移位，嵌入骨断面之间。 1.2.3 腓骨上端骨折：可分为挤压性和撕脱性骨折。前者较多见于外侧平台劈裂骨折或劈裂塌陷骨折，或两侧平台外翻型骨折，由于劈裂骨片向外方移位时，腓骨上端受挤压力，引起腓骨头或颈部骨折，骨片呈粉碎性，腓骨头向下移位。撕脱骨折可并发于内侧平台骨折，腓骨头是外侧副韧带的附着点，内翻张力使外侧副韧带呈现紧张，常牵拉腓骨头，产生撕脱性骨折。 1.2.4 血管神经损伤：胫骨平台骨折移位严重有可能引起腓总神经，或者腘动、静脉损伤，引起严重后果，临床上要加以重视。 1.3 影像学检查 1.3.1 X线检查：能够显示骨折部位及类型，为诊断和治疗提供依据，但在X线片上骨的结构互相重叠，关节面骨折的真实情况有时难以很好地显示，对塌陷和劈裂距离的测量不够准确，也不能显示韧带、半月板的损伤。 1.3.2 CT扫描：在诊断上具有重要的价值。Arthur根据CT检查结果将平台骨折分为6型：I型，外侧平台单纯劈裂骨折；Ⅱ型，外侧平台单纯塌陷性骨折；Ⅲ型，外侧平台劈裂塌陷性骨折；Ⅳ型，内侧平台骨折；V型，前后边缘骨折；Ⅵ型，平台粉碎性骨折。CT扫描不仅能够正确对骨折分型，而且对塌陷程度和劈裂移位距离的测量比较准确，同时还能显示半月板损伤，但不能显示没有移位的半月板损伤及半月板水平方向的裂伤。多数学者认为平台塌陷≥5mm及移位≥5mm为手术指征，因此CT对治疗方案的选择和病人预后的估计很有帮助。20世纪80年代末开始，利用先进的图像重建技术和CT扫描相结合，构成三维 CT重建。三维CT重建，能更清晰地显示胫骨平台的立体结构、骨折情况，从而能够为临床分型及治疗提供重要的依据。 1.3.3 MRI：对于检查膝关节半月板、十字韧带及侧副韧带损伤意义重大，MRI检测半月板撕裂的敏感性及特异性超过90％。对过去曾做过半月板修复的病人来说，其特异性会降低，有些医生认为关节造影术检查这类病人仍然是需要的。然而，对于那些可能需做半月板外科切除术的病人，大多数检查者为了慎重起见，仍然行MRI检查。MRI对前交叉韧带病理情况评估的准确率已达95％。令人遗憾的是，与通常对病人进行的物理检查一样，MRI不能帮助区分前交叉韧带部分撕裂或完全性断裂。MRI能精确地显示出髁间轨迹内重建的ACL，并能确定骨内通道的位置。后交叉韧带为一轻度弯曲的纤维组织带状物，在矢状位MRI系列图像中表现为粗细一致的均匀低信号结构，当韧带发生不连续或在其实质内有液体信号则表示撕裂。 2 治疗 胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面均有不同程度的破坏，治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性，矫正膝内翻或外翻畸形，预防创伤性关节炎的发生。大多数学者指出，对于移位骨折，影响其长期效果及治疗方法选择的最主要因素是骨折移位和压缩程度。关节面骨折的可接受移位程度是一个有争议的问题。Brown等在劈裂骨折的实验模型中显示：当关节面出现3mm的台阶时，将引起关节软骨接触部位的压力明显增加。对于关节面台阶超过2mm的骨折，Tscherne建议行手术复位治疗。但是，关节面塌陷达到或小于8mm的骨折，Hohl发现通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似。Bonnett将关节面塌陷或移位超过5mm列入手术指征。大部分学者同意当塌陷或移位超过10mm时，即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征。对于稳定性骨折，如果关节面塌陷小于5mm，则采取非手术治疗，一般都能获得比较满意的结果。当关节面塌陷5～8mm时，决定非手术或手术治疗在很大程度上取决于病人的年龄及对膝关节活动的要求。如果为年长且好静的病人，适合非手术治疗；如果年轻的或爱好活动的病人，则尝试进行关节面的手术重建更为恰当。Lansiger等经过长期随访研究后提出平台骨折是否手术，并不取决于X线改变，而应注重临床表现，尤其是膝关节的稳定性。膝关节不稳不仅与平台的塌陷有关，更重要的是有无侧副韧带或交叉韧带损伤和松弛。若伸直位膝关节侧向活动较健侧增加10°以上，就为不稳，应手术矫治。手术原则是整复移位，加强内固定和早期功能锻炼。手术治疗的3个要点是：关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨。
严重感染的开放性胫腓骨骨折的处理 【摘要】目的：探讨严重感染的开放性胫腓骨骨折的临床处理。方法：临床观察30例患者，建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，输液抗感染治疗，所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。结果：30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈率为46.67%，良好率为20.00%，有效率为13.33%，疗效差为13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。结论：本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式，预防并发症及改善临床疗效至关重要。 【关键词】开放性胫腓骨骨折；临床处理；严重感染 1 绪论 开放性胫腓骨骨折是临床常见的骨科急症之一，多因高能量损伤所致，创伤严重而且病情较为复杂，在骨伤科应对创伤救治中视为棘手的问题，如若早期处理不当延误了治疗时机，较易引起合并严重感染。临床上在对于有皮下软组织严重损伤或者有创面严重污染的病人，治疗难度很大。据统计，开放性胫腓骨骨折合并血管损伤的患者其截肢率可以高达60%以上[1]。我院收治了严重感染的开放性胫腓骨骨折病人共30例，现将临床治疗情况报道如下： 2 临床资料 2.1 一般资料30例患者中男性患者共25例，女性患者共5例，年龄最大的46岁，年龄最小的23岁，平均年龄为（34±3）岁。导致骨折原因主要有：交通事故共24例，石头砸伤4例，高处坠下2例。左侧胫腓骨骨折的有10例，右侧胫腓骨骨折的有20例。骨折的部位主要发生在小腿上段的患者有8例，发生在小腿中段的有12例，发生在小腿下段的有10例。来院前创伤持续最长时间为3天，最短为2小时。入院前有15例患者已有明显的感染，余下的15例患者在清创后发生严重感染。 2.2 治疗方法立即建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，尽快清除坏死组织及脓液，输液抗感染治疗，防止中毒性休克的发生。清创后不能急于缝合伤口，应视伤口发展情况，感染是否控制，以免组织继续化脓坏死，关闭切口后所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。 2.3 疗效评估临床痊愈：骨折处愈合，患肢与健肢等长，无成角及旋转畸形遗留，踝关节功能及步态正常。良好：骨折愈合，患肢尚留短缩小于2厘米，成角或旋转畸形在10-15度之间，踝关节活动与健肢相比差10度，但无跛行。有效：骨折愈合，肢体短缩大于等于2厘米，成角或旋转畸形在15-25度之间，踝关节活动与健肢相比大于20度，快步行进时可有跛行。差：肢体短缩大于2厘米，成角旋转畸形大于25度，踝关节活动僵硬，有畸形，骨不愈合或形成慢
骨折急救五原则以及 处理方法
骨折急救五原则 骨折通常分为闭合性和开放性两大类。闭合性骨折指皮肤软组织相对完整，骨折端尚未和外界连通；开放性骨折则是指骨折处有伤口，骨折端已与外界连通。全身各个部位都可发生骨折，但最常见的还是四肢骨折。一旦怀疑有骨折，应尽量减少患处的活动，转送时尽量用硬板床。下面是骨折后急救的5个原则。 抢救生命 严重创伤现场急救的首要原则是抢救生命。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸；昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物；病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位；开放性骨折伤员伤口处可有大量出血，一般可用敷料加压包扎止血。严重出血者若使用止血带止血，一定要记录开始使用止血带的时间，每隔30分钟应放松1次(每次30至60秒钟)，以防肢体缺血坏死。如遇以上有生命危险的骨折病人，应快速运往医院救治。 伤口处理 开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。 简单固定 现场急救时及时正确地固定断肢，可减少伤员的疼痛及周围组织继续损伤，同时也便于伤员的搬运和转送。但急救时的固定是暂时的。因此，应力求简单而有效，不要求对骨折准确复位；开放性骨折有骨端外露者更不宜复位，而应原位固定。急救现场可就地取材，如木棍、板条、树枝、手杖或硬纸板等都可作为固定器材，其长短以固定住骨折处上下两个关节为准。如找不到固
定的硬物，也可用布带直接将伤肢绑在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂悬于胸前；骨折的下肢可同健肢固定在一起。 必要止痛 严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。如口服止痛片，也可注射止痛剂，如吗啡10毫克或杜冷丁50毫克。但有脑、胸部损伤者不可注射吗啡，以免抑制呼吸中枢。 安全转运 经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。转运途中要注意动作轻稳，防止震动和碰坏伤肢，以减少伤员的疼痛；注意其保暖和适当的活动。 处理方法细节 1、迅速使用夹板固定患处，固定不应过紧;木板和肢体之间垫松软物品，再用带子绑好，木板长出骨折部位上下两个关节，如果没有木板可用树枝、擀面杖、雨伞、报纸卷等物品代替。 2、有破口出血的开放性骨折，可用干净消毒纱布压迫，压迫止不住血时，可用止血带环扎伤口的上方(近心端)止血。 3、大腿骨折时，内出血可达1000毫升(人体总血量大约4000毫升)。包扎固定过紧也能引起神经麻痹，须密切注意患者状况。 专家指出现场骨折的处理比较多样性，要根据具体情况采取不同的处理方法，如为轻度无伤口骨折，尚未肿胀时，有条件的情况下，应先进行冷敷处理，使用冰水、冰块或者冷冻剂敷住骨折部位防止肿胀，冰冻的矿泉水和纯净水也可，但不建议使用自来水，固定后送医院处理。 如有伤口则不宜冷敷，用消毒纱布压迫止血，如遇出血严重不便或不能压迫止血的(一般指大腿开放性骨折或者其他部位严重出血的)应用止血带或者布条等环扎该部位近心脏的一侧，立即送往医院，且不断与伤者交流，注意其情况，防止其失血过多引起昏迷、休克甚至死亡。止血
上次发帖，由于时间仓促，没有整理，非常凌乱，并且不全． 今天再次值班，刚下手术，突然觉得应该再次继续上次未完成的工作． 现在开始，我将按照总论，各论分别整理后，分若干次发贴，本人也在学习中．一些上次发过的内容可能会再次出现，那是整理后的结果． 我再次重复，这些内容并不全面，有的甚至不代表主流，需要各位战友补充和批评． 现在，从创伤总论开始： 开放性骨折的分类 Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。 2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。 3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。 4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。 anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 ；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。 1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。anderson-Gustilo的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一。 我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折； （2）自外而内的开放骨折； （3）潜在性开放骨折。 朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。 为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：
胫骨平台骨折分型及治疗原则 胫骨平台骨折Schatzker分型 发表者：袁锋 胫骨平台骨折Schatzker分型 1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。( 一型） 2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。（二型） 3、单纯平台中央塌陷骨折。（三型） 4、内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。（四型） 5、胫骨内、外髁骨折。（五型） 6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。（六型） 基于 CT 的胫骨平台三柱分型： 取 CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为 3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。 不完全骨折、骨折无移位或移位 <3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗，方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。 手术适应证为关节塌陷和分离 >3 mm、干骺端明显移位或成角 > 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。
对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术； 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。 目前临床上常根据 Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。 Schatzker I 型骨折推荐使用小切口，2-3 枚直径为 6.5 或 7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好，也可使用多枚拉力螺钉崮定。 SchatzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松质骨或骨替代物后
胫骨平台骨折手术治疗分析 【摘要】目的：总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，提高胫骨平台骨折的治愈率，降低伤残率。方法：回顾分析本院2002年1月～2009年1月收治的153例胫骨平台骨折手术后患者资料，骨折类型按Schatzker分型［1］，其中I型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。手术采用开放复位、钢板螺钉内固定、塌陷缺损处自体或同种异体骨植骨。探讨临床分型、治疗措施与预后的关系。结果：本组153例，平均随访17个月(6～28个月)。按Merchant评分标准，优104例，良29例，可16例，差4例，优良率86.9％。结论：外科手术对移位的胫骨平台骨折治疗是十分有效的方法，术中骨折尽可能的解剖复位、可靠的内固定、术中尽可能保护和修复软组织结构、术后正确的关节功能锻炼是影响患者术后疗效的主要因素。 【关键词】骨折；胫骨平台；内固定 胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，多为高能量损伤所致。严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，以及关节不稳，严重影响膝关节功能。由于致伤力的大小、方向、作用时间、伤者骨质的强度及受伤时肢体位置不同，骨折呈多种形态，可以是劈裂、压缩、粉碎骨折和单髁、双髁骨折，也可以合并半月板、韧带损伤。曾炳芳等指出，由于伤情复杂，胫骨平台骨折的变数很大，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战［2］。2003年1月至2009年10月，我们采取开放复位高尔夫钢板、T钢板和胫骨近段锁定钢板治疗胫骨平台骨折153例，
其术后疗效满意，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料：本组153例，男89例，女64例；年龄19～71岁，平均37岁。左膝79例，右膝74例。按schazker分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。合并半月板损伤16例，合并交叉韧带起、止点撕脱9例，合并交叉韧带及侧副韧带断裂3例。 1.2手术方法：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平卧位，大腿根部置充气止血带。对I型骨折，经膝外侧小切口在C型臂X线片透视下撬拨复位骨折后骨膜外插入一4孔高尔夫型钢板，平台部置两枚螺钉，远端置一枚螺钉固定。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切开复位及支持钢板内固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口，于胫骨外侧放置高尔夫钢板、T 钢板和胫骨近段外侧锁定钢板；Ⅵ型骨折采用前内侧切口，内侧放置T钢板和胫骨近段内侧锁定钢板；Ⅴ、Ⅵ型采用前外侧和膝内侧联合切口，内、外侧分别放置高尔夫型、T钢板或胫骨近段内、外侧锁定钢板。术中对胫骨平台关节面塌陷者一定要在胫骨平台下3cm处开窗，将窄的骨膜起子插入塌陷的平台下方，缓慢轻微用力将塌陷的平台作为整体撬起顶起，使塌陷的关节面平整，并高出临近正常平台1～2mm，有学者主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约3mm，以防术后填充骨吸收，负重行走致骨折平台再次塌陷［3］，然后在空隙处植入同种异体人工骨或自体髂骨块填充、压实，再置入钢板，术中C型臂X线正、侧位透视证实，胫骨平台关节面平整，内、外侧髁骨折复位良好，
GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗 苏州瑞兴医院骨科李龙付李关兴严益军王兴平刘德俊朱国明 摘要目的探讨GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。方法回顾性分析我院从2004年3月至2008年11月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例患者的治疗效果。ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，小腿伤口累计长度8-36cm。彻底清创后8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合，采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例。术后18例患者出现了27处皮肤坏死，2例患者5处皮肤坏死经换药伤口愈合，6例患者8处皮肤坏死行植皮术，2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移，10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，带蒂皮瓣6块，游离皮瓣5块。结果本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生。Mazur 等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,优良率为87.5％。膝关节KSS评分95-64分，平均83分，优良率93.7％。结论 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。在彻底清创的基础上合理应用内固定及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。 关键词胫腓骨骨折开放Ⅲ型 随着工业及交通事业的发展，小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多，但由于解剖学原因处理起来却相当棘手，发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。我院从2004年3月至2008年11月共收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例经治疗取得了满意效果。 资料与方法 一、一般资料 本组32例患者，男20例，女12例，年龄20-74岁，平均38.3岁。其中车祸伤18例，重物砸伤6例，坠落伤5例，爆炸伤1例，钢管夹伤1例，机器绞伤1伤。胫骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折14例，双处骨折2例，粉碎性及多段骨折2例，骨折按AO分型A型4例，B型11例，C型17例。将所有病例按Gustilo分型，ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，其中有1例患者为小腿完全离断。合并失血性休克6例，腹部脏器损伤2例，颅脑外伤1例，合并同侧足部骨折3例，踝关节骨折2例，股骨干骨折1例，腰椎骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。所有患者受伤至手术时间2-10小时，平均4.4小时。小腿伤口累计长度8-36cm。 二、治疗方法 1.本组32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合，然后松开止血带止血，进行骨折内固定及外固定。对8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫前动脉吻合3例,胫后动脉吻合2例,胫前、胫后动脉同时吻合3例。本组采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例，根据血管及皮肤缺损情况对3例患者胫腓骨适当缩短（2-5cm）。对11例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。腓骨骨折采用钢板固定19例，髓内克氏针固定8例，5例未进行内固定。本组有4例患者因小腿张力高，骨筋膜室综合征已形成，行切开减压后创面留二期植皮处理，1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口；其余伤口一期闭合，其中9例皮肤大面积脱套，将脱套皮肤剪薄后按植皮处理，7例患者皮肤缺损，行减张切口（3例）或腓肠肌肌瓣（4例）覆盖外露骨及钢板后植皮闭合创面。 2．血管吻合患者常规进行“三抗”治疗，再植肢体全部成活，无血管危象发生。第一次手术后10-45天共有18例患者出现了27处皮肤坏死，坏死面积1.5×1.5cm2～6×10cm2。其中有2例患者5处皮肤坏死范围小且无骨外露，经换药伤口愈合。其余病例经扩创后分别进行了1-2次覆盖创面手术。6例患者8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面，其中1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，其中带蒂皮瓣6块：腓肠神经营养皮瓣3块，隐神经营养皮瓣2块，踝上皮瓣1块；游离皮瓣5块：股前外侧皮瓣3块，腹壁下动脉穿支皮瓣2块。全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。 3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定，抬高患肢，使踝关节高于膝关节。进行抗炎及消肿治疗，伤口勤换药，邻近关节活动，伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。伤口渗出较多
胫腓骨骨折护理常规 一、定义胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，各种年龄均可发病， 以10岁以下儿童及青壮年多见，胫骨干1／3横断面程三角形，下1／3呈四方形，中下1／3交介处最细，易发生骨折，胫腓骨内侧面无肌肉附着，开放性骨折易形成骨裸露。胫骨上端后面，有胫前、胫后动脉贴骨表面下行，胫骨上端骨折移位，易发生动脉损伤，胫骨近端有胫总神经走行，胫骨近端骨折移位，或外固定物压迫，可造成腓总神经损伤。 二、症状体征疼痛、肿胀、畸形和功能障碍是胫腓骨骨折的主要症状，骨折后 病人均主诉患肢有剧烈疼痛，尤以活动时加剧，对于儿童的青枝骨折、成人的单纯胫骨骨折，局部的肿胀、压痛程度相对较轻，活动受限不明显，甚至可以行走，如骨折有明显的移位，可表现为明显的畸形、反常活动，有骨擦音、骨擦感。 三护理 （一）术前护理 1、心理护理要消除手术前病人焦虑、恐惧的心理，根据临床观察表明，术前病人的焦虑程度对手术效果及术后恢复的快慢有很大的影响，此时的心理护理尤为重要。护士应主动用关切的语言与病人交谈，及时发观病人的所需并加以解决，鼓励其正确对待即成事实，采取积极态度，适应现实处境。达到心理平衡。 2、饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加营养，术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当的食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果，早晚各饮鲜牛奶250ml有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂，5%复方氨基酸。 3、疼痛护理评估患者的身体耐受情况，根据患者的耐受和身体素质决定疼痛的处理。比如心脏病、糖尿病患者疼痛需要控制在安静平卧状态下没有疼痛。一般情况下，疼痛分值≥3分时通知医师给予镇痛处理。 4、体位抬高患肢，保持外展中立位。促进静脉血液回流，保持外固定松紧适度，防止因肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。 5、石膏固定的护理密切观察患肢的疼痛程度，有无麻木感，石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和跖屈情况，以判断腓总神经是否受压，只要怀疑神经受压，立即打开石膏减压。 6、小夹板固定的护理随时查看小夹板的松紧度及肢体是有否麻木、疼痛等，严重局部压疮、肢体坏死等严重并发症。 7、冷敷创伤48小时内内常规冷敷。
JBJS 综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新 2015-05-05 23:20 来源：丁香园作者：赵行琪 字体大小 - |+ 开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，Raman Mundi 教授等人发表在JBJS REV 杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下： 关键点： 1. 虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。 2. 预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。Gustilo 及Anderson 分型中的III 型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于III 型损伤效果明显。 3. 扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于28 天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。 4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在7 天内。 胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。不过，多达24%（523 例骨折中的123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见
的指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤(Gustil o 和Anderson III 型损伤)。 车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。 有近四分之一的胫骨干骨折患者为开放性损伤，由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高，外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后，意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折的治疗，但是外科干预的某些重要方面还是模棱两可的，全球各个骨科学会的指南也不尽相同。 本文从治疗的四个方面进行探讨：（1）冲洗和清创技术；（2）预防性抗生素应用；（3）骨折的稳定技术；（4）创面处理。本篇综述的骨折类型按Gustilo 和Anderson 分类划分。 冲洗和清创 目前针对开放性胫骨骨干骨折的冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术的真正紧迫性已经受到质疑，并且冲洗技术的选择也悬而未决。当前，冲洗液的种类、冲洗压力、冲洗液的量、常规生理盐水是否需含有或不含添加剂（防腐剂，抗生素及肥皂液）都是百家争鸣的。虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后6 小时为节点，包括III 型骨折在内的患者，其早期手术在6 小时内或超出6 小时，患者术后感染率没有统计学差异。
胫腓骨骨折护理常规 胫腓骨骨折常指小腿部胫腓骨骨干骨折。由于整个胫骨位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。由于骨折后骨髓腔出血、血管或肌肉损伤出血，均可引起骨筋膜室压力增高，故胫腓骨骨折应警惕骨筋膜室综合症，必要时尽早切开减压。稳定性骨折，可考虑保守治疗。不稳定性骨折建议手术治疗，主要方法有：钢板螺钉内固定术，髓内钉固定，外固定架固定术。 1.护理评估和观察要点 1．1伤口渗血情况。 1．2皮肤的色泽、温度。 1．3患肢末梢血运、感觉情况。 1．4注意评估“5P”征：有无疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失，观察有无骨筋膜室综合症的发生。 2.护理问题 2．1疼痛 2．2患肢活动受限（活动无耐力） 2．3感染或有感染的危险 2. 4有周围神经血管损伤的危险 2. 5焦虑 2. 6知识缺乏 3.护理措施 3．1保守治疗。 3．1．1注意观察患肢末梢血运、感觉及足背动脉搏动。警惕骨筋膜室综合征的发生。
3. 1. 2保守治疗的病人主要采用手法复位后石膏或小夹板固定。护理措施同石膏或小夹板外固定的护理。石膏固定3-4周。固定期间均应注意石膏和夹板的松紧度，6-8周可扶拐部分负重行走。 3. 1. 3石膏或夹板外固定患者，尽早行股四头肌功能锻炼与踝泵练习，未固定的关节应适当功能锻炼。 3. 2手术治疗 3. 2. 1术前护理：同骨科术前护理。 3. 2. 2术后护理：同骨科术后护理。 3. 2. 2. 1患肢肿胀护理：术后抬高患肢，高于患者心脏水平，以利于血液循环，减轻患肢肿胀。注意观察石膏内伤口渗血情况，患肢末梢血液循环、颜色、感觉及运动情况 3. 2. 2. 2使用外固定架治疗，保持钉道处伤口清洁干燥，钉道处涂0.5%活力碘，每班1次。 3. 2 .2. 3功能锻炼：早期在床上活动，主动练习股四头肌等长收缩与踝泵练习。1周可扶拐下地，患肢不负重。6-8周可扶拐部分负重行走。 4.护理评价 4. 1疼痛缓解。 4. 2骨折固定正确有效。 4．3无感染发生或感染得到及时控制。 4．4神经血管无合并损伤。 4. 5焦虑缓解并能主动配合治疗和护理。 4. 6患者了解疾病内容。 5.出院指导：同骨科手术前后出院指导。