粒细胞集落刺激因子在髓系白血病治疗中作用
青岛大学医学院附属医院儿科(山东青岛266003)王综述孙立荣审校
【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1000-3606(2005)04-251-03
?综述?
在现代肿瘤的治疗方法中,化学治疗和放射治疗是2种重要的方法,但这两种方法都面临一个难题,也就是治疗后的白细胞减少,尤其是中性粒细胞减少及伴随的感染问题,影响治疗的正常进行及治疗效果。粒细胞集落刺激因子(G-CS F)使这种情况得到改善,可以缩短放、化疗后白细胞恢复的时间,预防感染的发生或增强抗感染的效果,因而G-CS F 广泛应用于肿瘤的治疗。但是在白血病尤其在髓系白血病的治疗中,G-CS F合理应用要比其他肿瘤复杂得多。在白血病的治疗尤其在髓系白血病的治疗中G-CS F合理应用需要解决几个问题:①G-CS F在刺激正常粒细胞增殖的同时,是否会刺激白血病细胞的增殖,它对白血病细胞的作用是促进增殖还是诱导其凋亡或分化。②G-CS F在化疗过程中与化疗药物同时使用,还是化疗停止后使用,或是在粒细胞降低时使用。不同时机应用,对化疗的结果及预后有无影响。③白血病细胞有无G-CS F的分泌作用,G-CS F在白血病的发生和发展过程中的作用。
国内外学者对这些问题作了大量研究,但由于实验条件、研究对象、实验方法不同,结论也不尽一致。在实际临床工作中,G-CS F已广泛应用于化疗后的中性粒细胞减少,取得了很好的疗效。也有尝试在复发、难治耐药的髓系白血病病人联合化疗药治疗,但缺乏论证充分、结论一致的理论和实验依据。现就对G-CS F在髓系白血病治疗中的作用特点进行综述。
G-CS F及其受体
G-CS F来源于单核巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞、基质细胞等细胞,其基因位点在染色体17q21～22,长约2.5 K b,有5个外显子和4个内含子,由174个氨基酸组成,其间有2个二硫键连接而构成三级结构。G-CS F主要作用于粒系细胞,可促进粒系祖细胞的增殖,并诱导其向终末分化。G-CS F对CD34+/CD33-的骨髓祖细胞作用较弱,而对骨髓粒系定向细胞(CD34+/CD33-)有明显的促进集落形成作用。G-CS F能增强成熟粒细胞趋化性、吞噬作用及杀菌能力,促进其生存。
G-CS F的检测通常采用EL ISA法,正常人血清中不能测得G-CS F。体外培养细胞时发现,在没有添加细胞生长因子的情况下,髓系白血病细胞有自主的增殖更新功能,而正常细胞则很快耗竭,由此推测髓系白血病细胞可能有分泌生长因子的功能。J ia n g等[1]体外培养慢粒病人外周血白血病细胞,用PCR和印迹杂交技术可以检测到CD34+白血病细胞转录的G-CS F的m-RNA,而CD34+细胞及正常的骨髓细胞未检测到。用EL ISA法检测培养液G-CS F结果相同,慢粒白血病细胞浓度(3～6)×107在无血清体系中培养2～3 d,G-CS F浓度约(0.1±0.01)n g/ml。在培养体系中加用G-CS F的单抗后这种自主增生作用减弱。提示慢粒白血病细胞有G-CS F的自分泌功能,这种自分泌功能与白血病细胞的体外增殖有关。
G-CS F在血液中的浓度是根据机体对中性粒细胞产生的需要程度而变化,例如严重的中性粒细胞减少症患者或感染患者表达高水平的G-CS F,一般认为是由于G-CS F产生的增加和分解的减少引起的。而且在外周血中性粒细胞的数量同G-CS F的外周血浓度呈反比,在再生障碍性贫血中也是这种比例关系。S hi maza ki等[2]发现,粒细胞绝对计数值愈低,G-CS F的半衰期愈长,在严重粒细胞减少的情况下, G-CS F的半衰期可比正常者延长3～4倍。随着粒细胞计数值的恢复,其半衰期也随之缩短。提示对于化疗后粒细胞减少期的白血病患儿,减少G-CS F用量仍能获得有效的治疗作用。目前已有临床研究证实,小剂量G-CS F可达到与常规剂量相同的临床疗效,如此可降低医疗费用。
G-CS F受体是高亲和力受体,分布于造血祖细胞、中性粒细胞、内皮细胞、髓系白血病细胞、血小板以及T、B淋巴细胞。但受体密度相差很大,受体密度约37～1000个/细胞。有研究用流式细胞仪检测患者骨髓单个核细胞,标准细胞株及正常骨髓单个核细胞G-CS F受体的表达发现[3],受体与年龄、性别、外周血象中血红蛋白量、白细胞数、血小板的数量无关,而与骨髓中原始细胞的比例呈显著负相关,急性白血病患者G-CS F受体表达率明显低于正常。相关报道显示正常细胞上的受体数量是白血病上的受体数量的10～100倍[4]。G-CS F受体的数量随着细胞的成熟而增加,因此, G-CS F受体的表达在某种程度上反映了细胞的分化程度。
G-CS F的应用现状
一、G-CS F可用于中性粒细胞减少的治疗,应用于实体瘤化疗或放疗后的中性粒细胞减少,疗效良好,在白血病化疗后的中性粒细胞减少的治疗中也有广泛的应用。治疗非肿瘤化疗药导致的粒细胞减少和先天粒细胞减少症也有明显的疗效,但有研究显示,长期应用有诱发骨髓异常增生症(MDS)及AML的可能性。
二、用于骨髓及外周血干细胞移植后的粒细胞恢复,治疗MDS也有部分疗效。
三、用于外周血干细胞动员,单用G-CS F或联合使用阿糖胞苷、环磷酰胺等动员外周造血干细胞,应用G-CS F
后可比不用时采集的造血干细胞数量高数十倍。
四、特殊的感染性疾病应用G-CS F可以增加吞噬细胞的数量,释放炎性介质,促进趋化作用,活化B淋巴细胞促进抗体释放,全面提升抗感染作用。
G-CS F对髓系白血病的作用
目前,对于G-CS F在髓系白血病治疗中的作用的研究报道较多,但结论不一致,有正面报道也有负面结论。造成结果不一的原因除可能与患者的多样性及白血病细胞的生物学及遗传学的异质性有关外,也可能与G-CS F的作用浓度有关。
一、对髓系白血病细胞成熟分化的影响G-CS F诱导正常髓系幼稚细胞成熟分化,许多研究发现G-CS F也可以诱导髓系白血病细胞成熟分化。有研究者通过粒系白血病细胞株加用G-CS F培养,发现G-CS F单独使用可诱导粒系白血病细胞分化成熟,而且伴有S TA T3磷酸化[5]。有人研究G-CS F信号转导途径发现,G-CS F可能通过受体-I y n-Gab2-Akt途径传导信号,诱导髓系细胞分化而不是增殖[6]。也有G-CS F单独应用诱导缓解AML的临床报道。但也有研究认为G-CS F不能诱导髓系白血病细胞成熟分化,而且证实人的G-CS F受体有7种异构体,而只有Ⅰ类受体能正常的传导分化成熟信号,而Ⅳ类受体是在Ⅰ类受体CO-末端的87个氨基酸被34个其他氨基酸替代,失去介导成熟分化的作用[7]。在髓系细胞中只能准确检测到Ⅰ和Ⅳ类受体的m RNA,而且在50%以上的AML细胞Ⅳ/Ⅰ类m RNA的比率比正常的骨髓CD34+细胞异常增高。将Ⅳm RNA转导入小鼠髓系细胞,在G-CS F100m g/ml的体系中培养10d,发现细胞出现成熟障碍,外周血出现大量幼稚细胞,但细胞的增殖却没有影响,表明Ⅳ类受体能正常介导细胞的增殖,但不能介导分化成熟。
二、对髓系白血病细胞凋亡的影响有学者认为G-CS F可以诱导髓系白血病细胞发生凋亡。Yos hi na ri等[8]体外培养发现U F-1早幼粒细胞株,加用G-CS F后,通过形态学观察及DNA片段分析,发现细胞发生凋亡。而且有研究发现,G-CS F可以通过Fas/FasL途径介导凋亡。许多研究结果表明:G-CS F可以动员分化停滞的白血病细胞进入分裂周期,从而提高化疗药物的作用,体外培养发现G-CS F 可以增加Ara-c对粒系白血病细胞的毒性作用。临床研究发现某些急性髓性白血病患者对抗白血病药物已产生抗药性,但对G-CS F与化疗药物联合疗法仍可产生有效反应。J a ns e n等[9]用维甲酸加G-CS F(100m g/ml)体外培养AML患者外周血白血病细胞,7d后白血病细胞出现形态分化而未出现增殖,然后给一个复发并且对维甲酸耐药的AML患者[t(11;17)+]使用维甲酸加G-CS F,G-CS F的用量随血象的变化在0.5～5μg/(k g?d)间调整,18d时外周血象正常,t(11;17)阳性细胞在骨髓和外周血消失。G-CS F联合化疗对老年、细胞数低下者、复发或难治性髓系白血病的疗效比单纯化疗明显提高[10],高危患者的缓解率提高,而且缩短化疗后血象的恢复周期。但是在不同时机应用粒细胞刺激因子结果不同,在化疗前1～2d应用不但对缓解率没有影响,而且会导致不良后果,这可能与其对高白血病细胞负荷的反作用及对化疗药的延迟作用有关[11],目前绝大多数研究者认为G-CS F应该在抗肿瘤药后或与抗肿瘤药同时应用。
三、对细胞增殖的影响有学者认为G-CS F可以抑制粒系白血病细胞的凋亡,促进其增殖和生存。有研究发现G-CS F可以导致急性髓系白血病细胞的增殖,抑制凋亡,伴有bcl-2的高表达[12]。有研究者在体外培养白血病细胞发现,联合G-CS F的细胞凋亡率明显低于单用细胞毒性药物[13]。
总之,G-CS F是一种重要的细胞因子,但是研究结果的不确定性限制了它的临床应用,很有必要开展更系统、更细致深入的相关研究。
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问题及时请眼科处理(表4)。
五、积极护理对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:
(一)环境舒适:灯光柔和,一般在保暖箱上盖深颜色的
小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。
(二)减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必须的操
作尽量集中在一起进行。
(三)消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无
菌。
(四)仔细观察:每小时记录1次。
(五)严密监护:随时监护S p O 2、心率、呼吸、血压、血气分
析、血电解质等。
(六)发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育
护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。
六、出院后的随访早产儿出院后必须随访,第1年的前半年应1～2个月随访1次,后半年2～3个月随访1次,以后仍需半年随访1次。随访的重点是神经系统发育,做行为测试、头颅B 超或C T 、脑电图等检查,随访过程中如发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。同时指导家长进行正确护理和喂养。
(收稿日期:2005-03-10)
表4早产儿RO P 眼底筛查方案及处理措施眼底检查发现应采取的处理措施
无RO P 病变隔周随访1次,直至矫正胎龄42周Ⅰ期病变隔周随访1次,直至病变退行消失Ⅱ期病变每周随访1次,直至病变退行消失Ⅲ期阈值前病变每周随访2～3次
Ⅲ期阈值病变在72h 内行激光或冷凝治疗Ⅳ期病变玻璃体切除术,巩膜环扎手术Ⅴ期病变
玻璃体切除术
《围产期营养支持新进展》学习班通知
由上海第二医科大学附属上海儿童医学中心举办的继续医学教育项目:《围产期营养支持新进展》(编号:0304530603001)学习班,将于2005年6月6日～10日在上海儿童医学中心举行。本期学习班邀请美国辛辛那提儿童医学中心的新生儿主任参加讲课,重点介绍新生儿消化系统结构和功能的发育规律,各种营养要素在胎儿、新生儿生长发育中的作用,母乳喂养技术,高危新生儿肠道内外营养支持技术,极低体重儿的液体疗法等诸多方面的国内外最新研究进展。为尽快形成我国的新生儿营养支持体系提供理论和技术方面的指导,并有操作演示,欢迎参加。学习班为期5天,结束将授予Ⅰ类学分10分。学费650元(包括讲义费)。联系人:上海儿童医学中心新生儿科李菁(邮编:200127),电话:021-********转5265,E-mail :zz hl q 3@
hot https://www.doczj.com/doc/f118435711.html, 。
ra p y wit h concomit a nt g ra nuloc y t e colon y -s ti mulati n g f act or f or hi g h-ris k acut e m y elo g e nous le uke mia :a si n g le a r m cli nical t rial.BMC Ca nce r ,2002,2(1):12.
11.Ohno R ,Naoe T ,Ka na ma r u A ,et al.A double-bli nd cont r olled
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(收稿日期:2004-05-17)
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