河源市城镇职工补充医疗保险
用户需求书
一、投标人的资格条件
1、符合政府采购法第22条的要求，且已报名并获取本项目采购文件。
2、提交了有效的营业执照副本复印件加盖公章、税务登记证副本复印件加盖公章、组织机构代码证副本复印件加盖公章（原件备查）。
3、经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》，符合保监会规定的经营健康保险的必备条件。投标人所属总公司中国境内经营健康保险专项业务5年以上，根据近三年公司经营利润表，最近连续三年未出现亏损情况。
4、商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。
5、能够实现城镇职工补充医疗保险业务单独核算。
6、对社保信息系统对接的医疗机构，投标人能够为参保人提供结算服务。
7、投标人必须提供投标人近期（投标截止起往前一年内）依法缴纳社会保险的相关证明材料原件（内容须包含人员姓名、身份证号、单位参保险种等内容加盖社保管理部门公章）；
8、投标人必须提供投标人注册地税务机关出具的《无税务处罚记录证明》原件（自开具之日起前三年内的无税务处罚记录证明，若供应商自成立之日起不
足三年的，则开具自成立之日起至开具之日无税务处罚记录的证明。开具时间为项目采购公告发出之日起至接收投标文件截止时间止）。
9、本项目不接受联合体投标。
二、项目概述
（一）项目名称
河源市城镇职工补充医疗保险服务项目。
（二）资金来源
本项目已获河源市人民政府批准，资金从河源市城镇职工补充医疗保险基金中划转。
（三）概要
为减轻我市基本医疗保险参保人因病住院医疗费用的负担，河源市人民政府建立城镇职工补充医疗保险制度(《河源市城镇职工补充医疗保险制度暂行办法》（河府办[2002]12号）、《河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额和补充医疗保险费的通知》（河府办[2014]2号）)。城镇职工补充医疗保险资金，用于支付城镇职工基本医疗保险最高支付限额（含特定门诊）以上至封顶线以下部分纳入支付范围。
三、服务相关要求
（一）医疗保险服务方案
1.保险险种：河源市城镇职工补充医疗保险。
2.招标人:河源市社会保险基金管理局。
3.投保人：河源市社会保险基金管理局。
4.承保人：通过招标方式对河源市城镇职工补充医疗保险服务项目确定商业保险公司。
5．被保险人：参加河源市城镇职工补充医疗保险的参保人约25万人（保费支付以实际参保人数为准）。
6．服务期限：2014年1月1日起至2016年12月31日止。
7．保险责任：
承办河源市城镇职工补充医疗保险的商业保险机构负责河源市城镇职工补充医疗保险的资金管理，及时办理承保手续和理赔费用的支付，协助投保人做好基本医疗保险的日常管理。
8.保费标准：城镇职工补充医疗保险的保费最高为11元/月·人。投标人根据自身实力作出合理报价。
9.保费来源：
城镇职工补充医疗保险的保费，以招标确定保费标准(不能高于政府规定的11元/月·人筹资标准)，从城镇职工补充医疗保险基金中按实际参保人数提取，由河源市社会保险基金管理局按月划拨给中标人。
10.支付标准：
用于支付城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上至封顶线以下部分按85%赔付（属特定门诊的在职人员按70%、退休人员按73%赔付，尿毒症期血透、腹透不再自付10%）。在每一保险年度内为每一个参保人累计赔付的最高限额为20万元整。
（二）服务要求
1.投标人必须在河源市有分支机构，在河源辖区县（市、区）（源城区、东源县、龙川县、紫金县、和平县、连平县）设立县服务部，确保本项目顺利开展。
2.中标人遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。
3．投保方向中标方提供城镇职工基本医疗保险信息系统的信息系统接口，供中标方查询和提供理赔支持。中标方对投保方提供的数据有保密的义务。投标方在定点医院已实现即时结算服务的，中标方也应按投标方的要求做好即时结算
的服务。零星报销的，投标方（含各县区经办机构）提供的材料真实有效的，中标方应在7个工作日内完成理赔工作。
4.投标人应作出详细的服务方案，投标人的承诺与国家相关法律法规相抵触的，投标人自行负责相应法律责任和后果。
6.中标人必须配合河源市社会保险基金管理局对城镇职工补充医疗保险的统一承保进行管理并协助培训相关管理人员。
7.中标人不得以任何形式向采购人、招标代理机构进行商业贿赂，并协助有关部门做好廉政工作。
（三）赔付要求
必须对符合理赔要求的参保人及时给予赔付，不得以其他借口推迟或拒绝赔付。
（四）履约保证金
1.履约保证金为城镇职工补充医疗保险资金的5%。
2.中标人对符合理赔要求的参保人须及时给予赔付，不得以其他借口推迟或拒绝赔付。否则投保人有权从中标人的履约保证金中直接向参保人赔付。
3.中标人未能在规定时限内按服务承诺设立县（区）分支机构及镇级服务网点，采购人有权终止本项目合同，没收中标人的履约保证金，并将合同授予下一中标候选人或重新招标。
4.中标人在合同期限内违反规定，采购人有权没收中标人的履约保证金。
5.中标人在合同期限内没有违反规定，采购人将在服务期结束后返还履约保证金。
（五）中标人退出机制
承办城镇职工基本医疗保险的商业保险公司有下列情形之一的，取消承办资格：
1.利用不正当手段套取、骗用补充医疗保险资金的；
2.因经营亏损，不具备支付能力的；
3.违规泄露参保人个人信息资料的；
4.中标人未能在规定时限内按服务承诺设立县（区）分支机构的；
5.违反合作协议有关约定。
四、保险费支付方式
由河源市社会保险基金管理局按月划拨给中标人。
五、其他要求
1.中标人应实现与河源市社会保险基金管理局信息系统进行联网，进行理赔结算。
2.投标人在投标文件中应对其投标报价作出详细的成本数据分析。
第二节审查和评分表
初步审查表
序号审查
项目
资格性审查内容
1 资格
性审
查
符合政府采购法第22条的要求，且已报名并获取本项目采购
文件
提交了有效的营业执照副本复印件加盖公章、税务登记证副
本复印件加盖公章、组织机构代码证副本复印件加盖公章（原
件备查）
经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》，符合
保监会规定的经营健康保险的必备条件
投标人所属总公司中国境内经营健康保险专项业务5年以上，
根据近三年公司经营利润表，最近连续三年未出现亏损情况
具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力
配备医学等专业背景的专职工作人员
市及各县（市、区）设有分支机构。
商业保险机构总部同意分支机构参与补充医疗保险业务，并
提供业务、财务、信息技术等支持
能够实现补充医疗保险业务单独核算
对社保信息系统对接的医疗机构，投标人能够为参保人提供
与的异地结算服务。
提供《无行贿犯罪档案记录证明》原件、《反商业贿赂承诺书》
原件
提交投标人近3年依法纳税证明
投标人近3年依法缴纳社会保险的相关证明材料原件
投标按照招标文件要求提交足额的投标保证金
2
符合
性审
查
投标报价是固定价且是唯一的，且未提交备选方案，且未以
联合体投标
投标报价未超过采购预算
投标文件完整且编排有序，投标内容基本完整，无重大错漏，
并按要求密封、签署、盖章
提交投标函
投标有效期为投标截止日起60天
满足实质性响应打★的服务要求
其他商务要求没有重大负偏离
不存在无效投标的情况，没有其他未实质性响应招标文件要
求的情况
不存在不符合法律、法规规定的其他实质性要求的情况
结论
注： 1.评委在结论栏中填写“合格”或“不合格”
2.有半数以上的评委对投标人的结论为“不合格”则该投标人为不合格投标人，不得
进入下一步详细评审。
附表二评分表（100分）
序号评分因素
权
重
评审标准
得
分
1
技
术
部
分标书响
应程度
6
根据招标文件的要求投标人的响应程度，完全响应的得6分；不能
响应或偏离扣1分/项，扣完为止。
2 补充医
疗保险
管理制
度
6
投标人建立补充医疗保险的管理制度，较完善的得4-6分，一般的
得3-4分，未建立的不得分
3 项目方
案
6
建立补充医疗保险的内部管理机购，并配备专职服务人员，能及时
开展业务的得6分，较好的得4分，一般的得0-2分。项目管理方
案主要包括队伍建设、管控措施等。
4 注册资
本金情
况
6
投标人总公司注册资本金人民币100亿元的可得分,按排名，排名第
一得6分,排名第二得4分,排名第三得2分,排名第四及以下得1分。
投标人必须提供注册资本金证明文件，无该证明文件不得分。
5 公司偿
付能力
8
投标人总公司2012年度末偿付能力150%以上的可得分，按排名，偿
付能力排名第一得8分；排名第二得5分；排名第三及以下得3分。
投标人必须提供2012年度会计师审计报告或保监会出具具有同等效
果的证明文件，无该证明文件不得分。注：上一年度末的偿付能力
150%以下不得分。
6 政策性
医疗保
险
10
投标人近2年内,凡在广东省范围内承保政策性保险的（含大病保险、
补充医疗保险等），满分为10分。计分如下：以签订合同个数计算，
每个单位得2分，最多10分，以本次开标当日前签订的合同或协议
复印件为准，同时带原件备查。
7 业务处
理信息
系统
6
投标人已开发的得6分，未开发系统的不得分。提供系统截图，补
充医疗保险的信息系统应能实现信息采集、结算支付、信息查询、
统计分析等功能；
8 服务窗
口网点
覆盖
10
投标人在河源各个市、县（区）域内设有直属的分支机构且有专门
服务网点可得分，每设立一个分支机构可得2分，满分10分，以营
业执照为准;
9 就近服
务承诺
6
开展“一站式”即时结算服务，在基本医保报销后对补充医疗病人
就近、及时进行报销，对投标人所报销的时限进行比较考虑实施的
可行性，报销及时的得5-6分，其次得3-4分，再次的1-2分.陈述
具体措施和报销时限和及时就近报销的情况,如投保人具有参与政
策性医疗保险经验的，要描述此业务近2年度的赔付时效，提供处
理赔付时效的证明材料。
10 理赔案
件纠纷
处理情
5
投保人在注册所在市近2年来理赔案件诉讼、仲裁情况，诉讼、仲
裁案件最少的得5分，其次的得3分，第3名的得1分，第4名以
下或无法提供的不得分。
况
11 有效控
制医疗
费用，规
范医疗
服务
6
执行补充医疗单病种费用控制、有效监督医疗机构规范服务行为、
降低医疗费用等方面进行全面阐述，措施科学合理的得6分，较合
理的得5分，一般的得3分，不合理或未具体说明的不得分.陈述具
体措施和办法.
12
报
价
部
份
经办费
用率部
分
25
经办费用率：5%±1%，在投标条件相同情况下，费用率5%为基准费
用率，有效投标费用率与评标基准经办费用率相同的得20分，每高
于0.1%减0.5分（减完为止）；每低于0.1%加0.5分（加至满分为
止）。经办费用率大于6%不得分。
1.评分分值计算保留小数点后两位，小数点后第三位“四舍五入”。
2.评标委员会发现投标人的报价明显低于其他投标报价，使得其投标报价可能低于其个
别成本的，应当要求该投标人作出书面说明并提供相应的证明材料。投标人不能合理说明或
者不能提供相应证明材料的，由评标委员会认定该投标人以低于成本报价竞标，其投标作废
标处理。
打分人签名:
时间：年月日
第三节合同样本
合同书
项目名称：
合同编号：
签约地点：
签订日期：二○一四年月日
【备注】本合同仅为合同的参考文本，合同签订双方可根据项目的具体要求进行修订。
河源市职工补充医疗保险协议
甲方：河源市社会保险基金管理局
乙方：
根据河源市政府采购中心《中标通知书》[采购编号：GDHYxxxx]确定xxxxx 公司为实施河源市城镇职工补充医疗保险的合作单位和根据《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的文件精神，以及《河源市城镇职工补充医疗保险制度暂行办法》（河府办[2002]12号）、《河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额和补充医疗保险费的通知》（河府办[2014]2号）相关文件的规定，为了促进河源市基本医疗保险制度改革，建立多层次的医疗保障体系，解决河源市职工住院医疗费用（含特定门诊）超过基本医疗基金最高支付限额以上的医疗费用的补偿问题，经甲乙双方协商签订如下协议：
第一条投保人、保险人与被保险人
甲方为投保人，乙方为保险人，参加河源市城镇职工基本医疗保险的人员为被保险人（具体名单由甲方提供，并对其真实性、准确性负责）。
第二条甲方确定乙方为河源市职工住院医疗费用（包括按有关规定的可进入统筹基金报销的特定种门诊，下同）承保单位，乙方要向参保对象提供及时、便捷、周到的服务。
第三条甲乙双方要严格执行国家、广东省、河源市职工基本医疗保险的有关规定。双方条款如有冲突，河源市有另文规定的，按河源市有关文件执行，河源市无明文规定的，统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》、广东省基本医疗保险服务设施范围和支付标准》、《广东省基本医疗保险用药目录》。
第四条参加河源市补充医疗保险全体被保险人不受年龄和身体有无疾病限制。
第五条2014年1月1日零时到2016年12月31日24时为河源市职工高额补充医疗保险受保期，受保期与基本医疗保险相衔接（以出院时间为准），即所有被保险人年度内发生的累计住院费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，直接由乙方按补充医疗保险有关规定支付。
第六条乙方委派专职理赔人员在甲方办公场所内办公，设立专门的河源市单位职工住院补充医疗保险理赔服务点，具体负责理赔工作。乙方的办公费用由乙方自己承担，同时乙方的信息系统与甲方的基本医疗保险信息系统联网工作，以提高结算效率。
第七条补充医疗保险费为每人每月11元。次月25日前由甲方按上月参加基本医疗保险人数向乙方缴交保险费。保险限期内新参加补充医疗保险的人员，其保险责任自甲方通知并向乙方缴交保险费的时间起生效，甲方应按月向乙方缴交被保险人的保险费，甲方不得以任何理由对乙方进行拖欠或推迟缴交保险费的行为。
第八条保险期限内被保险人调离甲方所属统筹范围或死亡的，其保险责
任自调离或死亡次月起终止。但在终止前甲方对被保险人所缴交的保险费，乙方将不再退还。甲方从终止责任次月起，停止向乙方缴交该被保险人的保险费。
第九条被保险人补充医疗保险管理与基本医疗保险管理相衔接。在保险有效期间内，被保险人发生的符合国家、广东省、河源市基本医疗保险现行政策规定的住院医疗费用超过基本医疗最高支付限额5.5万元的医疗费用，由乙方负责按85%赔付（属特定门诊的在职人员按70%、退休人员按73%赔付，尿毒症期血透、腹透不再自付10%）。
在每一保险年度内乙方为每一个保险人累计赔付的医疗保险金最高限额为20万元整。
第十条乙方接到索赔申请后，有权对被保险人的医疗费用支出和住院情况进行审查，甲方应积极支持配合。
第十一条乙方不直接受理被保险人个人提交的理赔申请，所有理赔手续由甲方各县局将所有理赔手续集中送达乙方，乙方审核后将理赔款直接划入甲方各县局，再划给被保险人。
第十二条甲方索赔时，应提供以下材料：
1、被保险人身份证复印件或其它有效证明；
2、被保险人每次住院的详细医疗诊断书（诊断全称、简单病史和治疗过程或出院小结），医疗费用明细；
3、社保局医疗保险报销明细表、医疗机构结算单（复印件）；
4、医疗费用发票原件（全部进入补充医疗赔付的）或复印件及相关诊断资料；
对于各社保局的基本医疗费用支付资料，甲方不再提供给乙方，但乙方有检查、抽查审核的权利，对于基本医疗费用的不合理支付，乙方有权利相应扣减再进入补充医疗赔付。
第十三条乙方收到甲方送来上述证明和资料后，经查证对确认属于保险责任的，3000元以内的实时完成赔付工作；3001元-10000元的2个工作日内完成赔付工作；10001-50000元的5个工作日内完成赔付工作；50001-200000元7个工作日内完成赔付工作。对于不属于保险责任的，向甲方发出拒绝给付医疗保险金的通知书，并详细列明拒赔原因。
第十四条甲方必须在保险期间结束后90日内向乙方提出索赔申请，超过此期间的，乙方不再受理索赔申请。
第十五条甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方人员的违规行为。
第十六条本协议有效期为3年，从2014年1月1日至2016年12月31日止。若甲方对乙方所提供的服务不满意，有权提出限期整改，若在整改期限内乙方服务仍未达到甲方满意程度，甲方有权单方终止本协议。
第十七条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式补充，效力与本协议相同。
第十八条本协议具有与有关法律同等的权益，如因履行协议发生的争议，由甲乙双方协商解决，协商不成的，可依法提交仲裁或向人民法院提起诉讼。
第十九条本协议依据的国家、省、市县政策发生变更时，按变更后的有关文件规定办理。
第二十条本协议一式四份，双方各执两份。
甲方：河源市社会保险基金管理局乙方：
（公章）（公章）
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表：代表：
签定日期：二○一三年月日签定日期：二○一三年月日
开户名称：
银行账号：
开户行：
甲方（公司）： 乙方（员工）： 为更好的维护甲方和乙方的权益，保障乙方工作和生活中的人身安全，经甲、乙双方协商同意，甲方出资为乙方投保意外伤害及意外伤害医疗保险，现就保险费支付及保险金赔付事宜达成以下协议： 1、甲方负责为乙方在商业保险公司购买意外伤害及意外伤害医疗保险，保险费由甲方统一支付，乙方不承担任何保险费用。保险金额以保单列明金额为准。 2、乙方在甲方服务期间享受该保险保障，乙方离司保险责任终止。 3、乙方发生保险合同项下的保险事故，理赔事宜由甲方统一办理，乙方应予以协助。 4、如乙方出现意外事故，无论基于何种法律规定，只要甲方依法应对此承担相应责任的（包括但不限于工伤、工亡责任），乙方均同意从保险公司就该此事故的赔偿款中等额冲抵甲方应当承担的赔偿及补偿款，保险公司赔偿款少于甲方应当承担的赔偿及补偿款的，差额部分将由甲方支付。 如保险公司赔偿款未及时支付，甲方应按法律规定赔偿或补偿。待保险甲方赔付后，乙方同意将保险公司就该次事故支付的赔偿款归甲方所有，但超过甲方赔偿或补偿数额的部分归乙方所有。 5、乙方出现保险事故，法律规定甲方无需承担相应责任的，保险公司就该事故的赔偿款应归乙方所有。保险公司拒绝赔偿的，甲方可以追究保险公司的法律责任，甲方对此不承担任何责任。 6、本协议保险公司支付的“赔偿款”包括保险公司给付的各种名义的金钱；本协议“甲方应当承担的赔偿及补偿款”是指依据法律规定，甲方应向乙方承担的各种项目的金钱义务。
7、甲、乙双方应严格按本协议约定行使权利和履行义务，不得将甲方出资为乙方购买保险的行为视为甲方对乙方无条件的赠与。 8、未尽事宜，双方协议解决，本协议内容保密，严禁外传。 9、本协议自签字后生效。 甲方：（签字、公章）乙方：(签字) 日期：日期：
**公司补充医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。 第二条建立补充医疗保险的原则 （一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。 （二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。 （三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 第二章适用范围 第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列
条件： （一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章补充医疗保险基金筹集与管理 第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医
编号：XS-20219910 甲 方：______________________________ 乙 方：______________________________ 日 期：_________年________月_______日 城镇职工基本医疗保险定点零售药店 服务协议书文本 Promises resulting from either express or an implied agreement can be enforced.
[标签:titlecontent] 甲方：统筹地区社会保险经办机构 乙方：××定点零售药店 根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下： 第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《××城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。 第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。 乙方必须配备专(兼)职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。
第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。 第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。 第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方(以处称外配处方)到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。 第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。 第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。 第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。 第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。 若需要支付现金(药品需参保人员个人负担部分)或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。 第十条乙方按规定(月、双月、季)将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查(内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等)。
企业补充医疗保险政策解读 1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？ 为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。 2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？ 根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。 3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？ （1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。 （2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。 4、补充医疗保险可报销哪些费用？ 补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。 “个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。 5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销 （1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。 （2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。
职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 XX—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风
险基金。XX年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。
公司 补充医疗保险管理办法 为规范管理公司补充医疗保险，保障职工的医疗待遇水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2002〕18号)等有关文件精神，结合公司实际，制定本办法。 一、建立条件 1.已参加市城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的，建立补充医疗保险。 2.具备相应的经济负担能力和人工成本承受能力。公司补充医疗保险应量力而行，与XXX的经济效益水平和负担能力相适应，不得因建立补充医疗保险而造成人工成本大幅度增加，加重XXX负担。 3.基础管理规范，民主制度健全。XXX建立补充医疗保险应履行民主程序和报批手续。 二、实施对象 XXX为以下人员建立补充医疗保险： 1.签定劳动合同且试用期合格已转正的在册员工； 2.退休人员； 三、建立方式
与商业保险机构合作建立。XXX以商业保险机构的相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案。XXX用补充医疗保险资金向商业保险机构缴纳保险费，享受补充医疗保险待遇。 四、支付原则 1.与职工基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险基金用于符合基本医疗保险开支范围的门诊和住院医疗费用的补助，不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。 2.合理设置报销比例和报销起付标准，以收定支、收支平衡、略有节余。 3.适度提高特殊人群的补充医疗待遇水平。特殊人群包括：关键人才和做出突出贡献人员，个人负担过重的患大病和特殊病人员，其他经XXX职工（代表）大会决定列入支付范围的人员等。 4.在补充医疗保险基金有结余的情况下，XXX可以开展健康体检、健康咨询等活动，以预防疾病，降低医疗费用。 五、基金筹集 XXX补充医疗保险基金的资金来源和列支渠道按国家相关政策执行。 六、管理与监督 XXX补充医疗保险基金实行财务单独列账，专款专用，
补充医疗保险管理制度 第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。 第二条本制度适用于公司全体参险员工。 第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。 第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。 如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。 第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。 第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行： （一）门（急）诊大额医疗费和i、ii类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。 （二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。 （三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。 第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。 交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。 第八条人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。 各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。 第九条人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、年度申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。 第十条在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。 （二）未依照制度履行交接手续的； （三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；
关于职工子女补充医疗保险的说明 为了完善中国水利水电科学研究院医疗保障责任，经泰康人寿保险股份有限公司北京分公司与中国水利水电科学研究院双方协商，特为职工子女投保补充医疗保险，具体内容如下： 投保规则：投保时须填写《健康告知书》，先天疾病或既往疾病属于责任免除。一、参保条件 凡参加泰康人寿补充医疗保险的职工，其1—18岁子女可参加本保险。 二、保险期间 2004年1月1日零时起至2004年12月31日24时止。 三、保险金额及保险费 保额： 1万元/人保险费： 300元/人 四、保险责任 职工子女因疾病发生的门、急诊及住院费用泰康人寿按50%比例报销。2004年新增加的职工子女自元月1日开始后90天内发生的住院医疗费用属于责任免除。 五、报销范围 治疗费用：以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。 1、普通病房床位费； 2、手术费； 3、注射费； 4、公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费； 5、检查费，单项检查费用超过500元时，须事先通知泰康人寿（电话：转3180，胡大夫），否则泰康人寿不予负责； 6、处置费、诊疗费； 7、输血、输氧费； 8、会诊费； 9、住院、转院救护车费； 10、重症监护病房床位费用、烧伤病房床位费。 六、责任免除 以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。
1、因遭受意外伤害门诊或住院治疗； 2、在非约定医院门诊或住院治疗； 3、法定传染病：鼠疫，霍乱，细菌性、阿米巴性痢疾，伤寒和副伤寒，淋病，梅毒，白喉，猩红热，狂犬病，斑疹伤寒，流行性乙型脑炎，黑热病。 4、精神病； 5、爱滋病； 6、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术； 7、流产或分娩； 8、健康检查、疗养和康复治疗； 9、美容、整形和角膜屈光成形手术。 10、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等； 11、牙齿治疗、手术和镶补； 12、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜； 13、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目； 14、使用各种蛋白制剂（含α-2β成份药品、转移因子、升白能）。 七、保险金的给付办法： 在泰康人寿保险公司每月收到水科院报销人员齐全的医疗索赔单证15日内，向乙方被保险人支付保险金，同时由甲方通过银行划帐的形式将医疗保险金划入报销人的“一卡通”帐户，并向水科院人事处提供理赔清单。 八、关于退保 对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。 九、指定医院 1、北京大学第一医院 6、海军总医院 2、阜外医院 7、铁路总医院 3、同仁医院 8、儿童医院 4、天坛医院 9、首都儿科研究所附属儿童医院 5、积水潭医院 10、广安门医院 十、索赔所应提供的基本单证 （1）病历复印件； （2）门诊治疗费用原始收据（药费须附处方、特殊检查，如B超、CT、胃镜等须附检查报告结果）； （3）非指定医院或非区、县级以上医院急病就诊，就诊治疗费用原始收据上加盖医
商业补充医疗保险 销售方案
商业补充医疗保险销售方案一、保险套餐 方案一：特惠保费：800元每人每年 方案二：特惠保费：1050元每人每年 方案三：特惠保费： 1100元每人每年
方案四：特惠保费：1450元每人每年 二、投保规则 1、以上方案投保人数最低10人； 2、企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮60元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮120元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮280元/人/年； 最高不超过45岁； 3、员工人数20人（含）以上方可附加子女险； 4、可单独增加子女险：费用450元/人/年； 员工子女中国大陆境内人身意外伤害身故保额2万元；因疾病在规定的医院进行门急诊或住院治疗产生的除社保自费部分以外的合理医疗费用50%赔付，保额各1万； 5、可单独附加公共交通工具意外套餐：费用50元/人/年；
员工因乘坐指定公共交通工具导致意外残疾、死亡或烧伤按约定额度赔付，保额飞机50万、轮船30万、火车30万、汽车10万；（仅限多加一份） 6、非北京企业客户或无北京社保人员成本价上浮标准： 企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮300元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮350元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮400元/人/年； 7、以上方案投保期限1年，缴费方式为年缴费，不支持月缴费或 季缴费，当月签约投保并缴费，次月一日开始生效； 8、本次促销活动限定以上四款固定方案，不得有任何形式的方案 变动，价格不得低于特惠保费，但能够加费。
用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险? 法律问题 彭某在一次跟朋友聚会的过程中得知朋友所在的公司不仅为员工参加基本医疗保险，而且建立企业补充医疗保险。彭某想到自己的企业没有为自己上补充医疗保险，不禁有些疑惑，他想知道什么是补充医疗保险，用人单位有义务为员工提供补充医疗保险吗? 律师在线 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的，是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。也就是说，法律并没有规定企业必须建立企业补充医疗保险，是否建立由企业自主决定。因此，彭某所在的企业没有建立企业补充医疗保险并没有违反法律强制性规定。 相关法条 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 六、妥善解决有关人员的医疗待遇 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》 一、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。 基本医疗保险的缴费基数是按基本工资吗? 法律问题 小赵在一家物流公司工作，该公司以他的基本工资作为基数缴纳基本医疗保险费。这种做法符合法律规定吗? 律师在线
附件2 ***2018年度企业补充医疗保险计划实施方 案 为提高***（以下简称“公司”）员工抵御疾病风险的能力，进一步完善员工医疗福利体系，现结合我公司现行保障体系，拟按2017年度工资总额？万的5%（即？万）提取企业补充医疗保险费，构建“消费型+基金型”的企业补充医疗保险计划。 企业补充医疗保险计划从两个维度实现保障：一是通过“一年期消费型保障计划”，补充风险保障项目，为员工建立大病或事故保障体系；二是通过“医疗基金保障计划”，对员工医疗就诊中无法通过现行保障体系得到赔付（报销）的部分进行补充报销，为员工建立全方位的医疗保障体系。具体方案介绍如下： （一）一年期消费型保障计划（团险） 1. 运作方式 一年期消费型保障计划按照不超过企业补充医疗保险 基金总额20%的计提。员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）由公司购买团险，离职当月不再享受团险保障，公司按年度向保险公司结算费用，不滚存、不累积。 2. 保障内容
根据员工职务等级分为中高层管理层人员和普通员工保障方案，在保险金额上设置区别。 （1）中高层管理人员保障方案
（2）普通员工保障方案
（二）医疗基金保障计划（滚动积累型） 1. 运作方式 按照企业补充医疗保险基金总额扣除一年期消费型保障计划后的余额计提。公司按年度投入医疗基金，基金委托保险公司进行管理和运作，未使用部分可享按照活期利率增值，年度剩余额度可结转至下一保单年度滚存积累。管理费每年按照医疗基金规模的一定比例（计划为3%-5%，具体需与保险公司沟通后确定）支付保险公司。 设置公共账户和个人账户，个人账户用于员工日常门诊住院自费部分报销、体检或购药使用，个人年度未使用额度自动结转，不断累积；公共账户主要用作新入职人员的额度调节等用途。 公司为员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）开设医疗基金个人账户，个人账户额度根据当年在公司实际工作时间（剔除试用期）按比例折算。离职次月起，员工未使用完的个人账户余额回收至公共账户。 2. 保障内容 基金的使用范围较广，实用性高，实现弥补医保报销局限、自费药等方面的缺陷，仅需医疗发票进行报销。具体保障内容如下：
合同编号： 补充医疗保险服务合同 投保方（甲方）：供电公司公司 保险方（乙方）： 投保方：供电公司公司（以下简称“甲方”）保险方：（以下简称“乙方”）
经甲方（单选）：□公开招标、□邀请招标、□竞争性谈判、□询价、□单一来源谈判，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及其他法律法规的规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保其在职员工补充医疗保险事宜，达成如下合同。 第一章合同标的 第一条合同标的为甲方向乙方投保其年度在职员工补充医疗保险。共计职工人。 第二章保险期限 第二条员工医疗补充保险期间为12个月，自年月日零时起至年月日二十四时止。甲方如提前申请退保或保单保险金额为零时，保险责任即时终止。 第章合同的内容 第三条甲方就其公司在职员工补充医疗保险，委托给乙方进行运作管理，乙方收取一定的服务费用，对被保险人发生的医疗费用，按甲方的报销规定在委托的医疗保险金中给付。 第四条乙方根据《人保寿险补充团体医疗保险（C款）》进行承保，承诺对委托的医疗保险资金按合同约定进行保值增值，乙方承担医疗费用理赔相关服务，不承担医疗报销过度而导致保险金不足的风险。 第三章保险费及保险金额 第五条双方约定，甲方年月日前向乙方缴纳保险
费圆整（￥元）。甲方在付清保险费后，乙方开始履行保险责任。 保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额一经确定，中途不得变更。 第四章双方权利义务 第六条在本合同有效期间内，甲方享有以下权利： 1、对委托的医疗保险资金享有所有权和分配权，有权对个人账户的资金进行重新分配与或按其它方式处理； 2、有权按单位的管理规定，制定并修改被保险人的理赔标准，乙方应按此标准进行理赔； 3、有权了解投资、理赔情况，有权要求乙方提供理赔分析报告及帐户余额变动情况； 4、有权要求乙方按投标书中的标准提供服务或改善服务； 5、若乙方服务不符合投标要求，有权提出改正要求并向监管部门投诉； 6、若乙方违约造成甲方损失，甲方有权向乙方追究损失； 7、任何情况，有权提前终止保险合同，并分段计算资金收益，而无其它退保损失。 第七条在本合同有效期间内，甲方享有以下义务： 1、按合同约定及时缴纳保险费、管理费； 2、投保时按其掌握的信息，如实告知被保险人的健康及身份状
** 公司补充医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条按照** 公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。 第二条建立补充医疗保险的原则 （一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。 （二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。 （三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 第二章适用范围 第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列
条件:
（一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章补充医疗保险基金筹集与管理 第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30 日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医
职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 2002—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。XX
年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。如有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。 五是发挥专业化优势，提供优质服务。提高理赔时效，承诺10个工作日支付赔款；利用自身服务网络，提供转外就医服务，解决患者异地就医难问题；推出健康评估、慢病管理、绿色通道等外延式服
关于印发《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的通知 京劳社医发〔2001〕16号 2001年2月28日 北京市劳动和社会保障局 北京市财政局 各区县劳动和社会保障局、财政局，各委、办、局、总公司，各计划单列企业，中央在京单位，军队驻京企业： 为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求： 一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。 《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4%以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。 各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。 二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。 我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。 企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分、门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。 附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法
补充医疗保险方案 The latest revision on November 22, 2020
国内首家通过I S O9002国际质量认证的中资寿险公司 新华补充医疗保险 公司地址：丰台区莲花池西里八号新华保险大厦二十层健康保险部 100073 E-mail ：
一、前言 2001年新华人寿保险公司在北京市政府及市劳动和社会保障局的大力支持下，与市劳社局合作开发了首款补充医疗保险产品，经过六年多的市场开拓与实践，保险方案不断创新、保险责任不断完善，为参保单位提供多种选择形式，满足参保单位多方面的保险需求。 目前新华人寿保险公司补充医疗险业务已覆盖北京市城八区五千余家参保单位，三十万被保险人，2001年至今，从产品销售到售后服务无一例投拆案件，受到广大企事业单位和职工的好评，连续三年受到北京市保险监督管理局领导的通报表扬，被评为寿险行业内补充医疗险业务的优秀典范。 二、新华补充医疗保险特色介绍 （1）2001年5月成立健康保险部，采取事业部管理模式为参保单位提供关于补充医疗保险的咨询、投保、理赔、保全一条龙式的服务，避免了多个部门 间相互交叉，影响赔付时间和工作效率的情况。 (2) 2002年1月与西城区、东城区、丰台区、崇文区、朝阳区、宣武区六大城 区社保中心签署全面合作协议，在社保办公大厅设立了服务窗口，为参保 单位提供咨询、投保、理赔服务柜台，真正做到简化手续、轻松理赔。 (3) 2003年1月专门设计研发了补充医疗保险专用业务系统和后援服务平台， 为客户提供更专业、更准确、更高效的保单服务提供技术支持。 三、新华补充医疗保险方案 1、投保范围：凡已参加北京市基本医疗保险的单位可作为投保人为其职工和退休人 员投保补充医疗保险。投保时，投保单位的职工和退休人员应100%参加本保险。 2、保险期间：与投保单位参加基本医疗的起始日期一致，保险截止日期为当地基本 医疗保险的当年截止日期。 3、保险责任
员工补充医疗保险报销细则及规定 一、投保范围： 1、意外+定寿： 中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾、烧伤保障，保额5万；疾病身故保额5万元； 2、员工本人门急诊费用100%报销，保额1万元； 3、员工本人住院费用100%报销，保额5万元； 4、女性生育保障：100%报销，保额8000元； 5、每年不限次数报销，无起付线，无日限额。 二、不属于投保范围的情况说明： 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全二级以上）心肌梗塞、白血病、高血压（二级以上），肝硬化、慢性阻塞性支气管炎、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人。 三、报销xx： 1、普通疾病一次性门诊开药以7天量为限；急诊一次性开药以3天量为限； 2、员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在社保二级 及二级以上社保定点医院治疗； 3、因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在本公司指定的相应专 科医院治疗（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目）； 4、员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何社保范围
内医院就诊； 5、若因医院条件限制需要转院治疗的请通知保险公司，并征得 保险公司同意； 四、报销所需提供材料： 疾病或意外门诊医疗： 1、填写报销申请书（此项工作由人力资源部专业人员受理）； 2、原始医疗收据、处方、药品清单（含药品名称、单价、剂量）、诊断证明； 3、病历复印件、化验单、检查报告、治疗费明细；急诊需要提 供诊断证明并在收据处方上加盖急诊章； 4、保险公司要求提供的其它资料； 疾病住院医疗： 1、填写报销申请书（此项工作由人力资源部专业人员受理）； 2、提供医院诊断证明、住院费用收据及住院项目清单和药品耗用 清单、病历复印件； 3、保险公司要求提供的其他资料。 备注： 首次报销员工需提供本人身份证反正面复印件，银行卡号复印件，详细的银行开户信息具体到XX支行并签字。 五、报销时效要求： 1、疾病门诊索赔时效90天,疾病住院索赔时效90天；
《广铁集团补充医疗保险办法》解读 根据《广铁集团补充医疗保险办法（试行）》（广铁社保发〔2017〕270号,下称《办法》）和《广铁集团补充医疗保 险实施细则（暂行）》（广铁社保发〔2017〕272号,下称《细则》）规定，职工可享受以下待遇： 一、供养亲属医疗补助参保申请 1、职工（包括在职和退休）的供养亲属在参加了城镇居民 医疗保险或新型农村合作医疗保险的前提下，按照自愿原则， 可以申请参加集团的供养亲属医疗补助。2、申请参加供养亲属医疗补助的职工，请提交以下资料：（1）《供养亲属参加医疗补助申请表》（见附件1）；（2）供养人及供养亲属身份证、户口本复印件；（3）供养亲属户口所在地居委会或村 委会出具的无固定收入证明；（4）供养亲属未满18周岁的，提供出生证明复印件；（5）供养亲属完全丧失劳动能力的， 需提供当地劳动能力鉴定部门证明；（6）其他相关资料。3、供养亲属参保缴费。参加供养亲属医疗补助的，每人每年须 缴纳费用150元。一名职工可申请多名供养亲属补助。4、供养亲属的范围。按照原劳动和社会保障部令2003年18号规定执行，即：由职工和退休人员提供主要生活来源的配偶、 子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟 姐妹，并符合下列情形之一者：（1）完全丧失劳动能力的；
（2）配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；（3）父母男年满60周岁、女年满55周岁的；（4）子女未满18周岁的；（5）职工和退休人员父母均已死亡，其祖父、外祖父年满 60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；（6）职工和退休人员子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女 未满18周岁的；（7）职工和退休人员父母均已死亡或完全 丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。5、供养亲属医疗费用补助标准。供养亲属住院发生的医疗费用，在城镇居 民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金支付范围内，每位 供养亲属个人负担的自付费用，当年累计1000元以上的部分，补充医疗保险补助50%。一个结算年度内每位供养人的 所有供养亲属累计补助限额为5万元。 二、职工住院医疗费用补助1、发生住院费用的职工（包括 在职和退休）均可按照政策享受补充医疗保险。2、住院的职工，递交以下资料：（1）医疗费用结算单原件；（2）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件 或复印件；（3）医疗费用明细清单、出院小结或住院病案首 页复印件（加盖医疗机构病历档案专用章或医疗业务专用 章）、诊断证明书等；（4）本人身份证复印件。3、住院医疗费用补助标准：（1）参保人员住院发生在起付标准以上、基 本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，符合属地基本医疗 保险支付范围内的个人自付费用（不含全自费、先自付费用，
补充医疗保险执行办法 根据《北京市基本医疗保险规定》、《关于进一步完善补充医疗保险有关问题的通知》(京劳社医发【2003】52号)和《关于建立全市退休人员统一补充医疗保险的通知》（京劳社医发【2006】9号），为了解决单位职工和退休人员医药费个人负担过重的问题，特制定本办法： 1、 建立补充医疗保险基金： 单位按上一年度工资总额的4%提取补充医疗保险金，由单位采取_____（自管、商保）形式建立补充医疗保险，（商业保险公司名称：__________________），从成本中列支，设置专门的会计账目，专款专用，按比例报销职工和退休人员的医药费。 2、 企业自管型补充医疗保险报销办法： 1、 门诊：在职人员和退休人员一年内门、急诊医药费，由医 保中 心按规定比例报销后，个人自付部分（不含规定由个人自费的部分）由单位补充医疗保险资金再报销：在职人员____%;退休人员____%。 2、住院：在职人员和退休人员一年内住院医疗费，由医疗保险统筹基金按比例支付后，个人自付部分（不含规定由个人自费的部分），由单位补充医疗保险资金再报销：在职人员____%;退休人员____%。 3、特殊病：患恶性肿瘤放化疗、精神病、肾透析、肾移植术后服抗排异药等特殊病人的门诊或住院费用由医保中心按规定比例报销后，个人自付部分（不含规定由个人自费的部分），由单位补充医疗保险资金再报销____%;（不低于50%）。 三、补充医疗保险资金的管理和使用 1、补充医疗保险资金由单位_____部门负责管理，建立严格的审核登记制度。 2、职工需持医保部门开具的有关凭据，经单位专管员审核，经领导审批。 3、单位补充医疗保险资金当年结余的部分转入下一年合并使用。 4、单位补充医疗保险的执行与收支情况，定期公布，有工会组织的单位每年向职代会报告，尚未建立工会组织的向全体员工报告。 5、单位每年年初在核定新的社会保险缴费基数后，将上年补充医疗保险资金使用情况向区人力资源和社会保障局医疗保险办公室报书面材料。 6、本办法经单位职代会等相关会议讨论通过后执行。
年商业补充医疗保险销售方案
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商业补充医疗保险销售方案 一、保险套餐 方案一：特惠保费：800元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额5万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用90%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用90%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.每年不限次数报销，无起付线，无日限额 方案二：特惠保费：1050元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额10万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.女工生育100%报销，保额4000元 6.每年不限次数报销，无起付线，无日限额 方案三：特惠保费：1100元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额20万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.女性生育保障：100%报销，保额5000元 6.重大疾病：保额5万元 7.意外住院津贴：50元/天，在保险期限内累计保障期限为180天，补贴额度=50元﹡（每次实际住院天数-3天） 8.每年不限次数报销，无起付线，无日限额