CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.50 16
知识篇
腹腔镜手术的并发症以及预防措施
Complication and Precaution of Laparoscopic Surgery
冷金花（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科 100730）
LENG Jin-hua
作者简介
冷金花（1963-），女，教
授，主任医师，主要方向
为妇科内镜和子宫内膜
异位症。现兼任国际妇
科内镜协会会员，亚太
地区内镜协会会员，中
华医学会妇产科分会中
青年委员，中华医学会
妇产科分会内镜学组委
员兼秘书等职。
腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，许
多以前需开腹才能完成的手术，目前已逐渐被腹腔
镜手术所替代。腹腔镜手术有着众所周知的优点，
如切口小，手术效果好，术后痛苦少、恢复快，住
院时间短。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有
以下特点：（1 ）手术非直视下进行，而是在二维
影像下的操作；（2 ）手术的体位不同，常需要头
低脚高位；（3 ）手术时需要气腹以暴露手术视
野；（4 ）手术器械常常为电手术器械或其他有能
量的器械；（5 ）一些手术并发症手术中不易发现
或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症有一定困难，
常需要开腹完成。医生的手术经验、手术方式及范
围是影响并发症发生的类型及严重性关键因素。了
解并发症的发生有关因素，掌握其临床表现以及预
防、治疗措施，是减少并发症的发生、提高医疗质
量、保证手术安全性的关键。
1 腹腔镜手术并发症发生率
美国妇科腹腔镜协会（A A G L ）的报告显示，
1 9 7 2 到1 9 8 8 年腹腔镜手术并发症率及死亡率从
0.68%及25.0/10万，下降到0.15％及5.4/10万。
但1991年的并发症的发生比1988年上升了1.5倍［１］。
腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。文献报道
诊断性腹腔镜的并发症发生率为0 . 1 9 % ～0 . 2 7 % ，
而腹腔镜手术并发症为1 . 6 % ～3 . 0 % ，其中以
LAVH的并发症最高，达9.4% ～16.6%［2 ～5 ］。我院
腹腔镜手术总的并发症发生率为1.92%， 其中附件
手术及子宫肌瘤剔除的并发症分别为0.9%及1.9%，
L A V H 并发症为6 . 6 7 % ［６］。虽然随着腹腔镜手术
技术的提高，腹腔镜手术总的并发症呈下降趋势，
但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓
宽，手术难度的不断下降，并发症特别是严重并发
症的发生并不一定减少，因此应时刻警惕并发症的
发生。
2 腹腔镜并发症的分类
2.1 腹腔镜特殊并发症：包括穿刺并发症、气腹相
关并发症以及能量器械相关并发症。
2.2 手术相关并发症：包括血管损伤、膀胱输尿管
损伤以及胃肠道的损伤等。
2.3 其他并
发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切
口疝及恶性肿瘤切口种植。
3 腹腔镜特殊并发症
3.1 Trocar 穿刺的分类
3.1.1 闭合式：即进Veress 气针，待气腹形成后再
进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1 所示），临
床应用最多，但“盲目穿刺”可造成可导致腹膜后
血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤[ ７] 。
3.1.2 开放式也称Hasson 法：即切开脐部各层组
织进腹腔后，插入钝性Trocar，再形成气腹。比较
耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手
术史或疑腹腔有粘连的高危患者，亦可用于妊娠期
间腹腔镜手术。
3.1.3 Trocar 直接插入法：即先不形成气腹，将
Trocar 直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手
术医生。
3.1.4 直视Trocar 穿刺法（Optic Trocar）：即在
第一T r o c a r 的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入
T r o c a r 中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察
到，从而保证了手术的安全性［８］。但所用的Trocar
均为一次性，成本高，不适合广泛应用。
3.2 腹腔镜穿刺相关并发症的分类
腹腔镜穿刺损伤主要为腹膜后、大网膜及腹壁
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血管以及内脏脏器。Garry R[ ９]主张将腹腔镜穿刺
并发症分成两类：Ⅰ类损伤，指位于正常位置的血
管或肠管的损伤；Ⅱ类损伤，指粘连于腹壁的腹腔
镜组织器官的损伤，其他大网膜或大网膜及肠管损
伤为ⅡA ，仅有肠管损伤者为ⅡB 。这种分类法对
了解不同部位损伤的发生的原因以及相关的预防措
施都有着实际意义。
3.2.1 腹膜后血管损伤: 由于腹膜后血管的解剖
位置，故损伤均为Ⅰ型。最常受损的腹膜后血管为
右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹主动
脉的解剖位置中线稍偏左，右髂总动脉通过中线后
再进入盆腔。左侧髂总动脉位于乙状结肠的下方，
故较少受损。腹膜后血管损伤为严重的并发症，一
旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤
可用抽吸试验证实，一旦诊断，应将气针留置于血
管内，立即开腹修补。留置气针的目的：一方面可
作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有
减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉
下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹
腔内无明显出血， 应注意腹膜后血肿的可能。
Trocar 引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时，腹
主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下
2～3 cm 不等。头低脚高位时，腹主动脉位置上移，
使髂总动脉及其分支更加靠近脐部， 肥胖病人脐部
与主动脉的距离缩短更为明显。气针及腹腔镜
Trocar
进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶
骨上方。辅助Trocar 穿刺时方向应对着
子宫底部，
不可对着骶骨或侧盆壁。脐部无皮下组织，因此不
论病人胖瘦，其厚度仅为几厘米，切开脐部皮肤
时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可
切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑
腹腔内出血的可能。腹膜后大血管的损伤主要与闭
合式穿刺有关，开放式或直视下穿刺法损伤机会
少。
3.2.2 腹壁血管损伤：腹壁血管包括腹壁浅动脉、
腹壁上动静脉和腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内
动脉的分支，腹壁下动脉为为髂外动脉的分支。辅
助T r o c a r 穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助
Trocar 穿刺并非盲目性， 而是在腹腔镜的窥视下进
行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免
损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的病人。
这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动
脉的走行是从髂外动脉至股管（圆韧带进入腹壁
处）。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置靠近
侧腹时，有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管
撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血（如图2 所示）。
缝合位置应包括Trocar 穿刺处上下1～2 cm 处。有
时也可用双极电凝止血。或用12 号Folley 导尿管
自5 m m T r o c a r 处穿刺处插入腹腔，气囊内注入
5～10 ml 盐水，外拉Folley 尿管使气囊压迫于腹
壁以期止血（如图3 所示）。直径大的Trocar 引起
损伤的机会多。
3 . 2 . 3 内脏的损伤：主要为肠管及大网膜的损伤
（如图4 所示），辅助T r o c a r 有时可引起膀胱的损
伤。正常位置无粘连肠管的损伤，发生机制与腹膜
后大血管损伤一样，属于Ⅰ类损伤；如肠管粘连于
前腹壁引起损伤，而大网膜无损伤者属于Ⅱ B 类损
伤。大网膜粘连于前腹壁引起的损伤属于Ⅱ B 类损
伤，可合并有肠管损伤。如果粘连在脐周，则损伤
很难避免。即使开放式腹腔镜亦不能避免Ⅱ类损伤
的发生。但闭合式腹腔镜引起肠管损伤有时易忽
略，术后出现肠坏死、腹膜炎甚至败血症等严重并
发症，而开放式腹腔镜造成的损伤较易及时发现并
处理。
3.3 腹腔镜穿刺并发症的发生率及其高危因素
腹腔镜穿刺并发症主要与Veress气针第一Tro-
图1 闭合式第一Trocar穿刺
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car的穿刺有关，辅助Trocar由于在直视下插入，
故一般出现并发症较少。Garry R[９] 总结1977～
1999年6位作者350 000次闭合式腹腔镜的穿刺并发
症，其中肠道损伤的发生率为0.4/1 000， 血管
损伤的发生率为0.2/1 000。Catarci M[10] 报道
的
12 919例腹腔镜手术并发症的多中心研究结果：第
一Trocar穿刺并发症中，闭合式腹腔镜占82％，开
放式腹腔镜及直视
下腹腔镜各占9 ％。总的穿刺并
发症发生率为1.8/1 000，其中大血管损伤占0.5/
1 000 ，肠管损伤占0.6/1 000 ，小血管损伤占
0.7/1 000，无死亡病例。穿刺并发症的发生率与
穿刺方法有关，直视Trocar穿刺、闭合式及开放式
法的并发症分别为：2.7/1 000，1.8/1 000及
0.9/1 000。直视Trocar穿刺法并发症高可能是由
于这种方法应用较晚，例数较少的关系。未形成气
腹直接插入Trocar法仅为少数经验丰富者应用，其
肠管的损伤并不高，约为0.6/1 000[９]。以上文献
报告均为气腹针及第一Trocar并发症的发生情况。
我院报告的3 692 例闭合式腹腔镜手术中，穿刺相
关的并发症8例（2.2/1 000），其中大网膜血管损
伤1例，第一Trocar穿刺并发症率为 0.3/1 000，
腹壁下血管撕裂7 例，辅助Trocar 引起的并发症率
为1.9/1 000 [11]。Schafer［12 ］报道14 243例外科
及妇科腹腔镜手术，气腹针及Trocar引起的损伤共
26例，总的并发症为1.8/1 000 。其中消化系统损
伤1 9 例，依次小肠、大肠及肝脏；血管损伤7 例，
主要为大网膜或肠系膜血管损伤，其次为腹壁血管
撕裂。
腹腔镜穿刺并发症除与手术技术，包括缺乏经
验、器械太钝或腹部筋膜过于强劲致用力过猛外，
腹腔内粘连也是重要的相关因素。Audebert［13 ］报
道即使无腹部手术史，腹腔内的粘连发生率可达8 /
1 000， 其中严重粘连为4/1 000；有腹部手术史
者，粘连的发生率明显升高，其中腹腔镜手术、腹
部横切口手术及腹部纵切口手术后腹腔内粘连的发
生率分别为14/1 000、214/1 000及531/1 000，
其中重度粘连分别占7/1 000、69/1 000及253/
1 000 。腹部手术史特别是纵切口手术明显增加腹
腔内粘连特别是肠道粘连的机会。文献报道［12,13］有
腹部手术史者脐部肠管粘连约为3 ％～5 ％，因此选
择穿刺方法时应考虑这一点。
3.4 腹腔镜穿刺并发症的预防措施
3.4.1 保证闭合式腹腔镜穿刺的安全性: Veress 气
针的穿刺是否进入正确的腹腔位置可通过负压试验
（Hiss Test）即提高腹部时，空气自Veress 气腹针
进入发出嘘嘘声；滴注试验（Drop Test）即将注射
器固定于气腹针上，上提腹部注射器内的生理盐水
因为负压而流入腹腔; 抽吸试验（Aspiration Test）:
将装有生理盐水的注射器接于气腹针上，如果气腹
针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸
出肠内容物或血液，则气腹针插入相应的器官中；
或压力指示表显示（Quadro Test）：重要参数包括
腹腔内压力，进气
速度及进气总量。如果充气开始
时腹腔内压力< 5 m m H g ，则表明气腹针位置良好。
3.4.2 改变第一Trocar 穿刺位置：气腹针及第一
Trocar 的穿刺点通常为脐周。对
有腹部手术史者特
别是有腹部纵切口手术史者，可选择脐和剑突之间
（李- 黄点）或者左上腹（Palmer 点），改变第一穿
刺孔位置（如图5 所示）。
3.4.3 应用开放式腹腔镜替代闭合式腹腔镜: 可避
免Ⅰ类损伤，特别是腹膜后血管的损伤。但开放式
腹腔镜不能有效预防Ⅱ类肠道损伤，但术中可及时
发现损伤并进行处理。
3.4.4 应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，以避开
粘连的部位， 减少并发症。一般微小腹腔镜自
Palmer 点插入。
3.4.5 应用更安全的Trocar: 避免使用锐性Trocar
可减少Ⅰ类损伤，Optic Trocar 在腹腔镜的直视下
进入腹腔，还有带保护鞘的Trocar，其螺旋式的进
入方式，可将腹部各层组织推开而非切开，而且还
可插入腹腔镜进行直视观察；这类Trocar 更安全，
可有效避免Ⅱ类损伤，但价格比较昂贵。
3.5 气腹相关并发症及其预防措施
气腹相关的并发症主要包括充气并发症以及
C O 2 吸收后引起腹膜局部或全身的酸碱平衡的改
变。
··
继续医学教育 第20卷第16期53
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3.5.1 充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气
栓很少见，一旦发生可有生命危险。少量的C O 2 进
入血液中可自然吸收并通过呼吸排出，临床上并无
症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管
内充气所致。严重的栓塞可引起C O 2 分压下降、O 2
饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时，血中
的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常; 病人头
低脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当体位变成
头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，应
立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取
右心房内气体。其他抢救措施还包括输液、吸氧。
气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔
后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开
始充气时进气速度以不大于1 升/ 分钟为宜。
皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切
口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度
的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可
于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至
纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重
时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心
跳停止。处理措施包括立即停止手术，局部穿刺排
气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须
正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。
最早的表现为C O 2 分压上升，以后可表现O 2 饱和度
降低，气道压力升高。胸部X 线检查可辅助诊断。
处理应立即停止充气，监测C O 2 分压、O 2 饱和度、
气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严
重
时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血p H 值
下降、C O 2 分压升高、O 2 分压降低，治疗措施主要
是加强机械性通气。
3.5.2 CO2 吸收引起的并发症: CO2 经腹膜吸收后
在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，
造成术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。
预防措施主要包括：充气速度不要太快、气腹压力
不要过高、手术时间不宜过长、使用加温加湿的
C O 2 气体、术后尽量排除残余气体、必要时可用无
气腹腔镜 [４]。由于呼吸系统有很强的代偿能力，故
肺功能正常，一般不会出现由于C O 2 吸收而造成呼
吸性酸中毒。
3.6 与能量器械有关的并发症: 腹腔镜手术中的
止血及切割，通常需要应用有能量的器械，如电手
术器械、激光、超声刀（Laparocopic Ultrasonically
Activated Scalpel，LUS）等。
3.6.1 各种能量器械的工作原理
3.6.1.1 电手术器械: 包括单极电凝器及双极电
凝器。单极电凝器的工作原理为电流自手术器械输
出、通过病人全身再回到负极板，完成电流的循
图5 改变第一Trocar穿刺位置
图4 大网膜血管损伤
图2 腹壁血管损伤的缝合
图3 腹壁血管损伤的Folley尿管气囊压迫
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知识篇
环; 而双极电凝器的电流只在双极的两个电极板之
间循环。单极电凝器需要1 2 0 0 伏高频电流发生
器，而双极电凝器需要120 伏的高频电流CO2 激光。
3.6.1.2 激光的工作原理：包括CO2 激光、Argon
激光、KTP 及Nd YAG 激光等。腹腔镜手术中CO 2
激光应用较多。激光为类似射线的有能量光束。激
光的产生: 位于激光管中的分子如CO 2 等在强磁场
的作用下，其电子处于高能量状态，当电子回到低
能量状态时释放出光子。光子与周围的分子互相碰
撞，重复上述过程释放出新的光子，从而产生连锁
反应。在无数激光管中释放的光子聚集在一起，形
成较强能量的光束，成为激光。
3.6.1.3 LUS 的工作原理：即通过晶体压电系统，
器械水平振动频率55 000 Hz，垂直振幅25～100
μ m ，将电能变成机械能。
3.6.2 与能量器械相关的并发症种类: 电手术器
械引起的损伤主要为电传导以及热传导引起的损
伤，多与单极电凝器的应用有关，受损器官多为腹
腔内脏器如肠道或输尿管，亦可皮肤或其他部位。
单极电凝器的工作原理决定了电流向电阻低的部位
如肠管、输尿管等传导，
因此靠近这些部位手术
时，可能由于电传导引起损伤；如果手术器械表面
有破损，绝缘层破坏或是负极板有破损，术中有可
能漏电，引起接触部位的损伤；应用单极或双极凝
血时，如果使用时间较长，周围组织的热传导作用
亦可造成损伤。
电手术器械造成的损伤术中不易发
现，诊断及治疗常常被延误，故应加以注意。此外，
对带有心脏起博器的患者，电手术器械可干扰其功
能，造成严重后果。激光造成的损伤主要为热损
伤，但C O 2 激光穿透性较差，通常仅为0 . 1 m m，
故较安全。超声刀由于工作温度为70 ℃，热传导较
少。由于没有电流，适合有电手术器械禁忌的患
者。
3.6.3 电损伤的预防: 手术前应检查电手术器械
的工作状态，绝缘层包括负极板有无破损；术中减
少单极电凝的使用，双极电凝较为安全，有条件可
使用超声刀；电手术器械不用时，应断开能源；应
用电手术器械进行侧盆壁手术操作时，应注意输尿图8 脐部穿刺时应采取‘Z’字法进入腹腔
图7 术中下肢的防护
图6 肩托的安放与防护
继续医学教育 第20卷第16期55
知识篇
管的走行；分离致密粘连特别是肠粘连时，应先暴
露组织界限后，再用剪刀锐性分离，避免用单极电
刀；肠道浆膜面避免用电凝特别是单极电凝；电凝
时两种不同的器械不能交叉夹在一起; 解剖未明确
前，不能盲目应用电刀切断任何组织。
4 其他并发症
4.1 麻醉并发症：全麻为首选。麻醉的目的是使腹
壁完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更
好地观察盆、腹腔情况。
麻醉引起的并发症较为少见。且多与头低脚高
位、气腹形成、腹腔内压力升高有关。头底脚高位
及腹腔内压力的升高增加胃内容物反流的机会，但
同时减少了反流物吸入气道内的危险。气管内插管
对防止吸入性肺炎非常有利。术中充气过多，腹腔
内压力过高时可引起心血管系统及呼吸系统一系列
不良反应。腹腔内压力以1 2 ～1 6 m m H g为宜。如
腹腔内压力超过2 0 m m H g ，气道内阻力会增加及
下腔静脉回流受阻，回心血量减少，周围血管阻力
增加，引起血压升高、心率加快及心律不齐。应用
自动充气系统，可维持腹腔内一定的压力，当腹腔
内压力超过预定的压力时，气腹机即自动停止充
气。局麻还可因术中操作引起迷走神经反射引起心
律不齐。术中病人完全放松也很重要，如果病人经
常翻动或咳嗽，增加手术创伤及电损伤的机会。面
罩吸氧不宜压力过高，否则会引起胃扩张，增加胃
穿孔的机会，如有胃胀，可放置胃管。术中还应监
测生命体征
。
4.2 神经损伤：较为少见，主要包括臂丛神经及坐
骨神经损伤，发生率约为0 . 2 %［6 , 1 5 ］。臂丛神经损
伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所
引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头
低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠
在外展的手臂上以及尽
量减少手术时间（如图6 所
示）。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦
损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后
几周内症状可加重，3 ～9 月可痊愈［１］。预防坐骨
神经的方法包括: 使用膝部及髋部有保护的腿支架
（如图7 所示）。术中双下肢的高度应一致。髋关节
及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关
节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。
4.3 切口疝: 腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形
成切口疝。由于腹腔镜的切口小，形成术后切口疝
的机会也少，发生率约为3.6/1 000 ， 且多与10
mm 以上的Trocar 有关。预防措施包括：尽量用5
mm 的Trocar 或用带有钝性扩张器的Trocar 导管，
可将5 mm 的Trocar 扩张至10 mm；脐部穿刺时
应采取‘Z ’字法进入腹腔，这样Trocar 撤出时腹
壁缺损闭合，可减少切口疝的发生。如T r o c a r 穿
刺口≥1 0 m m ，应缝合筋膜层，可有效防治术后
切口疝的发生（如图8 所示）。
4.4 恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植（Port-site
Metastasis，PSM）：已有许多文献报道恶性肿瘤尤
其是卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术后插管处转移的情况 ［17,18］，
即使是早期卵巢恶性肿瘤亦有发生腹壁切口转移的
现象［1 9 ］。关于腹腔镜术后插管口转移的机制目前
还不清楚，可能与肿瘤的病理类型、手术操作或标
本取出过程中插管处污染、气腹的压力造成肿瘤细
胞的播散以及C O 2 本身对肿瘤细胞生长的影响等有
关。动物试验中，低气腹压力以及无气腹腔镜能减
少恶性肿瘤术后插管转移的发生［2 0 , 2 1 ］。体外实验
及动物实验关于C O 2 气腹对肿瘤细胞生长的影响尚
无定论。由于卵巢是一个腹腔内器官，卵巢癌可以
认为是一个腹膜疾病，很容易出现腹膜的种植转
移，腹腔镜在卵巢癌特别是晚期卵巢癌治疗中的价
值还有争议。
手术并发症是各种手术方式共同面临的问题，
由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原
因、诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并
发症发生率以及预防并发症造成严重后果的关键所
在。
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学习提纲
1. 掌握腹腔镜特殊并发
症；掌握腹腔镜特殊
并发症的预防措施。
2. 熟悉腹腔镜手术并发
症的分类。
3. 了解腹腔镜手术的特
点。
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试 题
1. 下列关于腹腔镜特殊并发症说法错误的是（ ）
A.穿刺并发症 B.麻醉并发症
C.气腹相关并发症 D.能量器械相关并发症
2. 简述腹腔镜穿刺并发症的预防措施。
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［收稿日期：2006-04-20］
［本文编辑：王娴］
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