医疗质量与安全管理手册
影像科
濮阳市安阳地区医院
医疗质量与安全管理手册目录
一、科室人员基本情况
二、管理小组名单
三、科室质量与安全管理指标
四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，
医疗质量与安全总体评价及改进
五、科室工作质量目标完成情况统计
六、科室学习培训
七、
八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组
组长：***
副组长：***
质控员：***
成员：…………..
人员具体分工：
科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。
张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。
李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。
王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。
赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。
刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。
钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。
3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。
4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。
5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。
6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。
7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。
8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。
9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。
10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。
3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞，薄弱环节；检查本科室诊疗常规，操作规范，规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在问题提出整改意见，持续改进。
4、根据科室质量控制指标，收集、整理、统计和分析相关指标与数据，并能够运用相关管理工具进行科室的质量管理。
5、由科主任每月主持召开科室质量与安全管理质控会，
分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。
6、组织学习医疗核心制度、专业知识技能，积极开展新业务新技术，不断提高医疗技术和服务水平。
科室质量与安全管理小组质控员职责
1、每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。
2、参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各评价指标。
3、运用质量管理工具进行医疗质量与安全管理持续改进工作。
4、做好软件材料的整理归纳规范。
5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结
果反馈科主任。
影像科医疗质量与安全管理指标
检验科医疗质量与安全管理指标
病理科医疗质量与安全管理指标
输血科医疗质量与安全管理指标
放疗科医疗质量与安全管理指标
科室质量自查模板
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
感染科、门诊部、医务科医疗质量检查反馈问题
科室根据医院医疗质量检查反馈问题制定整改措施
科主任签字：
年月日2018年11月份医疗工作总结
从11月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录
2018年12月份医疗工作总结
分析讲评：本月检查了….从以上统计来看……做得好的方面是….
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日2018年季度、半年、全年医疗工作总结
分析讲评：
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日
应急预案的演练格式
2018年11月10日应急预案演练记录
一、演练项目：
二、演练地点：
三、参加人员：
四、演练步骤：
五、演练过程：
1、文字和图片
2、文字和图片
六、演练结束时间:几点几分结束，用时几分钟
七、演练总结
1、演练效果：通过演练，提高了………
2、存在问题：
3、整改措施：
4、组织落实：针对整改措施逐条落实，具体分工落实到人、完成时间…….
附参加演练的签到表
、
“三甲”复审材料目录
一、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年医院质量与安全管理方案》的通知
二、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年“十大指标”目标管理实施方案》的通知
三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》的通知
四、濮阳市安阳地区医院关于制定2018年平均住院日、药占比等指标的通知
五、濮阳市安阳地区医院关于修订《医疗质量（安全）不良事件报告制度》的通知
六、濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
国家卫生部一级医院评审标准 （2010-05-06） 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。 4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。 这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1、病床数不得少于20。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 1.。。每床建筑面积不少于45平方米。 1.4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1.5、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不
三级甲等医院- 配备要求 一、床位： 住院床位总数500 张以上。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔 科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、 理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员： （一）每床至少配备 1.03 名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4 名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于 2 人； （五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于60 平方米； （二）病房每床净使用面积不少于 6 平方米； （三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢 救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X 光机、X 光机B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治 疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻 切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干 设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） （二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并 成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 三级甲等医院- 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服 务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营
医疗质量与安全管理手册 影像科 濮阳市安阳地区医院
医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。 孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。
科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。 7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。 8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。 9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
检验科质控小组活动记录 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果： 经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。
医疗质量管理与持续改进 记录表
科室：肿瘤中心 年度：2012年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：陈绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写
科科室质控小组活动记 录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒
收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，
制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 中华人民共和国卫生部2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评
审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原
则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 联系电话：0 传真：0 三级综合医院评审标准（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合
科室质控会议记录及整改措施 ********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录(每月一次) 7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结 1 ****重点疾病和重点手术指标分解 **********质量与安全指标体系 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人;
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理 2 常规、规范，强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文 件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单 篇二:医疗质控会议记录 科室: 医疗质控会议记录 时间:2012年8月13日 地点:中心会议室
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 病历自查记录（每月一次） 核心制度落实自查记录（每月一个重点） 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解
科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭 心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰 重15 高血压病（成人） 消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎 内分泌科重糖尿病短期并发症 重糖尿病长期并发症 重 为控制血糖的糖尿病无并 发症 呼吸内科重7 细菌性肺炎 重8 慢性阻塞性肺气肿 神经内科重脑出血重脑梗死 肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗 神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术 骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术 普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术 重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎及脓肿 手12 乳腺手术 重16 急性胰腺炎手14 胃切除术 重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术 手甲状腺癌联合根治术 手胃远端、近端切除术，全胃切除术 手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术 手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术 手惠普尔氏术、胰体尾切除术 乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术 手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术 胸腺外科手4 食管切除术 手13 肺切除术 手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术 手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术 妇科手9 子宫切除术 手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术 手盆腔淋巴结清除术 产科手10 剖宫产手11 阴道分娩
上饶市医院（一级）评审标准（试行） 上饶市卫生局 二0一二年三月
目录 一类指标………………………………………………………………………………………………………………………………… 二类指标………………………………………………………………………………………………………………………………… 三类指标………………………………………………………………………………………………………………………………… 一、基本配置100分 二、医院服务70 分 （一）、预约诊疗管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………（二）、门诊流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………（三）、急诊绿色通道（10分）……………………………………………………………………………………………………（四）、服务流程管理（10分）…………………………………………………………………………………… （五）、基本医保服务（10分）…………………………………………………………………………………………… （六）、患者合法权益（8分）………………………………………………………………………………………… （七）、投诉管理（10分）…………………………………………………………………………………………………… （八）、就诊环境管理（10分）……………………………………………………………………………………………………………… 三、医疗安全70 分 （一）、确立查对制度（10分）………………………………………………………………………………………… （二）、确立沟通程序（5分）…………………………………………………………… （三）、确立手术核查（6分）………………………………………………… （四）、防范意外事件（5分）……………………………………………………………………… （五）、减少压疮发生（4分）………………………………………………………………………………………… （六）、处理安全（不良）事件（6分）……………………………………………………………………………… （七）、参与医疗安全（6分）…………………………………………………………………………………………………… （八）、医疗安全管理（26分）…………………………………………………………………………………………………… 四、医疗质量 280分 （一）、医疗质量管理与持续改进（34分）………………………………………………………………………………………………（二）、住院诊疗管理与持续改进（20 分）………………………………………………………………………………………（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）………………………………………………………………………………………
一级综合医院医疗质量管理评审标准 一、医疗管理 1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。 2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。 3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。 4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。 6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85％）。 7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>50％）。 二、信息管理 要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD－10进行管理。 订有适量的医学图书期刊。 对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度 三.医疗质量和医疗安全 1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。 2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案 为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下： 一、指导思想 坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 三、组织机构 手术室护理管理工作小组 组长： 成员： 职责： （1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。 （2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。 （3）迎接正式评审和陪检工作。
四、实施步骤 （一）自查初评阶段（2018年2～3月） 1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。 （二）持续改进阶段（2018年4月～8月） 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。 （三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）
肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期：2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%