二十三、临床营养管理与持续改进
《营养科建设和管理指南》 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病和营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床 前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备和其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条 件。（一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。
4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数和床位比例为1:100。 6．营养技师不少于2人。 7．营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8．营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数和床位比例为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9．营养科护理员（配膳员）人数和床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训 （二）房屋设施和卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应和病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积和床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1，其它工作区域 0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，和医疗机构其它科室样式、规格统一。 1．营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算机及相应营养软件、代谢车、人体成分分析仪、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺等。 2．营养代谢（实验）室由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，建筑面积不低于50 m2。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。配备和开展检测项目相应的仪器设备，包括各种称量天平，检测用荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。根据开展项目配备相应标本处理、保存等
2017年临床路径工作总结 2017年，我院临床路径工作临床路径管理工作的实施，规范了临床医疗行为，体现了合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，缩短了住院天数，降低了医疗费用，同时医疗活动公开透明，密切了医患关系。现将我院一年临床路径工作总结如下：
二、2017年1-10月临床路径信息统计
三、存在的问题 1.临床路径变异率高。 能成功完成临床路径的病例较少，分析原因主要是临床纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并其他疾病，或有并发症，无法完全按照路径要求实施诊治。 2.实施临床路径以来，平均住院费没有逐年降低，因为我院本身次均费用低，收费标准由县级标准调为市级标准，且每年平均住院费用与前一年比较的增长率在逐年下降。 3.部分科室临床路径工作执行力度缺乏。 由于实施临床路径增加了管理成本，临床路径需要专人审核，流程需要不断维护升级，增加了科室的工作量，导致部分科室对临床路径重视程度不够，积极性不高，有抵触情绪。同时，一些部门之间支持协调不到位，出现手术不能按期安排、药品断货等，导致路径变异率高。试点科室之间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。 4.临床路径评估、评价、统计分析还不到位。 由于我院未设立独立的临床路径管理办公室，且无专职人员进行管理。自开展临床路径工作以来，虽在临床路径的评估审核工作上作了许多的工作，但仍有一定的不足，如：
未对临床路径病历进行逐一检查，对变异情况无分析总结等。 5.临床路径管理工作起步晚、水平低，未达到全覆盖。 临床路径工作开展以来，仍有部分临床科室未开展临床路径工作，如：外四科、中医科。且实施的临床路径病种仍为单一病种，未开展合并路径病种，处于临床路径管理的起步阶段，水平较低。 四、下一步工作安排： 按照省卫计委的要求，结合国家卫计委印发的《医疗机构临床路径管理指导原则》和《创建三级综合医院实施细则》,对我院临床路径管理作如下安排。 1.科主任、管理员认真履职，结合科室实际，优先制定院部规定的各科室临床路径（各科室拟实施路径见附件），重新核准已实施的临床路径模板，进一步扩大临床路径病种覆盖面。 2.进一步优化路径表单，增加护理版和患者版临床路径文本。医师版、护理版、患者版文本应当相互关联，形成统一整体。患者版文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。 3.完善相关制度规范，提高临床路径管理水平和工作质量。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%，实施临床路径管理完成病历数须达到本科出院病例数的50%以上。各科主任、个案管理员要加强对变异病历的管理，要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临场路径实施的变异率≤15%。
临床营养科建设与管理指 南 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
附件3 临床营养科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。
第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。 第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。 第十一条营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。
营养科建设与管理指南 《营养科建设与管理指南》 科室功能和任务: 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗 膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一） 人员配备 1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备
医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。 6 .营养技师不少于2人。 7.营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1: 25-30,上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床 营养工作内容的培训 （二）房屋设施与卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应与病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积与床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1,其它工作区域0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，与医疗机构其它科 室样式、规格统一。 1.营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算
临床路径管理持续改进的分析 我院从2011年1月正式在六个试点科室全面开展临床路径工作，我科从2011年6月开始系统地分析统计全院临床路径信息。 一、入径人数 从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，除2012年第一 季度以外，入径人数均逐季度提高。2012年第三季度比2011年第三季度入径人数提高了67.26%。 临床路径在推行初期势必会遇到阻力：一方面医生认为临床路径不能因病施治、过于死板；另一方面科室认为临床路径会损害经济效益。我院在临床路径推行过程中“两手抓”，一方面积极进行培训教育，消除相关人员对于临床路径的误区；另一方面加大奖惩力度，让临床科室在实际工作中逐渐了解临床路径的优越性。下面以我院血管外科的下肢静脉曲张为例说 节点说明： 1、2011年第三季度：临床路径血管外科开展中，科内人员对临床路径工作不熟悉，入径率较低； 2、2011年第四季度：通过临床路径联席会议要求血管外科个案管理员对科内人员进行宣传教育； 3、2012年第一季度：通过联席会议发现血管外科科部分人员认为“不是单纯性的下肢静脉曲张就不应该入径”，通过培训消除此错误认识。 4、2012年第二季度：临床路径工作在血管外科全面开展，入径人数明显上升。 5、2012年第三季度：血管外科科内人员认识到了临床路径工作的合理性，入径人数继续大幅提升。 二、入径率
从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，我院入径率总体呈现不断提高的趋势。2012年第三季度比2011年第三季度入径率提高了20.27%。 三、平均住院费用 全院所有进入临床路径的病例的平均住院费用，从2011年第三季度至2012年第三季度，呈现不断下降的趋势，临床路径管理对于降低医疗费用、减轻患者负担的作用是非常明显的。2012年第三季度平均住院费用比2011年第三季度降低了了7.85%。 四、平均药品费用 全院所有进入临床路径的病例的平均药品费用，从2011年第三季度至2012年第三季度，呈现不断下降的趋势。2012年第三季度平均药品费用比2011年第三季度降低了了19.82%，比例较大。 临床路径对于医嘱有着明确的要求，有效避免了经验用药和乱用药。下面以心血管内科 1、2011年第三季度：临床路径在心血管内科开展中，阵发性室上性心动过速药品费用处在比较高； 2、2011年第四季度：科室人员进行了临床路径相关培训和学习，并且随着临床路径工作的开展，医生不断了解和熟悉临床路径对阵发性室上性心动过速的用药要求，药品费用显
医疗机构营养科建设与管理指南 医疗机构营养科建设与管理指南（讨论稿） 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1. 完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2. 完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3. 确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、 开列营养医嘱； 4. 实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、 配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5. 根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。 5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。
疼痛科（微创骨科）标准化建设 运营方案 “杏林之春”工程是“北京依萌匠心投资管理有限公司”致力于帮助医院建立标准化特色科室，把高新技术引进到基层医院，提升医院的知名度和美誉度，解决农民看病难看病贵的现状，保障农民在低收费的水平上，享受到优质的医疗卫生服务，真正实现国家卫生部提出的“小病不出村，大病不出县”的目标。 “疼痛科”标准化建设，是在“能简单、不复杂、能保守、不手术”的理念下，整合各类相关治疗技术<疼痛科10类治疗手段>，严谨把握治疗原则<阶梯治疗和综合治疗原则>，充分尊重患者需求<以病人为中心>，根据患者的病情和需要，为疼痛患者提供一站式的解决方案。 一、疼痛学概论 1、疼痛学是现代医学中的一门新学科。临床实践已充分证实现代疼痛诊疗在医学中的积极作用，特别是我国疼痛学历经20余年的重大进展已形成了一个从业余人员众多和深受患者欢迎的临床学科。 2、现代疼医学集中了基础医学、临床医学、生物医学工程，以及多种边缘科学中有关疼痛的基本理论和诊疗技术，形成了具有多学科理论和技术，临床与基础密切结合的综合性学科。
3、为了进一步提高疼痛治疗的质量，使疼痛性疾病治疗和疗效评价更趋科学化、规范化和标准化，目的是为临床医学诊疗疼痛过程中提供有效依据和指导意见，推动标准化科室的建设发展。 4、疼痛诊疗是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生物化学等方法进行诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的专业性科室。对诊疗疼痛性疾病减轻病患的疾苦有着重要的意义。因此，治疗疼痛既是一项重要的临床工作，也是广大患者切身利益的迫切需求。疼痛科是对疼痛性疾病和某些非疼痛性疾病进行诊断，并以微创?神经阻滞疗法、介入疗法等专业性的治疗手段为主，结合药物运用等综合措施，对此类疾病进行治疗的医疗单元。 二、医院建立标准化疼痛科的政策依据 1、卫生部文件卫医发〔2007〕227号文件，将“疼痛科”增置为临床一级诊疗科目，代码“27”。疼痛科主要业务范围为“慢性疼痛的诊断治疗”。卫生行政部门对医疗机构登记推入“疼痛科”后，方可开展相应的治疗活动。 2、医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和医疗安全。 3、二、三级医院评审工作必查条件之一：按照二、三级综合医院评审标准实施细则中的《疼痛治疗管理与持续改进》评审标准进行评估<占15分>。 4、要紧紧抓住第二周期二、三级医院评审，<达标上等>，这个战略机遇期（3-5年），大胆推行专科疼痛科建设方案，采取按计划分阶段分步骤实施。 5、疼痛疾病病源广泛，是一种常见病、多发病，是一门新的学科。不缺
临床路径分析报告 2014年临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率55.89%，入组完成率75.9%，好转治愈率75.82%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集
1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析 \
2、关联图原因分析
3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因， 其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录） 2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。 3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建立合理的品管体系。具体计划如下：1、由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。2、各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 5、由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。 6、有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。 7、由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。 8、初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率>50%,入组完成率>70%。下半年临床路径病种增加至30以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。 9、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗 五、实施过程及检查督导1、在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知，使科室成立各自的临床路径与单病种管理小组，形成品管模式。2、于2014年7月21日制定并下发了《临床路径工作实施方案》、《临床路径知情同意告知制度》及《临床路径流程图》。3、增加临床路径病种由7个科室12个病种增至33个病种，涵盖科室17个。（详见临床路径实施科室与病种目录） 4、2014年6月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室个案管理员进行相关的培训。并驻扎我院4天及时帮助各科室解决所遇问题。 5、由临床路径软件工程师调整更新了ICD编码。 6、于8月下旬由软件工程师完成临床路径与HIS系统的对接，并对全院临床路径个案管理员进行培训，培训其重新制作并管理维护路径系统。 7、由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种管理培训。（详见临床路径与单病种培训相关资料） 8、医务科负责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情况进行统计分析。（详见2014年上半年临床路径执行情况分析及各次临床路径相关督导检查） 9、制定了相应的奖罚措施并落实。（注：1.奖罚措施见医院管理方案2.奖罚明细见临床路径完成奖励明细
营养科管理 营养科是对各种原因引起的营养失调及营养代谢病的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并负责和指导住院患者营养治疗的业务科室。卫生部医政司于2009年11月发布《临床营养科建设与管理指南（试行）》，以指导和加强营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全。 （一）营养科任务 1.从事临床营养评价、营养治疗和营养会诊； 2.负责拟订治疗饮食的种类，编制各种食谱，并进行营养成分计算； 3.负责营养治疗和支持方案的拟订及其临床随访和效果评估； 4.负责营养查房、营养咨询及营养教学工作，并结合临床开展科研； 5.对营养食堂有关食品安全和卫生进行监督和管理。 （二）营养科特点 1.人员构成复杂，必须配备与医院规模相适应的医师、技师、护士、厨师、配餐员等。 2.临床营养技术人员要求高，既要有系统临床知识的学习、临床实践的培训和营养学基础理论与专业知识，还要具备有相应的食品卫生知识和对全院治疗饮食的管理和实施的能力。
3.厨师和配餐员流动性较大，必须不断地进行岗位培训。 （三）营养科管理要点 1.科室管理 (1)人员编制：临床营养技术人员与床位比不少于1:200，营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。炊事员和病床的比例不低于1:50。科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 (2)财务管理：要求做到收支平衡，账物相符。在满足住院患者营养需要的前提下，由营养医师、管理员及采购员共同做好成本核算。 (3)物资管理：应由掌握烹调食品卫生知识的炊事员负责食品的采购验收和物资保管的工作；应具备主食库房、副食库房、杂品库房、冷库、熟食库。 (4)卫生管理：营养科的卫生管理直接影响患者的饮食质量和身体健康。 1)环境卫生：应采取食品卫生“五四”制中的四定办法，即定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责。 2)食品卫生：厨房应具备必要的设备，如防蝇、洗涤、污水排放等；操作间布局要合理，做到生熟分开，成品半成品分开，食物与杂物分开，避免交叉感染；一般用具用碱水洗净即可，但餐具、切熟食的用具须用煮沸法或蒸汽法或电子消毒法消毒；饭菜要烧熟煮透，现烧现吃，尽量不要凉拌菜，尽量不要食用扁豆。
德州市第二人民医院 疼痛科规章制度 一、麻醉记录单管理制度： 1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。 2、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。 3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。 二、手术前疑难病例讨论及会诊制度： 1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。 2、回顾性总结手术病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 3、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。 4、因病情或术前准备不足需停止操作应经主治医师以上会诊同意。 5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 三、麻醉药品管理制度： 1、专人负责管理，定期检查、领取。 2、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。 3、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。 4、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。 5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、仪器管理制度： 1、操作前应认真检查所用的用具和仪器。 2、操作完成后应关闭各种开关。
3、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。 4、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。 五、消毒制度： 1、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 2、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。 3、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。 4、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。 六、交接班制度： 1、主班医师与夜班医师交接日间疼痛诊疗工作及尚未结束的急诊手术。 2、交接抢救箱、操作器具及毒麻药品使用的情况。 3、主班负责日间急诊手术病人的诊疗工作和科内院内会诊工作。 4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。 七、疼痛科恢复室工作制度： 1、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、? 麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。 2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。 3、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。 4、病人离开恢复室应符合下列标准： (1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5％。
临床路径持续改进分析 汇报精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
临床路径分析报告 2014年临床路径持续改进分析汇报? 问题背景：? 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率%，入组完成率%，好转治愈率%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。
目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要）
2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析 \ ?
“临床营养科建设与管理指南”实施细则 ——I级标准化临床营养科建设示基地 目录 一、临床营养科的业务围 (1) 二、临床营养科的工作制度 (3) （一）营养查房工作制度 (3) （二）营养门诊工作制度 (3) （三）营养治疗医嘱执行工作制度 (3) （四）肠外营养配制室工作制度 (3) （五）肠营养配制室工作制度 (4) （六）治疗膳食配制室工作制度 (4) （七）营养代实验室工作制度 (5) 三、临床营养科的工作职责 (5) （一）临床营养科主任职责 (5) （二）临床营养科医师职责 (5) （三）临床营养科技师职责 (6) （四）临床营养科护士职责 (6) （五）治疗膳食配制室专业操作人员职责 (6) 四、临床营养科的业务流程 (6) （一）营养查房工作流程 (6) （二）营养门诊工作流程 (7) （三）营养治疗医嘱执行工作流程 (7) （四）肠外营养配制室工作流程 (7) （五）肠营养配制室工作流程 (7) （六）治疗膳食配制室工作流程 (7) （七）营养代实验室工作流程 (7) 五、临床营养科的质量管理和考核标准(见附表1) (8) 六、临床营养科的标准化文书模板 (8) 附表1 医疗机构临床营养科质量管理和考核标准（2009） (9) 附表2 标准营养病历（第一页） (16) 标准营养病历（第二页） (17) 标准营养病历（第三页） (18) 附表4 标准肠营养(EN)医嘱单（首页） (20) 标准肠营养(EN)医嘱单（后续页） (21) 一、临床营养科的业务围 （一）临床营养科负责诊治以下患者： 1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调
儿科临床路径2013年第二季度管理持续改进与分析 一、过敏性紫癜入径人数 时间2013年1月2013年2月2013年3月2103年4月2013年5月2103年6月入径人数114800 从2013年1月份我科开始系统统计分析以来，至2013年6月份（除5、6 月份无过敏性紫癜病人外），入径人数均逐步提高。2013年第二季度入径人数比 2013年第一季度入径人数提高了33.3%。 随着临床路径的逐步推行，一方面临床路径变得较前灵活，能初步做到因病 施治；另一方面科室不再认为临床路径会损害经济效益。我科将继续在临床路径 推行过程中，一方面积极进行培训教育，进一步消除相关人员对于临床路径的误 区；另一方面继续加大奖惩力度，让科室人员在实际工作中进一步了解临床路径 的优越性。
节点说明： 1、2013年第1个月：临床路径儿科开展中，科内人员对临床路径虽工作不熟悉，但临床路径相关制度对患儿家长告知不到位，患儿被动入径，加之过敏性紫癜病人数少，故入径率高； 2、2013年第2个月：通过临床路径联席会议要求儿科个案管理员对科内人员进行宣传教育； 3、2013年第3个月：通过临床路径工作在儿科的全面开展，认识到了临床 路径工作的合理性，入径人数继续大幅提升。 4. 2013年第4个月：随着临床路径工作在儿科的进一步深入，医护人员认可了临床路径工作的可靠性，加之本月过敏性紫癜病人增多，入径人数继续大幅提升。 5. 2013年第5个月：随着过敏性紫癜高发季节结束，本月无可入径病人住院。 6. 2013年第6个月：本月仍无可入径病人住院。 二、入径率
从2013年1月份我科开始系统统计分析以来，我科入径率继续呈现平稳趋势，能够做到有过敏性紫癜病人即能入径。2013年第二季度临床路径入径率仍持续在100%的高水平。 三、平均住院费用
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附件3 临床营养科建设与管理指南(试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规,制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病(包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断,并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。 第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）;营养治疗
营养医师、技师、护士基本技术和技能要求 一、营养医师应掌握的基本技术和技能 （一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则。 （二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营养换算。 （三）掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整。 二、营养技师应掌握的基本技术和技能 （一）熟练操作常用的营养检测和营养状况评价的方法：人体物理测量、实验室生化检测、营养换算等。 （二）熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值，能熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。 （三）掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备及营养治疗产品的管理维护。（四）掌握食品安全及卫生相关制度。 三、营养护士应掌握的基本技术和技能 （一）掌握临床营养护理工作内涵及流程，营养治疗医嘱汇总录入及分发至营养治疗各制备部门。（二）掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原则。 （三）掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范。
营养科场所及仪器设备配置基本标准 营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。总面积与医院床位的比例为三级医院1.5m2:1；二级医院1m2:1。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。 一、营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品的区域。 营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。 二、营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于50m2，也可在医院中心实验室内设置。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。 营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等；精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 三、治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 四、肠内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。 肠内营养配制室应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
山东省XXX医院临床路径管理和持续改进检查表 评审项目评审要点和分值评审方法实际 得分 组织机构和职责 1、医院建立“临床路径实施 领导小组”，负责临床路径工作 的开展。 2、各级人员职责明确，对部 门与人员实施“目标责任制” 。 3、医院领导协调路径实施过 程。 （共2分） 1、查文件及记录。未建 立扣0.5分。 2、查职责，职责不明确 扣0.5分。未开展目标考核 扣 3、查记录。记录不完善 扣0.3分，无记录扣0.5 分，院领导未参与扣0.5 分。 临床路径的制定和实施 1、医院以常见病、多发病为 重点，参照卫生部临床路径文 本，遵照循证医学原则，制定本 院临床路径文本。 2、医院有明确的“临床路 径”文本制定、试行、修订与批 准程序。 3、患者进入路径前应知情同 意。 4、有路径实施记录。 （共3分） 1、查项目清单及路径文 本。不达标扣0.5分。 2、查规定及审批报告。 不达标扣0.5分。 3、抽查10份病历。无 路径患者版告知资料每份扣 0.1分。 4、查资料。资料不完善 扣0.2分，无记录扣0.5 分。 路径实施的培训 1、医院有相关的教育与培训 的教材与师资。 2、对相关的临床人员实施路 径教育与培训，包括患者知情同 意、提供服务的时效性要求。 1、查看培训教材与师 资。培训资料不完善扣0.5 分。 2、查培训记录。记录不 完善扣0.2分，无培训扣0.5
（共1分）分。 路径实施情况监测、分析与完善 1、运用信息系统，实时监控 路径执行情况。 2、监测进入路径患者的平均 住院日、诊疗效果、30日内再住 院率、再手术率、并发症与合并 症等。 3、医院定期与不定期对路径 的依从性进行分析，对发现的问 题提出改进措施。 4、医院定期与不定期对进入 路径病种的质量、费用及成本进 行卫生经济学分析评估。 5、对进入路径的患者和实施 路径的相关医务人员进行满意度 调查，并有整改措施。 （共4分） 1、现场检查。不合格扣 0.5分。 2、查看动态监测及汇总 数据。监测资料不完善扣0.5 分，未检测扣1分。 3、查分析报告及改进措 施。未开展扣0.5分。 4、查分析评估报告。评 估资料不完善扣0.2分，未 开展扣0.5分。 5、核对调查表及整改措 施，询问相关医务人员及患 者。未开展路径满意度调查 扣0.5分。开展记录资料不 完善扣0.2分。
临床营养科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设 施、仪器设备和人员等条件 第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区
应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。 第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150 ，营养技师应按照与营养医师1：1 的比例配备，营养护士应不少于3 人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5 年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。 第十一条营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学 历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营 养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。 第十二条营养护士应当具有临床执业护士资格，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室内医院感染预防与