ICF指导下的日常生活能力训练设计与实践
发表时间：2017-11-16T11:21:17.847Z 来源：《健康世界》2017年18期作者：陈思张新斐冯重睿陈汉波曾晓林
[导读] 脑卒中现已是高发病率、高致残率的疾病。随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显降低。
广东三九脑科医院广东广州 510510
脑卒中现已是高发病率、高致残率的疾病。随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显降低，但致残率逐年增高，目前已是成人残疾的主要原因[1]。我国每年新发脑卒中患者约为200万，其中70％～80％的患者因为功能障碍，日常生活不能完全自理[2]，生活质量明显下降。脑卒中的作业治疗贯穿整个康复过程，其目的是让患者能够独立生活，回归家庭，更好地融入社会。但国内目前作业治疗重心均是在患者肢体功能层面的，而忽视了患者日常生活、心理和社会方面的功能，这样很难在短时间内让患者对生活产生信心，容易出现心理障碍，延长康复周期，增加家庭和社会的负担。
2001年5月，世界卫生组织颁布《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF），提供了全面标准的描述功能和残疾的架构和语言，其理念涵盖了包括身体结构、功能、活动和参与以及环境等相关因素，还综合考虑了患者的身体、个体及社会水平等多方因素的利弊，且提出环境情况和家属、照顾者的主动性、参与性尤为重要[3]。患者在院进行治疗期间，大部分的时间是在病房，其所能参与活动的场所较窄。由于场地的限制和国人的观念，国内大部分病人的日常活动都是由家属或护工帮助完成，以便能让患者全身心的在治疗室接受治疗，这背离了康复的宗旨。我们积极寻找应对措施，改变治疗方式、流程，不仅让患者参与治疗室治疗性的训练，还在病房进行基础性日常生活活动训练，以及在其他场合进行工具性日常生活活动训练。我们尝试去改变患者在院的依赖性，让患者在院期间也是独立的个体，同时也促进了其作业能力的提高，令其尽早回归家庭和社会。下文以两位中枢神经损伤患者作业活动设计为例，阐述在院充分利用现有的环境提高患者的综合能力，为回归家庭、走向社会打下良好的基础的在ICF理念下的作业治疗。
1.作业活动设计的原则
①围绕基础性日常生活活动（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动（instrumental activity of daily living，IADL）的相关内容进行设计；②对患者的肢体功能进行评定，熟悉掌握患者的功能，制定相关的功能训练；③了解患者的兴趣爱好，使活动设计更具趣味性，提高患者积极性参与性；④适当改变治疗环境，可向病房、院内公共空间转移；⑤充分利用患者的业余时间，制定相应的自我训练方案，并对家属宣教，由家属监督。
2．适应对象
中枢神经损伤住院患者，排除病情尚未稳定，严重认知障碍、听力理解障碍的患者。
3．病例一
患者王某，男，46岁。1个月前脑卒中发病后，现存在左侧肢体功能障碍，brunstrom运动分期上肢4期，手3期，下肢4期；日常生活活动完全依赖家属，患者与他人交流甚少，社会的参与基本为零。住院期间除了进行康复治疗，其余时间在病房打针、睡觉、看电视。汉密尔顿抑郁评定得分为25，显示患者患有抑郁症。家属诉患者发病前为人开朗，待人友善，兴趣爱好：下棋、读报。
作业治疗方案：①前期准备：与家属沟通，了解家属的期望；与患者沟通，了解患者的想法。②以病房为主，每周进行三次日常生活活动指导训练，由基础性日常生活活动逐步过渡到工具性日常生活活动。③治疗室功能训练，针对患者存在的肢体功能障碍进行训练。④家属配合督促患者完成力所能及的日常活活动，且及时与治疗师沟通改进⑤每天晚饭后，可自由读报。⑥周六日组织与其他病友下棋。
治疗时间：一对一的训练治疗30min/d，5次/周，3周/疗程。
治疗结果：①、患者常主动与人交谈，主动邀约棋友，且鼓励他人积极进行康复治疗。②、日常生活可以完成穿衣、进食、使用通讯设备与老友聊天③、患者表示现在是居住在医院，跟在家里的感觉很像，相信很快就可以回家了④、汉密尔顿测试患者现在已处于轻度抑郁的状态
3．病例二的作业活动训练
病例：患者李某，男，25岁，兴趣爱好：玩手机，社交网络，听书。10天前一氧化碳中毒入院治疗，患者现存在右手指精细活动欠佳，brunstrom运动分期为上肢5期，手5期，下肢5期；独立功能测试（FIM）量表测试为中度依赖：日常生活活动均为他人辅助完成，存在认知障碍，时间、地点、空间定向力差，记忆力差，发现问题和解决问题能力较差，患者言语流利，能回答简单的问题，复杂的问题不加思考就回答不知道。
作业治疗方案：1、治疗以病房为主，进行日常生活活动训练 2、病房和楼层间的地点方向学习 3、工具性日常生活活动训练 4、通讯设备的使用学习 5、计算能力训练，院内真实的购物实践 6、记忆力训练 7、家属共同参与日常交流以及学习对患者的引导方式治疗时间：一对一的训练治疗30min/d，5次/周，3周/疗程。
治疗结果：1、患者完全可以自理生活 2、基本可以记住院内楼层布局和住院科室的房间布局 3、能参与简单的购物活动 4、住院期间患者功能进步较明显，家属对于治疗效果较为满意 5、独立功能测试（FIM）量表测试为基本独立。
4、讨论
丰富环境是为了满足人的活动需求，让患者能更好完成作业活动。人的活动与环境不可分离且相互影响。当人身体存在功能障碍时，由于活动的不方便，与环境的逐渐分离，从而减少了自主作业活动，个体功能得不到运用，形成恶性循环，用不上——不用——不会用。有学者表示，在ICF的框架下，个体的功能情况并不由疾病导致，而是个体的健康状况与人们的态度、与环境不良互动的结果[4]。以上两个案例均改变了作业治疗的环境，以病房和院内场所为作业指导训练的主要场所，让训练充分融入到日常生活中；同时人文环境也得到改善，患者家属的积极参与和支持，患者与其他在院人员交流的增多，心情得到了改善，不再是郁郁寡欢或者怨天尤人。治疗过程顺利进行，在丰富了治疗环境的条件下，治疗时患者均能积极面对疾病，面对自身问题。治疗后患者可将残存的肢体功能发挥出最大的作用，真正的体现了康复的价值。
生活中的作业表现充分激励了患者，通过身边的小事重拾希望的花火。本文制定的治疗方案选取了与患者实际生活需要相结合的作业