案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故
（一）事故概况
2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析
经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施
1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。
3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
案例二2013年5月21日江苏省常州市红榴电镀有限公司锅炉爆炸事故
（一）事故概况
2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造成1人死亡，经济损失82万元。
事故锅炉型号为LHC 0.5-0.39-AII,额定蒸发量为0.5t/h，额定蒸汽压力为0.39MPa。该锅炉由浙江某锅炉厂于2000年2月制造，于2001年11月由常州某公司安装。该锅炉正常办理注册登记手续。该台锅炉是专门配备给公司的电镀车间使用。事发时锅炉在检验有效期内，安全阀检验有效期至2013年4月27日，已超期未校验。
锅炉爆炸后锅炉房坍塌，锅炉本体向西移位3m倒在西侧田地内。锅炉本体外壳有变形，炉胆内水管变形严重。安全阀脱开掉落在锅炉房东侧路面上。
（二）事故原因分析
1.该锅炉压力（封炉）不当造成缺水致炉胆过烧超温，操作人员违规，错误进水后，锅炉瞬间产生高压蒸汽，致使炉胆发生失稳破坏，引发爆炸。
2.锅炉操作人员未经过专业培训，没有取得特种设备作业人员资格证。
（三）预防同类事故的措施
电梯典型事故案例（一） 案例１：某机械厂金工车间主任准备从３楼到１楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶员（无操作证）没有将指层灯开关打开，后来多次听到３楼呼叫，就把电梯开往３楼。当电梯从上往下运行将到达３楼时，驾驶员停下电梯拉开层门５０ｃｍ左右准备相告不能载客，想不到该主任见３楼层门徐徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑，当场死亡。 事故分析 （１）管理上有缺陷。电梯驾驶系特种作业，该厂对电梯驾驶员没有进行严格正规的技术培训。电梯的安全使用规程虽有，但没有挂出，乘电梯比较混乱，导致事故的发生。（２）违章作业。电梯司机在电梯未到位，轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门锁打开了３楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而一脚踏空跌入井道致死。 案例２：本市某街道刃具厂有一台按钮选层自动门电梯，层门机械锁经常与轿厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复，经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，３名工人擅自将电梯从３楼开往１楼。经过２楼时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而３个人当中有１人从安全窗爬出去。为了站立方便，该工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶上，另一只脚踏在２楼层门边进行检查修理。突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与２楼层门之间，当场死亡。 事故分析 （１）职工无证驾驶，不懂得电梯性能和操作规程，又违章上轿顶，不切断电源并且将安全窗覆盖好接通电源，在轿顶用手使层门电锁复位时，电梯在来层区自动平层，导致该职工被轧死。（２）该厂对电梯的管理不严，电梯经常带故障运行。无必要的安全制度，因而造成电梯驾驶员经常离岗，职工擅自驾驶和修理电梯。 案例３：某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
特种设备典型事故案例分析 案例四十五2011年12月29日浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司氩气储罐爆炸事故（一）事故概况2011年12月29日，浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司发生一起压力容器爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失30万元。事发当天凌晨3点，嘉兴其昌不锈钢有限公司气体站内30m3低温液氩储罐（编号A3号）新进液氩28t。正常情况下，炼钢时需要氩气工作压力为2.5MPa，氧气工作压力为2.0MPa。凌晨5点左右，气体站值班人员（持有压力容器作业人员证）接到车间电话，反应车间供气压力低，影响正常炼钢。当时两个人值班（其中一个无压力容器作业人员证），由持证人查看当时各压力容器的运行状况，氩气贮罐（编号B3号）压力不足1.4MPa，氧气贮罐(编号B2号)压力不足1.6MPa，当时未采取处理措施。凌晨5点25分左右，未持证人再次接到车间反应供气压力偏低的电话后于是将低温液体泵转 速从原先400r/min调高至800r/min。凌晨5时40分，氩气贮罐发生爆炸，爆炸后形成多块碎片坠落于气体站周围；氩气贮罐下半部以碎片状破裂坠落于气体站周围（见图1），上半部分整体倾翻在原基础的北侧（见图2）。爆炸造成另一台氩气贮罐（编号B4号）下部三只地脚螺栓断裂后倾翻，在外侧的B1和B5贮罐也收到碎片的打击而局部变形。三台空
温式汽化器和两台低温液体泵变形损坏，连接管道大都已经损坏变形。另外爆炸碎片飞出时砸到了一辆停在低温液体储罐区的气体罐车的罐体，造成罐体上端的变形。图1 破裂的下半部分罐体图2 破裂的上半部分罐体（二）事故原因分析1.汽化器的汽化能力相对不足。汽化器位于整套装置的北侧，温度较低，造成汽化能力下降。天气降温的影响，特别是凌晨处于一天中的较低温度时间段以及车间用气的相对高峰 时段，造成汽化器能力不足，汽化器结冰程度逐渐加重，进一步降低了汽化器的汽化能力。2.温控联锁保护装置失效。汽化器的汽化能力不足造成来自汽化器出口处的气体带液，而用于控制气体带液的温度过低报警，输液泵停车且安全联锁装置失效，输液泵还在正常工作，由于低温液体直接进入氩气贮罐（编号B3号）和氧气贮罐（编号B2号），使得按常温设计的压力容器下部有低温液体（液体温度在-180℃以下）进入，导致压力容器主体材料温度急剧下降到脆性转变温度（16MnR材料的脆性转变温度为-25℃）以下从而发生材料的低温脆断。3.工艺设计问题。气体站设计时对企业的用气变化情况考虑不周，特别是没有考虑极端用气情况，造成汽化器汽化能力不能满足生产需求。4.汽化器除冰效果不佳，单靠人工除冰很难有效解决因汽化器结冰而造成汽化能力不足的问题。5.特种设备作业人员无证上岗。（三）预防同类事故的措施1.改进工艺,使气体站汽化器的汽化能力能满
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
场（厂）内机动车事故案例及分析 (初稿)
目录 一、叉车事故举例 (4) 叉车事故举例一 (4) 事故举例二 (5) 事故举例三 (6) 事故举例四 (7) 事故举例五 (9) 二、叉车事故相关案例 (11) 案例一叉车撞人事故之一 (11) 案例一叉车撞人事故之二 (11) 案例三造纸公司叉车左转弯碾人事故 (13) 案例三叉车侧翻事故之一 (16) 案例四叉车侧翻事故之二 (17) 案例七、奉贤仓库3.21叉车侧翻事故 (22) 案例八、奉贤5.11叉车事故。 (24) 案例九、5号库备货员工摔伤事故 (24) 案例十二广州公司“8.16”叉车撞人致死事故 (26) 案例十三叉车转弯引发的事故 (27) 案例十四叉车倒车时引发的事故 (30) 案例十五货车误启动造成叉车倾翻事故 (31) 案例十六叉车违规作业挤压操作人员事故 (33) 案例十七小青矿“1995.1.24”场内机动车事故 (35)
案例十八、载物高度遮挡视线引发的事故 (37) 案例十九叉车侧翻事故之三 (39) 案例二十观光车转弯处车厢侧翻事故 (41)
一、叉车事故举例 叉车事故举例一 驾驶前移式叉车在倒退行驶时，脚被夹在叉车和货架中间造成受伤。 图1.1 叉车事故示意图 事故状况 受害人装载着货物倒退行驶时，只顾注意装载货物，结果撞到后方的货架上。 由于一只脚伸到了脚踏板外边，因此脚被夹在货架和前移式叉车中间。 事故原因 以不良驾驶姿势（单脚伸到脚踏板外边）驾驶前移式叉车。 事故对策 1.驾驶前移式叉车时，应把双脚放在脚踏板上，保持正确的驾驶 姿势。
2.驾驶员务必充分注意行驶方向。 事故举例二 人站在叉车上以平衡重量，摔落。 图2.1 叉车事故示意图 事故状况 叉车叉起堆有货物的托盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起，3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的胸膛上，造成死亡。 事故原因 1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外的部位。
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
特种设备事故案例汇编一 一、事故概况及经过 1979年9月7日13时55分，浙江某电化厂，液氯工段一只容积为415升、充装量为0(5吨的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。爆炸气瓶的碎片又撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，另有13只钢瓶被击伤和产生严重变形。爆炸时不但有震耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达40余米。强大的气浪将414平方米钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程度的损坏。爆炸中心水泥地面上留下了深1(82米、直径为6米的大坑，爆炸碎片最远的飞出830余米。爆炸后共泄出10(2吨液氯，其扩散后共波及7(35平方公里面积，由于爆炸以及爆炸后散溢氯气的毒害，共造成59人死亡，779人住院治疗，420余人到医院门诊治疗，直接经济损失达630000余元。 二、事故原因分析最初爆炸的液氯钢瓶，是9月3日由温州市药物化工厂送到温州电化厂来充装液氯的。温州药物化工厂的液化石腊工段是以液体石腊和液氯为原料生产氯化石腊。该工段由于生产管理混乱。设备简陋，在液氯钢瓶与生产设备的联接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒灌装置，致使氯化石腊倒灌入液氯钢瓶。电化厂液氯工段无安全操作规程和管理制度，操作人员缺乏严格的技术培训和安全教育，在液氯充装前没有对液氯钢瓶进行检查和清理，致使液氯钢瓶内倒灌入氯化石腊，在再次充装液氯时，氯化石腊和液氯发生化学反应，温度、压力骤然升高，致使钢瓶发生粉碎性爆炸。可见，爆炸的主要原因是管理混乱。三、防止同类事故的措施 1(企业领导必须树立管生产必须管安全的思想，提高安全生产意识，承担安全生产责任，以科学态度加强安全管理，对生产人员进行安全教育。 2(液氯钢瓶及液氯的使用单位，要制定安全使用的管理规定，在液氯钢瓶与生产设备的联接管线上，必须安装逆止阀，缓冲罐或其他防止倒灌的装置，以避免生产系
重庆天原化工总厂压力容器爆炸氯气泄漏事故 2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。 16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。 此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。 事故分析 经调查分析确认，事故爆炸直接因素的关系链是： 氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。 事故直接原因： 1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。 列管腐蚀穿孔的主要原因是： 1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用； 2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀； 3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀； 4）列管和管板焊接处的应力腐蚀； 5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。 1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。 2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。 调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。 在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。 事故间接原因： 1、该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压试验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。
机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象
2006年安全工程师执业资格考试真题 安全生产事故案例分析 参考答案 一、答案及评分标准（共14分，每题2分。） 1．C 2．D 3．E 4．ABCE 5．BD 6．BCDE 7．CDE 二、答案及评分标准（共l6分。每题2分。） 1．C 2．D 3．C 4．BCE 5．AC 6．AD 7．BCD 8．BDE 三、答案及评分标准{共22分。其中：第l题5分，第2题13分，第3题4分。） 1．（共5分，回答正确超过5分得5分，小于5分累计计分） （1）员工应急教育、培训不足； （2）预案应急演习不足； （3）应急救援器材不足； （4）未确保应急救援器材有效； （5）应急组织权限不明确。 2．（共13分，回答正确超过l3分得l3分，小于l3分累计计分） （1）不应只由安全科员工组成预案编制组。 建议：预案编制组由下列部门及其相关人员组成：生产科、技术科、安全科和工会 （2）预案不应只由安全科长一人审查。 建议：组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审 （3）预案不应由副厂长签发。 建议：预案由厂长签发。 （4）发布后预案宣传不够，员工不了解。 建议：向员工进行宣传并进行必要的演习。 （5）预案没有及时更新。 建议：厂有关情况发生变化时，应及时更新预案。 （6）预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。 建议：预案报属地安全生产监督管理部门备案。 3．（共4分，回答正确超过4分得4分，小于4分累计计分） （1）事故现场人员清点，撤离的方式、方法 （2）非事故现场人员紧急疏散的方式、方法； （3）抢救人员在撤离前、撤离后的报告； （4）周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。 四、答案及评分标准（共22分。其中：第l题4分，第2题8分，第3题10分。） 1．（共4分） （1）槽罐车：甲醇量≥20t （2）灌装站或储罐甲醇量≥120t 2．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
2019年《安全生产事故案例分析》考试真题及答案 一、某民营化工企业主要产品为日光油漆。其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10m.原料和产品用机动车运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为4m，其耐火等级为三级。企业原有从业人员11人，今年初招聘从业人员甲，先有从业人员12人。企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。 1．根据《危险化学品安全管理条例》，该企业应当对其生产、储存装置每（）进行一次安全评价。 A．半年B．一年C．两年D．三年E．四年 2．根据《建筑设计防火规范》（GBJ-87），该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为（）。 A．甲类B．乙类 C．丙类D．丁类E．戊类 3．该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于（）。 A．16学时B．24学时C．32学时D．48学时E．72学时 4．该企业库房可能发生的事故有（） A．甲苯火灾B．甲苯爆炸C．甲苯中毒D．甲苯窒息E．二甲苯中毒 5．根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（） A．该企业从业人员人数小于300人，所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员 B．该企业属于危险化学品生产企业 C．该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件 D．该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性 E．该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发 6．如果该企业的甲苯储罐发生火灾，可用予灭火的灭火器包括（）。 A．水灭火器 B．泡沫灭火器 C．干粉灭火器 第 1 页
7 典型事故案例分析 火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。 7．1 黄岛油库“8．12"特大火灾事故分析 7．1．1 事故概况 黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。 1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！ 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故 中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1 月 17 日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6 米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年 12 月 26 日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6 米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5 米处临时放置一临时铁棚工作间， 从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中， 捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油