医疗组追踪路线图
关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题： 质量安全服务管理绩效 通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护 理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三 个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是 前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这 一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高 中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院 长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数
据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。 以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。 对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、
二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。
二级医院等级评审迎检系统 项目需求资料整理时间：2周 第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。 一、评审标准及参考资料管理 系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。 二、总体需求: 按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。 整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下： (一)承办人员（科室）需求: 自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人工作进度情况 3支持手机拍照上传支撑材料图片 4支持管理评审支撑材料 5支持查阅相关资料及评审要点 (二)责任（评审）人员（科室）需求: 责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况 3支持随时随地在移动端审核材料 4支持对未审核款项进行提醒 5支持向相关人员发送整改意见 6支持通过移动院内通知发布相关通知公告 (三)督办人员需求: 督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况 3支持对未审核款项进行提醒 4支持向相关人员发送催办消息 5支持通过移动院内通知发布相关通知公告
医院就诊流程图 （门诊） （住院） 患者拿到辅助结果后到就诊医 生 医生根据患者病情开具处方医助带领患者到 收费室 患者就诊 导医台（挂号信息请填写完整规范） 内科 外科 中医科 B 超室 化验室 药房 （门诊医生开血常规、彩超、甲功初筛入院指针）达标开具 入院证和住院预交金（入院证填写完整、疾病符合ICD-10标准 和患者初步沟通自费项目和报销比例） 离院 收费室、入出院处（入院登记资料按照身份 证和医保卡填写完整） 护士站（生命体征测试分床等基础资料填写完毕后患者带到 医生处）备注：住院床位分好后不能随意更换，保证七吻合 患者资料交住 院医师 了解病史信息自费告知等信息患者签字 确认，完毕后带患者入住病房 电脑下医嘱（医嘱符合合理检查、合理治疗、合理收费、合理用药，中药需要开中医会诊单会诊内容和用药符合辨证施治）门诊主任每天查房住院医记录好，在病历中体现并执行，所有住院医保患者医嘱改变和停止由住院医执行并做好记录，门诊医生进行指导商讨，执行由住院医。门诊医生不能修改病历内容 护士核对执行 检查单交患者 办公护士拿处方单
患者输液和治疗 住院医师出院医嘱（患者出院前一天应提前告知患者和办公护士，在交接班黑板上记录并做好交接班登记记录）医生把出院证明交办公护士核对患者等候 出院证明到办公护士处，办公护士核对患者住院所有信息做到医嘱 和执行单一致等资料无误后并执行出院医嘱完毕 核对无误后把出院证明和出院带药交患者，患者到 一楼办理出院 出入院处办理（电话核实是否所有手续办理好） 收费室（再次核对所有信息是否正确无误后进行费用费用传递和明细传递结算打印发票，患者费用多退少补） 离院 住院医师完善病历 办公护士核对资料完整性护士长顺序整理、护理质量科主任质量评分 护士长 病案室 回访患者
医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积
极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们
门诊患者就诊与费用流程如下图所示： 普通门诊就诊流程 患者就诊流程医院科室费用信息 挂号窗口 挂号挂号费 候诊、分诊 医生诊治 是否需要检查 开具检查单 划价/缴费 相关科室检查 提出治疗意见 检查报告 是否需要住院 办理住院手续 开具处方 划价/缴费 取药 病人离院 治疗 门诊分诊处 门诊临床科室 门诊划价/收费 窗口 门诊医技科室 门诊医技科室 门诊临床科室 住院部 门诊临床科室 门诊划价/收费 窗口 门诊药房 门诊收费室 门诊临床科室 化验费 检查费 药品费是 否 否 是 是否门诊 治疗 否是 划价 收费 门诊治疗室 门诊治疗室 治疗费 注：在传统手工操作模式下，医院的划价与收费工作是分离的（上图红色标注部分）。医技、药品和其他收费项目的划价需要病人直接到相关科室去进行，病人在往返上花费的时间较多划价。在实施信息化之后，由于医院各种药品和服务项目的价格统一存放在系统中，可以在任意一台经过相应授权的工作站上被检索到。患者可以直接在任一收费窗口同时完成划价与收费事务。极大的简化了患者就诊流程。
1.1.1 急诊 急诊患者就诊与费用流程，如下图所示： 急诊就诊流程 医院科室 费用信息 患者就诊流程 急诊挂号窗口 挂号 挂号费 医生诊治是否危重病人 开具检查单 划价/缴费 相关科室检查 提出治疗意见检查报告是否需要住院 办理住院手续开具处方 划价/缴费取药 急诊接诊室 门诊划价/收费 窗口门诊医技科室 门诊医技科室 门诊临床科室 住院部门诊临床科室门诊划价/收费 窗口门诊药房 门诊临床科室化验费检查费 药品费 急诊抢救 是否需要检查 是 是 否 否 是 否 抢救室 救护费血费留观费 门诊治疗室门诊收费室否 病人离院 是 是否门诊治疗 划价 治疗 门诊治疗室 收费治疗费 注：信息化之后的流程变化与普通门诊相似。
华西医院预约挂号须知 1、办理就诊卡 就诊卡是我院挂号、就诊、缴费、取药、检查检验、入院等患者诊疗各环节必需的信息载体，也是患者健康信息记录保存的载体，丢失、忘带、拿错均会给就诊造成不必要的办理程序，以及不可逆转的损失，请妥善保管、做好标识、就诊时务必携带。 华西注册就诊卡【有预约挂号功能】：需凭身份证、户口簿、或出生证明原件等有效证件之一在我院门诊一楼F区（综合服务中心）或温江院区、上锦院区办理； 华西健康龙卡（银联卡）【有预约挂号功能】：在四川省内的建设银行网点均可办理； 华西健康灵通卡（银联卡）【有预约挂号功能】：在四川省内的工商银行网点均可办理； 华西邮政储蓄卡（银联卡）【有预约挂号功能】：在四川省内的邮政储蓄银行网点均可办理； 华西区域协同医院注册就诊卡【有预约挂号功能】：在相应的区域协同医院（包括金堂、彭州、郫县人民医院，363医院、我院上锦、温江院区等）办理。 2、预约挂号方式 您可以使用以下三种预约挂号方式（所有专科号源均开放预约），挂号、取号方式如下： 2.1电话预约挂号（可预约60天以内的号源） 电信114预约：凡是实名制就诊卡（包括华西注册就诊卡、华西健康龙卡、华西健康灵通卡、华西邮政储蓄卡）均可，拨打（028）114-7-1，按语音提示操作，预约成功后按时持卡到门诊大楼二、三楼114取号台缴费、取号。 银行服务热线预约挂号，包括：建行95533预约（华西健康龙卡），工行95588预约（华西健康灵通卡），邮政储蓄95580预约（华西邮政储蓄卡）：预约成功后按时持卡到第一门诊大楼二、三楼114取号台缴费、取号；第二门诊部在一楼挂号窗口。 2.2网上预约挂号（可预约30天以内的号源） 登录我院官网注册成为网站会员，并绑定就诊卡，按网站提示进行医生查询和预约。预约成功后按提示时间持卡到门诊大楼二、三楼114取号台缴费、取号。 2.3微信预约挂号（可预约30天以内的号源） 登录微信并关注四川大学华西医院公众服务号，按微信提示绑定就诊卡，并按提示进行医生查询和预约。预约成功后按提示时间持卡到门诊大楼二、三楼114取号台缴费、取号。 2.4门诊（现场）预约 自助机预约：门诊现场各区域的自助挂号机预约（可预约30天内的号源），需要银行卡（银联卡）进行支付； 医生诊间预约：由医生根据病人就诊需要预约，可预约2个月以内的号源，需在预约后1小时内取号； 护士咨询台预约：协助医生对需定期复诊病人进行预约，可预约2个月以内的号源，需在预约后1小时内取号。 2.5自助终端预约挂号（可预约60天以内的号源） 持华西健康龙卡、华西健康灵通卡、邮政储蓄卡在省内相应银行网点的BSM自助查询终端预约挂号，自助缴费、打印挂号凭条，该凭条等同于挂号单，无需另外取号，持挂号凭条和就诊卡就诊即可。 3、就诊卡使用须知 3.1实名注册就诊卡（华西注册就诊卡、华西健康龙卡、华西健康灵通卡、华西邮政储蓄卡、华西区域协同医院注册就诊卡）会记录您的就诊信息，为避免信息错乱，一个病人原则上只能有一种（一张）实名注册就诊卡，若您已有银联卡，不能再办理华西注册卡。 3.2我院实行“实名制”就诊，就诊卡仅限本人使用，不可使用家人、亲戚朋友、他人的就诊卡就诊，若卡、号票信息不符，医师有权拒诊；办卡后，请核对发票上的信息，若有错误，及时到医院门诊办公室信息窗口更正。 3.3通过电信114或银行服务热线预约挂号后，请务必在约定时间内取号(若不就诊，请提前一天取消)，过时未取将视作违约，违约三次预约挂号功能将被锁定。若需解锁，请到门诊办公室登记，以登记日期为准，半年以后方可解锁，解锁后若再违约1次将被再次锁定。另外，除违约记录与患者身份证号挂钩，重新办卡不能消除违约记录。 3.4就诊卡若不慎遗失，银医卡请到相应银行网点补办；华西注册就诊卡凭有效身份证件原件到一楼补办，补办后，原卡作废，补办次数不超过3次；区域协同就诊卡请到相应医院补办。
二级中医医院等级评审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 【概况】 我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。 “”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。 在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。 新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬
迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。 医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入万元(在2011年的基础上提升了%)，药品收入万元，占总收入的%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。 医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例%）；执业护士88人，床护比1:；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率%；检验技术人员8人。 医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总
新一轮医院等级评审与医院信息系统建设 余文① ①凉山州第一人民医院，615000，四川省西昌市顺城街 我院于2008年底接受了省卫生厅组织的三级甲等医院评审，并于次年9月正式授牌。两年时间过去，我院已经进入“三甲”复审期，随着新医改的逐步深入和国内外医院评审理念的更新和社会需求的变化，医院等级评审标准也在不断调理和修订。这不仅给医院提出新的挑战，同时也将有力推动医院信息化建设向更高目标迈进。本文采用文献分析法，研究新医改形势下怎样实现“以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用”的医院信息化建设目标，并对照2011年新版《医院等级评审标准》（以下简称11版标准）和2008版《医院等级评审标准》（以下简称08版标准）（见附表），探讨如何通过“基于电子病历的医院信息平台”建设来弥补现存差距和缺项，为医院等级复审提供科学规范、全面详实的信息资料和量化指标。 1 四川省2011版综合医院评审标准与2008版内容对照
2 08版标准存在的不足 2.1 部分检查内容不够明确，指标不易考核。如08版标准在急诊管理中笼统提到“急危重症患者抢救成功达到较高水平”，11版标准中具体提出“建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范（创伤、心梗、心衰、脑卒中等），抽查医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。11版标准中在新增的“终末医疗质量与控制指标”中专门列出单病种诊疗要求。再如08版标准中对医疗安全提出“有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案；各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录的要求”，而11版标准中还新增了11个患者安全类指标对该项目进行定量考核。 2.2 立足于病人诊疗过程的评价指标不足。08版标准的医疗质量评价指标主要从方便管理、方便上级主管部门检查的角度设立的，特别注重医疗终末质量评价，较少关注病人诊疗过程的质量。11版标准中更多强调“运行病历和病历质量实时监控、规定时限内完成病历记录、重返管理，重要环节、重点部门、高危患者的质量监控和院感管理”等质量实时监控指标。 3 11版标准的特色和亮点 3.1 从病人诊疗过程的角度入手，结合一线医疗质量管理者和医务工作者的实际经验，涵盖与提高医疗质量关系密切却尚未纳入现行医疗质量评价指标体系的重要指标。 3.2有明确界定医疗服务质量的标准：以患者为中心提供安全、有效、及时、高效的服务；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医院要建立有医疗机构管理者参与的持续改进服务质量和服务安全的机制。 3.3 11版标准中多处强调对病人诊疗全过程的“全程质量监控”，新增反映病人诊疗过程的指标。如“建立住院病人病情评估制度，及时处理危急重症病人，书写病历及时，治疗检查适宜，用药合理”；“建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU服务质量检测及高危患者比率与死亡结果质量检测”以及“对病历质量的实时监控措施的落实”等评审要点都能对临床日常工作起到规范和督促作用，并充分体现了以病人为中心、以人为本的治医理念。 3.4 新增量化指标更突出其客观性和可操作性。如新增加的终末医疗质量与控制指标均为反向指标，包括第一类，住院死亡类指标（其中又分总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率等多层次特殊治疗患者死亡率）；第二类，重返类指标（住院患者31天内再住院率、手术患者再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率等）；第三类，手术并发症类指标（包括术后手术邻近部位出血、术后深静脉血栓、术后败血病、术后猝死、呼衰等严重并发症发生率，还包括手术死亡患者手术并发症发生率和手术患者麻醉并发症发生率等）；第四类，患者安全类指标（主要包括患者入院后发生的输血及输液反应、压疮、跌倒，医源性气胸、穿刺伤、撕裂伤发生率，还包括产妇和新生儿产伤发生率、剖宫产率等）；第五类指标，麻醉质量与安全类指标；第六类指标，单病种质量监测指标（包括
新一轮医院等级评审与医院信息系统建设 我院于2008年底接受了省卫生厅组织的三级甲等医院评审，并于次年9月正式授牌。两年时间过去，我院已经进入“三甲”复审期，随着新医改的逐步深入和国内外医院评审理念的更新和社会需求的变化，医院等级评审标准也在不断调理和修订。这不仅给医院提出新的挑战，同时也将有力推动医院信息化建设向更高目标迈进。本文采用文献分析法，研究新医改形势下怎样实现“以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用”的医院信息化建设目标，并对照2011年新版《医院等级评审标准》（以下简称11版标准）和2008版《医院等级评审标准》（以下简称08版标准）（见附表），探讨如何通过“基于电子病历的医院信息平台”建设来弥补现存差距和缺项，为医院等级复审提供科学规范、全面详实的信息资料和量化指标。 1 四川省2011版综合医院评审标准与2008版内容对照
2 08版标准存在的不足 2.1 部分检查内容不够明确，指标不易考核。如08版标准在急诊管理中笼统提到“急危重症患者抢救成功达到较高水平”，11版标准中具体提出“建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范（创伤、心梗、心衰、脑卒中等），抽查医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。11版标准中在新增的“终末医疗质量与控制指标”中专门列出单病种诊疗要求。再如08版标准中对医疗安全提出“有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案；各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录的要求”，而11版标准中还新增了11个患者安全类指标对该项目进行定量考核。 2.2 立足于病人诊疗过程的评价指标不足。08版标准的医疗质量评价指标主要从方便管理、方便上级主管部门检查的角度设立的，特别注重医疗终末质量评价，较少关注病人诊疗过程的质量。11版标准中更多强调“运行病历和病历质量实时监控、规定时限内完成病历记录、重返管理，重要环节、重点部门、高危患者的质量监控和院感管理”等质量实时监控指标。 3 11版标准的特色和亮点 3.1 从病人诊疗过程的角度入手，结合一线医疗质量管理者和医务工作者的实际经验，涵盖与提高医疗质量关系密切却尚未纳入现行医疗质量评价指标体系的重要指标。 3.2有明确界定医疗服务质量的标准：以患者为中心提供安全、有效、及时、高效的服务；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医院要建立有医疗机构管理者参与的持续改进服务质量和服务安全的机制。 3.3 11版标准中多处强调对病人诊疗全过程的“全程质量监控”，新增反映病人诊疗过程的指标。如“建立住院病人病情评估制度，及时处理危急重症病人，书写病历及时，治疗检查适宜，用药合理”；“建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU服务质量检测及高危患者比率与死亡结果质量检测”以及“对病历质量的实时监控措施的落实”等评审要点都能对临床日常工作起到规范和督促作用，并充分体现了以病人为中心、以人为本的治医理念。 3.4 新增量化指标更突出其客观性和可操作性。如新增加的终末医疗质量与控制指标均为反向指标，包括第一类，住院死亡类指标（其中又分总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率等多层次特殊治疗患者死亡率）；第二类，重返类指标（住院患者31天内再住院率、手术患者再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率等）；第三类，手术并发症类指标（包括术后手术邻近部位出血、术后深静脉血栓、术后败血病、术后猝死、呼衰等严重并发症发生率，还包括手术死亡患者手术并发症发生率和手术患者麻醉并发症发生率等）；第四类，患者安全类指标（主要包括患者入院后发生的输血及输液反应、压疮、跌倒，医源性气胸、穿刺伤、撕裂伤发生率，还包括产妇和新生儿产伤发生率、剖宫产率等）；第五类指标，麻醉质量与安全类指标；第六类指标，单病种质量监测指标（包括
附件3 追踪检查1：危重病人抢救与讨论 选取危重病人一例： 第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。 第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。 第三步：抢救措施：具体步骤和原则。 第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。 第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。 参考制度：危重病人抢救制度
危重患者抢救制度 1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。 3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。 7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 10.各科每日需留有1-2张床位，备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
第一章等级医院评审相关知识 2 第二章员工如何应对检查 6 一、对员工的要求 6 二、如何快速准备医院等级评审 6 三、获取医院评审信息的渠道 6 四、如何应对检查者提问 7 五、如何应对模拟案例的检查 7 六、如何应对评审专家的文件审查 8 七、迎检准备中对全院人员的要求 9 八、评审细则中要知晓率100%的条款 9 九、了解检查方法 10 十、其他医院应对检查的体会 10 第三章员工重点记忆内容 12 一、医院文化 12 二、重要应急处理 14 三、医院公开项目 17 四、党务院务应知应会 17 五、重要电话号码 19 六、危急值报告项目及范围 19 第四章护理应知应会 24 一、医疗应知应会 24 二、临床工作人员应知应会 55 三、护理应知应会 59 四、感染管理应知应会 80 五、输血应知应会 91 六、医保应知应会 92 七、改进住院流程应知应会 93 八、费用管理应知应会 95 九、人事管理应知应会 96 十、后勤应知应会 101
第一章等级医院评审相关知识 1．医院评审的概念 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。 2．评审的目的是什么? 通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3．新一轮医院评审标准： 卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。 4．本周期评审的特点是： (1)评审的原则：政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。 (2)评审的方针：以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。 (3)评价的方式：书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。 5．评审的主题是： 质量、安全、服务、管理、绩效。 6．评审的方法有哪些? 评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。 聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。 追踪法：是一种
患者入院、住院、出院（死亡）连续流程图 患者门诊就 诊 挂号收费处白天有10个窗口，夜间有1个窗口，并代办就诊住院手续 向就诊人群发放健康教育宣传资料 门诊咨询服务台及分 诊台 门诊挂号 各科门诊医师诊治 白天门诊药房开放3个窗口配药，夜间住院部药房21点以后按门铃取药 交 费 急诊科 分诊室根据病情分诊 120接回的病人 对疑似感染性疾病的患者由 护士分 诊 普通患者分流到内、外、妇、儿、五官、口腔、康复、皮肤等科室 就诊（专 家门诊） 病情较重者分诊至急诊科 老、弱、病、残、孕由护士护送至就诊科室和辅检科室检查、治 疗、取药 将病人排队时间控制在10分钟以内 急诊内科 急诊外科 急诊儿科 急诊观察室留观 急 诊抢救室抢救 绿色生命通道 内镜室夜间急诊随叫随到 感染性疾病科（发热、腹泻门诊） 检验（血库）影像（B 超、CT 、放射）24小时值班应诊 需要住的病人，先电话通知相关科室，准备床单元 快速检测， HIV 初筛、细菌培养、快速血型鉴定 等 住院收费室办 理相关住院手 续 如需住院手术或抢救，电话通知二线会诊，并通知病区（手术室）做相关准备 病区住院 ICU 重症监护 手术室手术 如确诊为感 染性疾病， 就地隔离，报疾病控制中心处理 护送病员至相关科室护士站与当班护士进行病情交接，并双签字 患 者 入 院 病区护士根据病情准备好床单元及用物、通知医生 医生询问病史、检查
病员 迎接病人、作自我介绍、病情允许称体重 初步诊断 佩戴腕带、测量生命体征、了解患者病情 告知、签署协议 完成入院告知、入院评估及清洁护理 开医嘱 检查治疗 与医生沟通确定护理级别、遵医嘱实施相关治疗与护理 病情控制（好转） 病员病情严重符合转院指 针/病员或家属（监护人）要求转院 病员或家属（监护人）提出申请 出院 医生告知自动出院的不良后果 上报医务科（节假日报行政值 班） 病人或家属（监护人）坚持自动出院 与转入医院联系 医生告知转院相关事项，家属签字 申请人签字注明：自动出院，后果自负 医生出具病情说明 正常出院 医生根据病情开出院医嘱 患者死亡 办理转院手续 开出院带药、出院证明 护工（秦师）对 遗体进行穿戴 住院处完清住院住院费用（特殊情况下可先转院再完清） 医师、护士出院指导 移送至太平间 对无名氏或家属不清楚遗体处理的，由 病房护士通知殡仪馆 住院处办理出院手续、完清住院费用 病员自行前往转入医院 监护人陪同前往转入医院 医院医护人员专程护送病员前往转入医院 病 员 离 院 转入医院接收 门诊（电话）随访
三级综合医院等级评审汇报 三级综合医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于201X三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【201X】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【201X】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。
试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。 2、坚持依法执业 首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管
XXX 医院评审医疗组专家 现场检查提问记录 会议室调阅病历： 一、查阅一份死亡病历：（第一诊断：肺部感染） 1．病历上有涂改； 2．抢救记录未体现抢救指征；专家提出问题：何谓抢救？ 3．诊断为肺部感染，查病程记录依据不足； 4．诊断为肺癌晚期，查病程记录依据不足； 5．诊断为冠心病，未做颈动脉彩超筛查； 6．病危通知书未填写到分； 7．不同家属签字知情同意书应签不同的授权书； 8．家属签字未见授权委托书； 9．入院时医生未填写入院病情评估表； 10．专家登记死记原因：肺癌 11．专家登记入院诊断：冠心病。 二、查阅一份死亡病历：（第一诊断：慢阻肺、肺部感染） 1．查看输血记录，专家记录输血前血常规报告结果；记录输血种类及输血量； 2．病程记录中有血透史：专家登记医生名字 3．治疗中患者用了美罗培南+万古霉素+氟康唑（专家登记开具医嘱医生的名字）
4．血培养示多重耐药，专家指出多重耐药应下医嘱。 三、调阅非计划再次手术病历4份，死亡病历 1 份 1．会诊单时间与会诊签名时间仅隔 1 分钟，会诊时间在会诊单发出时间前（时间逻辑不符）； 2．会诊医师会诊后未写会诊时间；会诊内容太简单； 3．非计划再次手术无讨论分析；无记录上报； 4．死亡病历出院首页显示正常医嘱出院（应为死亡出院）；5．死亡诊断不规范； 6．抗生素使用6 天，时间长。 急诊科 1．查昨夜间急诊病人登记本； 2．接120 救护车病人的流程、交接记录？3．查看急诊科医师资质； 4．要求医生现场演示心肺复苏的流程； 5．询问病人需抢救时若上级医师不在怎么处理？是否有抢救记录本？（现场查看）抢救车的管理？ 6．科室培训记录？是否有培训计划？重大演练记录？7．检查地上的通道标示是否合理？8．问药房医生抢救病人时的取药流程；9．科室质量管 理指标，是否有半年或全年总结分析；10．询问医生不良事件的上报途 径？科室对不良事件的管理办法；11．查看危急值登记本，访谈医生接到危急值后怎样处理；12．询问用血申请流程，用血指征，申请资质； 13．现场打电话通知临床科室急会诊（查看会诊医师是否在规定内时间到达）；
等级医院评审护理组检查 流程 This manuscript was revised on November 28, 2020
八、护理组工作流程 一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款 1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价； 4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪； 第五章：护理管理与质量持续改进：、、、、共计53个条款，其中核心条款1条 第三章：患者安全：、、、、共计14个条款其中核心条款2条 共计68个条款 二、检查步骤 查看部门文件、材料等 依据标准及文件抽查临床科室 特殊科室检查 进一步检查核实 汇总检查结果 三、检查方法 传统法、访谈法、追踪法 （一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生 3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属 （二）各级人员访谈询问主要内容 1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。 4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。 5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。