护理查房
非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤病人的护理
日期：2015 -09-30
查房护士：章欢欢
参加人员：
查房内容：了解非霍奇金淋巴瘤的病因、发病机制，诊断要点、掌握该疾病的临床表现、护理措施及化疗相关知识，PICC导管留置的注意事项
淋巴瘤相关知识
一．病因
1.病毒感染
2.免疫缺损：恶性淋巴瘤的发生于免疫抑制密切相关，如器官移植，长期使用免疫抑制剂。
3.环境因素：使用杀虫剂如农药，受电离辐射者发生率高于正常人群。
4.其他因素：幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因
二．病理分类
1.霍奇金淋巴瘤HD
2.非霍奇金淋巴瘤NHL (1)B细胞(2)T细胞
三．症状体征
1.何杰金氏淋巴瘤：
(1)首发症状常是无痛的颈部或锁骨上的淋巴结肿大，其次为腋下淋巴结肿大。
(2)不明原因的发热，盗汗，粒细胞升高。
2.非何杰金氏淋巴瘤：
男性较女性多，大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结为首发表现，但较HD少，发展迅速，易发生远处扩散，侵犯淋巴结以外的器官，包括胃肠道、肝、脑、骨髓、皮肤等。
四．分期
第一期：恶性淋巴瘤局限在一个淋巴结或淋巴区域。
第二期：恶性淋巴瘤已入侵两个或两个以上的淋巴结或淋巴区域，但仅在横膈膜的上侧或下侧。
第三期：癌细胞分散在横膈膜的两侧，可伴脾累及，结节器官局限受累。
第四期：恶性淋巴瘤已广泛或播散性侵犯到一个或多个器官。
五．诊断
恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现，X线检查及病理学检查。
1.X线检查
主要观察肝门，纵膈，气管隆突下及内乳链淋巴结及肺门内有无受累，下腹段淋巴结造影盆腔及腹膜后淋巴结有无受侵，是临床分期必不可少的依据。2．病理检查
HD的组织学诊断，必须发现R-S(里斯)细胞，其典型氏巨大双核或多核细胞，核仁巨大而明显；NHL的组织学诊断依据是淋巴结正常结构消失，被肿瘤细胞取代。
3．实验室检查
HD: (1)中性粒细胞增多及嗜酸性细胞增多。(2)血沉增快，粒细胞CPK增高
(3)晚期骨髓穿刺可发现R-S细胞
NHL: 血象白细胞多正常伴绝对或相对淋巴细胞增多
六．治疗
(一)化疗加放疗
一般情况先化疗，使肿瘤局限后加放疗。I、II期2-4个疗程化疗，加放疗;
不良因素，纵膈包块，行4-6个疗程化疗，加放疗；晚期转移者，行6-8个疗程化疗，加放疗。
1.DH化疗方案：MOPP：氮芥，长春新碱，并卡巴肼，强的松
ABVD：阿霉素，博莱霉素，长春新碱，达卡巴嗪
2．NHL化疗方案：CHOP：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松(D1-5天)
21天为一个疗程。
（二）靶向治疗
美罗华：针对CD20阳性，主要用于B细胞淋巴瘤，与CHOP联合治疗。
不良反应：腰痛，背痛，胸痛，颈痛，不适腹胀，输液部位疼痛，高血压，心动过缓，心动过速，体位性低血压，心律失常。
用法：推荐剂量为375mg/m2体表面积，每个化疗周期的第一天使用。
注意：初次滴注，推荐起始滴注速度为50mg/h，最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。
目前主要护理诊断和措施
1．潜在感染：与白细胞下降，PICC置管有关
措施：给予开白细胞处理，嘱病人防受凉，减少外出，加强PICC置管护理。2．活动无耐力：与肝功能异常有关
措施：嘱病人减少活动量。
3．知识缺乏：缺乏淋巴瘤治疗及护理的相关知识
措施：加强对病人进行疾病相关知识的健康教育
补充意见：
护士长总结：
思考题：
1．淋巴瘤的分类？
2．非何杰金氏淋巴瘤的治疗方案？记录人：
护理查房 非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤病人的护理 日期：2015 -09-30 查房护士：章欢欢 参加人员： 查房内容：了解非霍奇金淋巴瘤的病因、发病机制，诊断要点、掌握该疾病的临床表现、护理措施及化疗相关知识，PICC导管留置的注意事项 淋巴瘤相关知识 一．病因 1.病毒感染 2.免疫缺损：恶性淋巴瘤的发生于免疫抑制密切相关，如器官移植，长期使用免疫抑制剂。 3.环境因素：使用杀虫剂如农药，受电离辐射者发生率高于正常人群。 4.其他因素：幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因 二．病理分类 1.霍奇金淋巴瘤HD 2.非霍奇金淋巴瘤NHL (1)B细胞(2)T细胞 三．症状体征 1.何杰金氏淋巴瘤： (1)首发症状常是无痛的颈部或锁骨上的淋巴结肿大，其次为腋下淋巴结肿大。 (2)不明原因的发热，盗汗，粒细胞升高。 2.非何杰金氏淋巴瘤： 男性较女性多，大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结为首发表现，但较HD少，发展迅速，易发生远处扩散，侵犯淋巴结以外的器官，包括胃肠道、肝、脑、骨髓、皮肤等。 四．分期 第一期：恶性淋巴瘤局限在一个淋巴结或淋巴区域。 第二期：恶性淋巴瘤已入侵两个或两个以上的淋巴结或淋巴区域，但仅在横膈膜的上侧或下侧。 第三期：癌细胞分散在横膈膜的两侧，可伴脾累及，结节器官局限受累。 第四期：恶性淋巴瘤已广泛或播散性侵犯到一个或多个器官。 五．诊断 恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现，X线检查及病理学检查。 1.X线检查
主要观察肝门，纵膈，气管隆突下及内乳链淋巴结及肺门内有无受累，下腹段淋巴结造影盆腔及腹膜后淋巴结有无受侵，是临床分期必不可少的依据。2．病理检查 HD的组织学诊断，必须发现R-S(里斯)细胞，其典型氏巨大双核或多核细胞，核仁巨大而明显；NHL的组织学诊断依据是淋巴结正常结构消失，被肿瘤细胞取代。 3．实验室检查 HD: (1)中性粒细胞增多及嗜酸性细胞增多。(2)血沉增快，粒细胞CPK增高 (3)晚期骨髓穿刺可发现R-S细胞 NHL: 血象白细胞多正常伴绝对或相对淋巴细胞增多 六．治疗 (一)化疗加放疗 一般情况先化疗，使肿瘤局限后加放疗。I、II期2-4个疗程化疗，加放疗; 不良因素，纵膈包块，行4-6个疗程化疗，加放疗；晚期转移者，行6-8个疗程化疗，加放疗。 1.DH化疗方案：MOPP：氮芥，长春新碱，并卡巴肼，强的松 ABVD：阿霉素，博莱霉素，长春新碱，达卡巴嗪 2．NHL化疗方案：CHOP：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松(D1-5天) 21天为一个疗程。 （二）靶向治疗 美罗华：针对CD20阳性，主要用于B细胞淋巴瘤，与CHOP联合治疗。 不良反应：腰痛，背痛，胸痛，颈痛，不适腹胀，输液部位疼痛，高血压，心动过缓，心动过速，体位性低血压，心律失常。 用法：推荐剂量为375mg/m2体表面积，每个化疗周期的第一天使用。 注意：初次滴注，推荐起始滴注速度为50mg/h，最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。 目前主要护理诊断和措施 1．潜在感染：与白细胞下降，PICC置管有关 措施：给予开白细胞处理，嘱病人防受凉，减少外出，加强PICC置管护理。2．活动无耐力：与肝功能异常有关 措施：嘱病人减少活动量。 3．知识缺乏：缺乏淋巴瘤治疗及护理的相关知识 措施：加强对病人进行疾病相关知识的健康教育 补充意见： 护士长总结：
流行病学和基本概念 NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）是非霍奇金淋巴瘤中的一种少见类型，在所有NHL(非霍奇金淋巴瘤)中＜1%。既往命名比较混乱，曾被称为“坏死性肉芽肿、中线恶性网织细胞增生症、中线恶网、淋巴瘤样肉芽肿病”。REAL分类中被称为血管中心性淋巴瘤。1994年在香港召开的鼻及其它结外血管中心性淋巴瘤国际学术研讨会上，鉴于这种肿瘤具有T/NK细胞两种相关抗原表达，可与其他肿瘤相鉴别，而鼻部又是最多见的病变部位，故首次提出鼻NK/T细胞淋巴瘤的概念。 NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）发病率存在显著的地域性差异，最常见于亚洲国家，我国最新统计数据显示，占外周T细胞淋巴瘤(PTCLs)的33%，在欧洲、北美国家，NKTCL仅占PTCLs（外周T细胞淋巴瘤）的5%，且主要见于亚裔、墨西哥裔和其他中南美洲移民。其地域差异及种族易感性的原因尚不明确，一般认为与EB病毒(又称人类疱疹病毒)感染有关，但具体发病机制不明。这种具有明显亚洲特色、我国较常见的淋巴瘤类型，治疗疗效仍较差，在临床实践中仍存在的诸多问题尚待解答。 NKTCL以淋巴结外起病为主要表现形式。最常见发病部位为上呼吸道（包括鼻腔、鼻咽、鼻旁窦及上颚），而鼻腔往往是最早、最主要的受侵部位，因此又称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。该病也常侵犯鼻腔以外的部位，常受累的部位包括皮肤、软组织、胃肠道、睾丸、肺、眼、脑、肾上腺、乳腺及舌。部分中晚期病例常侵及邻近或远处淋巴结。也有少数以淋巴结起病、未发现有结外病灶的报道。WHO 淋巴系统分类系统将其统称为“NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”。 临床表现及分期 临床以好发于鼻和面部中线的毁损性病变为其特点，早期主要发生于鼻腔内，特别是下鼻甲及鼻中隔等处的粘膜，也可发生于鼻腔外侧壁及鼻咽、口咽，以后逐渐向附近的副鼻窦、上颚、鼻咽部及颈部淋巴结播散，甚至向皮肤、胃肠道、骨髓、肺、睾丸等播散。 患者常有鼻塞、鼻溢液、鼻出血、鼻部异味、鼻粘膜糜烂、坏死、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨质破坏穿孔、甚至鼻骨塌陷等症状，可伴头痛、嗅觉减弱、颜面部肿胀等；部分患者可表现为口腔溃疡或包块、颅神经瘫痪、声嘶、侵及区域淋巴结时可有淋巴结肿大等。 系统播散部位依次为皮肤（58.8%）、肝（41.2%）、淋巴结（35.3%）、肺（17.6%）、胃肠道（17.6%）、睾丸（11.8%）、骨髓、脾、CNS（均为5.9%）等，依受累器官不同出现相应症状。侵及皮肤可表现为皮肤结节、肿块及溃疡、斑丘疹等；肠病变引起腹痛、肠梗阻或肠穿孔，肺病变出现咳嗽、咯血及肺部肿块等。系统播散的患者可出现噬血细胞综合征，此征可发生于疾病的任何时期，一旦发生预后很差，中位生存期（表示有且只有50%的个体可以活过这个时间）仅为1至2个月。
病例介绍： 一现病史: 患者中年男性，起病急病程短，进展迅速。3周前患者出现发热，最高38摄氏度，物理降温后热退，伴盗汗、左下肢麻木。当地医院对症支持治疗后未缓解。2周前仍间断发热，最高38.6摄氏度，同时出现骨痛，胸骨明显，胸闷、气短，活动后加重。为进一步诊治入我院。于7月20日入白血病诊疗中心治疗。于2011年7月22日行CP方案预治疗后白细胞缓慢下降。同时完善检查后明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。2011年7月29日行R-CHOP方案治疗，过程顺利。入院后间断发热，咽痛，偶咳少许白色粘痰，胸CT未见异常；给予舒普深+万古霉素抗炎后症状稍好转，于8月10日转入我科继续治疗。于8.15起给予R-CVAD化疗。因患者化疗耐受性差，行静态动员并采集自体周血干细胞，备后期强化治疗时予自体干细胞支持。9月28日起给予第三疗程R-MA化疗，停疗第5天回输自体周血干细胞。抑制期患者出现肛周疼痛，考虑为痔疮伴肛周感染，于10月14日转至外科行痔切除时治疗。手术过程顺利于10月26日转入我科，患者诉双下肢肌肉疼痛伴麻木，判断肿瘤侵中枢神经系统有关，以口服激素类药物及静脉甘露醇+小牛血去蛋白提取物治疗后诉症状好转。于11月4日行R-CVAD方案化疗，。 二既往史：患者20余年前诊断“银屑病”，间断口服、外用药物治疗有效，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、高血压史。 三个人史：生长于原籍，生活规律。无毒物、化学药品、传染病接触史。 四婚育史：已婚，育有1子，19岁，妻子及儿子均体健。 五家族史：父母健在，2个姐姐，1个弟弟，身体健康；无遗传病史。 六．病程及相关护理措施： （2011.8.10-9.27）患者于8月10日转入我科后间断发热，最高至39度，未找出明显感染灶，高度怀疑PICC导管感染，予停用导管，舒普深及万古霉素联合抗炎治疗，于8月12日体温恢复正常。导管正常使用，8月15日给予R-CVAD方案化疗过程顺利，于8月27日WBC 0.12×109/L PLT 107×109/L HB 90 g/L,剔除智齿后出现牙龈肿痛，右侧牙龈及面颊部深度溃疡伴局部组织蜂窝炎，间断发热，最高至39度，给予泰能，万古霉素抗炎治疗，于9月3日体温恢复正常，症状逐渐减轻。 护理问题：一.体温升高：骨髓抑制期感染有关。 护理措施：1 遵医嘱按时给抗感染治疗，并观察用药后的效果。 2 测量生命体征每日四次，体温升高时随时测量，录并通知医生，协助其对症处理。 3. 嘱患者卧床休息，限制活动量。 4患者服用退热剂，出汗后协助其更换时衣服，并嘱其注意保暖。 5鼓励患者适量饮水，进清淡易消化的高热量，高蛋白饮食。 6保持病室气新鲜，每日紫外线消毒及开窗通风。 7.协助家属做好患者的生活护理，保证患者的个人卫生。 护理评价：患者体温于已于9月3日恢复正常。 二皮肤完整性受损：与留置PICC导管有关。 护理措施：1.每日评估PICC针眼处有无红肿，渗出;敷料有无松动，潮湿。发现异常时及
幻灯片1 层流病房护理业务查房 -Ⅳ度骨髓抑制（非霍奇金淋巴瘤） 幻灯片2 内容提要 ●一、病情简析 ●二、临床资料 ●三、护理 幻灯片3 疾病简析 ●骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中 的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗和放射治疗以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。 幻灯片4
表1 化疗后骨髓抑制的分度 0 1 2 3 4 ≥110 109-95 94-80 79-65 <65 血红蛋白 （g/L） 白细胞 ≥4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 <1.0 （109/L） ≥2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 <0.5 粒细胞 （109/L） 血小板 ≥100 99-75 74-50 49-25 <25 （109/L） 幻灯片5 一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。 幻灯片6
?患者化疗后外周血白细胞减少护理至关重要。白细胞的作用,血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵。当细菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部位,将细菌包围、吞噬、消灭，故白细胞有人体“白色卫士”之称。可见白细胞数减少，就会削弱人体抗菌能力，容易受感染。 幻灯片7 临床表现 一般有头晕，乏力，四肢酸软，食欲减退，低热心悸，失眠多梦，畏寒腰酸等非特异性症状。少数无症状，部分病人则反复发生口腔溃疡、肺部感染或泌尿系统感染 幻灯片8 临床资料 ●患者***，男性，34岁，汉族，已婚，保卫部，既往健康状况一般，于2012年11月 20日以“右上臂包块1月”为主诉在外院，行右上臂包块切除活检”，术后病理示：符合T淋巴母细胞性淋巴瘤。在我院于2012年12月9日行Hyper CVAD A方案化疗一周期，于2013年1月5日行Hyper CVAD B。期间给予甲氨喋呤、阿糖胞苷鞘内注射，入院复查疗效基本达CR。现为进一步治疗来我科，明确诊断为“T淋巴母细胞性淋巴瘤”，于3月5号行Hyper CVAD B方案化疗，于3月15号患者出现Ⅳ度骨髓抑制，由淋巴瘤-乳腺内科加床转入我科。 幻灯片9 护理体检 ●接诊时测患者：T 36.6 ℃P84 次/分R 21次/分BP 100/70mmHg ●患者神志清，精神可，饮食可，自述乏力、轻度头晕，咽部干痛，吞咽时明显，有间断
弥漫大B细胞淋巴瘤的护理查房
病例介绍： 一现病史: 患者中年男性，起病急病程短，进展迅速。3周前患者出现发热，最高38摄氏度，物理降温后热退，伴盗汗、左下肢麻木。当地医院对症支持治疗后未缓解。2周前仍间断发热，最高38.6摄氏度，同时出现骨痛，胸骨明显，胸闷、气短，活动后加重。为进一步诊治入我院。于7月20日入白血病诊疗中心治疗。于2011年7月22日行CP方案预治疗后白细胞缓慢下降。同时完善检查后明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。2011年7月29日行R-CHOP方案治疗，过程顺利。入院后间断发热，咽痛，偶咳少许白色粘痰，胸CT未见异常；给予舒普深+万古霉素抗炎后症状稍好转，于8月10日转入我科继续治疗。于8.15起给予R-CVAD化疗。因患者化疗耐受性差，行静态动员并采集自体周血干细胞，备后期强化治疗时予自体干细胞支持。9月28日起给予第三疗程R-MA化疗，停疗第5天回输自体周血干细胞。抑制期患者出现肛周疼痛，考虑为痔疮伴肛周感染，于10月14日转至外科行痔切除时治疗。手术过程顺利于10月26日转入我科，患者诉双下肢肌肉疼痛伴麻木，判断肿瘤侵中枢神经系统有关，以口服激素类药物及静脉甘露醇+小牛血去蛋白提取物治疗后诉症状好转。于11月4日行R-CVAD方案化疗，。 二既往史：患者20余年前诊断“银屑病”，间断口服、外用药物治疗有效，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、高血压史。 三个人史：生长于原籍，生活规律。无毒物、化学药品、传染病接触史。 四婚育史：已婚，育有1子，19岁，妻子及儿子均体健。 五家族史：父母健在，2个姐姐，1个弟弟，身体健康；无遗传病史。 六．病程及相关护理措施： （2011.8.10-9.27）患者于8月10日转入我科后间断发热，最高至39度，未找出明显感染灶，高度怀疑PICC导管感染，予停用导管，舒普深及万古霉素联合抗炎治疗，于8月12日体温恢复正常。导管正常使用，8月15日给予R-CVAD方案化疗过程顺利，于8月27日WBC 0.12×109/L PLT 107×109/L HB 90 g/L,剔除智齿后出现牙龈肿痛，右侧牙龈及面颊部深度溃疡伴局部组织蜂窝
血液科2016年3月份护理查房 主讲人：赫俊婷 地点：示教室 参加人员：血液科全体护士 时间：2016年3月16日 诊断：淋巴细胞瘤 简要病史及查体： 患者祁志敏，住院号：16-075696 男27岁，主诉：确诊急性淋巴细胞白血病20日。 该患者于2016年2月5日因无明显诱因出现上腹部不适伴乏力，偶有黑便，头晕、黑曚，就诊于当地（卓资县），治疗效果不明显。于2016年3月4日，突发恶心、呕吐（呕吐胃内容物），发热伴阴囊肿大，自测体温39.0℃，遂往我院急诊科治疗，2016年3月5日血常规检查示：中性粒细胞比值12.40%↓；淋巴细胞比值52.64%↑；中性粒细胞绝度值0.62×109/L↓；红细胞2.67×1012/L↓；血红蛋白86g/L↓；血小板74×109/L↓。后转入我科，2016年3月10日行骨髓、融合基因等检查，考虑为急性淋巴细胞性白血病，拟应用VDCP（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+强的松）方案化疗，与2016年3月18日就诊中科院血液病研究所进一步检查，诊断为急性B淋巴细胞白血病，建议回当地医院行VDCP 方案化疗，现患者为继续诊治就诊于我科，门诊以“急性淋巴细胞白血病”收入，病程中患者精神状态良好，无齿龈、鼻出血，无关节疼痛，偶有腹部不适，二便正常，近期体重减轻。近期血常规：血红蛋白64g/L↓；白细胞0.50×109/L↓；血小板13×109/L↓；红细胞2.09×1012/L↓。 护理问题： 1、活动无耐力——与贫血致组织缺氧有关。 2、焦虑——与疾病治疗时间长，疾病知识缺乏有关。 3、出血——与血小板减少有关。 4、静脉炎——与静脉穿刺时机械性损伤有关。 5、有感染的危险——与淋巴瘤本身化疗使机体免疫力低下有关。 6、营养失调——低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或化疗有关。 7、高热——与感染及化疗后反应有关。