电子病历与HIS的区别以及发展前途
袁永福（https://www.doczj.com/doc/0c7675020.html, ）2007
以下是我个人观点，可能有不足或错误。
基本介绍
医院信息管理系统( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。
电子病历（Electronic medical record ，简称EMR）是管理维护和分析病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的原始记录，包括病案首页，病程记录，检查检验结果，手术护理记录，还包括治疗之后的回访记录等等。
面向的对象的区别
HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。
和其他信息系统的关系
HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统，因此HIS和电子病历系统关系密切，并且有可能出现混合一体的系统。
发展历史
HIS系统发展悠久，已经比较成熟完善，而且HIS厂商众多，竞争激烈。
电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。
电子病历在2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始广泛注意到电子病历的联网功能了。
技术发展
HIS系统侧重于钱和资源的信息管理，属于传统的信息管理系统，是基于数据库的开发。相关的金融信息系统已经充分的发展了，技术方面已经没有很大的发展空间，看不出很大的发展创意了。在未来只是作好和其他金融信息系统的协同运行。
电子病历侧重于病历信息的收集，整理和交换。数据库只是存贮数据的，限于目前的数
据库处理能力，病历数据的分析，整理都是由电子病历系统完成的。因此数据库在电子病历中不是核心位置，电子病历核心功能就是病历数据的输入，分析和整理，并挖掘其中有用的信息。
传统的纸质病历要求长期保存，需要保存数十年，理想情况是永久保存。而且病历数据涉及隐私，还具有法律效力，因此需要保密。
举个例子，前一段时间纪念孙中山，有好事者去北京某医院找到孙中山的病历，并声称孙中山死于某某病症。如此可以看出病历几乎是永久保存的。
电子病历首先是病历的电子化，因此也需要病历数据的长期保存和保密处理，而计算机信息技术出现时间不过几十年，其中的数据的数十年甚至上百年的保存是没有先例的，其中必然存在很多技术问题需要解决。
法律方面
HIS系统不涉及法律问题，HIS系统是医院内部使用，医院可以制订相关的规章制度来约束使用HIS系统，政府机关不需要制订相关的法律来规定HIS系统的运行。
HIS系统和其他金融信息系统交换数据，金融信息系统经过长期发展，已经非常完善了，其系统接口已经相当成熟和完善，已有的技术和法律手段保证了金融数据的安全可靠的交流。
病历具有法律效力，传统的纸质病历因为是手写的，并具有签名，因此可以根据笔迹和签名鉴定来确认数据的真实性，而且鉴定技术成熟可靠，国家也颁布了相关的法律保证了签名和笔迹的鉴定结果的法律效力。
而电子病历也应当具有法律效力，此时需要使用电子签名。但国内电子签名技术目前还不完善，还没有相关的电子签名法的颁布实施。因此导致目前的电子病历不具有法律效力。而且如何防范计算机黑客伪造电子签名也是很复杂的技术问题。因此在实际应用中，电子病历的数据是需要打印后让医生手动签名，将电子病历变成纸质病历，如此这样的数据才具有法律效力，但这种做法只是临时性的，不符合电子病历的初衷。因此实现电子病历的法律效力功能，既是一个复杂的技术和法律的混合问题，同时也有着很大的发展前途。
电子病历和纸质病历
首先电子病历是病历的电子化，病历的电子化带来如下好处
数据准确无误
医生书写传统的纸质病历时，由于各种原因，书写字迹潦草，有时难于辩认，从而产生了所谓的“天书病历”，这对提高诊疗水平很不利。首先字迹潦草会导致其他医疗人员产生误会。护士可能由于误读而使用错误的药品而发生医疗事故，病历分析人员也由于误读而得出错误的结果。而且在医疗纠纷中，字迹潦草，质量低劣，使得病历的证据作用打上折扣。
而电子病历由于是输入到计算机系统中的，因此在保证了数据安全的情况下，数据准确可靠，不会发生由于书写潦草而导致的难于辩认的问题。避免了“天书病历“。
安全可靠
电子病历使用了分级保密体制，每个用户都有相应的权限，用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制。任何用户都不能越权查看和修改电子病历数据。而且任何有权限的用户查看和修改电子病历数据时，电子病历系统都会做相应的日志记录。而且电子病历系统可以使用比较成熟的数据备份和恢复技术。在理想情况下，这些措施都能保证电子病历数据的安全可靠。
查看方便，实效性强
传统纸质病历是保存在医院的病案室中，调用查看需要走一套流程，而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历，而且找到的病历不能随身携带。时间漫长，过程复杂，使用不方便。
在电子病历系统中，所有的数据是保存到数据库中的，医生或某个医疗设备只要保存了数据，电子病历系统就能立即开始处理这些数据，任何电子病历系统终端都可以查看这些数据。
在保证数据安全的情况下，任何连接到电子病历系统服务器的终端设备都可以查看电子病历，这些终端可能是普通的台式PC机，笔记本电脑，PDA，职能手机，ICU病床的床头机。电子病历系统还可以向英特网开放接口，使得任何人可以英特网上查看电子病历。还可以通过短信发送重要的电子病历数据。电子病历数据被查看的越多，它的价值就体现得越多。
完全的电子病历保存着所有的病历数据，包括医生写入的病历数据，病程记录，从医疗设备收集到的医学影像图形，各种检查检验数据，ICU设备的当前图形和历史数据。医生可以在一个电子病历系统中查看数据，而不用来回切换多个系统查看，方便医生操作。数据的集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程。
保存方便
历史堆积的纸质病历体积大，数量多，保存困难，而且纸张本身容易霉变烧毁。而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存，而且已经存在成熟的异地数据冗余保存和恢复功能。
电子病历发展阶段
电子病历系统可能的发展阶段为
纸质病历的电子化
这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。
这种电子病历系统主要带来两个问题
1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。
2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历
模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。
结构化电子病历
此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。
这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。（本文作者接受图形化表单设计器外包项目，联系yyf9989@https://www.doczj.com/doc/0c7675020.html, ）
此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。
完整的电子病历
随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有
1．包容了比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等等。
2．历史积累的数据量不小，可能包含病人若干年的比较完整的病历数据。
3．出现跨医院的城域电子病历系统，同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网，出现了城市范围内的电子病历大系统。各个医院间进行数据的无缝连接和访问。出现了城市级别的电子病历数据中心。
超大规模电子病历系统
电子病历系统的可预见的最终发展目标就是在中央政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统。并成立全国电子病历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据。包括了所有公民的从胎儿检查，出生到死亡的所有的病历数据。是国家非常重要的战略信息资源。
国家电子病历数据中心具有非常大的战略意义，它既是绝对的国家机密，也是无价的国家宝藏。
政府可以使用这个国家电子病历数据中心可以随时准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，对领导层决策提供了坚实的参考依据。若外国黑客入侵并访问了国家电子病历数据中心则能获得相同的信息，这对国家安全是极大的威胁，因此是绝对的国家机密。
电子病历的应用前景
辅助医生诊疗
电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗智能辅助模块，辅助医生诊疗。比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的药物禁忌错误；使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；使用病历搜索，可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。
病历数据的共享
电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，任何有权限的用户都可以查看所有的病历数据，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。对于医院范围的电子病历系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据，对于全国范围的电子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。
跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。这最大程度的避免了重复检查检验。减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。而且医院可以减少购买检查检验设备，节省经费。
远程诊疗
大范围的电子病历系统是普及远程医疗的基础。远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗。
应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱，遇到重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院。比如边远地区的小医院接受了难于治疗的病人，则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持。在电子病历系统的支持下，病历数据传递实时，速度快而且全面，对于其中的一部分病人，中心大医院可以做出诊断并替小医院开出诊疗方案，边远小医院可以参考这个诊疗方案远程进行诊疗。整个过程速度快，避免了病人的远程运输，争夺了医疗时机。如果某国际救援队携带这套远程电子病历系统，则它能在必要时得到中心大医院专家群接近于身临其境的支援，大大增强了医疗救援能力。
普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持。比如偏远地区的慢性病人可以使用远程电子病历系统，使得中心大医院的主治医生为其做常规诊疗，避免了病人的长途奔波，而医生也能频繁的掌握病人的病情发展。
大规模医疗数据分析
电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析。而且电子病历系统规模越大，数据分析量越大，同时越准确。
比如研究吸烟和肺癌的关系，由于电子病历系统记录了病人的吸烟方面的情况，在大规模电子病历系统的支持下，找出吸烟和肺癌的统计数据。此时的分析时间跨度几十年，样本数量可能几百万，数钱万。基于这样的数据得出的结论非常明确，而且不需要花费时间精力进行数据的收集整理。
比如流行病学的研究，可以让电子病历系统和地理信息系统结合使用，准确的绘制出流行病的分布图以及随时间的变化情况，并能预测流行病的发展趋势。这对国家控制流行病起着很大的决策辅助作用。
此外还能进行长时期大范围的用药安全统计分析。
目前电子病历发展遇到的问题
国内软件大环境不甚良好
政府最近关注软件业发展，投入大量资金和优惠政策，但软件业作为一个新兴产业，和其他行业最大的不同就是，知识产权是软件业的命根子。但政府目前对此认识有误，认为只靠资金和优惠政策就可发展软件业，知识产权保护不力，而知识产权保护不力带来一系列问题，造成软件业根本的发展动力不足。因此希望政府采用正确的方法扶持发展软件业，加强知识产权的保护。
国内软件大环境不甚良好，造成大部分软件专业发展出现问题，其中包括电子病历。
人们对电子病历认识不足
电子病历在国内刚刚兴起，人们对其作用认识不足，造成医院对此需求不强烈。电子病历市场有待更进一步开发。但电子病历市场仍然是方兴未艾，前途光明。
电子签名尚未实现
电子病历的发展终究会遇到了电子签名的问题。实现电子签名是一个复杂的技术和法律的混合问题。需要花很长的时间解决。
历史数据的积累不够
电子病历只有保存了大量的历史积累数据才能发挥巨大的作用，由于电子病历出现时间短，历史积累数据还不够，还需要几年几十年的数据积累过程。电子病历系统同其他信息系统相比有个特点，那就是使用越久就越有价值，越老越吃香。
数据输入方式还不够人性化
使用电子病历的都是医生，这种用户未必有着很好的计算机使用能力，很多年龄还比较大，因此难于适应常规的计算机输入方式。电子病历普及使用必须能实现方便快捷非常人性化的输入技术。
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； 电子病历基本架构与数据标准 试行 ; 、 中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局 二○○九年十二月
. 目录 一、前言 (3) 二、电子病历的基本概念和系统架构 (4) （一）基本概念 (4) （二）系统架构 (5) 三、电子病历的基本内容和信息来源 (6) （一）基本内容 (6) — 1、病历概要 (6) 2、门（急）诊诊疗记录 (7) 3、住院诊疗记录 (8) 4、健康体检记录 (9) 5、转诊（院）记录 (9) 6、法定医学证明及报告 (9) 7、医疗机构信息 (9) （二）信息来源 (9) ！ 四、电子病历数据标准 (12) （一）标准化原则 (12) （二）数据标准 (13) 1、电子病历数据结构 (13)
2、电子病历临床文档信息模型 (15) 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16) 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18) `
一、前言 中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子
电子病历系统建设方案与计划 成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是: 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划; 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作; 三、指导协调电子病历的实施; 四、监督、稽查电子病历的使用; 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定; 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度; 三、保证电子病历的安全运作; 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务: 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。 五、电子病历系统运行时间必须准确时间记录必须完整。 第九条认证制度 本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的科室、电子病历备份站点应当到在院电脑中心予以认证同时电子病历当事人也应对其身份进行数字认证。
电子病历及其应用 作者：王晓银指导老师：王世伟教授 背景：这是第一次接触医院信息系统（HIS），加上老师的认真介绍、讲解， 我觉得很新奇，也很有意思，就浏览了整本书的目录，其中我对电子病历 最感兴趣，我就先自学了一下，又在网上找了一些关于电子病历的文章， 写下了我的第一篇综述。写完综述，我受益匪浅，更了解现今的医疗状况， 也明白未来自己当医生了，现在所要做的努力！ 摘要：随着信息技术和网络技术的不断发展，在医学领域的应用也日趋广 泛。2011年卫生局正式发布【436号】文要求：推进以电子病历为核心的医院信息化建设的试点工作，由此可以看做是我国大力推进电子病历为核心的医院信息化建设的新起点、新征程，电子病历与全民健康档案的建立是HIS建设的重要核心环节。目前我国所采用的纸质病历由于各种原因存在着诸多缺陷与不足，电子病历因而成为未来医疗卫生管理事业的一大趋势。 关键字：电子病历应用前景法律基础 正文： 一．什么是病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的记载。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、病情检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的额过程，医技各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。病历为医疗科研提供了极其真实、可靠、详细的基本资料，也是处理医疗纠纷和诉讼的重要依据。 综上所述，病历作为一个医疗信息的载体，承接和包含了广泛和重要的信息，包括病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的各种信息。 二．纸质病历存在的问题 我国现行病历为纸质病历，所谓纸质病历是指以纸张作为病历的信息载体，用手工书写或录入的病历。纸质病历存在真如下一些问题： 1.信息的独占性 2.信息的易损性 3.信息的不确定性 4.信息利用的被动性 5.信息再利用的障碍 综上所述，纸质病历的局限性和存在的问题已极大的影响了医疗质量和医学科研，制约了医学的发展。随着计算机信息技术的发展，电子病历已成为病历发展的必然趋势，并将最终取代纸质病历。 三．什么是电子病历 电子病历（Electronic Patient Record,EPR）是以计算机电子化和网络化方式管理有关个人终生健康状况和医疗保健行为的信息。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历能够提供完整的临床及录，是医院诊疗过程的全部记录和总结，包含首页、病程记录、手术记录、处置记录、检验检查结果以及医嘱、护理记录等有关患者治病的全部信息。
电子病历基本架构与数据标准附录一 电子病历基本内容架构图 征求意见稿 卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会 二○○九年七月
目录 第一章电子病历基本内容架构 (3) 第一节图例 (3) 第二节电子病历基本内容架构总图 (4) 第三节病历概要 (5) 第四节门（急）诊治疗处置记录 (5) 第五节门（急）诊护理记录 (6) 第六节检查检验记录 (7) 第七节知情告知信息 (8) 第八节住院志 (8) 第九节住院病程记录 (9) 第十节住院治疗处置记录 (10) 第十一节住院护理记录 (10) 第十二节法定医学证明及报告 (11) 第二章电子病历基础模板 (12) 第十三节病历概要基础模版 (12) 第十四节门(急)诊病历基础模版 (12) 第十五节门(急)诊处方基础模版 (13) 第十六节护理—护理操作记录基础模版 (14) 第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (15) 第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (16) 第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (17) 第二十节检查检验记录基础模版 (18) 第二十一节知情告知信息基础模版 (19) 第二十二节住院病案首页基础模版 (20) 第二十三节住院志基础模版 (21) 第二十四节住院病程记录基础模版 (22) 第二十五节住院医嘱基础模版 (23)
第二十六节出院记录基础模版 (23) 第二十七节转院记录基础模版 (24) 第二十八节转诊记录基础模版 (24) 附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 (25) 附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (28)
电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。
互联网医疗-微医 一．组织概况 微医是中国领先的移动互联网医疗健康服务平台，由廖杰远及其团队于2010年创建。借助互联网技术，微医为中国上亿用户提供可信赖的预约挂号、在线问诊、远程会诊、电子处方、药品配送等互联网医疗和会员服务。 截至2016年10月，微医已经覆盖29个省份，与2400多家重点医院的信息系统实现连接，拥有超过1.5亿实名注册用户和26万名重点医院的专家，累计服务人次超过8.5亿，为国人节省了6400万个工作日。 2010年微医从上海起步，专注院内就医流程优化，为百姓提供预约挂号、院外候诊、诊间支付等便捷的就医服务。据统计，6年来，微医平均为每位患者节省了1小时的排队时间。 2015年，微医开创性提出“团队医疗”概念，通过组建同学科、跨区域的线上协作组织，将大牌医生的品牌和技术下沉到基层，提升基层医生的医疗技术和服务能力，助力国家分级诊疗体系落地。每天，数万基层医生通过微医，获得大牌医生的实时在线指导和培训。 2016年，微医专注于构建“责任医疗组织（微医ACO）”，通过整合线上线下医疗资源，携手全球药企和保险金融公司，为会员提供专属的健康医疗服务，帮助会员从被动的“疾病治疗”转向主动的“健康管理”，乐享健康人生。 微医目前在“医、药、险”全产业链布局，主营业务涵盖互联网医院、健康消费、健康金融、会员服务和家庭医生等领域。 以线上的预约挂号为核心基础，发展和完善在线医疗的模式，如：在线问诊的模式（图文问诊，视频问诊，预约手术、免费咨询等）、在线预约流程（挂号预约流程优化）、医疗在线业务（在线的预约挂号，在线的处方、电子病例、医嘱、分级诊疗业务等）、交流社区（医生间的交流、医患交流、患者间的交流）。微医在做好原有功能（预约挂号）的基础上一直在做多个维度的探索，如今微医把重点放到了移动端，在web端展现的信息较少，基本只起到引流的作用。
第1章.项目建设概述 1.1.电子病历概述 电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。 卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。 概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述： 信息内容方面： 包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。 功能方面： 电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。
1.2.电子病历的发展背景 由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。 但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。 电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。 1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额 在1亿~亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为亿元以上。 2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分 区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。 3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点 工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。 1.3.电子病历主要建设内容 根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。
电子病历基本架构与数据标准 试行 中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局 二○○九年十二月
目录 一、前言 (4) 二、电子病历的基本概念和系统架构 (5) （一）基本概念 (5) （二）系统架构 (6) 三、电子病历的基本内容和信息来源 (7) （一）基本内容 (7) 1、病历概要 (7) 2、门（急）诊诊疗记录 (8) 3、住院诊疗记录 (9) 4、健康体检记录 (10) 5、转诊（院）记录 (10) 6、法定医学证明及报告 (10) 7、医疗机构信息 (10) （二）信息来源 (10) 四、电子病历数据标准 (13) （一）标准化原则 (13) （二）数据标准 (14) 1、电子病历数据结构 (14)
2、电子病历临床文档信息模型 (16) 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18) 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)
一、前言 中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子
岑巩县人民医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作；
四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。
病历管理的发展历程 1994年医疗机构管理条例实施细则 中华人民共和国执业医师法 2002年医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范（试行） 2009年电子病历基本规范（征求意见稿） 电子病历标准（征求意见稿） 2010年病历书写基本规范 病历定义及法律效力 传统病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历即所有医疗行力的证据，门急诊病历保存期不少于十五年；住院病历不少于三十年，留观病历、日间手术病历等同住院病历。 电子病历：是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。是数字化医院进程下的病历表现形式，得到卫生主管部门默许；电子病历结构化等级未上位（至少达五级）、IC认证尚未普及，故信息产业部及司法系统尚不承认电子病历的法律地位。
结构化电子病历：是推行广域内健康信息共享基本要求，电子病历数据结构分层：临床文档；文档段；数据组：数据元；卫生部办公厅于2009年7月份发布了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》。 病历书写总要求 病历严谨性：客观、真实、准确、及时、完整。 客观：描述的情况应符合病情变化、发展规律，客观可信。 真实：记录的个人信息、诊疗过程与实际完全相符，没有编造、臆断。 准确：病历记录的时间、剂量、部位、品名、规格准确无误。 及时：强调病历书写时间性，必须在规定的时间内完成（首
程记录8小时内，入院记录24小时内、出院记录24小时内、死亡记录24小时内、转出记录6小时内、转入记录24小时内）完整：记录项目、内容齐全。 病历规范性：格式、内容、制式、时限。 格式：病历用纸规格统一为A4，书写格式模板由医教部统一审定。 制式：记录日期、时间统一使用阿拉伯数字，采用24小时制记录； 时限：日常病种记录天数（危1重2稳3），术后记录天数（连续3天），三级检诊（首诊2小时、经治24小时、主诊48小时完成查房检诊，危重病人上级医生重点查房检诊应在24小时内完成 病历特殊性：病人及其授权委托人知情同意、隐私受保护。病情、诊断、治疗的知情权利（包含一般性与保护性告知、知情同意两大类）；病情告知书、病情重大变化告知书、病危（重）通知书；手术知情同意书、输血知情同意书、特殊检查知情同意书、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、使用高值耗材知情同意书、使用昂贵药品知情同同意书。 中医四诊 “望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神、神气状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；“形”是形体丰实虚弱的征象；“态”是动态的灵活呆滞的表现。这就是对
基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1?0版） 学习笔记 1. 概述 1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。 2）电子病历与电子健康档案。 电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） ?也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。 4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。 5）方法学： 业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。 信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。 技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。 2. 现状分析与总体设计思路 1）国外现状： 美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-?份个人健康记录。加拿大：
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
阳泉市第三人民医院 电子病历系统建设具体措施 医院信息化建设是推进医改的重要支撑保障手段，也是深化医改的标志性工作。为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见和公立医院改革精神，加强我院医疗救治能力建设，方便群众看病就医，按照《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历系统功能规范》等文件精神，我院将开展电子病历系统建设项目，具体措施如下： 一是成立领导组织机构。成立以院长为组长，分管院长为副组长，医院各机关、后勤、临床、医技科室主任、护士长为成员的领导组。主要职责是：贯彻落实国家、省、市卫生厅（局）信息化工作方针、政策，领导全院电子病历系统建设项目；审定医院电子病历系统建设项目实施方案、宏观规划和重大决策；协调医院各科室共同配合完成好我院电子病历系统建设项目；研究决定电子病历系统建设中的重大事项。 二是制定方案。根据我院实际情况，按照医院信息系统基本功能规范》和《电子病历系统功能规范》的要求，制定出切实可行的电子病历系统建设实施方案。 三是公开招标。拟定招标公告，委托政府采购中心向社会公开招标，择优选择实力雄厚、技术过硬的公司为我单位建设电子病历系统。 四是在工程建设中要加强监督，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；要利用上新系统的机会优化各项工作
流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。 五是要积极开展培训。开展对医院各科室人员的电子病历系统应用知识培训和计算机使用安全培训，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 六是统一思想认识。医院将电子病历系统建设作为一项重要工作来抓，给予人力、物力、财力和智力支持。高度协调，相互配合，共同参与，集思广益。进一步完善和深化方案，进行任务分解，落实到人，执行到位。充分利用各种形式、各种会议进行宣传发动，抓好职工培训，提高对电子病系统建设的认识，统一思想，统一步调，充分调动职工参与的积极性。 七是抓好项目落实。进行统一规划，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；各部门努力利用上新系统的机会优化各项工作流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。同时要积极开展培训，培养信息化建设骨干力量，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更 改
利用信息化的优势进行资源的整合，这已在很多服务行业大行其道，而在医疗这个特殊的服务行业，该趋势才初现端倪，并在新医改的意见方案中得到了强化。信息化应该加大对医疗资源在公共卫生信息统计、应急公共卫生体系、病人信息化传输共享、影像信息通讯等各方面的整合和最大化利用。医疗信息化和电子病历使用的低成本和便捷性在本次医改中又一次被提及，作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。 作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。但是，尽管如此，受到体制等各方面因素的影响，它的发展同样也遇到了一些瓶颈。为此，在新医改背景下医疗信息化要如何提速发展呢？ 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。 1991年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报告。报告研究了自1915年美国开始有病史历程，总结了近40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了CPR发展的各个方面，指出实现CPR系统必须解决的问题。该报告对当前医院信息系统（HIS）的发展有首重要的指导意义。 1993年9月，在法国马赛召开首次健康卡系统国际会议，研讨健康卡的应用、效益分析、实施策略、安全保密、标准化及发展趋势等问题。在中国，1994年第6届医药信息学大会上，国家卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统”。这一切，都表明电子病历已成为目前医院信息系统发展的重要目标之
经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐： 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor） 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会） 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）
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电子病历系统建设方案与计划 4．27．7．2 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。
附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心
目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)
2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)
成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。