医疗保障制度
我国基本医疗保障制度
五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题
（一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，
（三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。
六、我国医疗保障事业发展的建议
（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。
主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。
（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。
（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。
主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。
（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。
主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。
我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。
我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。
公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社
会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。
国内外医疗保障制度比较
1、发达国家医疗保障制度
（1）英国的医疗制度
英国的国民健康服务制度（nationalhealthservice，简称nhs）为具有社会福利性质的医疗制度，属典型的全民医疗制度，是在1942年著名的贝弗里奇报告基础上、移居英国“国家健康服务法”于1948年建立起来的。由英国政府所设立且资助的国民健保制度，包括两个层级的医疗体系，即是以社区为主的第一线医疗网，第二层则为nhs 的医院服务，由各科的专科医师督责并接手。
英国卫生服务完全是计划调节的模式，虽有利于社区卫生服务的公平性及功能的实现，但有可能缺乏竞争和活力，出现低效率等问题。英国医疗制度所需的经费投入，主要来源是政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%，另外15%分别来自于医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理。因此，虽然英国作为老牌的市场经济国家，有着强大的财力作支撑，仍无法面对日益剧增的医疗经费
支出的公共财政压力。现有的财政投入难以满足市民不断增长的医疗需求，难以有效改善市民的医疗条件，医疗的服务质量开始明显下降。
（2）德国的医疗制度
德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的保险体系。就医疗保险而言，目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。
由此可见，德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同。这也是他们引以为豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。
（3）美国的医疗制度
美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保险体系以民间的商业医疗保险为主体，对老人、残疾人、低收入者辅以政府的公共医疗保险与补助。民间商业保险覆盖了美国总人口的70%，而且大部分由企业为职工购买，是美国企业福利的主要组成部分，个体经营者与农民则自我负担加入民间商业医疗保险。
美国是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家，其医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，它主要通过私人筹资、私
立医疗机构提供医疗服务，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则。而以市场为导向的商业医疗保险的突出优点是能够提供多样的险种，以满足不同人群的不同需要；同样私人医疗服务机构在激烈的市场竞争压力下和自身利润最大化动机的驱使下，必然会努力提高服务水平和服务效率，以满足患者多层次的需求。但由于医疗保险是第三方付款制度，因此容易出现投保者过度的医疗需求，以及医生和医院为了增加收入而又到病人，过度提供医疗服务的问题。
2、发展中国家医疗保障制度
（1）墨西哥的农村医疗保障制度
墨西哥的医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院，医疗保险的覆盖人数约占总人口的65%，在城市达90%以上。涉及农村人口的医疗保障，除了针对企业工业和农业工人的“全国职工社会保险协会”，还有专门为城市和偏僻地区的穷人设立的免费医疗救济。而农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人力和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府承担。
（2）巴西的农村医疗保障制度
巴西实现城乡居民全民保险制度，全国公民无论贫富都享有医疗保障的权力，医疗保险覆盖面广，发展速度快，待遇水平较高，处于
发展中国家的前列。巴西农村医疗保健计划的特点：1）政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。2）在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。在位从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。
（3）印度的农村医疗保障制度
长期以来，由于收入低下、医疗资源城乡间分配失衡等原因，印度农村的医疗保障很不理想。许多农村在生大病时，只能听天由命，自生自灭。近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，积极介入农村医保，牵头帮助农民投保医疗，在解决农民的大病医治方面发挥了重要作用。
当地专家指出，以往大型保险公司不接纳农户的一个重要原因，是农户居住分散，获得收入的时间和金额都极不确定，而且投保数额较小，导致公司成本较高。而由行业组织出面，带领农民集体投保，可有效避免上述风险，降低保险公司的交易成本，确保农户能获得正规的医保服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全。
（4）马来西亚的农村医疗保障制度
马来西亚实行国家卫生服务计划，卫生事业由国家预算安排，卫生防疫、幼妇事业等公共卫生开支由国家负担，医疗保健实行低收费。政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人只需交很少
的费用（就餐费），贫困地区和医疗条件差的地区还可以减免，但医疗服务技术一般，药品种类较少。
（5）塞内加尔的农村医疗保障制度
非洲的塞内加尔一些社区建立成为“微型保险”的乡村医疗保障组织，并以该组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，这样既能把健康服务和保险服务引入基层，又能客服社区人口规模微小难以分担风险的缺陷。这种医疗保障方式受到国际劳工组织的高度评价并广泛推荐。
3、国外医疗保障制度的启示
（1）政府的重视和支持是建立农村医疗保障制度的重要保证。
墨西哥、巴西、泰国农村医疗保障制度的一个共同特定是政府参与，既参与管理，又给予一定的财政补贴，尤其是泰国，政府的财政收入成为农村医疗保险基金的主要来源。而在巴西，在实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监督，足见政府对农村医疗保障问题的重视。由此可见，目前我
国农村医疗保障制度建设非常薄弱的一个重要原因就是缺乏政府的支持尤其是政府资金的支持。而造成政府支持不足的根源，可能在于对农村医疗保障的意义认识不足。
借鉴墨西哥、巴西、泰国等国的经验，我国政府对农村医疗保障制度建设的支持应主要体现在三个方面：一是政策支持；二是资金支持；三是管理监督。
（2）逐步建立城乡一体的医疗保障制度。
医疗保障制度既是一种准公共产品，又具有社会福利的属性。高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，农民同样应该享受，而不管他们的生活状况或经济地位如何。墨西哥和巴西的医疗保险制度并无城乡差别，农民和城市居民参加同一个保险组织，而且都是在上世纪中叶在企业工人医疗保险制度的基础上逐步建立和完善的，同时也是在经济和社会发展水平比较低的情况下建立起来的。
从巴西、墨西哥等国的经验来看，经济发展水平的高低并不是决定城乡社会保障制度差异性的原因，而可能只是一个借口而已。现在，无论从促进农村经济社会发展的角度考虑还是从建立和谐社会、统筹城乡发展以及全面建设小康社会的角度考虑，都应当把改变城乡医疗资源分配严重不公，建立城乡一体化的、无差异的医疗保障制度作为一项重要内容。
（3）建立多层次、多种形式的医疗保障制度和农村贫困人口的医疗救助制度。
巴西除实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“健康计划”；墨西哥主要针对农业工人及其家属实施职工医疗保
险，而对于农村贫困人口则由政府提供免费医疗；马来西亚、泰国为农民提供近于免费的医疗服务；而印度、塞内加尔等国则通过非正式机制解决了部分农村人口的医疗保障问题。这表明农村医疗保障制度可以是多种形式和多种层次的，并非只有一种模式。不同国家的具体国情决定了选择什么样的模式。
借鉴这些国家的经验，基于我国农村的新型农村合作医疗的保障水平过低的现实，在加快推进农村新型合作医疗制度、提高其保障水平的同时，应当鼓励农民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保以其提高医疗保障水平，建立农村贫困人口的医疗救助制度等。
浅谈国内的医疗保障制度
社会保障主要指二个方面，一是养老，再有就是医疗。今天主要是和大家交流一下我们的医疗保障制度。
我国的医疗保障制度始建于上世纪50年代初，当时由国家劳动人事部及财政部联合下发的一系列相关文件后，建立的也就是我们以往说的“劳保、公费”医疗制度，这个制度一直延续到98年，但上海是2014年开始实施社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度的。
大家都知道“劳保”是针对国有及部分集体企业，而“公费”是对国家机关事业单位的，而占极大多数人的农民是不享有“劳保、公
费”医疗的，尽管政府也提倡建立农村互助合作医疗，但实际上这一制度鲜有在农村建立的，因此以往的社会医疗保障享有的人只是城镇职工，严格意义上说这不是社会保障，而是企业自营保险。如此，80年代开始经济体制改革以后，逐渐显现出这样的医疗制度严重制约了企业走向市场和参与市场竞争，迫使政府对医疗制度的改革。因此，我们的医疗制度改革（其实养老制度也一样）的目标或者说导向，是为了适应经济体制的改革，也即养老、医疗制度是为经济体制改革服务，而非政府的治国方略或政治理念。如此一来，2014年后医疗制度改革并不成功，这在5年前国务院发改中心对全国的医改调研究中明确提出，国内的医改是失败的。
那么失败在哪里？首先刚才讲到的，改革的导向或者目标就是错误的，医疗制度或者说整个的社会保障制度不只是为经济服务的，它更是一个民生问题，这是政治或者说是治国理念。其次，社会统筹与个人账户相结合的医疗制度还是不能覆盖全社会成员，非就业人员及广大的农业人口还是不能享受到经济改革及发展带来的好处，这就有问题了。再者，医疗市场暴露出的问题已经成为一个严重的社会矛盾（推高了医疗费用、腐败等）。如此需要进一步深化改革，这就是此前一段时间热热闹闹的二次医改。但改的怎么样呢？人们感受到了什么呢？
其实这次改革的最大惠及人是农村人口，也就是建立新农合作医疗制度，将新农合作医疗纳入到社会保障体系（强制性）。城市的基本医疗制度没有大的变化，像上海还是社会统筹与个人帐户相结合，只是在筹资比例上作了一定的调整。应该说，上海的基本医疗制度改革一开始起点就比较高的，相比较其它城市保障面及保障水平还是比较高的，因此本次筹资比例上的调整不会导致保障水平下降的，当然要提高也是不可能的。如此，大家可能要问，那我们还需要关心医改什么呀？
其实我们关心医改，不能光看医疗费用是否会降下来，就医是否会更方便点。要我说，你如果光看这二点，那一定会让你失望的。
首先我告诉你们医疗费用要降下来是不可能的，道理我告诉你。（1）最近数年医疗费用大幅上升一方面是医院由计划经济模式向市场经济转轨，这如同80年代企业走向市场一样，价格上升能量释放出来；另一方面，医疗市场与一般的市场有不同点，信息不对称（医生开什么药、什么治疗方案，患者没有更多选择权），如此医院走向市场后必定会利用这一优势获取最大的利润。再有就是医疗流通领域的制度缺失。（2）医疗技术的进步。医疗技术是高风险，也就是开发投入很大，这些投入最终是需要临床推广后从市场，也即患者身上回报的。
（3）通胀。医疗服务是一种劳务，而且是技术劳务，因此通胀下，服务价格也会上升。如此你明白了为什么说医疗费用不可能下降的道理了吧。但是本次医改后会不会医疗费用还如前些年这样大幅度上升呢？我也说不上会不会。但可以肯定的即便上升，那一定不会是以上三个原因，因为这三个方面基本上走完了他们各自的历程，以后影响医疗费用的不会是这三个主因，而一定是另外的，是什么呢？套用一句官方的话，就是深层次的问题。这就变的复杂了，什么是深层次的？到底有多深？但你如果看了医改后还是一头雾水，这是为什么？那
我告诉你，这就是政府的智慧——政府会说，你看我都说了，要着力解决***，要完善****，要健全****，多好啊！但怎么解决？怎么完善和健全?你们看到了吗？反正我没看到。
我这么说，不是说政府不想解决深层次的问题，这次医改中央还只是一个指导意见（中央永远如此），具体实施细则还是由地方制订。就上海来说，社会统筹与个人帐相结合的基本制度不会变的，变也只是筹资比例上，不会直接影响医疗价格，但什么会直接影响医疗价格呢，除了上面所说3个主要因素外，更多是医疗结构体系、以及赢利性医疗与共立性医疗界限模糊，以及医疗市场制度缺失等。只要将这些问题解决了，那么医疗费用这只老虎就变成笼中虎了。应该说上海在这些方面已经意识到，并且也在采取积极有效的措施。所以今
后大家应该密切关注我下面说的，因为这些都是深层次的东西，这些问题不解决，那么我们的医疗改革就不会有成功。
一、严格区分赢利和非赢利医疗：因上海的医疗技术优势，尤其是一些三甲医院，吸引了更多的病人资源，尤其外地病人。导致医疗服务有效供给不足，也源于医院走向市场化，医院的特需诊疗、中外合资院中院如雨后春笋蓬勃发展，谁不希望找好的医生？谁不想用好的药、更先进的检查？谁不想住更好的病房呢？特需医疗可以满足患者的这些需求，结果医疗技术资源向这些地方及患者倾斜，因为医院可在这些地方和病人身上获得更高的利益，也就推高了医疗价格。本次医改上海将对赢利性（特需医疗）和非赢利作出严格的区分，也就是说今后特需医疗所有费用不享有医保结算（以往部分可以的），但何时正式实施，没有时间表。
二、研究建立分级医疗体系：上海的医院分为一、二、三级。以往除了诊疗费在这些医院不等外，其它费用都是一样的，另外，小医院的一些基本的目录内药物不全，以及医保局对这些医院的差别对待（如门诊处方，大医院一张可以200元，地段医院只能80元）这就导致病人更愿意上三级医院就医，如此造成病人资源过度在大医院积聚，造成就医难的问题，也同时推高了医疗费用上升。今后可能要建立分级医疗体系，也即是今后上大医院就诊，必须经低一级的医院医生转诊，同时对患者在一、二级医院就诊的收费优惠，引导一部分病
人资源向一、二级医院流动，缓解就医难和就医贵。当然，要建立完善的分级医疗体系，是一项非常庞大的系统工程，设计到医疗信息共享、医疗技术资源优化分配等，在可预见的2-3年里恐怕实现不了。
三、政府采购：这项工作早在2014年上海就实施了，也就是所有医保目录内药品均统一有政府招标采购统销，减少药厂到患者之间的流通环节，同时通过公开透明的招标，有效防止药品虚高。但如果负责这项工作的政府官员腐败，这项好的制度能否执行到位就难说了，因此要让这项制度真正发挥出来，这些官员怎么来监督？这可能涉及体系外的问题了，暂且不说。
四、医保目录：虽然上海已经早实现药品政府采购，但大家还是感觉到药品贵。那是因为纳入医保目录内的药品分为甲、乙、丙类，甲类基本上医保报销，其它的都需要个人承担部分（10-40%不等）。
以前很多人以为药厂都希望将自己的药品纳入到医保目录中，于是乎公关活动少不了。但是近几年一些药厂不愿意将自己的药品纳入医保目录了，这似乎令人费解了。其实很简单，进不进医保目录关键看哪个对企业更有利，进目录意味着价格被政府管制了，不进，企业可自主定价。如此什么药进了目录了？想一想都明白一二，二三流的药厂更愿意进目录，知名药厂不愿意不进目录。
五、引入医院第三方管理：所谓第三方管理，也就是对医院的医疗活动、收费等进行制约。因为医疗市场的特殊性——信息不对称，
所以决定医疗方案几乎医院医生单方面说了算，在利益驱使下，医院和医生不可避免就会出现过度医疗（过度开药、过度检查）。所以必须有第三方介入，才能有效地监督医疗质量，制约过度医疗。那么谁可以成为今后医院的第三
方管理呢？国外的经验告诉我们，商业医疗保险公司。因为保险公司拥有庞大的病人资源，也有专业的技术人员，在与医院的合作中，一方面可以维护病人的利益，另一方面可以对医院起到很好的制衡作用。显然要实现这样的目标，政府如果不作为，也实现不了，但现状令人不敢乐观，为什么？道理很简单，哪有老子给儿子穿小鞋的呀？
应该说还有很多因素会影响医疗价格，不一一在这里说了。总的来说，我们的医疗保障体系远未完善，要走的路很长。不过话说回来，像欧美那样发达国家，大家都认为社会保障体系很完善了，但政府不也是要改革吗？可见，社会保障体系要完善，要让所有人都满意，没有一个政府能做到，更别说我们这样14亿人口的发展中国家了。所以要我说，身为上海人应该感到庆欣了，因为我们的医保制度已经是国内最好的了，这里陈良宇同志功不可没（2014年的医改是他主导的），我们也不能因为他犯了事将人家曾经做得好的也给抹杀了。
进一步完善医疗保障制度
戴凤举
2014年第7期——社会发展
自20世纪80年代以来，我国社会医疗保障制度经历了一段改革发展的历程。计划经济时代的城镇公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，曾经使绝大多数城乡居民得到了不同程度的基本医疗保障。随着我国经济体制改革的不断深化和社会利益主体多元化，原有的医疗保障制度已难以适应新形势的要求。在“十一五”期间，我国医疗保障制度至少应在以下两个方面得到进一步改革和完善。
扩大基本医疗保险的覆盖面
我国目前的城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度均存在覆盖面低的问题。从城镇来看，虽然截至2014年底，全国医疗保险参保人数达到13709万人，在上一年参保人数12404万人的基础上增加了1300多万人，但是由于覆盖率偏低，造成大批城镇劳动力人口游离于基本医疗保险之外，原因主要有三个：一是我国现行的基本医疗保险以单位投保为组织形式，大批非公有制企业劳动者，如私营企业和个体经济组织的雇员，以及农村进城务工人员，虽然已经成为从业人群的一支主力，但是却不能享受基本医疗保障。二是医疗保险保费收缴难。一些大中型国有企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不
足。三是一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有
意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现，形成了一定的恶性循环。
从农村来看，我国实施的医疗保障主要是政府财政扶持、采取互助互济形式的合作医疗制度。据卫生部统计，截至2014年底，全国已有678个县(市、区)开展了合作医疗的试点工作，覆盖人口 2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。虽然新型合作医疗试点工作近几年来取得了一定成绩，但实际参合农民目前占农村总人口的覆盖率仍然很低，广大农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象还时有发生。
为了扩大基本医疗保险的覆盖面，可采取以下措施：
首先，在广大城市地区深化城镇职工基本医疗保险制度改革。具体做法是：其一，将目前单纯覆盖参保职工本人的医疗保险扩展到职工所抚养的直系亲属(主要是未成年子女)，中央和地方政府对此在财政上应以补贴支持。其二，根据中央“认真解决进城务工人员社会保障问题”的有关指示精神，进一步强化外来人员用工制度的监督管理，将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村进城就业人员的必要条件。其三，抓好混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织
从业人员参保，继续加大灵活就业人员参保力度，劳动与社会保障部门应建立专职人员和机构，为上述人员参保提供便利条件。
其次，对于广大农村地区，各级政府也应当按照中央有关指示精神，大力“加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度”。事实上，2014年8月10日国务院常务会议已经明确，要进一步加大中央和地方财政支持力度，2014年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元。在具体实施过程中，有两个问题需要加以考
虑：其一，尽管国家承诺对贫困地区参加新型农村合作医疗的农民给予人均20元的财政补贴，但对于特别贫困的人群，很难拿出应付的每人10元的筹资款，贫困地区地县两级政府的保障资金也难到位。因此，建议政府在增加财政的社会保障投入的同时，采取多渠道筹措社会保障基金的方式，包括社会慈善、社会捐赠、群众互助等社会扶助活动，甚至可以通过发行彩票的方式筹集资金，对于资金提供方则可以进行一定税收减免和其他政策优惠。其二，新农村合作医疗基金如何高效使用，最大程度为广大参合农民提供基础医疗服务，同时有效防止基金的流失和非法挪用。对于此问题，建议参考发达国家的做法，大力引进商业保险对医疗风险的评估和管理技术，以及委托商业保险公司对基金进行“第三方管理”，以确保基金的合理使用。同
时，在部分条件允许的地区(主要是参合率较高的地区)，建立农村养老和医疗互助基金管理机构，该机构应不同于传统的政府管理部门，而是一种国外流行的互助合作保险社(公司)模式，对基金的使用、医疗机构和计划的选择、基金保值增值等问题实施有效监控。
进一步完善基本医疗保险的责任范围和给付标准
我国目前社会基本医疗保险制度存在的问题中，有两个问题值得特别重视：一个问题是，按照目前的融资方式，个人负担部分过高。我国目前是职工和所在单位按工资总额的8%共同缴纳基本医疗保险费；医疗保险起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右(一般为800～1000元)，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右(一般为4万元)。另一个问题是，统筹基金和个人账户使用范围与支付比例的划分不够明晰，分账管理不够严格，导致个人账户闲置不用或者部分账户积累过多与医疗统筹资金收不抵支的现象并存。我们认为，社会基本医疗保险的核心作用，应是抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，从而充分起到社会的稳定器功能。因此，在目前融资条件有限的
情况下，社会基本医疗保险的覆盖范围应以大病、重病、急症等为主。建议取消社保基金中的个人账户，将全部社会医疗保险基金用作统筹部分，用于支付职工的住院费用、门诊大病医疗费用(包括肾病、糖尿病、心脑血管疾病、化疗和放射等治疗和药品)以及急诊医疗
基本医疗保障管理制度和相关保障措施基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度 一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10 天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件 不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院， 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、 套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等 14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 二、医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示
研究领域：卫生经济学 中国农村医疗保障制度： 一项基于异质性个体决策行为的理论研究 封进宋铮 就业与社会保障研究中心经济学院 复旦大学复旦大学 jfeng@https://www.doczj.com/doc/1017257795.html, songm@iies.su.se
中国农村医疗保障制度： 一项基于异质性个体决策行为的理论研究 内容提要 2003年初开始在全国范围内试点新型农村医疗保障制度。本文试图对以下三个人们关心的疑问作出理论上的回应：第一，这个自愿型的医疗保障体系的参与率有多大？第二，缴费偏低的体系自身是否可能实现收支平衡？第三，人头税形式的缴费方式是否会使穷人受损而富人获利？为此，我们构建了一个异质性个体的消费-医疗支出决策模型，在拟合中国农村消费-医疗支出行为的基础上我们估计了中国农民的效用函数和医疗相对价格并计算了现行中国农村医疗保障制度的影响。结果表明，只要补助比例维持在50％左右，现行制度可以实现收支平衡，参与率在90％以上，健康状态较差的穷人是这个保障体系最大的受益者。因此，上述三个质疑并不能得到本文模型的支持。 关键词：农村医疗保障制度参与率收支平衡福利效应 Abstract The present paper is aimed to provide some theoretical responses to the following three hotly debated issues regarding China’s new rural cooperative medical system (CMS), which was launched at the beginning of 2003. Firstly, how many people would join the system voluntarily? Secondly, can the system be self-balanced? And thirdly, would the lump-sum tax benefit the rich more than the poor? We build a simple decision model with heterogeneous agents and estimate the preference coefficients and the relative prices of medical goods. Then we compute the implications of CMS and find that if the co-payment ratio is round 50%, the balanced-system can be sustained and the rate of participation would be higher than 90%. Moreover, it is the agents with poorer health condition and lower income that benefit more from CMS. Therefore, our model does not support any of the above three doubts on CMS. Keywords: Rural Medical System The Rate of Participation Balance Welfare
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
基本医疗保障管理制度和相应保障措施 一、基本医疗保障管理制度和相应保障措施 ? 1、为保证医疗服务质量加强医疗保障管理医院健全医疗保障险管理制度由医 务科负责监督制度落实。 ? 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本、对优质服务便民措施、 常用药品及收费项目价格进行公示为就医人员提供清洁舒适的就医环境。? 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传坚持“以病人为中心”的服务准则热心 为参保人员服务在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查 合理用药合理治疗合理控制医疗费用。 ? 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险离休干部 病历、社会保险卡及医疗保险证以下统称“证、卡” 为保证参保人员治疗的连 续性和用药的安全性接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录对本次患 者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托 他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。 ? 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定急性病3-5天、慢性病7-10天、需
长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种住院病人出院时不得带与本次住院 病情无关的药品。 ? 、严格掌握参保人员出入院标准及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者 收治入院严禁分解住院和挂床住院。 ? 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务科严禁冒名顶替住院。? 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作按要求签定医保病人自费项目同意书因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付则由主管医师负责赔偿。? 严格控制住院医疗总费用各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人 均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室包括临床医技科 室。 ? 10、严格控制药品比例各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制严格 控制自费药品比例原则上不使用自费药品超标药品比例也将纳入当月院考评。? 11、严格内置材料及特检、特治包括价格在500元以上医用材料审批工作要 求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保要求医师 填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用急症病人可以先使用后审批术后
浅谈中国农村医疗保障的几个相关问题 ——揭阳市龙潭镇调查报告 [调查时间]2010年5月9日 [调查地点]广东省揭阳市龙潭镇 [调查对象]揭阳市龙潭镇陂尾村、龙东村村民 [调查方式]问卷调查与入户访谈相结合 [调查目的]农村医疗保障是对农民生命健康权的尊重，是农民致富、农业发展和农村稳定的保障。 改革开放之前，我国曾建立起完善的农村合作医疗体系，并取得了举世瞩目的成就。 但在改革开放后，农村医疗保障体系趋于解体，并由此带来了一系列严重的问题。 2003年开始，政府在农村推行新型农村合作医疗制度，以期完善农村的医疗保障体 系。笔者通过对此次调查中所反映出的情况的论述，试对当前中国农村医疗保障的 几个相关问题作出自己的思考。 1.引言 社会保障是国家和社会立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员尤其是那些（暂时或永久）丧失劳动能力以及生活发生困难的个人或家庭给予物质帮助，以保障其基本经济生活的项目的总称。它由一系列安全保障的社会行为及其机制、制度和体系构成，主要包括社会保险、社会救助、社会福利、社会优抚等方面。①社会保障制度的产生，是生产力发展到一定阶段的产物，是世界进步和文明的重要标志。在现代社会中，社会保障制度是市场经济运行中不可或缺的重要支柱之一，完善健全的社会保障体系对于一个国家的社会稳定、经济发展，有着举足轻重的作用，被称为社会的“稳定器”、经济运行的“减震器”和实现社会公平的“调节器”。 农村社会保障是相对于城市社会保障而言的一个概念，是指社会或国家为保证农村社会成员个人及其家庭的经济安全而提供必要的福利，通过立法实施的一种公共计划，其实质是实现部分社会财力的转移，以提高整个社会的福利水平。② 在我国，农村社会保障包括农村社会保险、农村社会福利、农村社会救济、农村社会优抚（对军人和军烈属）等方面的内容。 社会保险是社会保障体系的核心部分，是国家通过立法、多方面筹集资金，对劳动者因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能享有基 ①参见聂华林,杨建国.中国西部农村社会保障概论[M].中国社会科学出版社. 2006. ②参见张曼.农村社会保障——关注农村民生问题[M].中国社会出版社.2007.
理性看待我国的基本医疗保障制度 建立和完善基本的医疗保障体系, 实现基本医疗保障体系的健康、可持续发展,是摆在我们面前的一个重大的理论问题和实践问题. 在中国这样一个人口大国, 建立符合国情的医疗保障制度既是一个艰巨的任务和严峻挑战, 也是需要认真探索的崭新课题. 当前,我国已经建成世界上规模最大的基本医疗保障体系, 我国的基本医疗保障从形式上分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四大部分. 分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群. 这种让广大老百姓看得起病的基本医疗保障已覆盖逾12 亿人. 从医疗保障体系的类型上划分, 我国的医疗保障体系是由三个层次构建的: 一个是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构建的覆盖各种人群的基本医疗服务保障层次；另一个是民政系统建立的,只对于城乡困难群众的, 包括动态情况的因病返贫的困难群众的疾病救助体系的保障模式；另外还有一种, 针对特殊人群和特殊病种的免费或减免医疗费用的单病种的治疗保障. 十余年来,经过艰辛的探索,不断的完善,我国现行的多层次基本医疗保障制度在满足人民群众多样化的需求、保障人人享受基本医疗卫生服务、提高人民群众的健康水平方面发挥了不可磨灭的作用. 过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到极大的缓解. 在看到成绩的同时,我们更要清醒地看到: 一方面,我国基本医疗保障制度建立的时间不长,还处于探索和完善的过程中, 与当前人民群众对医疗保障的要求和期望还有很大的差距. 同时,要科学地引导群众理解党和国家在建立医疗保障制度中所作的积极努力. 另一方面, 我们必须冷静地分析当前社会和群众对我国基本医疗保障体系建设的意见和批评, 科学引导城乡群众认知和理解保障制度的真正意
我国医疗保障制度改革历史进程 医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。 一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；
（一）公费、劳保医疗制度； 背景原因 建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。 具体措施 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分
给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
（原创）中国需要什么样的医疗保障制度 中国需要什么样的医疗保障制度 作者：醒思 医疗保障制度改革(以下简称医改)，事关每一个国民的健康、生活，因此，它必然牵动着全国人民的心。非常遗憾的是，改革开放20多年来，虽然我国的经济建设取得了巨大的进步，但是，医改却非常失败，而且至今仍看不到有什么实质性的起色。据最新资料显示，在医疗资源分配的公平性方面，我国位居全球191个国家的倒数第四位。现在，这个问题已经引起了占总人口大多数的中、低收入人群的强烈不满，成为社会不和谐的最强音！上层在作急，精英们在狡辩，老百姓在期盼，但迄今为止，堂堂十三亿之众，还没有人提出一套完整的、完全适合中国的医改方案。也许医改确实太难，正如咸郎平教授所言，世界上还没有一个国家医改是完全成功的(包括美国)。也许中国的国情太特殊，不但人口最多，单是农村人口就有近八亿。所以，即使国外比较成功的经验拿到中国来也行不通，甚至适得其反。 咸郎平教授的话使我吃惊不小，原来，当今世界最发达的美国医改也是不成功的，那么医改成功的标准是什么呢？据我分析，医改不但涉及全民，涉及政府，而且还涉及医疗机构、保险公司和市场，任何一方不满意都不能算是完全成功。美国实行政府和个人共同出资购买医疗保险，2003年,美国投入的国民医疗费用一共16790亿美圆，占当年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我国为16%)，保险公司投入占36%，个人投入仅占16%(我国为55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆盖25%的人口，占总人口15%(约3800万人)的穷人无任何保障。北欧国家实行高福利，全民免费医疗，老百姓很满意，但政府不堪重负，难以维计。俄罗斯人均GDP3000美圆左右，政治上已实行民主，但医疗保障(以下简称医保)仍实行前苏联的社会主义福利制度，政府负担沉重，医疗机构无活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好维持。日本根据个人收入状况决定政府和个人承担医药费的比例，假如在中国，一定会变得无法操作。如果说以上都是发达国家或较发达国家，中国不能比，那么，和我们国情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我国的50%左右，政府每年只投入几十亿美圆就做到了全民免费医疗，至于医疗设施、技术、服务质量如何则另当别论，但仅此一面就令我们既羡慕而又汗颜。 纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生病，有钱也不敢用，只能存在银行以备万一。接下来就是消费持续低迷，无论国家怎样刺激消费，银行存款就是下不来，市场消费就是起不来。这些社会普遍存在的现象，已经不是老百姓满不满意的问题，而是直接影响到了国家的政治、经济和发展。在一个<宪法> 中写着社会主义的国度里，这不能不说是一件天大的事情！ 改革开放前，我国城市企、事业实行的是苏联式医保制度，国家负担重，医疗机构少，服务
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
医疗保障制度 我国基本医疗保障制度 五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题 （一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出， （三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。 六、我国医疗保障事业发展的建议 （一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。 （二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。 （三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。 （四）改进医疗保险服务，方便参保群众。 主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。 我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方
的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
我国医疗保障制度存在的问题及对策 摘要医疗保障制度是否健全和完善，通常是衡量一个国家或地区社会福利水平高低的关键性指标。医疗保障制度不仅涉及医疗供求的双方，而且还涉及医疗 保障供应等方面，从而是关系最为复杂的社会保障制度。我国的医疗制度改革 走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫 切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中交 易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经 济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的作用。 关键词制度经济医疗保障 一、我国医疗保障存在的问题：（罗特外事1131 学号1127074147） 1．保障水平总体不高，人群待遇差距大。在我国农村和城市的人在医疗保障制度的待遇和享受上有着巨大的差别，这与国家政策和地区的经济发展有很大的 关系。 2．医疗资源分配不均。第一个方面是，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。第二个方面是，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。 3．政府对医疗的投资不足。从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医 疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占GDP不到1%。而发达国家对公共 医疗财政投入则占GDP近8%。投入不足的直接后果便是导致医院的方向发生 根本的改变，从以“救死扶伤”为职责变为追求收入最大化，最大限度地提供更多、更贵的药品与医疗服务。 4．保证可持续性方面不足。（1）统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主， 共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。（2）医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改的要求，医疗保障对医疗服务的监督和 制约作用需要进一步发挥。（3）经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水 平低，管理手段落后。 二、如何完善政策：（易军外事1131学号 1127073118） 1.必须根据经济发展水平合理确定医疗保障水平； 2．要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式；
医院 基本医疗服务保障制度 1、为保障医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院特制定医疗保 障制度，由医教科负责监督制度落实。 2、医院在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本，对优质服务 便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心” 的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医 疗保险卡及医疗保险证，以下统称“证、卡”。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天、慢性 病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将 不符合住院标准者收治入院。严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人证、卡，如发现住院者与所持证件不 相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行控制，严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品、超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。患者知情同意书，经患者签字同意才能使用。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、 套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。 14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 15、医保科对基本医疗保障服务工作监督检查，发现问题及时整 改。 XX医院 2020-09-23
石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25
2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保
基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方