2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
序评价内容
有医院感染监
1测指标体系，按
照《医院感染监
测规范》（ＷＳ
/Ｔ 312-2009 ）
开展监测工作
并记录。 3
按照手卫生规
范，正确配置有效、
便捷的手卫生设备
和设施，
2为执行手卫生
提供必需的保
障与有效的监分档评价标准
1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ
C
Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。
2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录
C
文件。
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，
有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，
B
对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊
疗流程等建议。
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依
A
据，持续改进医院感染管理工作。
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实
C
施规范。
C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、
B
反馈，有改进措施。
A医院全员手卫生依从性≥95%。
评价说明与评分
查医院感染监测的原始资料。
评分标准：
1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，
不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 .
2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内
容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医
院的实际情况扣 1 分；
3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2
分。
（扣完为止）
查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室
医护人员至少10 人洗手的依从性。
评分标准：（该项可倒扣）
1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。
2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。
3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2
分；不全扣 1 分。
管措施。 5
医务人员在临
床诊疗活动中
应严格遵循手
卫生相关要求
3（手清洁、手
消毒、外科洗手
操作规程等）。
9
有医院感染管
理相关规定，对
呼吸机相关性
4肺炎、导管所致
血行性感染、留
置导尿管所
致泌尿系感染
有预防与监控方
案、质量控
制指标，并
能切实执
4. 无检查、反馈等资料扣 2 分，不全扣 1 分 / 项。C1．对医务人员提供手卫生培训。查相关资料，现场查看。随机观察不同科室医护人2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）员至少 10 人洗手是否正确（其中重点科室医务人
C
的宣教、图示。员不少于 2名）。
C3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。评分标准：（该项可倒扣）
B
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改
1.无培训资料扣 2 分。
进措施。
2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣 1 分。
B2．医务人员洗手正确率≥ 90%。
3.医务人员洗手不正确扣 1 分 / 人。
A 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥ 95%。
4.重点科室医务人员手卫生不正确扣 3 分 / 人。
5. 无检查、反馈等资料扣 2 分，不全扣 1 分 / 项。
C1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、C
2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时
有数据。
间等。
评分标准：
C3．有医疗废物管理相关规定及措施。
1.无制度、未监测或有制度未执行不得分；
4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管
C 2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分；
相关性感染等相关制度及措施。
3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1 C5．落实抗菌药物临床使用相关规定。个扣 2 分；
B
1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 4. 制度不全，每缺一项扣 1 分；制度不符合医院实及整改措施。际每一项扣 1 分；制度不符合相关指南或规定每一
B2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。项扣 1 分；
5. 相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整
行。 4
A医院感染得到有效控制。
改措施，任缺一项扣 1 分。（扣完为止）
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸C
C
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，
并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并
制定针对性的控制措施。
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；
现场查看与资料相结合。三级综合医院监测项目≥
10 项，二甲综合与三级专科医院≥10 项，其他医院
≥5 项。要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：
5道、手术部位、
导尿管相关尿
路、血管导管
相关血流、皮
肤软组等主要
部位感染有具C呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千
日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关
C血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措
施，并落实。
1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；
2.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1
个扣 2 分
3. 监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣 1 分 /
项；
体预防控制措
施并实施。（★）
10B
B
A
1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有
改进措施。
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及
时反馈，并提出整改建议。
1．手术部位感染（ %）按手术风险分类，年手术量、切口感染率
数据来源追踪。
4. 相关数据不准确或不能追踪，扣 1 分 / 项；
5. 相关科室无自查、总结、分析、报告机制，无
改进措施，任缺一项扣 1 分。
6. 主管部门无定期核查指导，对存在的问题无评
价、反馈及整改建议，任缺一项扣 2 分。
7. 医院信息系统不支持对重点环节、重点人群与
高危险因素的监测及分析，扣 1 分。
A2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测A及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个C环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
C 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
有多重耐药菌
6医院感染控制
C3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落
管理规范与程实抗菌药物的合理使用。
序，实施监管
与改进。（★）
C
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉
5素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性
B
监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监
B
管情况采取相应改进措施。
8.重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染的
发生率低于国家相关要求。
（该项可倒扣）
现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、
有数据。
评分标准：
1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；
2.预防与控制措施得当但未实施有效监测扣 2 分；
3.相关制度、措施执行不到位或不规范，扣 1 分 / 项；
4.主管部门无定期监督检查，对存在的问题无评
价、反馈及整改建议，任缺一项扣 2 分。
5.医院临床微生物实验室能满足临床相关需求，
扣 1 分。
6.细菌耐药性监测报告反馈不及时，或查询不方
便，扣 1 分。
（扣完为止）
A1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
A 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗
菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、
有多部门共同
7参与的多重耐
药菌管理合作
机制。（★）
3
有预防多重耐
药感染措施培8
训。（★）
3C
等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
C 2. 微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告
1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部
B门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，
分工明确，职责清楚。
2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，
B
有持续改进措施。
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷
A
获得。
2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药
A敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染
趋势等。
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多
C
重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制
B
措施等知识培训，相关资料可查询。
有数据。
评分标准：
1.无相关机制或未执行（无相关资料）不得分；
2.相关制度、措施执行不到位或不规范（相关资料
不全），扣 1 分 / 项；
3.各部门无信息通报，对存在的问题无评价、反
馈及整改建议。扣 1 分 / 项。
4.医院信息系统不能够支持相关信息快捷获得
扣 1 分。
5.临床常见分离细菌菌株及其药敏情况公布不
全，缺一次扣 1 分；内容不全面0.5/ 项。
（扣完为止）
现场查看与资料相结合。随机访问医、护各 2 名，
检验科人员至少 1 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
有细菌耐药监
测及预警机
制，各重点部
9门应了解其前
五位的医院感
染病原微生物
名称及耐
药率。 3
根据国家法
除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药
A
菌感染预防和控制有效。
C有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
C各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
C有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分
C
析。
B有上述细菌耐药监测变化趋势图。
B主管部门、药事管理组织联合监测和预警，有干预措施。
A有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。
C1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
评分标准：
1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；
2.计划部分落实（有资料但不全）扣 1分。
3.对培训效果无追踪总结与持续改进，扣 1 分；
4.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，
扣 0.5 分 / 位。（扣完为止）
现场查看与资料相结合。随机访问临床医师、药师
各2 名，检验科人员至少 1 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：
1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；
2. 计划部分落实（有资料但不全）扣1分。
3.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，
扣 0.5 分 / 位。（扣完为止）
现场查看与资料相结合。随机访问重点部门至少3
规，结合医院
的具体情况，10制定全院和不C2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，
有培训考核记录。
3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生
个不同科室工作人员各 1-2 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：
同部门的消毒与隔离制度并执行。
8C儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔
科、消毒供应中心、血液透析室等）落实措施，并执行。
C4．为医务人员提供合格的防护用品。
C5．相关人员知晓上述内容并落实。
1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；
2 制度部分落实（有资料但不全）扣3分。
3. 防护用品不合格扣 3 分；使用不正确扣1分；
B B 1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问
题与缺陷分析、总结，提出改进措施。
2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时
4. 消毒隔离工作制度落实不到位，扣 2 分 / 项（处）。
5.相关科室对消毒与隔离工作无分析、总结，无改
进措施扣 1 分；主管部门无检查、分析、反馈，
整改。
医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合
A
国家规定。
C1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。无整改建议（任一重点科室），扣 2 分。
6.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，扣 0.5 分 / 位。（扣完为止）
现场查看与资料相结合。随机访问相关工作人员
建筑布局合理，设施、设备完善，符合C
C
C
2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区
域等）明确并有间隔。
3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，
配备相应的个人防护用品。
4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，
清洁物品有清洁物品通道。
至少 2 名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A,B （除 B4 外） ,C 各项中缺任一项或不可操作，
或落实不到位，或不符合相关规范，扣 1 分/ 项；记
录不全扣0.5 分 / 项。
2.受访者对相关要求不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不
11相关规范要求。
工作区域划分
符合消毒隔离
要求。
4C5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、
B卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌
物品存放区。
全，扣 0.5分/ 位。
3.清洗消毒设备及配套设施不符合要求扣 2 分 /
件。
（扣完为止）
B
2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，
合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际
B
屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；
并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施， 无菌物品存放区内不应设洗手池。
B
4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措
A
施。
2．感染控制制度与措施的执行率100%。
1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，
C
并有监督。
现场查看与资料相结合。随机访问 相关工作 人员至
2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用
少 2 名。 要点： 有制度、有措施、有记录。
实 施 集 中 管 C
的诊疗器械、 器具和物品由消毒供应中心回收， 集中清洗、消毒、 评分标准：
灭菌和供应。
A,B,C 各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位， 理，合理配备
C
3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求
或不符合相关规范，扣 1 分/ 项；记录不全扣 0.5 分
12 工作人员，符
4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备 / 项。
合卫生部管理 C
出现故障时，能够及时处理。
消毒供应中心
（扣完为止 ）
B
1．在相关职能部门的领导下开展工作。
管 理 规 范 要
2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、
求。 3
B
清洗、消毒及灭菌）完成。
B 3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。
A
相关职能部门对制度的执行有评价与监督， 体现持续改进， 有记
录。
建立清洗、消 C 1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。
抽查至少 2 个器械包， 检查 清洗、消毒、灭菌效果 ；
毒、灭菌效果
C
2．专人负责质量监测工作。
13监测制度，加
强质量管理。
消毒供应中心
清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的
B
记录符合追溯要求。
1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有
查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A, C 各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位，
行业标准要求，专人负责质量监测工作。 8 ，A
A
记录。
2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，
体现持续改进，有记录。
或不符合相关规范，扣 1 分/ 项；记录不全扣0.5 分
/项。
2.B 项中抽查结果不符合相关要求，扣 4 分 / 项 / 件。
（可倒扣）
实验室制定针
对不同情况的
消毒措施，并14
保留各种消毒
记录。定期监
控各种消毒用
品的有效性。
3
实验室废弃15物、废水的处
置符合要求。
3C1．制订针对不同情况的消毒措施并实施。
C2．定期监控各种消毒用品的有效性。
C3．有标本溢洒处理流程。
C4．相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
B1．保留各种消毒记录，记录完整。
B2．定期对消毒用品的有效性进行监测。
B3．主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
A根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落
C
实。
1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危
B
害降至最低。
B2．主管部门有监管记录，有改进措施。
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件
A
发生。
现场查看与资料相结合。随机访问相关工作人员至
少2 名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A,B,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到
位，或不符合相关规范，扣 1 分 / 项；记录不全扣0.5
分 / 项。
2.受访者对相关要求不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不
全，扣 0.5 分/ 位。（扣完为止）
查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
A,B,C 各项中缺任一项或不可操作，扣 1 分 / 项；记录
不全扣 0.5 分 / 项。
实验室应建立
微生物菌种、
毒株的管理规
16定，并安排专
人进行监督。
3
特殊检查室设
计及空间区域
划分应符合特
殊检查需求，
保证检查质17
量。并能将有
害光、射线、
磁场限制在检
查患者所需的
范围，避免医
务人员及其他
人员接触有害
物质。 3C1．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
C2．微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
B1．样品收集、取用有相应的过程记录。
B2．有相应的应急预案。
B3．主管部门有监管记录，有改进措施。
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事
A
件发生。
1．特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护
C
规定。
C2．符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
C（ 1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵
C
循医院感染管理法规的要求。
4．所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控
C
制的要求。
C5．有主管的职能部门监管。
C6．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B1．对相关的制度、规程文件的培训与教育。
2．职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程
B
落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
B3．科室对存在问题与缺陷改进措施落实。
A职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
A,B,C 各项中缺任一项或不可操作，扣 1 分 / 项；记录
不全扣 0.5 分 / 项。
现场查看与资料相结合。随机访问相关科室工作人员
至少 2 名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A,B,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到
位，或不符合相关规范，扣 1 分 / 项；记录不全扣 0.5
分 / 项。
2.受访者对相关要求不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不
全，扣 0.5 分/ 位。
（扣完为止）
ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过说明：以 ICU 多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、
追踪检查来发现感染风险与隐患。
医院感染管理规范 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 医院感染预防与控制 医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在 医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训 主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。
专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进 提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。
医院感染管理规范 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等 法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在 的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、 消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和 控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职
职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。
医疗质量管理办法 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是： （一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施； （二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息； （三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施； （四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施； （五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施； （六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度； （二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
精品整理 病区管理质量评价标准 项 质量标准 目 病病室清洁整齐、安静、安全、空气清新， 无异味 室患者被服、着装整洁 20 护理标识正确齐全 分病室卫生间清洁、无味 病床、床头柜、椅子清洁整齐，每日擦拭 病室及病床下无杂物、无乱挂、晒衣物治清洁区、污染区分开有标记，界限分明 疗物品放置整齐、合理、定位，按要求消毒 室器械柜清洁无杂物 15 空气消毒有记录 病分无过期物品 区 输液卡、输液巡视单执行签字规范 环 治疗配药后的药物空瓶无残余药（查 10 瓶）境 药药柜清洁整齐 品静脉药、内服药与外用药分类放置，标签 管清楚 理毒、麻药品专柜加锁，专人保管，班班交 15 接，帐物相符，有使用记录 分 药品液体无过期、变质，药品有定期检查、 页脚内容标准扣分得 分标准分3抽查 2-3 个病 房，一处不符 合要求按标准 3 扣分 2 4 4 4 2抽查 2-3 个病 区治疗室，一 2处不符合按标 准扣分 2 2 2 2 3 3不整齐扣 1 分 3未分类放置扣 1分，标签不 清楚扣 1分 3未加锁扣 1 分， 无使用记录扣 1分，交接不 清楚扣 1分 3无交接记录一
精品整理 交接记录 药品器械交接班登记 综护士站清洁整齐，物品有序 合更衣室、值班室清洁整齐 管厕所清洁无积水 理各种车辆清洁 30 仪器清洁无尘、定期保养性能良好 分冰箱清洁放置规范；无私人物品存放，药 品无过期， 病人按时作息 病区无长明灯、长流水，水电损坏报告及 时 微机使用完毕及时退出系统 医嘱处理及时、准确，每天大查对医嘱一 次，有登记 护在岗在位，耐心答询，实行首接负责制护 士仪表端庄、着装规范，戴牌上岗 理素发不过肩、不戴首饰； 人 质做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关员 管20 门轻 理 分态度亲切，举止礼貌文雅，精神饱满、服 务热情 项扣 1分 3 3一处不符合要 求按标准扣分3 3 3 3 3 3 3 3 3 2随机抽取 20 个护士，一处不2符合要求按标 准扣分 2 3 2 页脚内容
分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处
医院感染管理规范（试行） 卫生部（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下： 医院感染管理组织 一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责： １．拟定有关医院感染管理政策。 ２．建立健全全国医院感染监控管理网络。 ３．拟定有关医院感染管理规范。 ４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。 ５．组织医院感染管理人员的培训工作。 ６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。 二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织 各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责： １．组织实施国家有关政策法规。 ２．制定本地区有关医院感染管理政策。 ３．建立本地区医院感染监控管理网络。 ４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。 ５．组织本地区医院感染管理的培训工作。 ６．根据本地区存在问题，开展调查研究。 三、医院感染管理委员会（组） 各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责： １．制定全院医院感染控制规划及管理制度。 ２．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。 ３．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。 ４．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。 ５．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。 ６．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。 ７．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。 四、医院感染管理科（专职人员） 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作： １．制定医院感染管理计划，并组织实施。 ２．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。 ３．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 ４．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。 ５．协调各科室间医院感染各项工作。 ６．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。 ７．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 ８．医院感染的在职教育。
病区管理工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、病区工作人员着装符合规范，仪表端庄、衣帽整洁，文明用语，无迟到、早退，无窜岗、离岗。 2、病区安静，声音强度在35--- 40dB，工作人员做到"囚轻":说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。 3、病区内禁止吸烟。 4、病房统一床号及病室门号，技统一位置安装。病室门口插有主管医生及责任护士名牌。 5、办公室、治疗室、配药室、功能用房及设施、物品按要求放置，整齐、有序。护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐。 6、值班室整沽，每日定时开窗通风，保持空气清新，床褥叠放整齐，物品摆放整齐、有序。 7、病室每日2次定时开窗通风，每次30分钟，保持病室空气清新。床单位整洁，床头柜、陪人椅、洗漱用具定位放置，清洁无污垢。床头柜物品摆放整齐，无灰尘污垢。输液架用后及时归放至卫生间，摇床扶手及时折叠归位，以防碰伤。备用床、暂空床符合要求。 8、禁止在窗台内、外放置物品:禁止在输液架、电视架上悬挂毛巾、衣物等;禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条;禁止病人使用设备带上的电源插座:禁止病人在医院使用大功率的电器。 9、每日8: 00~10: 00为查房时间、12: 00~14: 00为中午休息时间、22: 00以后至第二日的7: 00为休息时间，为了保证患者的休息和治疗，
在以上3个时间段禁止病人看电视。 10、病区处置室物品放置规范、整齐、有序，医疗废物的处置符合医院感染管理规范。 11、卫生间干净、无异味。 12、拖布标识清楚，处置符合规范。 13、患者及探视陪护人员管理到位，有探视陪护制度。 14、患者住院期间不得外出，特殊情况必须患者书写请假条，经主管医生同意，签字后方可离院，按时回院。 15、病房走廊清洁，不放置多余物品。库房整洁，放置物品符合规范。 16、各类垃圾分类放置、有序、规范，垃圾桶（框）周围保持干净、整齐、不乱放物品。 17、走廊、浴室、厕所的墙边设置栏杆，病室、厕所、浴室应装置呼叫系统，定期检查，保证正常使用。
医疗质量管理的标准 医疗技术标准: A、医疗技术方法标准:主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 B、医疗技术操作标准 :是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 医疗管理标准: A、医疗工作规则:包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 B、医院管理标准:主要包括以下9项内容: 【1】全面质量管理;【2】质量控制标准;【3】目标管理标准;【4】统计指标;【5】考核标准;【6】医疗收费标准;【7】设备管理标准;【8】院务保障标准;【9】医德医风建设标准。 医疗服务标准: A、外在性服务标准:【1】服务态度 ;【2】着装仪表;【3】语言艺术;【4】服务行为的主动性。 B、内涵性服务标准:【1】医生首诊负责制:【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案:是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理:是医生、护士的职责标准。【4】预期的最佳医疗护理效果:是医疗服务效果的最终衡量标准。【5】病人满意度:是衡量医院服务质量的最高标准。 医疗质量管理方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集
WS/T 510—2016 2017.6.1实施 病区医院感染管理规范 1 范围 本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒剂灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范
WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2病室（房） 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3床单元 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求
病区医院感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11
备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11
修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 重症监护室感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11
备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11
医疗质量管理实施方案临床科室质量标准医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准 一、内科系列(适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准) 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。 4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率> 90%，中医人员书写中医病历应> 90%，中西医结合人员书写中医病历> 60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。 5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以土。床位使用率> 80%，院内感染?10%。 7、急诊入院的危重病人应早诊断、早
- 1 - 医院感染管理制度 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，- 2 - 转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 门诊、急诊感染管理制度
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准 一、组织建设 1.医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分 （2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门 医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同 （1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。 （2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。 （3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，
定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。 （4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。 （5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。 二、制度建设 建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训 1.专职人员培训 （1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。 （2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训
普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分） 科室：时间：得分： 项目 标准分值 检查 方法 基本要求 评分标准 扣分原因 得分 护士管理10 分 10 查排班 1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2.严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗 3.有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣5分。一项不合要求扣2分 抽查 护士 4.护士仪表、行为符合要求 5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活
7.各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 病 区 环 境管理30 分 30 现场 检查 1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分 查患者2人 2.信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法 现场 检查 3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁规范 4.病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 5.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁
查资料 6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 物品 管 理30 分 30 现场 检查 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2.药品分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有标识 3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显 一项不符合要求扣1分 查记 录本 4.毒麻药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分
医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用 1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。 2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与
预防。 3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。 拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污
水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无 以掌握我院医院感染发病特点，为我院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。 3、各临床科室24小时内对感染病例进行上报。
4、确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本科“临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析 并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。 3、凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。 4、各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处