第十七章整形外科疾病
第一节一般常规
【病史采集】
除普外常规外，应注意询问下列项目:
1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；
2. 后天畸形的原因（烧伤、创伤或感染、肿病所至）。如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度；
3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。
【物理检查】
除普外常规外，应特别注意下列项目：
1. 全身皮肤的质与量；
2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向；
3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；
4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有条件应照相；
5. 除常规检查及检测出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查；
6. 手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。
【治疗计划】
整形手术，多需分期逐步完成，且手术方法多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗计划，并记录于病历内，以便按照执行。在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则：
1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者，应先修复皮肤缺损，使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后，再修复深部组织；
2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植；
3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；
4. 选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见，做好解释工作，让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。
【手术前准备】
1. 皮肤准备：
(1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁；
(2) 手术前一日剃净手术区毛发（切忌刮破皮肤），用肥皂清水洗净，待擦干后用75%乙醇涂拭；
(3) 皮肤准备范围：
1）颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；
2）大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上1/3?并剃除阴毛，如切除皮片在半鼓（100cm2）以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃；
3）胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。
2．陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者，只需强化注射类毒素一次。
【手术操作一般要求】
1．消毒、铺巾（单）:
（1）皮肤消毒范围应广泛，2.0%碘酊消毒后，再用75%?乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及供区的消毒，应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；
（2）铺巾（单）的要求：
1）覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上，无菌巾至少有二层；
2）远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。
2．切口及止血：
（1）先绘出皮肤切口设计线（采用亚甲蓝或龙胆紫）；
（2）切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开；
（3）止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。
3．缝合及引流：
（1）一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨碍局部血运；
（2）剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面，及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。
4．包扎及制动：
（1）加压包扎的方法（以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加6～8层与皮片大小形状相符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀，包扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采用缝线包裹加压固定法（将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料）；
（2）制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。
【手术后处理】
1．体位，患部须抬高并放置于舒适位置；
2．饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；
3．镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1～3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常需给予镇痛剂、镇静剂；
4．随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血运障碍，发现及时处理；
5．有以下情况可选用抗生素：
（1）新鲜创伤一期缝合与植皮者；
（2）肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物；
（3）骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者；
（4）手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。
【后期处理】
1．切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复；
2．移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤，出院前，应向患者讲清，并指导其保护的方法；
3．为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢尤为必要。
第二节基本手术常规
瘢痕切除术
【术前注意事项】
1．瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合6～12个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复；
2．瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；
3．有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；
4．大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。
【术前准备】
1．注意清除瘢痕凹隙内的积垢；
2．切除面积较大的瘢痕，须准备输血。
【术中注意点】
1．颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“Z”形术修复；
2．广泛瘢痕挛缩畸形，可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织，使其周围组织能充分松解；
3．已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织，使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态；
4．关节屈曲挛缩畸形（如月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸直后再植皮；
5．瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。
皮片切取术
【供区的选择】
1．尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位；
2．肉芽或污染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染；
3．全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。
【术前注意点】
1．用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范围之外，以免渗溢影响取皮；
2．在髋部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时，于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液，使局部变平后切取皮片；
3．切下的皮片应妥善保管，用冷盐水纱布包裹（不可用热盐水）于干纱布上，并以组织钳固定，或放入专用的容器内，严防丢失或烫坏；
4．皮片切取过深至皮下脂肪时，遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。
【术后处理】
1．禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触；
2．供皮区创面用1层油纱布覆盖，其大小应超过创缘，再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm，超过创缘5～8cm，然后加压包扎，用胶布固定；
3．供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息10～14天，膝关节垫高，使略呈屈曲位，随时检查敷料有否松脱或移位，有无渗血、渗液或感染；
4．手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天（切皮较厚的供皮区可近至3周），
若渗出较多或有感染症状者，应及早检查处理。必要时可采用半暴露治疗，禁止早期无故打开最内层油纱布检视创面及更换敷料，以免破坏上皮生长，增加感染机会；
5．更换敷料注意点:
（1）小心揭开敷料，特别注意勿撕脱新生上皮；
（2）如内层油纱布与创面已紧密粘连时，不应揭除，仅更换外层敷料即可；
（3）创面有部分潮湿或轻度感染时，应剪除潮湿部分敷料并更换之，其余部分可不动；
6．创面明显感染时，应及时湿敷引流，按感染创面处理；
7．创面愈合后，继续包扎敷料1～2周，防止擦伤。
【皮片的保藏】
将皮片创面相对折（切忌将皮片卷成多层条状），用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。容器外标明姓名、住院号及日期，然后置于0～4℃冰箱中冷藏,冷藏期限一般为3周（最好在2周内应用）。
中厚皮片移植术
【适应证】
1．新鲜创伤的皮肤缺损，Ⅲ度烧伤焦痂切除后的创面；
2．各种无菌手术创面，如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面；
3．健康的肉芽创面。
【术前准备】
1．全身准备，状况良好，一般血红蛋白不低于10g/dl。
2．新鲜创伤面的准备：
（1）创伤后，争取在6～8ｈ内（头、面部可在12ｈ以内），经彻底清创后植皮，但时间因素并不能作绝对的依据，尚须考虑季节、受伤原因、受伤部位及污染情况等因素；
（2）Ⅲ度烧伤创面，其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。
3．肉芽创面的准备:
（1）彻底清除创面坏死组织，理想的肉芽创面是：颜色红润、无水肿，无过度增生，无肉眼可见的积脓，无急性炎症；
（2）创面分泌物应作细菌培养，如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生，须先用有效的抗菌药液湿敷；
（3）一般肉芽创面可用生理盐水湿敷，每日换药2～3次，加压包扎，直至肉芽红润、平坦、无明显水肿时，方可植皮；肉芽有水肿时，可采用2%高渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促使肉芽转为平坦结实；每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。
【术中注意点】
1．新鲜创伤面及无菌创面：
（1）瘢痕切除及止血力求彻底，但避免裸露骨骼及肌腱等；
（2）用生理盐水纱布覆盖创面，勿使干燥；
（3）缝合皮片使与创缘密切吻合；
（4）皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面，以排除积液、血块及其它异物。
2．肉芽创面：
（1）先切取皮片，切皮的器械应放在另一器械台上，与植皮区严格分开，防止污染供皮区；
（2）须待供皮区包扎后，方可暴露肉芽创面，仅消毒肉芽创面其四周皮肤；
（3）对过度增生肉芽，可用锐刀削去，或用刀柄将其刮除，但创面过大时，可不作上述处理，以免出血过多；
（4）大皮片边缘与创缘应缝合，小皮片边缘与创缘则不缝，创面用粗孔网眼纱布覆盖固定后，再用盐水纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎，肢体应予制动；
（5）大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔，使皮片成网状。
【术后处理】
污染创面与肉芽创面于手术后3～4天首次检查并更换敷料，无菌创面于8～10天检查，10～12天拆线。
刃厚皮片移植术
【适应证】
1．特大面积皮肤缺损，身体可供皮肤不多的情况下；
2．肉芽创面或创面有感染时，在不影响功能与外貌的部位；
3．暂时修复创面、防治感染，为进一步作较厚皮片或皮瓣移植创造条件；
4．修复粘膜腔，手术后可提供良好支架，防止皮片挛缩。
【术前、术后准备与处理】
同中厚皮片移植术。
全厚皮片移植术（含真皮下血管网皮片）
【适应证】
颜面、颈、手、足等部位的无菌创面及眉毛再造。
【术中注意点】
1．供皮区应争取直接缝合，范围大不能直接缝合应另取刃厚或中厚皮片移植覆盖创面；
2．眉毛再造时全厚皮片必须包括毛囊根部，防止损伤；
3．含真皮下血管网皮片在修剪时，宜平摊在纱布上，用小剪刀细致地剪去多余的脂肪，但勿损伤真皮下血管网。
皮瓣与皮管移植术
【适应证】
1．皮肤与皮下组织缺损，伴有深部组织（如神经、血管、肌腱、骨骼）损伤的新鲜创面；
2．皮肤与皮下组织缺损，皮片移植不能满足功能与外貌要求者；
3．较大的皮肤缺损畸形，其瘢痕与深部组织或器官（如神经、肌腱、骨骼等）有粘连，或深部组织缺损需要修复或瘢痕基底血运不良者；
4．器官缺损（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、阴茎等）需要再造与修复者；
5．洞穿性缺损的修复及放射性溃疡、褥疮的修复。
皮瓣转移术
【术中注意点】
1．局部麻醉剂中，勿加肾上腺素，以免影响血运；
2．大型皮瓣移植时，手术中应重复逆行设计确定皮瓣的位置和大小，并绘出皮肤切口设计线；
3．爱护皮瓣组织，术中用钩针或缝线牵引，避免手捏、挤压等，并防止蒂部受折和过度扭转；
4．随时注意皮瓣颜色的改变，如对皮瓣的血运有怀疑时，应找出原因，予以相应处理，如：解除扭转、解除张力，抬高皮瓣等，如仍无法使血运恢复时，应停止手术，将皮瓣缝回
原处，待下次再行转移；
5．皮瓣转移后的包扎与固定。
【术后处理】
1．注意患者的制动、镇痛、营养等，如行双臂交叉皮瓣或其它强迫体位固定时，尤应加强护理，并劝说患者积极配合治疗；
2．密切观察皮瓣蒂有无受压或过度扭转，皮瓣的颜色有无异常，其深面有无积血，手术后1～2天内尤应注意，如发现应及时处理；
3．皮瓣转移后，如需断蒂，一般于3～4周后进行。
皮管形成术
【术前准备】
手术前准备除与皮瓣移植术相同外，设计中须注意下列几点：
1．皮管长与宽的比例，一般不超过3:1，腹部皮管长与宽的比例最好在2.5:1以内，下肢皮管长与宽的比例不能超过2:1。超过以上长宽比例时，中间需留“桥”，如皮管纵轴的方向不能按血管神经的走向设计，或估计在手术中将切掉部分脂肪组织时，则长与宽的比例酌情缩小；
2．因皮管在转移过程中可能发生萎缩与损耗，设计时应有足够的估计。
【术中注意点】
1．皮管宽度不宜过窄，尤其是肥胖患者，否则，难以形成。为了避免意外，最好在作二平行切口时，先切开一边，向另一边潜行分离，若能卷成管状，再作另一边切口，以免两侧同时切开后，才发现皮瓣过窄，则会导致缝合困难或勉强缝合后张力过大影响皮管血运；
2．皮管成形后，供皮区可作减张缝合。如直接缝合有困难，可用皮片移植修复，并注意处理皮管蒂部创面，使之达到一期愈合。
【术后处理】
1．包扎时应在皮管两侧垫以纱布卷，以免皮管受压；
2．手术后10～12天分次间隔拆线，有减张缝线者，14天后拆除。
皮管移植术
【术前准备】
转移前应作血运训练，血运训练方法多用皮管夹，肠钳或橡皮筋阻断皮管转移端血运，从术后18～20天开始皮管血运训练，每日3～4次，由15～20min开始，逐步延长时间，至阻断血运1～2h皮管颜色良好，柔软，不肿胀时即可转移，一般于前次手术后3～4周转移。
【术后处理】
1．注意防止皮管被拉扯及过分扭转，蒂部不能受压；
2．抬高皮管转移端，促使静脉回流；
3．在转移过程中，尤在手术后21天内应保持手术区的严格制动。如用肢体携皮管时，解除制动过早可能造成撕脱；
4．手术后3周，当血运训练良好时，方可断蒂。
皮瓣延迟术
【适应证】
1．躯干超过中线的皮瓣及肢体逆血流方向的皮瓣；
2．头、颈皮瓣其长与宽的比例超过3:1以上者；
3．肢体或躯干皮瓣长与宽的比例超过1.5:1以上者；
4．皮瓣扭转角度达90度以上或估计在转移过程中有瘀血者；
5．用皮管携大型皮瓣者；
6．皮瓣深面需皮片移植作衬里者；
7．已行延迟术的皮瓣，如因故超过10周以上，未能移植者，则须在皮瓣移植前，再行一次延迟者；
8．轴型皮瓣超过血供范围的部分则需事先延迟。
【术中注意点】
1．一般延迟术次数为1～3次，其间隔时间为2～3周；
2．第二次以后的延迟术，其皮肤切开及皮下剥离平面，应与前次延迟区有部分重叠。
轴型皮瓣（或岛状皮瓣）带蒂移植术
【适应证】
同一般皮瓣。因含有知名动脉，血运丰富，其形成的长度优于任意皮瓣，不受长宽比例的限制，操作简便安全，不需吻合血管，故适应证较广泛。
【术前准备】
1．对拟设计的轴型皮瓣（或岛状皮瓣）应充分了解其血供类型及手术要点，最好用多普勒超声仪探血管走向、范围及可能的变异，标出血管走向，绘出皮瓣范围；
2．若皮瓣大小超越的部分应行皮瓣延迟术。
【术中注意点】
1．手术成败的关键是准确掌握剥离平面，避免损伤血蒂，在剥离主干血管时，注意保护它的有关分支，勿使皮瓣与血管分离。除动脉系统外，回流静脉的保护亦很重要，在皮瓣内尽可能包含1～2条回流静脉；
2．注意皮瓣转移的角度，防止蒂部扭曲及形成锐角。转移后岛状皮瓣的血管蒂不能有张力，并要有一定量的良好软组织覆盖。通过隧道时，隧道应够宽，防止狭窄致血管蒂受压。
游离皮瓣移植术（或称吻合血管的皮瓣移植术）
【适应证】
1．具有一般皮瓣移植的适应证，在不可能应用局部皮瓣时，可选用游离皮瓣移植术；
2．重要功能区及感觉麻木区，可选用带血管神经的游离皮瓣。
【基本条件】
1．患者全身情况良好，适应且能承受这类手术者；
2．术者及助手具有比较熟练的小血管吻合技术，熟悉供皮瓣区及受皮瓣区的解剖知识；
3．供皮瓣区组织，必须具有可供吻合的知名血管及完整的动静脉系统，供皮瓣组织必须控制在吻合血管的供养范围之内；
4．受皮瓣区域尽可能具有相应口径的知名血管而且应注意该血管被阻断后，不致影响原来供应范围组织的血运。如需带神经的皮瓣移植，则术前应设计好供皮区及受皮区神经吻合的部位，且术后不致影响供皮区的功能。
【术中注意点】
1．在剥离解剖游离皮瓣时，应注意动、静脉系统的畸形变异；
2．吻合一根动脉，同时吻合一根静脉。最好能吻合两根静脉。考虑不致影响受区血供，可采用端一端或端一侧吻合法。
【术后处理】
1．密切观察全身情况，血容量及水与电解质平衡等；
2．必要的制动及抬高患部，促进静脉回流，一般肢体抬高15～20°即可,随时注意体位，防止皮瓣蒂受压；
3．室温一般保持在25℃以上，避免寒冷刺激；
4．解痉抗凝药物的应用；
5．使用抗生素预防感染，必要时给予镇静、镇痛剂；
6．密切观察皮瓣血液循环:
（1）皮瓣肤色红润，苍白抑或紫或肿胀有否加剧；
（2）毛细血管充盈反应；
（3）定时测量皮瓣中心部的皮温，并与健侧皮肤温度作对比。还可用超声血流探测仪监测动脉通畅情况。
7．如皮瓣出现发白或紫红，皮瓣温度下降，毛细血管充盈反应迟缓，皮瓣中心部皮温低于健侧2～3℃时，是循环障碍的征象，经解痉抗凝的积极处理1～2h，循环障碍状况仍不见改善时，应及时手术探查，以解除其原因；
8．皮瓣血运障碍多发生在术后24～48h内，也可发生在术后3～5天水肿期内，一般观察2～3周。
第三节常见体表器官的整形
鼻部整形术
【麻醉要求】
以局麻与眶下神经沮滞为主，必要时采用全麻。局麻时，鼻粘膜可加表面麻醉。
【术中注意点】
手术中用吸引器吸出血液，防止血液流入呼吸道。
【术后处理】
1．鼻孔可用中空的外裹油纱布的橡皮管填塞，以利通气；
2．鼻部手术后须张口呼吸者，应经常以湿纱布覆盖口部，以滋润气流，并多喂水。
前鼻孔狭窄或闭锁整复术
【术中注意点】
1．前鼻孔仅有部分瘢痕性狭窄，多采用“Z”成形术，选鼻孔内上方（鼻尖部）、内下方（鼻小柱基部）及外下方（鼻翼外脚）三处作“Z”形皮瓣；
2．鼻小柱短者，常需在鼻小柱下方作“V～Y”术，以延长鼻小柱；
3．前鼻孔完全闭锁者要充分切除瘢痕组织，需重建原有通道者，用中厚皮片移植代替缺失的粘膜及前庭皮肤。
【术后处理】
1．术后如无感染，5～7日换药，取出鼻孔填塞物，剪除多余的悬浮皮片并拆线；
2．换药后放入外裹油纱布的通气管，以后每日取出清洗1次；
3．用通气管防止鼻孔挛缩6～12个月，为手术成功的重要措施，须反复向患者说明和鼓励其坚持使用。
鼻翼部分缺失的耳廓复合组织移植术
【术中注意点】
1．患者瘢痕组织须彻底切除，备有良好组织床，以助移植组织存活；
2．复合组织不宜过大，一般宽不超过1cm为宜，复合组织距修复区创缘均小于1cm为准；
3．严格无创伤技术，锐刀取复合组织，尽可能不钳夹；
4．将复合组织缝于缺损部后妥善固定加压，以促使移植复合组织回流。
【术后处理】
术后10～12天取出鼻内填塞物，拆线，勿过早更换敷料。
鞍鼻整形术
【术前准备】
1．轻型鞍鼻可用软骨、骨、医用高分子化合物（固体硅橡胶）；
2．根据患者鼻部情况雕塑植入支架，或应用蜡型预制硅胶模型。
【术中注意点】
1．选用鼻前廷切口或鼻小柱“V”形切口；
2．分离支架置放腔，鼻背部的层次在鼻骨骨膜下；
3．植入垫高支架，清除积血后缝合；
4．术中鼻背鼻尖置纱布6～8层，重叠胶布加压固定。
【术后处理】
1．局部冰敷12～24h；
2．半卧位；
3．6～7天拆线，注意勿受暴力碰伤。
额部皮瓣全鼻再造术
【术前准备】
1．鼻腔慢性感染须先处理，康华氏反应阳性者须先驱梅治疗；
2．测量额部，估计预成鼻大小，确定皮瓣大小、形状及位置。皮瓣远端呈半圆形或三叶状，以形成鼻翼和鼻小柱部分。
【术中注意】
1．按设计画出额部圆形，根据额部的发际变化，设计出额部皮瓣的大小和形态，额正中皮瓣或额斜皮瓣；
2．额正中皮瓣不必延迟，但额斜皮瓣须1～2次延迟；
3．分离皮瓣时勿损伤蒂部知名血管；
4．衬里可翻转缺损周围的皮肤；
5．有时鼻尖皮瓣需用支架支撑，保护良好形态；
6．鼻成形缝毕后，鼻孔内填塞，外鼻用纱布卷塑形固定，适当加压。
【术后处理】
1．如需断蒂，可在3～4周进行；
2．持续用通气管3～6个月，防鼻孔收缩；
3．成形术后一般不需要鼻梁垫高，如需垫高，常在术后3～6个月施行。
皮管全鼻再造术与带蒂前臂皮瓣全鼻再造术
方式大致与额部皮瓣再造相同。皮管宽度要考虑皮管转移中组织耗损及以后收缩，如需部分皮管做衬里，其长度需相应增加。
吻合血管的游离皮瓣全鼻再造术
适用额部知名血管受损而无法利用者或患者不愿破坏额部完整者。
耳廓缺损的修复与再造术
【术前准备】
1．剃耳周5～8cm的毛发；
2．清洗耳廓及外耳道；
3．先天性缺损一般在10～12岁行再造术。
【组织来源】
1．皮肤可用耳后皮瓣，也可另作皮管作耳轮；
2．耳廓支架，可用自体软骨或其他材料（如用硅橡胶），用耳后筋膜瓣或颞筋膜瓣包裹伴皮片移植。
疤痕性睑外翻矫正及皮片移植术
【诊断】
1．区别眼睑外翻疤痕性、痉挛性、麻痹性或老年性；
2．检查眼裂变形及粘膜、角膜暴露面积，眼睑、睑板、泪小点及邻近骨质有缺损；
3．检查视力及角膜，如有暴露角膜炎，应先治疗。
【术前准备】
1．每日温生理盐水冲洗结膜囊，滴0.25%氯霉素眼药水；
2．每晚涂眼膏并用纱布保护。
【术中注意】
1．离上、下睑缘2～3mm处与睑缘平行切开皮肤，切口在内眦部应超眦角达鼻根侧部，外侧应超过外眦向上呈鱼尾状；
2．切口下的挛缩疤痕应彻底松解，将外翻睑组织分离，复原位与眼球贴紧为度（令患者张口不影响复位的睑组织，则表示松解彻底），在切除疤痕时，应在同一平面上分离，避免损伤眼轮匝肌；
3．较重睑外翻，可作睑缘粘连，以防术后外翻复发，重度上、下睑外翻，睑缘粘连范围应扩大，可用一整块皮片修复；
4．移植全厚皮片大小、形态与创面一致，锁骨上、下臂内侧常作供区。
【术后处理】
1．术后如有明显异物感可行必要检查，但植皮敷料不要随意移动；
2．术后3～5天，打开外层敷料，清除分泌物，继续包扎，5～7天拆线，睑缘粘连可推迟到12天拆线；
3．睑缘粘连约在术后3～6个月，植皮稳定时剪开。
颈及下颌部整形
【麻醉】
严重下颌畸形或颈胸粘连，头不能后仰，防碍气管插管时，可用纤维气管镜插，应提前与麻醉师联系。
【术后处理】
1．卧床3～5天，适当制动；
2．流食3～5天，颈部植皮应嘱患者尽量少吞咽；
3．注意防止呼吸道梗阻；
4．术后带颈部支架6个月。
第四节整容手术
重睑成形术
【适应证】
上睑内翻倒睫；单眼皮或伴有上睑臃肿者；单眼皮伴有内眦赘皮、眼裂小；上睑皮肤松驰下垂遮挡视野。
【术前准备】
检查眼部情况决定手术方案，局部有感染时暂不手术。检查出血、凝血时间。
【术中注意】
1．双侧上睑定点要对称，测量定点须在轻闭眼的状态下，上睑皱壁宽度不过宽，一般以6～7mm为宜；
2．外眦部切口线应平行于睑缘或略斜向外上方；
3．如需切除皮肤，切除宽度按上睑皮肤松驰程度定，不宜切除过多，以防外翻；
4．按皮肤切口线方向切除睑板上方的眼轮匝肌一条（宽约2～3mm）露出睑板松驰组织。?将缝针穿过切口下缘皮肤经睑板前松驰组织扣住，最后从切口上缘皮肤出针。缝针扣住睑板上缘的高度应与皮肤画线一致，这一步骤对形成一对深在和优美的上睑皱壁十分重要；
5．对水泡眼患者必要时可打开眶隔筋膜，去除中央和内侧脂肪球；
6．对单眼皮伴有内眦赘皮者，可同时应用“Z”成形术矫正；
7．术中彻底止血。皮肤用5～0或6～0尼龙线间断稍内翻缝合。
【术后处理】
眼内涂眼膏，包扎1～2天。以后滴0.5%氯霉素眼药水，术后6～7天拆线。
眼袋整复术
【术前准备】
作凝血机制检查。
【术中注意点】
1．在下睑缘下方1mm处作平行切口线，内侧起于内眦泪点，?外侧与外眦皱纹平行；
2．切除下睑皮肤的宽度可在切开前用无齿小镊试行夹持过多的皮肤，以下睑缘没有外翻为度，画出下睑松驰皮肤切除宽度，睑板前轮匝肌须保护勿损伤，可在睑板下方切除2mm 左右松驰的肌肉注意下睑皮肤勿切除过多，避免造成术后下睑外翻；
3．暴露眶隔，分外、中、内三区切开眶隔，并去除突出的脂肪球，去除眶隔内脂肪球，要注意两侧对称，不宜去除过多，以挤压眼球时见脂肪球突出于眶隔外的部分为度，两侧脂肪球去除太彻底，会造成眶下缘塌陷畸形。切开眶隔不需缝合；
4．因下睑缘的眼轮匝肌肥厚造成下睑缘处的臃肿（或称假性眼袋），只需将下睑缘处的眼轮匝肌连同皮肤切除修薄，臃肿情况即可矫正；
5．术毕眶下区复盖6～8层纱布重叠胶布加压固定。
【术后处理】
眼内涂眼膏，包扎1～2天，以后滴0.5%氯霉素眼药水，术后5?天拆线。
擦皮美容术
【适应证】
1．首选适应证：
（1）天花后遗的“痘瘢”；
（2）痤疮及其瘢痕；
（3）爆炸伤后散在性点状异物斑；
（4）水痘、湿疹后遗瘢痕；
（5）手术缝线瘢痕等；
2．相对适应证：
（1）雀斑和某些先天性浅在性色素斑；
（2）经药物治疗无效的扁平疣；
（3）汗孔角化症；
（4）早老性皱纹及老年斑。
【术前准备】
1．向患者说明术后可能出现短期色素沉着。手术效果只能减轻和改善；
2．术前1日开始应用抗生素预防术后感染。外伤性墨缄有深部异物者，须肌注精制破伤风抗毒素1500u。
【术中注意】
1．在眼、口周围摩擦病变时，若用磨头，其长轴应与眼裂、口裂垂直，控制摩擦深度，勿磨穿真皮网状层；
2．深在的“痘痕”可结合切除缝合的方法；
3．超过颜面2/3时，行全颜面摩擦使术后颜色一致。
【术后处理】
1．3～6天拆外层敷料，内层待自行脱落，忌揭除；
2．流食、抗生素；
3．3月内避日晒，勿饮酒。
颜面除皱术
【适应证】
1．家族遗传性早衰，面部皮肤明显松驰；
2．老年性皮肤松驰或中年过早出现皮肤松驰要求整容者。
【术前准备】
1．了解有无慢性疾病，如高血压、糖尿病等。检查重要脏器功能，有严重器质性疾病禁忌手术；
2．术前2日每日洗头2次，并用1:5000?苯扎溴铵液浸泡头发10min，一般不剃头，必要时只需切口部位剪除宽约3cm的一条头发。
【麻醉】
可用全麻、局麻或神经阻滞麻醉，切口线及剥离区须用1∶20?万肾上腺素加0.5%利多卡因或0.1%布比卡因浸润。
【术中注意】
1．头面颈部皮肤用酒精或碘伏消毒，头发用碘酒、酒精或碘伏消毒，额部和鬓角处头发用橡皮筋扎小辫，免散发影响视野；
2．额部切口线通常在发际内5cm左右，?切口自耳轮脚开始向上呈弧形，但额高者切口线应沿发际，以使术后前额缩短；
3．面部切口自耳轮脚向下延伸，紧贴耳前皱壁，沿耳屏边缘绕过耳垂。沿耳后皱壁向上达1/3处或1/2处呈60度切口向枕部约6cm?左右，切口疤痕隐蔽，利于面、颈部松驰皮肤向上、后方提紧；
4．额部皮瓣剥离应注意眶上血管神经束。额部横行皱纹过深，可在两侧眶上缘上方3cm 横行切除额肌一条。面、颈部皮瓣剥离，?避免损伤面神经分支，面部皮瓣分离范围，上部
不超过颧部，以免破坏面部浅层表情肌的附着，下部可分离至鼻唇沟区；
5．提紧的张力应两侧对称，皮肤切除要适量，头皮切除要顺毛囊方向，以免破坏毛囊造成切口线处秃发；
6．眼睑皮肤松驰，可手术中或手术后3个月进行整形。?同期手术，切除上睑皮肤量不宜过多；
7．术后适当加压包扎。
【术后处理】
卧床3天，半流食，应用抗生素。
小乳隆起手术
【适应证】
1．乳腺发育不全者；
2．哺乳后乳房萎缩者；
3．轻度乳房下垂者；
4．两侧乳房不对称者。
【术前准备】
1．检查乳房大小，乳头高低，两侧乳房是否对称，有否下垂，检查时注意身体姿势；
2．根据身高、胸廓大小，以及患者要求，选择人工乳房假体的大小；
3．人工乳房不能与滑石粉及纱布接触，一般经肥皂水清洗后直接置于铝盒或不锈钢罐内高压消毒。
【术中注意】
1．手术取平卧位或上身抬高30度，双上肢平展；
2．手术可在高位硬膜外、全身麻醉或局部浸润麻醉下（注意针尖勿刺入胸腔）进行；
3．常用切口有乳晕切口、腋窝切口和乳房下皱壁切口，切口长度约3～4cm，必须指出，若乳晕太小，不宜作乳晕切口；
4．乳房假体放置位置可在乳腺下亦可在胸大肌后间隙，但以后者常用。剥离范围内侧是胸骨旁，外侧是腋前线，下界乳房皱壁下1cm。可在手术前用美蓝标出（取立位或坐位）；剥离腔隙压迫止血，若腔隙内有血块应冲洗干净，必要时放置确炎舒松40mg；
6．假体放置完毕后，可使受术者成半卧位，观察两乳房的形状、位置、大小是否对称；
7．手术切口分层缝合，术毕乳房周围置多块棉垫，用弹力绷带加压包扎。
【术后处理】
1．加压包扎2～3天；
2．拆除绷带后佩带合适胸罩；
3．6～7天拆线；
4．限制双上肢外展2周；
5．拆线后作乳房按摩半年。
脂肪抽吸术
【适应证】
局限性肥胖以及周身单纯性肥胖伴有行动不便者（如弯腰、下蹲、步行有困难者），值得指出的是，对于局部脂肪堆积伴有组织松驰者，在抽吸脂肪的同时必须切除松驰的皮肤。
【术前准备】
1．抽吸器械的消毒准备。连接导管为白色透明的塑料管，硬度以在66.5～95.7kpa（500～720mmHg?）负压下不被吸扁为宜；
2．备用合适的医用弹力加压服；
3．术前做肝、肾、心肺功能检查（尤其对40岁以上患者，应常规检查）；
4．术前测量体重和抽吸部位的围度；
5．术前标记脂肪堆积的范围和选择的切口（取立位），必要时标出抽吸区重要血管神经走行。
【术中注意】
1．选用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉；
2．切口选择在治疗区附近的隐蔽部位，切口长约1～ 1.5cm；
3．手术时须保留皮肤面脂肪组织1cm左右，?抽吸时一手捏起抽吸部位的皮肤和皮下脂肪。吸头侧孔背向上面作拉锯式抽吸，抽吸范围以切口为中心呈辐射状抽吸，一般超过标出部位1～2cm；
4．抽吸时随时观察连接管内抽出物的颜色，若抽出物为全血样脂血混合物，则要变换吸管方向或停止抽吸；
5．记录抽吸量，血与脂比例。手术中需补充足够量的液体。若吸量过大，须输全血；
6．术毕，切口置烟卷橡皮条引流，外加足够敷料，弹性绷带需加压包扎。
【术后处理】
1．适量补液，抗菌和止血药物应用；
2．术后24～48h拔引流条；
3．8～10天拆线；
4．术后必须早期活动，以防栓塞形成；
5．应用弹性加压服3～6个月。
一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组： 高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主， 如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因 素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人， 但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。
注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底检查等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 诊断标准
眼科常见病诊疗常规 一、白内障 (一)术前检查与准备 1.眼科入院常规检查 2.验光(双眼) 3.测双眼角膜曲率(电脑测量、手动测量相互参照,必要时可参考角膜地形图测量结果) 4.眼科A/B超检查 5.根据验光(包括对侧眼)与A超测量结果确定拟植入得人工晶体度数(注意A常数) (二)入院医嘱 长期医嘱: 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液 0、1ml 点术眼 4/日 裂隙灯检查 1/日 临时医嘱: 裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 （三）术前交待要点 1.手术得目得就是摘除混浊得晶体,植入人工晶体,提高视力。 2.如同时伴有眼底病与其它眼病,术后视力提高不理想或不能提高。 3.有可能不合适放人工晶体,最多见得原因就是后囊破裂、悬韧带断裂,术中医生根据情况植入不同类型得人工晶体或不植入人工晶体。 4.可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿与交感性眼炎,瞳孔可能变形。 5.手术中若晶体核沉入玻璃体中,需尽快行玻璃体切除手术。 6.术后如有晶体后囊混浊,影响视力者需激光治疗或再次手术。 7.有继发眼内感染得可能,虽然大部分经治疗能够好转,但仍极少数病人由于严重得感染,不仅视力丧失,重者还可能丧失眼球。 8.极少数有眼内驱逐性出血得可能,导致术中眼压突然增高,不能缝合切口,严重者甚至需要当场摘除眼球。 9.术后人工晶体发生排斥反应或偏位,甚至脱落。 10.术后可能仍有屈光不正,需要配带眼镜才能达到最好视力。 11.若人工晶体脱落或偏位严重,继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等,需二次手术。 12.术中与术后发生麻醉与心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四）术前医嘱: 拟于明日×时×分在局麻下行×眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液 0、1ml 点×眼 1次/10分钟×6次术前1小时 (五) 术后处理: 1.术后3天每天换药,检查术眼视力,观察前房得炎症反应情况,有无前房出血与晶体皮质残
《全科医学概论》期末考试资料一、单选题 1、有关我国人口老龄化的说法下列哪项是错误的 ( C ) A. 经济发展的不均衡造成我国不同地区老龄化状态的不均衡 B. 中国人口老龄化是一个非自然发展过程 C. 中国是最先进入老龄化的国家之一 D. 中国是世界上老龄人口最多的国家 2．下列哪项是目前常用的心理咨询方法和技巧 ( D ) A．强调病人自己有解决问题的能力 B. 不用药物治疗 C. 社会支持治疗 D. 倾听、解释，支持，心理和药物治疗并用 3．以下哪项是综合性医院医学心理咨询应注意转诊或住院治疗的 ( C ) A．学习障碍 B. 性心理障碍 C. 精神分裂症急性期 D. 抑郁性障碍 4．以下哪项不属于．．． 医学心理咨询应遵循的原则 ( D ) A．耐心倾听 B. 严守秘密 C. 解决问题 D. 先入为主 5．对待转诊，下列做法哪项是正确的 ( B ) A．咨询员在咨询中要做到十全十美 B．转诊之前要与来访者谈妥转诊的意向 C．考虑到来访者的利益一般不能转诊 D．转诊是不符合咨询员职业道德的 6．下列哪项不是．．第一次会谈中要涉及的结构和内容 ( D ) A．消除戒心 B. 进入正题 C. 探索问题 D. 评估效果 7、社区卫生服务的“六位一体”是指 ( B ) A. 健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗 B. 健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 C. 健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D. 法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 8、社区预防坚持以人为本，以下列哪项为中心 ( C ) A. 疾病 B. 医生 C. 病人 D. 健康 9、社区干预试验研究对象的基本范围是 ( C ) A. 社区中个体 B. 社区中患者 C. 社区人群 D. 社区老年人 10、一种新疗法可延长急性粒细胞白血病患者的存活期，但不能治愈该病，此时将出现下哪种情况 ( B ) A．发病率将上升 B．患病率将上升 C．发病率将下降 D．患病率将下降 11．关于全科医学学科下列哪项是正确的 ( D ) A、自20世纪60年代起源的新型二级临床专业学科 B、正式建立于20世纪60年代的新型临床二级专业学科 C、各门临床医学学科的综合体 D、包含了“六位一体”服务所有内容的临床医学学科 12．全科医疗的基本特征不包括下列哪项 ( D ) A 、为社区居民提供连续性服务 B 、提供以病人为中心的服务 C 、提供以社区为基础的服务 D 、提供以家庭病床为主的基层医疗服务 13．全科医学的基本原则不包括下列哪项 ( D ) A 以门诊为主体的照顾 B 为个体提供从生到死的全过程照顾 C 为服务对象协调各种医疗资源 D 提供以急诊室和家庭病床为主的服务 14．全科医疗作为一种基层医疗保健，它不是 ( C ) A公众需要时最先接触的医疗服务 B 以门诊为主体的医疗照顾 C 仅关注社区中前来就医者 D 强调使用相对简便而有效的手段解决社区居民大部分健康问题
内科诊疗常规考试题(A卷) 科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题1分，共20分）（1～3题共用题干）男，45岁。发热、咳脓痰1周，胸片右下背段浸润阴影，用青霉素治疗体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。胸片大片浸润阴影中出现空腔。1.治疗中需加用（B ）A.红霉素 B.甲硝唑 C.卡巴克洛（安络血） D.祛痰药E.阿米卡星2.治疗2周后，病人临床症状明显改善，胸片空腔缩小，抗生素总疗程一般宜持续（ E ） A.2周 B.3周 C.4周 D.6周 E.8周 3.如果作体位引流，应采取的体位是（ E ） A.头低仰卧位 B.右侧卧位 C.左侧卧位 D.坐位 E.头低俯卧位（4～6题共用题干）男性，14岁。晨跑后突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。查体：神志清楚，面色苍白，唇发绀，呼吸26次／分，左上肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心率110次／分，律齐。4.最可能的诊断是（D ）A.心绞痛B.胸膜炎 C.带状疱疹 D.自发性气胸 E.肋间神经炎 5.对上述患者，为明确诊断最佳检查应选择（ B ） A.血常规 B.胸片 C.胸部B超 D.胸部CT E.胸部磁共振 6.为缓解患者上述症状，最佳紧急处理为（ D ）A.氧疗B.抗生素治疗 C.给予镇静剂 D.抽气减压 E.给予强心剂
（7～10题共用题干）老年患者，两年前诊断肺心病，一周来咳嗽、咳痰、喘息加重，双下肢水肿，体检：肺内多量湿性啰音，心率100次／分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。白细胞计数及中性粒细胞分类均增高，血气分析：pH7.335，PaO2 50mmHg，PaCO2 78mmHg，HCO3 34mmol／L. 7.该患者目前不存在下列哪种并发症（ E ） A.肺部感染 B.心力衰竭C.呼吸衰竭 D.呼吸性酸中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒8.关于该患者的治疗，下列哪项不恰当（E ） A.控制感染 B.保持呼吸道通畅 C.氨溴索祛痰 D.持续低流量吸氧 E.5％碳酸氢钠纠正酸中毒9.根据上述血气分析结果本患者应属于下列哪种酸碱平衡失（A ）A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒C.呼性酸中毒代偿 D.呼性酸中毒失代偿 E.代谢性碱中毒10.根据上述结果，最首要的治疗是下列哪项（ C ） A.氧疗 B.呼吸兴奋剂C.人工通气 D.积极控制感染E.应用利尿剂（11～14题共用题干）女性，20岁。反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次已发作1天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音，心率88次／分，律齐，无杂音。 11.该患者的诊
脑出血 [定义]非外伤性脑实质内的出血。以深部穿通支小动脉出血为最多见。 发病原因：①高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致；②先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液瘤、脑动脉炎； [诊断] 一、症状 （一）50-70岁男﹥女冬春季多，白昼发病多于晚间；体型：颈部粗短，两肩宽阔、颜面鲜红、五短体材者； （二）使血压升高的因素：情绪激动，用力排便、饱餐、剧烈运动；（三）前驱症状：（1）剧烈的后侧头痛或颈部痛；（2）运动或感觉障碍；（3）眩晕或晕厥；（4）鼻出血；（5）无视乳头水肿的视网膜出血。 （四）颅内压增高症状：（1）意识障碍（2）呕吐（3）头痛（五）惊厥：全身性强直阵挛发作，少数为杰克逊发作。 二、体征 （一）血压增高：收缩压﹥26.6Kpa（200mmHg） （二）颅内压增高体征 1、呼吸变深而慢，或快而不规则，或呈潮式呼吸，脉搏充实而缓慢，每分钟常在50-60次/分。血压增高。 2、眼底改变 （三）脑膜刺激征 （四）局灶性神经系体征 1、壳核—内囊出血：三偏征：偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲；失语（主侧半球病变） 2、丘脑出血：病灶对侧偏身浅感觉、深感觉缺失；波及中脑者发生系列眼球症状，如“日落眼”等。 3、脑桥出血：突然起病的深昏迷和无预感的头痛，可在数小时内死亡。 4、小脑出血：突然起病的眩晕、频繁呕吐、枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫等。 三、实验室检查及其他检查 （一）脑脊液检查：多为血性 （二）颅脑超声波检查：脑中线移位 （三）颅脑CT：高密度出血影，可显示出血部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否破入脑室等。 四、诊断要点 50岁以上，有高血压病史，体力活动、情绪激动时突然发病，进
一、概论 1、医学模式：指解释和处理医学问题的整体思维方式。①生物医学模式把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷（1、忽视了病人的需求：医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题不予评价，致使诊疗过程机械化和失人性化。 2、医患关系疏远，病人依从性降低：病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低。 3、医师思维的局限和封闭：强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微。）②生物-心理-社会医学模式：该模式是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析、思考和处理疾病与健康问题的科学观和方法论。该医学模式强调，作为医学研究对象的人，不仅是由各种组织器官构成的有机体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员。在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师。生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要。 2、初级卫生保健的基本内容：①健康促进：健康教育、环境保护、合理营养、饮水卫生、体育锻炼、促进心理卫生、建立良好的生活方式②预防保健：采取有效措施预防各种疾病的发生、发展和流行③合理治疗：及早发现疾病、及早提供有效治疗、防止疾病恶化、争取早日痊愈④社区康复：对丧失功能和有功能缺陷的人士，提供医学的、教育的、职业的和社会的帮助，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活和社会活动能力。 3、健康：健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。 5、全科医学(General Practice/Family Medicine)：是一个面向家庭与社区，整合生物医学、行为科学及社会学科为一体的一门综合性医学学科。 6、社区卫生服务概念：社区卫生服务是政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。 7、康复医学：又称第三医学。指利用一切医疗的、训练的、心理的各种方法来促进病人躯体功能、心理状态的恢复，使他们能重新回归生活、回归社会。 二、临床全科理念 1、全科医生（General Practitioner）是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。 2、全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动. 它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。特点：(一)四性两化：①连续性服务：包括从生到死的生命周期、健康-疾病-康复的疾病周期（三级预防）和任何时间地点的持续责任。②协调性服务：全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽，健康代理人。 ③综合性服务：服务对象：所有的人，服务内容：防治保康教一体化，服务层面：生物
神经内科诊疗常规
神经内科门诊诊疗常规 初诊各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。 3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。 4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。 复诊填写就诊日期 1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。
急性脑血管病诊疗常规 急性脑卒中诊疗流程： 短暂性脑缺血发作（TIA ） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA 的诊断标准 急性 急性 <4.5 急性脑卒中初步筛查 TIA 内科保守 头部 蛛网膜 内科保守治疗， 有颅 符合急不符合 NIHSS <10,R NIHSS>10,RACE>5, 4.5-8 H （后循环可延长至 基底节区中等 量以上出血（壳核出血>30ml;丘 脑 出
（1）起病突然，持续时间短，通常5-20 分钟或更长，可反复发作，但症状24 小时内恢复；（2）头部影像学检查无责任病灶； （3）症状恢复后无神经系统定位体征。 2、颈内动脉系统TIA 的常见症状 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。 3、椎基底动脉系统TIA 的常见症状 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做CT 或DWI、SPECT、TCD以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂
ICU常见疾病诊疗常规 脑血管意外及重度颅脑损 一．常规处理 1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气（<2min）以快速降低过高的ICP。 2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。 3．病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。 4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。5．主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L； 避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。 二．给予抗生素预防感染 1．经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松） 2.0 qd或特治星4.5q8h。 2．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。 三．颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。四．早期给予充分的镇静 给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。
五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。 2．小剂量的前列环素（凯时 0.4~0.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。 六．预防应激性溃疡的发生 1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd 2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid 七．预防继发性癫痫 早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片 0.2tid，并注意监测血药浓度。 八．营养脑细胞及促醒药物 1．早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。 2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。 外科大手术后处理常规 常规处理 1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。 2．监测血流动力学
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
201x年春季学期《全科医学概论》期末考试试题 一、单选题（每题1分，共67分） 1、有关我国人口老龄化的说法下列哪项是错误的 ( C ) A. 经济发展的不均衡造成我国不同地区老龄化状态的不均衡 B. 中国人口老龄化是一个非自然发展过程 C. 中国是最先进入老龄化的国家之一 D. 中国是世界上老龄人口最多的国家 2．下列哪项是目前常用的心理咨询方法和技巧 ( D ) A．强调病人自己有解决问题的能力 B. 不用药物治疗 C. 社会支持治疗 D. 倾听、解释，支持， 心理和药物治疗并用 3．以下哪项是综合性医院医学心理咨询应注意转诊或住院治疗的( C ) A．学习障碍 B. 性心理障碍 C. 精神分裂症急性期 D. 抑郁性障碍 4．以下哪项不属于 ．．．医学心理咨询应遵循的原则 ( D ) A．耐心倾听 B. 严守秘密 C. 解决问题 D. 先入为主 5．对待转诊，下列做法哪项是正确的 ( B ) A．咨询员在咨询中要做到十全十美 B．转诊之前要与来访者谈妥转诊的意向 C．考虑到来访者的利益一般不能转诊 D．转诊是不符合咨询员职业道德的 6．下列哪项不是 ．．第一次会谈中要涉及的结构和内容 ( D ) A．消除戒心 B. 进入正题 C. 探索问题 D. 评估效果 7、社区卫生服务的“六位一体”是指 ( B ) A. 健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗 B. 健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 C. 健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D. 法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 8、社区预防坚持以人为本，以下列哪项为中心 ( C ) A. 疾病 B. 医生 C. 病人 D. 健康 9、社区干预试验研究对象的基本范围是 ( C ) A. 社区中个体 B. 社区中患者 C. 社区人群 D. 社 区老年人 10、一种新疗法可延长急性粒细胞白血病患者的存活期，但不能治愈该病，此时将出现下哪种情况( B ) A．发病率将上升 B．患病率将上升 C．发病率将下降 D．患病率将下降 11．关于全科医学学科下列哪项是正确的 ( D ) A、自20世纪60年代起源的新型二级临床专业学科 B、正式建立于20世纪60年代的新型临床二级专业学科 C、各门临床医学学科的综合体 D、包含了“六位一体”服务所有内容的临床医学学 科 12．全科医疗的基本特征不包括下列哪项 ( D ) A 、为社区居民提供连续性服务 B 、提供以 病人为中心的服务 C 、提供以社区为基础的服务 D 、提供以 家庭病床为主的基层医疗服务 13．全科医学的基本原则不包括下列哪项 ( D ) A 以门诊为主体的照顾 B 为个体提 供从生到死的全过程照顾 C 为服务对象协调各种医疗资源 D 提供以急 诊室和家庭病床为主的服务 14．全科医疗作为一种基层医疗保健，它不是 ( C ) A公众需要时最先接触的医疗服务 B 以门诊为主 体的医疗照顾 C 仅关注社区中前来就医者 D 强调使用相对简便而有效的手段解决社区居民大 部分健康问题 15．全科医学“连续性服务”体现在下列哪项 ( D ) A 全科医生对社区中所有人的生老病死负有全部责 任 B 全科医生在患者生病的过程中均陪伴在病人床边 C对患者的所有健康问题都要由全科医生亲手处理 D全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各阶段 都负有健康管理责任 16．对“以社区为范围的照顾”下列描述正确的是 ( C ) A、对辖区内全体居民进行健康登记 B、在居民 社区内设立全科医学诊室 C、以一定的人群健康需求为基础，提供个体和群体 相结合的服务 D、对社区内所有居民进行健康状况普查 17．对“以家庭为单位照顾”下列描述最佳的是 ( D ) A全科医生将家庭访视作为其日常工作中的最主要内 容 B全科医生必须为社区内所有家庭建立家庭健康档案 C全科医生负责管理每个家庭所有成员疾病的诊疗及 康复 D全科医生应利用家庭资源进行健康与疾病的管理
肾 内 科 常 见 病 诊 疗 常 规 肾内科 2015-07-01
目录 一、慢性肾衰竭诊疗常规 二、急性肾功能衰竭诊疗常规 三、急性肾小球肾炎诊疗常规 四、继发性肾小球肾病的诊疗常规 五、尿路感染诊疗常规 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规 八、肾病综合症诊疗常规 九、血液透析诊疗常规
一、慢性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。 【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。
4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。2）血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。 3）血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。 4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。 【临床分期】
常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；
中医、中西医结合常见急诊病种和急危重症诊疗常规 中风病急症诊断要点及治疗措施 一、诊断要求 中风病是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、饮食厚味、烟酒等诱 因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外的基本病机，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语謇涩、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病。 二、分级 1、中经络：偏身麻木或半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语为主症，而无神 识昏蒙者。 2、中腑：以半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷 蒙为主症者。 3、中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语者。 三、治疗措施 1、急性期患者应卧床休息，一般中经络者一周左右，中脏腑者四周左右。病情 稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐步增加活动量。中脏腑患者头部可稍垫高，翻身时尽量少动头部。痰涎盛，频繁呕吐者，应取侧卧位(当以软枕垫起腰背臀部45度角)即可o 2、针剂 A、中经络 灯盏花注射液1-2支+5％葡萄糖注射液250ml静滴 丹参注射液10-20m1+5％葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml静滴 B、中脏腑 闭证：a、痰热内闭 清开灵注射液30-60m1+5％葡萄糖注射液250-500m1静滴 醒脑静注射液20m1+5％葡萄糖注射液2 50ml静滴 安宫牛黄丸1--2丸／次 B、痰湿蒙塞。 苏合香丸1--2丸／次 脱证：参附注射液20m1+5％葡萄糖注射液lOOml静滴 厥脱证的诊断要点及治疗措施 一、诊断要点 本厥脱证非单纯之厥或脱症，是指邪毒内陷或内伤阳气或亡血伤津失血所致的气 血逆乱，正气耗脱的一类病症。 二、分期分级 (一)分期 1、早期：表现气阴耗伤证o 2、中、晚期：表现真阴衰竭或阳气暴脱或阴竭阳脱证。 (二)分级 1、轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端寒冷，汗出过多，脉沉细(数)无力， 收缩压降低至80mmHg以下，脉压小于20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时
2019 年全科医学概论期末考试 所有答案请作答到“答题卡” ，否则无效！ 一、选择题（单选， 1 分 / 题，共计30 分） 1．下列哪项是目前常用的心理咨询方法和技巧( ) A．强调病人自己有解决问题的能力 B.不用药物治疗 C. 社会支持治疗 D.倾听、解释，支持，心理和药物治疗并用2．以下哪项是综合性医院医学心理咨询应注意转诊或住院治疗的( ) A．学习障碍 B.性心理障碍 C.精神分裂症急性期 D.抑郁性障碍 3．以下哪项不属于医学心理咨询应遵循的原则( ) ．．． A．耐心倾听 B.严守秘密 C.解决问题 D.先入为主 4．下列哪项不是第一次会谈中要涉及的结构和内容( ) ．． A．消除戒心 B.进入正题 C.探索问题 D.评估效果 5．社区预防坚持以人为本，以下列哪项为中心( ) A. 疾病 B.医生 C.病人 D.健康 6．社区干预试验研究对象的基本范围是( ) A. 社区中个体 B.社区中患者 C.社区人群 D.社区老年人 7.一种新疗法可延长急性粒细胞白血病患者的存活期，但不能治愈该病，此时将出现下哪种情况 ( ) A．发病率将上升 B ．患病率将上升 C ．发病率将下降 D ．患病率将下降 8．全科医疗的基本特征不包括下列哪项 ( ) A 、为社区居民提供连续性服务 B 、提供以病人为中心的服务 C 、提供以社区为基础的服务 D 、提供以家庭病床为主的基层医疗服务9．全科医学的基本原则不包括下列哪项 ( ) A 以门诊为主体的照顾 B 为个体提供从生到死的全过程照顾 C 为服务对象协调各种医疗资源 D 提供以急诊室和家庭病床为主的服务10．以下何种属性不是全科医疗与专科医疗的区别 ( ) A 对服务对象责任的持续性与间断性 B 处理疾病的轻重、常见与少见 C 对服务对象的责任心 D 是否使用高新昂贵的医疗技术 11．全科医生的工作方式不包括下列哪项 ( ) A. 以人为中心提供照顾 B. 以家庭为单位提供照顾 C.提供机会性预防服务 D. 主要提供急诊和住院服务 12．高科技引入临床后误诊率没有下降反而升高，原因是( ) A. 外语不过关 B.基本功削弱 C.理化知识少 D.不会仪器操作 13. 为了确证或排除某个诊断而选择诊断试验检查项目时，不必考虑( ) A. 方法是否最新 B.可靠性、真实性 C.安全性 D.成本 14.全科医生的诊疗模式是 ( ) A. 以疾病为中心 B. 以家庭为中心 C. 以社区为中心 D. 以病人为中心15．通常来讲，以下哪类家庭的关系最复杂( ) A.核心家庭 B ．单亲家庭 C ．主干家庭 D ．联合家庭 16．一般而言，哪类家庭对儿童成长最不利( ) A.核心家庭 B ．单亲家庭 C ．主干家庭 D ．联合家庭 17．某家庭历来都由男性掌握家政大权，这个家庭属于下列哪种权力结构A．工具权威型B．感情权威型C．分享权威型D．传统权18. 决定家庭成员的就医、遵医行为和生活方式形成等的是下列哪项( ) A．家庭评估B．家庭照顾C．家庭功能 D ．家庭健康观19．下列哪项不是家庭的基本功能( ) A．抚养或赡养功能 B ．满足情感需要 C ．社会化 D ．预防疾病20．家庭对健康与疾病的影响不包括下列哪项( ) A．疾病遗传方面 B ．儿童发育方面 C ．血液类型方面 D ．疾病传21．有调查显示，父亲吸烟的家庭其孩子吸烟的比例高于父亲不吸烟的家庭，这影响 ( ) A．遗传方面 B ．疾病传播方面 C ．成人发病与死亡方面 D ．生活 22.不属于家庭生活周期发展阶段的是 ( ) A. 新婚期 B.学龄期 C.恋爱期 D.退休期 23．以下哪项不是青少年期的特点( ) A．第二性征明显 B ．身高、体重快速增加 C．开始追求独立、自我认同 D ．因上学与父母分离而产生焦虑 24．家人对家庭成员的关怀及关爱，属于( ) A．经济支持B．维护支持C．医疗支持D．精神的支持25．慢性病或行为受限的病人提供定期持续性的家访是属于下列哪项家访A．评估性家访 B ．随机性家访 C ．照顾性家访 D ．急诊性家访26．实施 COPC的核心是下列哪项( ) A．社区诊断 B ．社区参与 C ．制订 COPC计划 D ．权利增长27．社区资源是指( ) A．组织机构资源B．人力资源C．物质资源D．以上都是28.关于筛检，下列描述错误的是 ( ) A．早期发现病人 B ．及时发现高危人群C．对象是患病人群D．可为研29．以下哪项不是全科医疗服务关注的健康结局指标( ) A. 医疗花费 B.死亡率 C.复发率 D.遵医嘱情况30．以问题为导向的诊疗模式中，下列哪项不是所指的主要问题( ) A. 病人所患的疾病 B.病人的就业问题 C.病人的主诉与症状D 二、名词解释（ 5 分/ 题，共计30 分） 1.全科医学 2. 全科医生 3. 全科医学使命 4. 健康问题 5. 四项任务 6. 社区： 三、问答题（ 20 分 / 题，共计40 分） 1．简述社区常见健康问题的诊断策略： 2.简述医疗事故的特征和分级：
心血管内科诊疗常规考试 一、A1型题：题干在前，选项在后。有A、B、C、D、E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案)，并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。 第1题急性心包炎胸痛的临床特点 A、疼痛不放射 B、随渗液量的增多而加重 C、前俯位时加重 D、深呼吸时减轻 E、前俯位时减轻 正确答案是：E 第2题下列哪项不属于高级心肺复苏的措施 A、人工呼吸 B、气管插管 C、除颤 D、建立静脉通路 E、药物 正确答案是：A 第3题诊断冠心病最有价值的侵入性检查是 A、心腔内心音图检查 B、心腔内电生理检查 C、冠状动脉造影 D、心腔内心电图检查 E、心内膜心肌活组织检查 正确答案是：C 第4题心包积液征（Ewart征)是 A、心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 B、左肩胛骨出现浊音及肺受压所引起的支气管呼吸音 C、在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音 D、心脏叩诊浊音界向两侧扩大 E、心音低而遥远 正确答案是：B 第5题冠状动脉粥样硬化主要危险因素错误的是 A、脑栓塞
B、血脂异常 C、年龄 D、吸烟 E、血压 正确答案是：A 第6题主动脉-冠状动脉旁路移植术的适应症不包括 A、左冠状动脉主干病变狭窄>50％ B、有轻度室性心律失常伴左主干或3支病变 C、稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活 D、冠状动脉3支病变伴左心室射血分数<50％ E、左前降支和回旋支近端狭窄≥70％ 正确答案是：B 第7题主动脉瓣狭窄的晚期，可见 A、收缩压升高，脉压正常 B、收缩压和脉压均升高 C、脉压升高，收缩压正常 D、收缩压和脉压均下降 E、收缩压和舒张压均下降 正确答案是：D
常见病多发病诊治专题报告 ---中医骨伤治疗神经根型颈椎病的临床诊治及疗效观察神经根型颈椎病是由于各种原因如盘源性，骨源性，颈椎关节错缝或化学因素等导致颈神经根被压迫而导致颈椎 及上肢的疼痛，功能活动受到限制的一组综合征。其致病因素有很多，患者也会有多种疼痛表现，该病还会引起相关部位的并发症，临床对于神经根型颈椎病的治疗方式有许多种，包括中医疗法的中药疗法、针灸疗法以及西医疗法，但是实践中，不同治疗手段的效果却大相径庭，因此，通过对中医和西医对治疗神经根型颈椎病的治疗效果进行对比分析。 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究，选取我院自2014年4月---2015年1月接收入院治疗的108例患有神经根型颈椎病的患者每组各54例，其中一组采取中医骨伤疗法，另一组采取西医疗法。中医骨伤疗法中有男性患者30例，女性患者24例，患者年龄19-70岁平均年龄为44.5岁，患病时间平均为3.4年；采取西医 疗法的一组，有男性患者29例，女性患者25例，患者年龄20-69岁，平均年龄44.5岁，患病时间平均为3.2年。将 这两组患者基本数据资料进行对比分析。 1.2治疗手段 对于两组患者分别给予中医疗法和西医疗法。其中施行
中医骨伤疗法的一组给患者服用汤药同时配合中医的针灸 和推拿手段对54位患者进行治疗，中药成分包括杜仲、续断、葛根、丹参等，并且根据患者个人的体质用药有所增减，如果患者为寒湿性体质，则需要加入独活、细辛等药材；若患者为湿热型体质，则需要加入薏苡仁、黄柏等药材，其他类型的体质也需要对症给予不同的药方，患者每天要服用一剂中药分两次分别服用，同时有些患者伴随上肢麻木、颈肩疼痛异常、手指有麻木现象等情况，应根据其具体部位的不同施针于不同的穴位，并配合指拨经络的方式进行推拿。采取西医疗法的一组，应每天一次静脉注射甘露醇，同时使用地塞米松配合葡萄糖注射液，连续几日后，观察患者的反应，减少地塞米松的用量，如果患者的自身感觉逐渐良好，则应根据具体情况减少用量甚至停止用药，之后在根据患者情况进行手术治疗。 1.3疗效评价 参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》将患者的治疗效果分为:无效，有效，显效，基本痊愈。其中，若眩晕麻木等临床症状减少不足30%则判定为无效；若采取治疗后，临床症状基本消失且眩晕麻木等临床症状减少在30%-70%则判定为有效；临床症状基本消失且眩晕麻木等临床症状减少在70%-90%则判定为显效；若症状明显改善且眩晕麻木等临床症状减少不少于90%则判定为基本痊愈。