附件2
青岛市建筑施工起重机械设备使用登记申请表
申请单位：（盖章）
申请日期：年月日
青岛市建筑工程管理局制
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）
统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章）组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 1
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用 A4纸认真填写。 2、医疗机构代码请县卫生局核实。 3、表-1隶属关系：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1所有制形式：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表-1服务对象：填写要求同4。 6、表-1法人代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。并注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范围填写医师执业证中的执 业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。 10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□ 所有制形式：⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制 ⑺股份合作制⑻合伙制（）隶属关系：⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区属 ⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属 ⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）主管单位名称： 服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址： 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 开展静脉用药业务：□是□否 医疗机构分类：□营利性医疗机构□非营利性医疗机构
医疗机构执业登记注册 申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格 表单一设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章）
年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
附表 5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） 组建负责人 登记号 (医疗机构代码) 申请日期 2015年5月20日 批准文号 中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况 登记号(医疗机构代码) 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（） 隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇 )属 ⑻村属⑼其它（） 主管单位名称 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（） 医疗机构地址 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他 备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01. 预防保健科□计划生育专业 □优生学专业 □02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业 □其他 03. 内科 □呼吸内科专业□06. 妇女保健 □消化内科专业□青春期保健专业 □神经内科专业□围产期保健专业 □心血管内科专业□更年期保健专业 □03 .05 血液内科专业□妇女心理卫生专业 □肾病学专业□妇女营养专业 □内分泌专业□其他 □免疫学专业 □变态反应专业□07. 儿科 □老年病专业□新生儿专业 □其他□小儿传染病专业 □小儿消化专业 □04. 外科□小儿呼吸专业 □普通外科专业□小儿心脏病专业 □神经外科专业□小儿肾病专业 □骨科专业□小儿血液病专业 □泌尿外科专业□小儿神经病学专业 □胸外科专业□小儿内分泌专业 □心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业 □烧伤科专业□小儿免疫专业 □整形外科专业□其他 □其他 □08. 小儿外科 □小儿普通外科专业 □05. 妇产科□08 02 小儿骨科专业 □妇科专业□小儿泌尿外科专业 □产科专业□小儿胸心外科专业
医疗机构执业登记许可申请表（申请书）样本 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2 服务对象填写要求同4。 6．附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5-4 职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13．附表5-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14．附表5-4 其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15．附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16．附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数 19.附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数/平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日
中华人民共和国 律师执业登记表 申 请 人 申请执业证类别 律师事务所名称 中华人民共和国司法部制 填表日期 年 月 日 姓名性 别 出 生 日 期 民族 律师资格证号文 化 程 度 党派
身份证号 户 籍所在地 律师事 务所名称地址 电话 邮编 何时到所工作档案存放何处 参加工作时间原工 作单 位 原任 职务 居所地址邮政 编码 联系 电话 简历起止时 间 在何地何部门（学习）工作 职 务 证明人 受过何种奖励
受过何种处分 学历情况受过何种专业教育毕业学校 何时取得何种专业 学位 学位证书 名称编号非法学学历人员 何时何地受过何种 法律专业培训 取得何 种证书是否具有国外学历 取得何种 学位证书 专业经历及专业职务曾在何处从事何种 专业工作 起止时间取得何种专业技术 职务 受聘起 止时间 专业技术职务证书 名称 证书编号
掌握何种外国语言水平 掌握何种少数民族语言水平 鉴定意见 兼特原（现） 工作单位 律师执业申请书 本人XXX于XXXX年X月参加全国统一司法考试，并取得法律职业资格证书（律师资格证书）。自XXXX年X月在X律师事务所实习，现在实习已满一年，并符合律师法规定的其他申请执业的条件。现申请执业。 年 月 日 律师事务所对申请人的鉴定意见
律师事务所负责人： 律师事务所（章） 签定日期 年 月 日 县 级 司 法 局 呈报机关（章） 年 月 日
地 级 司 法 局 审查机关（章） 年 月 日 省 级 司 法 厅 （局） 批准机关（章） 年 月 日 备 注 说明1、此表由申请人按所列项目要求如实、认真填写（一式三份），照片须用近期二寸免冠正面照片。 2、律师事务所须如实、全面填写对申请人政治表现、个人品行、业务水平、专业特长等方面情况的鉴定意见。 3、此表由申请人所在地的各级司法行政部门负责审查并出具意见，如发现申请人弄虚作假，谎报、伪造学历和经历的，应取消其申请资格。 4、申请人经审查合格被批准执业的，此表作为该申请人的律师执业档案。
职业资格鉴定申请表 姓名 性别 出生年月 贴照片处 1、免冠2寸黑白，或者白底彩色近照 2、相片尺寸：48X33mm 3、头部尺寸： 宽：21-24mm 长：28-33mm 考生来源 学校 □ 企业 □ 部队 □ 社会 □ 其他 □ 文化程度 （附复印件） 文盲或半文盲□ 小学□ 初中□ 职高□ 高中□ 高技□ 中专中技□ 专科□ 大学本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 证件类型 身份证□ 军官证□ 香港证件□ 澳门证件□ 台湾证件□ 外国护照□ 证件号码 （附复印件） 户籍所在地 户口性质 本市城镇□ 本市农村□ 非本市城镇□ 非本市农村□ 台港澳人员□ 外籍人员□ 单位名称 邮政编码 通讯地址 联系电话 手机号码 电子邮箱 现职业等级 或职称等级 职业资格：无等级□ 五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 职 称：初级职称□ 中级职称□ 高级职称□ （须附上证书复印件） 申报职业 申报级别 五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 考试类型 新考□ 补考□ 考核科目 理论□ 技能□ 综合评审□ 外语□ 从事本工种专业年限 专业工龄证明 同志系我单位职工，工作年限 年，其中从事本职业（工种）工作 年。 单位人力资源部门盖章 年 月 日 填表声明：1.此表请考生本人如实填写，不得由他人代填。2.本表格内容正确无误，所提交的证明材料 和照片真实无假，一旦确认，不得更改申报信息；3.不如实填写或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格，一年内不得报考，并被追究法律责任；4.严格遵守职业技能鉴定相关规定。 本人确认已阅读并明白上述条款，并受此等条款约束。 申请人签名： 日期： 年 月 日 培训单位 该生已经完成国家职 业标准上规定的有关培训 （共 学时）。 鉴 定所站 经审核，该生所报材料属 实。所提交复印件与原件相符。经审核，已符合报名资格。 鉴定中心 审批通过□ 未达申报要求 □ （盖章） （盖章） （盖章）
医疗机构执业登记申请 书 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医疗机构执业登记申请 书 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
昌宁中学科学实验室使用记录 小学科学上册（四）年级 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 9.10 4.1刘彩霞压缩空气力量绳子、吸管、长形气球、气筒、 胶带 9.20 4.2刘彩霞热空气比冷空气 轻 细木棍、大小相 同的纸杯两个、 细线、火柴、蜡 烛 10.18 4.1刘彩霞冷热空气对流热水、集气瓶、玻璃板、透明水槽、火柴 10.25 4.2刘彩霞自制热气球大塑料袋、双面胶带、细金属丝、酒精灯、火 柴 10.22 4.1刘彩霞不同物质的吸热 和散热 油、水、温度计、 烧杯、酒精灯、 火柴、三脚架、 石棉网、纸盒、 金属片、纸板 10.29 4.1刘彩霞雨的形成烧杯、水、石棉网、酒精灯、盘 子 12.6 4.2刘彩霞冰霜雾的成因深色易拉罐、试管、温度计、冰、盐、水杯、玻璃 片
昌宁中学科学实验室使用记录 小学科学下册（四）年级 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 3.11 4.1刘彩霞 做手臂活动模 型或膝关节活动 模型 人体关节模 型 4.14 4.2刘彩霞探究小车运动的 快慢与什么因素 有关 尺子、弹簧秤、 纸盒、细绳、铅 笔、重物 4.23 4.2刘彩霞 研究拉力与弹簧 拉伸长度的关系 弹簧、钩码 5.26 4.1刘彩霞探究降落伞的下 降的快慢与哪些 因素有关 50厘米长的线 四段、手帕、金 属夹子 5.28 4.1刘彩霞探究在哪种情形下 粉笔下落不容易粉 碎 两张纸漏斗、乒乓球 粉笔、纸、塑料袋
昌宁中学科学实验室使用记录 小学科学下册（四）年级 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 3.10 4.1刘彩霞做手臂活动模型 或膝关节活动模 型 人体关节模型 3.20 4.1刘彩霞运动的方式（理 解物体运 动的路线） 拍球、荡秋千、 滑滑梯、青蛙跳 等 4.1 4.2刘彩霞探究摆的快慢与 什么条件有关 铅笔、夹子、硬 币、绳子 4.13 4.2刘彩霞学习使用弹簧秤 弹簧秤、钩码（或其他重物） 4.21 4.1刘彩霞研究拉力与弹簧 拉伸长度之间的 关系 弹簧、钩码 4.23 4.2刘彩霞理解弹力、物体 的弹性 硬币（三枚）、 海绵、弹簧 5.26 4.1刘彩霞旋转水桶使水不 滴出来 尺子、水桶、绳 子
实验室检测记录与报告管理规范 实验室检测记录与报告管理规范 1.1记录 记录是为已完成的活动或达到的结果提供客观证据的文件。记录的作用主要是为检测工作的质量效用提供客观证据，为预防和纠错溯源提供依据。 ⑴检测测试过程的基本步骤和依据； ⑵参加检测人员的资格； ⑶检测使用的仪器设备及场地； ⑷检测实验环境条件； ⑸检测分析的数据； ⑹检测分析结果的判断； ⑺检测实验的结论等。 凡对检测工作质量和质量体系运行有效性有关的、需要证实的所有方面，都必须认真做好记录。 与检测质量有关的记录分为技术记录和质量记录两类。 ⑴技术记录 技术记录是进行检测所得数据和信息的积累。包括检测过程的原始记录、导出数据(简称原始记录)、合同、任务单，以及与检测工作相关的技术方案、采样点设置图等说明资料。 ⑵质量记录 质量记录是客观反映质量或质量体系运行过程的信息载体，主要包括质量体系内审和质量管理评审的记录与报告、质量监督、仪器设备运行检查、仪器设备和计量标准档案、人员培训记录档案、申诉以及纠正措施或预防措施等。 ⑴所有的记录必须指定专人负责管理； ⑵制订各类记录的保存期限； ⑶涉及客户的记录应制定保密措施，以保护客户信息和所有权； ⑷记录应保存在适宜的环境及设施中，有效防止污损、变质、虫蛀和丢失；
⑸记录的维护管理、查阅或借阅应符合保护客户信息和所有权程序要求； ⑹超过保管期限的记录，由管理人员造册，经批准后，按有关程序予以处理。 原始记录是编制检测报告的主要依据，也是必要和可能时再现试验的依据，因此必须记录完整、真实、清楚，对涂改应作出统一规定。原始记录除试验数据和观察记录外，还要对所用仪器设备、标准物质、环境条件、试验参数、样品编号及其状态、测试过程中的异常现象进行如实记录。 检测原始记录是检测工作活动轨迹的客观证据，是形成检测报告的原始凭证，因此必须规范化。 ⑴原始记录信息要完整。 原始记录应包括以下内容： a)检测的方法依据； b)使用的仪器设备名称、型号及编号； c)检测时的被测样品标识； d)检测时的环境条件； e)检测观察结果、数据及其计算； f)检测人员和复核人员签字； g)其他必要的说明。 ⑵原始记录填写人员应准确、规范、完整、客观地记录相关内容，不得使用铅笔书写； ⑶原始记录因笔误或计算错误需要更改时，应按规定的程序进行修改。如使用单杆划去原数据，在其右上方写上正确数据，并有更改人的签章； ⑷正确使用法定计量单位； ⑸使用统一格式的原始记录。 1.2报告 检测报告是检测机构向客户提供的最终产品，也是检测机构工作质量的最终体现，因此检测机构应准确、清晰和客观报告进行的每一项检测结果。
小学科学上册（三）年级10.9 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 9.24 3.2付文俊让纸鹦鹉“站起 来” 观察蜗牛、蚂蚁 一张彩色卡纸、 铅笔、水彩笔、 剪刀、回形针 放大镜、菜叶 子、玻璃瓶、玉 米粒 9.27 3.3付文俊感受植物体内的 水 蔬菜、水果等食 物、菜板、纱布、 榨汁机、水果 刀、烧杯、弹簧 秤 10.22 3.2付文俊观察小草每天 “喝”多少水 试管、橡皮泥、 植物油、根系发 达的植物、水、 直尺 11.19 3.3付文俊水的毛细现象烧杯、纸巾（或棉布条）、红墨 水 11.26 3.1付文俊水的表面张力 胶头滴管、硬币、热水、冷水、糖水、盐水、烧 杯 12.31 3.1付文俊水的溶解现象 烧杯、高锰酸钾、盐、面粉、细沙、玻璃棒
小学科学下册（三）年级11.2 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 3.23 3.2 付文俊土壤里含有腐殖 质和水烧杯、土壤、水酒精灯、三脚架、石棉网、蒸发皿、玻璃片、烧杯、土壤 3.30 3.2付文俊做肥料袋袋子、土、水果皮、菜叶、水 4.9 3.1付文俊水土流失喷壶、水、平盘、有植被土壤和无植被土壤各 一块 4.13 3.1付文俊种子里面有什么 用水泡过的蚕豆、放大镜、镊 子
小学科学上册（三）年级 10.2 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 9.27 3.1付文俊感受植物体内的 水 蔬菜、水果等食 物、菜板、纱布、 榨汁机、水果 刀、烧杯、弹簧 秤 10.18 3.1付文俊观察小草每天 “喝”多少水 试管、橡皮泥、 植物油、根系发 达的植物、水、 直尺 11.8 3.2付文俊水的毛细现象烧杯、纸巾（或棉布条）、红墨 水 11.19 3.2付文俊水的表面张力 胶头滴管、硬币、热水、冷水、糖水、盐水、烧 杯 11.26 3.1付文俊水的溶解现象 烧杯、高锰酸钾、盐、面粉、细沙、玻璃棒 12.3 3.1付文俊水有浮力烧杯、钩码、橡皮泥、水槽 12.6 3.1付文俊比较纸的纵向横 向结实度 报纸、作业纸、 纸巾等不同质 地的纸、放大镜
重庆市国家职业资格 鉴定申报表 国家职业资格三级 姓 名： 林某一 工 作 单 位 重庆某某有限公司 职 业 （工 申 报 等 级： 三级 填 表 时 间： 2014年9月1日 重庆市人力资源和社会保障局制 日期填写：写填表当天的具 体日期 跟第三页所盖的章的公司名称一致
重庆市国家职业资格鉴定申报表 姓 名 林某一 性 别 男 二寸免冠 登记照片 民 族 汉 出生年月 1988年9月1日 文化程度 本科 政治面貌 群众 工作单位 （注明所在区县） 重庆某某有限公司 （重庆市江北区） 联系电话 身份证号码 1 1 1 1 3 1 1 9 8 8 0 9 0 1 1 1 1 1 现工种工龄及职业资格等级 4年（填写要求：从毕业那年开始算起至今。如本 人是2012年毕业，至今已经两年，那么就填写2年【只需填写年限】） 申请鉴定工种 企业人力资源管理师（填写要求：必须是填写企业人力资 源管理师） 申请职业资格等级 □五级 □四级 √三级 接 训 受 练 技 情 术 况 2006年-2010年 重庆大学 2014年8月至今 参加企业人力资源管理师三级培训达标准学时 。 （填写要求：1.毕业院校学习年限以及学院名称；2.必须要有这句话“2014年8月至今 参加企业人力资源管理师三级培训达标准学时 。”） 基 作 本 经 工 历 2010年-2011年 重庆市XX 股份有限公司 2011至今 重庆市某某有限公司 （填写要求：必须有一份是至今的工作经历。目前没有工作的考生除外，如：2014年1月至今 无 工作） 个 务 人 简 技 要 术 总 业 结 （填写要求：此处填写参加心理咨询师学习和考试的原因，字数不能太少。四号仿宋字体基本填满）例子：从 2011年至今在重庆某某有限公司从事人事主管岗位， 主要负责项目人员管理、工作业绩考核、工资核算等工作。想 通过职业技能鉴定考试从而取得专业证书，一是想让自己理论 知识更丰富，二是通过考试确定自己是否有真正学习领悟到人 力资源的知识,以便今后在工作和个人素质方面都能取得进步 跟第三页所盖的章的公司名称一致
附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表 5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2 服务对象填写要求同4 6、际表 5－ 2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有 法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表 5－3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－ 3 医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级 科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－ 3 开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目， 并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表 11、附表 12、附表5－4 在每项空格中填写相应项目的人数。 5－ 4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 5－4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表 14、填表5－5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 5－6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机 构可不填写。 15、附表5－6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表 5－6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表 5－6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表 5－6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
重庆市国家职业资格鉴定申报表 国家职业资格一（二）级 姓名： 工作单位： 职业（工种）： 申报等级： 填表时间： 重庆市人力资源和社会保障局制
申报须知 一、申报人员须登陆重庆市职业技能鉴定指导中心官方网站（https://www.doczj.com/doc/1a7552265.html,）点击主页上“职业分类与标准”查询申报职业工种及等级对应的申报条件，凡具备申报条件之一者，可申请报考该职业工种鉴定考试。 二、申报条件有关学历的要求是指经国家教育部门承认的正规学历；从事本职业或相关工作经历年限是指取得学历前后从事该项工作时间的总和；全日制学历申报人员，未毕业期间经历不计入相关专业工作年限。 三、职业技能鉴定考试实行诚信报考制度。报名时，申报人员须仔细阅读申报须知内容，签订诚信承诺书后，如实、准确无误的填写重庆市职业技能鉴定申报表。申报人员需注意，签订诚信承诺书后，即认可所填报的报考信息真实有效，在资格审核环节中如发现提供虚假信息，将按有关规定给予其取消考试资格的处理。 四、填表注意事项。本表一律用A4纸双面打印，黑色笔填写，字迹工整；表中各项内容按照要求如实填写，对于没有填写内容的项目，须在该栏内注明“无”；诚信承诺书须由申报者本人亲笔签名，不得代签或电脑打印；复印件材料应清晰、完整，内容不得涂改；本表一式三份，鉴定合格后市职业技能鉴定指导中心和本人（或单位）各存一份。
诚信承诺书 本人自愿参加重庆市职业技能鉴定考试，现郑重承诺： 一、本人已认真阅读并完全理解上述申报须知及填表须知所有内容，愿意在报名确认中严格遵守上述规定，保证按规定的程序和要求参加考试。 二、本人保证报名时所提供的个人信息真实、准确、完整，不弄虚作假，不伪造。如因个人信息错误、缺失及所提供证明材料虚假造成的一切后果由本人承担。 三、本人承诺一旦鉴定考试缴费确认，如因本人原因不能参考所产生的一切后果由本人承担。 四、本人承诺领取准考证后认真阅读准考证上的考试时间、地点及注意事项。在考试当天持本人准考证和有效身份证原件按准考证上指定的时间和地点参考，在规定时间内如因本人原因遗失或损坏本人准考证而影响参加考试一切后果由本人承担。 承诺人： 时间：