肾脏病常用检查
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肾脏病常用检查
1、尿常规+沉渣镜检
2、尿蛋白的检测
3、肾小球功能检查
4、肾小管功能检查
尿沉渣
红细胞：正常<3/HP
红细胞位相：肾小球源性血尿
3种以上形态的变性红细胞尿>60-70%。
棘形红细胞
伴有红细胞管型
白细胞：正常<5/HP
中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性肾炎
单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎
上皮细胞：阴道分泌物
尿蛋白的检测
尿蛋白试纸法
24小时尿蛋白定量
目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取时间及留取量不准确的问题。
清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白/尿肌酐
（urinary protein/creatatine, P/C）
简单易行，是美国NKF K/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr
影响尿蛋白试纸条的因素
假阳性假阴性
液体脱水增加尿蛋白浓度水过多减少尿蛋白浓度
血尿增加尿蛋白量
活动增加尿蛋白特别是白蛋白
感染尿路感染增加尿蛋白
常规试纸条检测不出
白蛋白以外的
蛋白
PH 极度碱性使试纸提前显色
肾小球功能检查
GFR定义
测量GFR的金标准
临床估计GFR的方法
GFR定义
单位时间内从肾小球滤过的血浆量
单位是ml/min
用体表面积标准化为ml/min/1.73m2
测量GFR的金标准
常用的标志物
菊粉
99mTc-DTPA
51Cr-EDTA
125I-碘海醇
125I-碘肽酸盐
标志物清除率的测量方法
肾脏清除率
血浆清除率：双血浆法、单血浆法
临床估测GFR的方法
血清尿素
血清肌酐
血清胱抑素
99mTc-DTPA肾动态照相
基于肌酐的GFR预测公式
肌酐清除率
Cockcroft-Gault公式
MDRD系列公式
影响血清肌酐的因素
机制/评论
对血清肌酐
的影响
肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐的分泌增加
肌肉质量减少降低肌酐的生成减少
对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的
升高所掩盖
营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：
使得肌酐的生成减少
甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌
氟胞嘧啶，头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性
酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应
胱抑素C的生理
低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD
所有的有核细胞均可分泌，产生率恒定
不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响
肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器
肾小球自由滤过，不被肾小管排泌
在近曲小管被重吸收并降解
胱抑素C比肌酐敏感：Meta分析
内生肌酐清除率的形式
Ccr＝尿量（ml）×尿肌酐浓度（mg/ml）
血肌酐浓度（mg/ml）×时间（min
肾小管功能检查
近端小管功能
尿糖、尿氨基酸、尿β2-mG、尿 2微球蛋白、NAG 远端小管功能
尿比重、尿渗透压、浓缩稀释功能、尿酸化功能
?2-mG
原理
存在于几乎所有有核细胞
分子量11780
从肾小球自由滤过，99.9％在近端小管重吸收
酸性尿不稳定
尿中升高的意义
血中升高：恶性肿瘤
近端肾小管功能下降
α2－mG
原理
分子量33000的糖蛋白
肝脏合成
不受尿液pH影响
肾小球自由滤过，近端肾小管重吸收
意义
近端肾小管功能下降
尿NAG
N-乙酰-葡萄糖胺酶
分子量13-14万
肾单位广泛分布，主要在近端小管刷状缘
升高时表明近端肾小管损伤
尿比重
尿蛋白：每增加10g/L，比重增加0.003
尿糖：每增加10g/L，比重增加0.004
温度：每升高3℃，比重下降0.001
尿渗透压
尿糖10g/L产生渗透压60mmol/Kg.H2O
渗透压(mmol/Kg.H2O)=(比重-1)×40000
禁水8小时后晨尿>700-800mmol/kg.H2O 蛋白对尿渗透压的影响较小。
尿浓缩功能
3小时尿比重试验
白天尿量：夜间尿=3-4：1
一次尿比重超出1.025
一次尿比重低于1.003
肾脏对pH的调节概述
肾小球滤出HCO3
近端小管重吸收HCO3
肾小管内pH由7.3下降到6.7
集合管再生HCO3
以NH4+和PO42-等为缓冲物质
NAE=UAMV+UTA V-UBCV
肾脏病常用检查
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肾脏病常用检查 1、尿常规+沉渣镜检 2、尿蛋白的检测 3、肾小球功能检查 4、肾小管功能检查 尿沉渣 红细胞：正常<3/HP 红细胞位相：肾小球源性血尿 3种以上形态的变性红细胞尿>60-70%。 棘形红细胞 伴有红细胞管型 白细胞：正常<5/HP 中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性肾炎 单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎 上皮细胞：阴道分泌物 尿蛋白的检测 尿蛋白试纸法 24小时尿蛋白定量 目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取时间及留取量不准确的问题。 清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白/尿肌酐 （urinary protein/creatatine, P/C） 简单易行，是美国NKF K/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr 影响尿蛋白试纸条的因素 假阳性假阴性 液体脱水增加尿蛋白浓度水过多减少尿蛋白浓度 血尿增加尿蛋白量 活动增加尿蛋白特别是白蛋白 感染尿路感染增加尿蛋白 常规试纸条检测不出 白蛋白以外的 蛋白 PH 极度碱性使试纸提前显色 肾小球功能检查 GFR定义 测量GFR的金标准
临床估计GFR的方法 GFR定义 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 单位是ml/min 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2 测量GFR的金标准 常用的标志物 菊粉 99mTc-DTPA 51Cr-EDTA 125I-碘海醇 125I-碘肽酸盐 标志物清除率的测量方法 肾脏清除率 血浆清除率：双血浆法、单血浆法 临床估测GFR的方法 血清尿素 血清肌酐 血清胱抑素 99mTc-DTPA肾动态照相 基于肌酐的GFR预测公式 肌酐清除率 Cockcroft-Gault公式 MDRD系列公式 影响血清肌酐的因素 机制/评论 对血清肌酐 的影响 肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐的分泌增加 肌肉质量减少降低肌酐的生成减少 对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的 升高所掩盖 营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少： 使得肌酐的生成减少 甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌 氟胞嘧啶，头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性 酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应
“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。 “谢谢您的配合” [心脏] 望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。无异常搏动。” 触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“ 叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋； 右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最 后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。” [胸廓和肺] *只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。 前： 望： ①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。” ②然后手比一下“前后径比左右径为1：，无鸡胸，无漏斗胸。” ③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。 触： ①触气管：三指法“气管居中” ②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感” ③压痛，左右交叉，“痛不痛” ④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。 ⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常” ⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。。 叩： ①直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。 间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。 ②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第 6 肋间”。（左边变音一次，右边变音两次） 听： ①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。 ②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。 ③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
肾脏病常用实验室检查及其意义 2011-11-08 18:50 发表者：韩呈武 一、尿液化验 包括尿常规化验、尿蛋白定量、尿红细胞形态及尿白细胞分类等检查。 （一）尿常规化验 现在尿常规检查，此法局限性很大，尿比重及pH值结果常不准，尿红、白细胞检测常呈假阳性，只有尿蛋白及糖检测结果可靠。对该检查法的上述局限性必须有清楚认识，而且，该法无法判断有无管型。尿红、白细胞及管型检查对肾内科极重要，所以，我们认为在做试纸浸尿机读检查同时，必须配合做尿沉渣及做尿沉渣镜检，而且尿标本一定要先离心再留沉渣，否则又易出现假阴性结果。观察沉渣时也应注意各种尿路上皮细胞，出现肾小管上皮细胞能提示肾小管坏死等疾病，女性病人尿白细胞增多同时伴随大量扁平上皮细胞，即应注意有无白带污染， 不要轻易下尿路感染诊断。 （二）尿蛋白定量 尿常规中的尿蛋白化验是半定量检查，其检查结果受尿量等因素影响，而且大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）时无论尿蛋白量增减，其结果均为4＋，临床意义有限，因此肾内科必须做尿蛋白定量检查。 肾小管、肾间质及肾血管性疾病（主要指高血压肾病及老年缺血性肾病等）尿蛋白量仅呈轻、中度增加，而肾小球疾病却可出现大量蛋白尿，对疾病鉴别有意义。而且，对肾脏病（尤其肾小球疾病）进行治疗时，尿蛋白定量 增减也能帮助判断疗效。 （三）尿红细胞形态 用相差显微镜（有经验者完全可用普通光学显微镜代替）检查尿红细胞形态，可以鉴别变形红细胞性血尿及均一红细胞性血尿。内科性疾病的血尿均应为变形红细胞性血尿，而外科性疾病的血尿却为均一红细胞性血尿，可资 鉴别。 鉴别血尿性质除上叙红细胞形态检查外，还可作尿红细胞容积曲线检查及尿红细胞被覆Tamm-Horsfall蛋白检查。前者用容积微粒自动分析仪检测，内科性血尿呈非对称曲线，其峰值上的红细胞容积小于静脉血红细胞分布曲线峰值上的红细胞容积，而外科性血尿呈对称曲线，其峰值上的红细胞容积略大于静脉血红细胞分布曲线峰值上的红细胞容积。后者做免疫组织化学染色检查，内科性血尿红细胞表面被覆Tamm-Horsfall蛋白，而外科性血尿红 细胞表面Tamm-Horsfall蛋白阴性。 （四）尿白细胞分类 离心后尿沉渣涂片做瑞特染色，用显微镜进行尿白细胞分类，可帮助肾脏病鉴别诊断。尿中多形核白细胞增多除泌尿系感染外，也可见于某些肾小球疾病（此时尿细菌培养阴性），如急性肾炎早期、急进性肾炎及活动性狼疮性肾炎等；尿中出现嗜酸性白细胞，提示过敏性间质性肾炎。 二、肾小球功能检查 肾小球的主要功能为滤过功能，下列化验均为肾小球滤过功能检查。 （一）肌酐清除率 肌酐（分子量113d ）能自由地从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，肾功能正常时也不从肾小管排泌，故临床常用肌酐清除率（CCr）来表示肾小球滤过率（GFR）。但是，在具体应用时应注意如下事项，肾小球功能损伤早期CCr变化最敏感，只有CCr下降超过正常值1/2时，SCr才上升，但是，严重肾衰竭时，CCr值的变化（下降）却不如SCr值变化（上升）敏感。所以，肾小球功能损伤时，早期应着重对CCr进行观察，而后期观察SCr变化更重要；肾小球功能恢复时，单化验SCr不行，必须追踪至CCr正常。另外，还要注意肾功能损害对CCr化验值的影响。肾小球功能正常时，肌酐并不从肾小管排泌，所以CCr值能很好反映ARF。可是肾小球功能严重损害时，部分血清肌酐即能从肾小管排泌至尿中，致使CCr值比实际ARF高，其值不能准确反映肾小球功能损害程度。此时若要准确测定ARF, 需用99m Tc-DTPA（99m锝-二乙三胺五醋酸）核素检查。
1.以下说法不正确的是： A.正常体温一般36.0-37.0℃ B.低热37.2-38.0℃ C.中度发热38.1-39.0℃ D.高度发热39.1-41.0℃ E.超高热 41℃以上 2.四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，多见于： A.单纯性紫癜 B.特发性血小板减少性紫癜 C.弥散性血管凝血 D.过敏性紫癜 E.药物免疫性血小板减少性紫癜 3.在问诊中注意的道德要求，哪项不准确？ A.严肃认真 B.尊重隐私 C.对患者一视 D.对同道不随意评价 E.保护隐私 4.（）是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 A.采集病史 B.问诊 C.体格检查 D.病情简介 E.目前治疗 5.下列哪项主诉不正确： A．咽痛、高热3天 B.心悸、气短2年 C. 患糖尿病3年 D.患白血病3年，经检验复发10天 E. 2周前超声检查发现胆囊结石 6.下列哪项描述是诱问或逼问 A. 您哪里疼痛 B. 您感觉哪儿不舒服 C. 您什么时候开始病的 D. 多在什么情况下发病的 E. 您上腹痛时向右肩放射吗 7.下列哪项属于既往史的容 A. 发病时间 B. 预防注射 C. 血吸虫疫水接触史 D. 病因与诱因 E. 工业毒物接触史 8.下列哪种疾疾不是遗传性疾病 A. 血友病 B. 白化病 C. 糖尿病 D. 精神病 E. 慢性支气管炎 9.非凹陷性水肿主要见于哪种疾病 A.甲状腺功能减退症 B.肝硬化 C.肾病综合征 D.右心衰 E.左心衰 10.支气管扩症患者痰液性质常为 A.呈铁锈色 B.呈棕红色 C.呈白色粘液 D.呈粉红色 E.呈分层现象 11.每日咯血量多少为大咳血 A.1000ml B.300ml C.600ml D.500ml E.200ml 12.突发胸部剧烈绞痛或刺痛，常伴呼吸困难、咳血与发绀，考虑为 A.急性胸膜炎 B.肺梗死 C.肺癌 D.心绞痛 E.主动脉夹层 13.突发胸背部撕裂样剧痛，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢，应考虑 A.肺梗死 B.急性胸膜炎 C.自发性气胸 D.主动脉夹层 E.心肌梗死 14.当血液中高铁血红蛋白超过多少即可出现发绀 A.10g/L B. 15g/L C.20g/L
发热问诊（现病史部分） 部位：没有 性质和程度： 时间/发病和病程： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 体温快速上升还是缓慢上升？ 最高体温达到多少？持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？ 诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？ 加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解 伴随症状： 畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）恶心、呕吐、腹痛、腹泻（消化道感染） 尿痛、尿频、尿急、腰痛（泌尿系统感染） 淋巴结肿大、肝脾肿大（单核巨噬细胞系统感染） 头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥（中枢神经系统感染） 皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪； 出血倾向 传染性疾病应问周围人又没有类似症状 一般身体状况： 吃喝拉撒睡、精神、体重 就诊和治疗经过：所有病人都要问 用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善 曾去其它医院看过吗？ 做过什么检查？ 有过什么诊断？ 既往史： 传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史 有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史 胸痛问诊 部位： 胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清 有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部 性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性 程度： 时间： 发生了多久？突然发生还是缓慢发生？ 持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
肾内科常见疾病临床表 现实验室诊断 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
肾内科常见疾病、临床表现、实验室检查 一、肾病综合征： 二、1、定义：“肾变病综合征”简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾 小球通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征临 床具有四大特点：①大量超过3.5g/d，可有脂质尿;②低血症血清白蛋 白小于30g/L;③;④水肿根据不同病因和病理将本征分为3类：即、继 发性综合征。 三、2、临床表现：典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2体表面 积）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征，在肾血 管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。由于低蛋 白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果，因此，认为诊断的标 准应以大量蛋白尿为主 3、实验室检查： （1） （2）24小时尿蛋白定量 （3）血浆蛋白测定 （4）血脂测定 （5）肾功能检查 （6）血液流变学检查 （7）电解质及 四、慢性肾小球肾炎 1.定义：简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本 临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程 度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾 病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样 化。 2.临床表现：(1)水肿：在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度 的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。
实验诊断学第四章肾脏病常用的实验室检查 【学习要求】 1、掌握肾小球功能和肾小管功能检查的各项正常值。 2、掌握肾小球及肾小管功能检查结果异常的临床意义。 3、熟悉肾小球和肾小管功能检查的原理和采样方法。 4、了解肾脏功能检查的方法和步骤。 5、了解肾活检病理检查与临床诊断的意义。 【内容精要】 一、基本概念 1、肾脏是一个重要的生命器官，主要功能是产生尿液。 2、肾脏病常用的实验室检查有三种：①尿液检查；②肾活检的病理检查；③肾功能检查。 二、肾小球功能检查 1、各种物质经肾排出的四种方式：①全部由肾小球滤出，肾小管基本不重吸收；②全部由肾小球滤出，又全部由肾小管重吸收；③全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌；④除肾小球滤出外，大部由肾小管分泌后排出体外。 2、菊粉清除率测定。 3、内生肌酐清除率测定：评估肾功能损害程度。 4、血清肌酐、尿素氮和尿酸的测定：正常值及意义。 三、肾小管功能试验 1、肾脏浓缩和稀释功能试验又叫昼夜尿比重试验或莫氏试验。正常成人：24h尿量1000~2000mL；少尿<400mL/24h；无尿<100mL/24h；多尿>2500mL/24h；12h夜尿量<750mL；最高一次比重>1.020；最高比重与最低比重之差不少于0.009。 2、尿渗量（渗透压）：正常人：600~1000mOsm（当血渗透压为275~305 mOsm时）。 3、肾小管功能试验的其他方法：①肾小管葡萄糖最大重吸收量试验；②尿液酸化功能测定等。 四、有效肾血流量测定
1、放射性核素法：SPECT。 2、对氨马尿酸盐清除试验。 五、肾小管性酸中毒诊断试验 1、氯化铵负荷试验。 2、碱负荷试验。 六、肾脏活检病理检查的诊断意义 １、肾脏活检病理检查包括：光镜、免疫荧光、电镜三种方法。２、肾活检10种病理类型的临床意义。
肾脏病常用检查 1、尿常规+沉渣镜检 2、尿蛋白的检测 3、肾小球功能检查 4、肾小管功能检查 尿沉渣 红细胞：正常<3/HP 红细胞位相：肾小球源性血尿 3种以上形态的变性红细胞尿>60-70%。 棘形红细胞 伴有红细胞管型 白细胞：正常<5/HP 中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性肾炎 单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎 上皮细胞：阴道分泌物 尿蛋白的检测 尿蛋白试纸法 24小时尿蛋白定量 目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取时间及留取量不准确的问题。 清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白/尿肌酐 （urinary protein/creatatine, P/C） 简单易行，是美国NKF K/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr 肾小球功能检查 GFR定义 测量GFR的金标准
临床估计GFR的方法 GFR定义 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 单位是ml/min 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2 测量GFR的金标准 常用的标志物 菊粉 99mTc-DTPA 51Cr-EDTA 125I-碘海醇 125I-碘肽酸盐 标志物清除率的测量方法 肾脏清除率 血浆清除率：双血浆法、单血浆法 临床估测GFR的方法 血清尿素 血清肌酐 血清胱抑素 99mTc-DTPA肾动态照相 基于肌酐的GFR预测公式 肌酐清除率 Cockcroft-Gault公式 MDRD系列公式 影响血清肌酐的因素
胱抑素C的生理 低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD 所有的有核细胞均可分泌，产生率恒定 不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响 肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器 肾小球自由滤过，不被肾小管排泌 在近曲小管被重吸收并降解 胱抑素C比肌酐敏感：Meta分析 内生肌酐清除率的形式 Ccr＝尿量（ml）×尿肌酐浓度（mg/ml） 血肌酐浓度（mg/ml）×时间（min 肾小管功能检查 近端小管功能 尿糖、尿氨基酸、尿β2-mG、尿 2微球蛋白、NAG 远端小管功能 尿比重、尿渗透压、浓缩稀释功能、尿酸化功能 ?2-mG 原理 存在于几乎所有有核细胞 分子量11780 从肾小球自由滤过，99.9％在近端小管重吸收 酸性尿不稳定 尿中升高的意义 血中升高：恶性肿瘤 近端肾小管功能下降 α2－mG 原理 分子量33000的糖蛋白 肝脏合成 不受尿液pH影响 肾小球自由滤过，近端肾小管重吸收 意义 近端肾小管功能下降 尿NAG N-乙酰-葡萄糖胺酶 分子量13-14万 肾单位广泛分布，主要在近端小管刷状缘 升高时表明近端肾小管损伤
时间：2013年8月1日16：00 地点：某社区卫生服务中心全科诊室 人物：教师---某教授 学员---小张 病人---乐女士 患者乐女士，51岁，公司职员，体型稍胖，一年前出现劳累或生气后头晕、头痛、头晕为非旋转性，无恶心、呕吐、气短、胸痛、休息后可缓解，不影响工作和生活，未就诊。半年前单位体检时测血压140/90mmHg，医生要他注意休息，未服药。近一周，上诉症状加重，于社区站点测血压160/95mmHg，遂于次日来院就诊。 场景一、全科问诊（6分钟） 医生：你好，乐女士，有什么可以帮助你吗？ 乐女士：医生，我血压高，还有头痛，头晕，总之很不舒服。昨天去社区量血压，很高的，我急死了。 医生：别急，慢慢说，再说得详细点，好吗？ 乐女士：哦，是这样的，开始时我累了或不开心时会有头晕、头痛，休息以后就好了，我也没当回事。后来我们单位体检时我的血压有点高，140/90，医生也只是要我休息，没吃药，平时工作也不影响。这次我发觉头晕、头痛越来越厉害了，休息后也没办法缓解，而且还有点心慌，就到社区去量了血压，有160/95，我吓坏了，就过来看病了。 医生：这种状态有多长时间了？
乐女士：有一年多了。 医生：你觉得这次头晕、头痛是从什么时候开始越来越重的？ 乐女士：这次是一星期前开始的，医生，这严重吗？ 医生：你先别急，这不是一个严重的问题，相信我们有能力解决。医生：你平时工作怎么样？忙吗？ 乐女士：还可以，不是很忙。 医生：最近有什么不开心的事情吗？ 乐女士：没有。 医生：最近睡眠怎么样？ 乐女士：平时还好，最近一星期不太好。 医生：冒昧的问一下，你平时吸烟吗？ 乐女士：不吸。 医生：那有喝酒的习惯吗？ 乐女士：没有，偶尔会喝点红酒，不多。 医生：你的家里人有这样的情况吗？你的父母或兄弟姐妹？ 乐女士：没有。 医生：除了这次测血压高了以外，平时血压还高过吗？ 乐女士：平时不怎么测的，半年前测过一次就是体检那次，是140/90，后来还测过一次，是145/90。 医生：平时身体怎样？有其他疾病吗？ 乐女士：没有，我身体一向很好，半年前体检都很好。不过，这一星期来我有点心慌，怎么说呢，就像是做贼一样，心噔噔的跳。
问诊要点
问诊要点： 一、发热 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程 度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因 2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗 3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕 吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛 4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生 素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或 分娩史、服药史、职业特点等 二、头痛 1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程 度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、 头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、 肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病 4、职业特点、毒物接触史 5、治疗经过、效果 三、水肿 1、发生时间、部位、诱因、前驱症状 2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜 面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。 3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？ 4、感染过敏征象？营养状况？ 5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、 others 6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等 7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、 厚度； 全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘； 四、咳嗽、咳痰 1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）
第四篇泌尿系统疾病 第一章急性肾小球肾炎 概述 急性肾小球肾炎（acute glomeruloneghritis）简称急性肾炎，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、伴一过性肾功能减退为临床特征的肾小球疾病。病理上以弥漫性毛细血管内增生为主要表现。补体IgG、C3在毛细血管袢和/或系膜区颗粒状沉积，肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积为特征。多见于A组β溶血性链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒和寄生虫感染。本节以链球菌感染后急性肾炎为例，制定诊疗常规。 临床表现 通常于前驱感染后1-3周（平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规，血清C3异常），典型者呈急性肾炎综合征表现。大多预后良好，常在数月内临床自愈。 （1）血尿：常为起病的第一个症状，几乎全部患者均有尿，肉眼血尿出现率约30%-40%，血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。 （2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白阳性，在0.5-3.5g/d之间，仅约不到20%的患者蛋白在3.5g/d以上，长期不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。
（3）水肿：常为起病早期症状及主要表现，见于60%以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿，严重时可延及全身。 （4）高血压：见于80%左右病例，主要与水钠潴留、血容量扩张有关，多为中等度的血压增高，随着利尿而恢复正常，偶可见严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。 （5）尿量减少：大部分患者起病时尿量减少，可由少尿引起氮质血症。2周后尿量渐增，肾功能恢复。 （6）肾功能损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。 辅助检查 1、尿检异常。 2、肾功能异常。 3、肾脏病理检查。 诊断与鉴别诊断 1、多于溶血性链球菌感染（也可见其他病原体感染）1-3周（平均10-14d）后发病，起病急。 2、呈急性肾炎综合征表现，即尿异常、水肿及高血压，部分病人尚出现一过性氮质血症。尿异常包括：血尿（肾小球性血尿）、蛋白尿（少数患者可出现大量蛋白尿）、白细胞尿（尿微生物培养阴性）及管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型）。 3、血清补体C3及总补体下降，并于8周内恢复正常。
肾脏病常用的实验室检查 一、填空题 1、肾脏是一个重要的，其主要功能是，以维持体内、、和等代谢平衡。 2、肾脏同时也兼有内分泌功能如产生、、等，调节、和以及。 3、肾小球功能检查包括：、、、、、 和测定。 4、肾小管功能试验包括试验、试验、测定。 二、判断题 1、内生肌酐清除率测定是检验肾单位远曲小管功能的方法之一。 2、尿溶菌酶测定是检测近端肾小管功能的方法之一。 三、名词解释 1、肾小球滤过率 2、尿渗量 四、选择题 （一）A型题 1、正常成人男性的血清肌酐是：( ) A、88.4～176.8μmol/L； B、44.0～97.0μmol/L； C、53.0～106.0μmol/L； D、80.0～ 100.0μmol/L；E、50.0～90.0μmol/L。 2、正常成人女性的血清肌酐是：( ) A、53.0～106.0μmol/L； B、50.0～90.0μmol/L； C、63.0～126.0μmol/L； D、44.0～ 97.0μmol/L；E、80.0～106.5μmol/L。 3、正常成人血清尿素氮是：( ) A、1.8～6.5mmol/L； B、3.2～7.1mmol/L； C、4.5～7.9mmol/L； D、3.5～7.6mmol/L； E、1.6～5.5mmol/L。 4、正常婴幼儿血清尿素氮是：( ) A、3.1～7.0mmol/L； B、4.5～7.3mmol/L； C、2.1～6.6mmol/L； D、1.8～6.5mmol/L； E、3.3～7.7mmol/L。 5、正常男性血清尿酸是：( ) A、230～480mmol/L； B、178～387mmol/L； C、127～365mmol/L； D、273～348mmol/L； E、268～488mmol/L。 6、正常女性血清尿酸是：( ) A、117～366mmol/L； B、176～393mmol/L； C、178～387mmol/L； D、166～388mmol/L； E、248～398mmol/L。 7、正常人24小时尿量为：( ) A、900～1500mL； B、1000～2000mL； C、1500～2400mL； D、1000～2200mL； E、990～ 1800mL。 8、正常人12小时夜尿量是：( ) A、<750mL； B、<600mL； C、<700mL； D、<550mL； E、<720mL。 9、正常人24小时尿液最高一次比重应当是：( ) A、1.10； B、1.019； C、>1.020； D、>1.025； E、>1.018。 10、正常人昼夜尿最高比重与最低比重之差不少于：( ) A、0.010； B、0.008； C、0.006； D、0.007； E、0.009。 11、正常人禁饮后检查尿渗量是：( ) A、800～1000mOsm； B、600～1000mOsm； C、300～800mOsm； D、305～1000mOsm； E、700～ 1000mOsm。 12、正常人血浆渗量是：( )
一、病例分析： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro （2+），RBC （3+），后 于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。 查体：T 37 C P 72 次/分R 18 次/分BP 150/100mmHg。 神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-）,肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质 淡红，脉沉细。 辅检：尿常规：pro （2+ ）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L ; 血肌酐162umol/L ;尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L , TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊： 诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热， 多久后发病。 主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿 伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。 诊疗经过（略） 既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、 肿瘤疾病等病史。 过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。 家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？ 腹部体检？ 进一步辅助检查：ANA、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA ;肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；B 2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro （2+） , RBC （3+）,后 于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+ , RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵 30R （早16u晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。
呼吸内科病历 1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2．过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3．体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 消化内科病历 1．现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状， 并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、 质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2．过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手 术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类 似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3．体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血 管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静 脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男 子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界 是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。 （5）肛门指检。 心血管内科病历 1．现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持 续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛 的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是 否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿 量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化 不良。 （5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药 物的名称、剂量和疗程。 2．过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺 功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3．家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血 压），卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂 音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围 血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤 有无环形红斑、皮下结节等。 泌尿内科病历 1．现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与 其他症状的关系。 （3）血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、 尿急、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、 呼吸困难等症状。 （6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗 程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2．过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性 疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物 史和毒物接触史。 3．家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
一、胸痛、胸闷 1. 首发时间及原因，部位及性质，是否有压痛，是否牵涉到腋下及肩背部，或沿上肢放射。 2. 发作时有无面色苍白，呼吸困难，出大汗。发作持续时间，发作之间的最长及最短间歇。 3、诱发加重因素：活动时，平躺翻身时，起床后，头、胸部活动，上肢运动或用力，吸气咳嗽，进食吞咽，焦虑紧张，受寒及气候变化。缓解方式（含服硝酸甘油，服用止酸剂或镇静剂）。 4. 病后诊治情况（ECG等），治疗药物，治疗后病情变化。 5. 伴随症状：心悸，头晕，疲乏，咳嗽（咯痰，咯血），吞咽困难，恶呕泛酸，腹痛腹胀，肢麻。 6. 中医十问，月经婚育。 7. 既往病史：胸部外伤（气胸）或手术，三高，心脏病，气管及肺部疾病，胃病，痛风，带状疱疹。 二、心悸 1. 首次时间及原因，能否指出心悸的部位，是否突然发生及终止。 2. 发作时有无面色苍白，呼吸困难，出大汗。发作持续时间，发作之间的最长及最短间歇。 3、诱发加重因素：活动还是休息，焦虑紧张，空腹（进食后可否缓解），过多吸烟、饮酒、饮茶、喝咖啡，药物作用（洋地黄，硝苯地平，利尿剂是否保钾，治疗溃疡病的抗胆碱能药物）。 4. 病后诊治情况（最近一次ECG时间等），治疗药物，治疗后病情变化。 5. 伴随症状：头晕（晕倒），疲乏，发热，心绞痛，抽搐。 6. 中医十问，月经婚育。 7. 既往病史：甲状腺疾病，三高，低血糖，贫血，胃病。 三、头痛 1. 首次时间及原因，疼痛部位及性质，有无搏动性跳痛，发作频繁程度，好发时间。 2. 诱发加重因素：运动劳累，睡眠不足，焦虑紧张，低头或转头，用力（咳嗽、大小便等），受寒或受热，月经期。 3. 病后诊治情况（头颅CT等），治疗药物，治疗后病情变化。 4. 伴随症状：心悸，头晕，耳鸣，视力障碍，鼻塞流涕，恶心呕吐，手脚（无力、麻木、发凉、抽搐），发热，牙痛，意识障碍。 6. 既往病史：三高，甲亢，头颅外伤史，鼻炎，咽炎，青光眼，中耳炎。 三、头晕 1. 首次发生的时间及原因，发作频繁程度，发作之间的最长及最短的间歇，有无规律性，与体位有无关系。 2. 诱发加重因素：休息时，活动时，突然站起，用力咳嗽，变换胸部体位。 3. 是否有视力障碍（旋转、复视、黑蒙），步覆不稳（头重脚轻、如乘舟），头痛，耳鸣，气急，恶心、无力，昏倒，感觉异常，手及上肢的活动后疼痛，上肢或下肢软弱无力、麻木或麻刺感，发音不良或失语。 4. 病后诊治情况，治疗药物，治疗后病情变化。 5. 中医“十问”。 6. 既往、个人、家族史：“三高”及家属史，肾脏感染或肾炎，肾结石症、系统性红斑狼疮，痛风，瓣膜病，感染，吸烟，饮酒。 晕厥