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手术室核心制度考核标准

姓名日期：年月日

考核人：

手术室院感核心制度

三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度 4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度 10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度 15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划

手术室医院感染预防与控制制度一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规、规章制度、工作流程及人员岗位职责。三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规GB50333—2002))的标准。四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手

医疗核心制度试题(A)答案

医疗核心制度试题（A卷）姓名：科室成绩：一、填空题；（第1条、第12条每题4分，其他每题1分） 1、我院制定的16项《医疗核心制度》是： ⑴⑵⑶⑷ ⑸⑹⑺⑻ ⑼⑽⑾⑿ ⒀⒁⒂⒃ 2、首诊医师应对所接诊的病员详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录。如诊治困难应及时请上级医师指导。如不属本科疾病或同时存在其他专科疾病时请求会诊，除参加会诊的专科同意外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3、凡决定收住院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定（实行首院、首科负责制，先行诊治，取得转入院、科同意后方可转院、科指定医护人员护送入病房或转送他院 4、三级医师查房制度规定：科主任每周至少查房2次，（副）主任医师每周查房2-3次，以上人员查房时应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。主治医师应每日查房一次，住院医师对所管病人每日查房1-2次，上、下午下班前各巡视一次病房。 5、各临床科室成立质量管理小组，指定质控医师和质控护士根据卫生部2010年版《病历书写基本规范》、《江苏省病历书写规范》03版及《病历质量评定标准（09年版）》要求对全部出院、出科病历进行评价。 6、术前讨论是对手术前诊断、治疗、检查结果分析、术前准备、手术适应症和禁忌症等进行的梳理和讨论，是术前相关工作的总检阅，是防止疏漏、预防差错发生、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。 7、护士交接班时要求：护理记录要写清、口头交代要讲清、病人床头要看清，交不清不走，点不清不接。 8、输血科发血时，血袋有下列情况之一的一律不得发出：标签破损、漏血；血中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗红色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与RBC的界面不清或交接面上出现溶血，红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。 9、手术安全核查制度规定由手术医师、麻醉医师、手术护士分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按照核查表的相关内容进行核查。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 10、药学人员发药时应做到“四查十对”：查处方，核对科别、姓名、年龄；查药品，核对药品、规格、数量、标签；查配伍禁忌，核对药品性状、用法、用量；查用药合理性，核对临床诊断。 11、所有医技科室发送报告时，皆应再次认真查对：姓名、性别、病案号、床号、检查部位等信息，确保无误后方可发出报告。报告送达时，应与科室有关人员进行查对签收。 12、医疗安全警讯报告制度规定需要报告医务部或总值班的有28条。请说出其中的10条：、、、、、 13、医疗纠纷按照类别认定：①可以避免的医疗纠纷②存在缺陷的医疗纠纷③不可避免的医疗纠纷

手术室绩效考核教学内容

绩效考核细则考核要素考评项目评分标准分值器械护士岗位责任及质量控制标准术前准备仪表端庄，举止符合规范，态度认真（衣、帽、口罩、指甲） 2.0 术前1日了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。 6.0 备齐用物：如缝合针、缝合线、电刀、布类、敷料以及一次性物品等 12.0 认真检查物品名称、有效期、包装完整性等 5.0 负责手术间的卫生每日用清水擦拭手术间台面、托盘、无影灯、手术床、各壁柜内的物品等保持清洁整齐洗手穿衣戴手套严格按照洗手规则进行洗手，步骤、顺序、时间符合要求 3.0 穿手术衣方法正确：衣领向上，正面向外，选择宽敞地方，手不可触及手术衣正面，无污染 4.0 取手套、戴手套方法正确：未戴手套的手不能触及手套的正面，已戴手套的手不能触及手套的反面 4.0 准备器械铺置器械台动作干脆、利索、熟练 3.0 无菌器械台铺置平整，保持干燥 5.0 器械放置有序、整齐、清晰 6.0 点数有序、数目清楚，核对认真，毎遍2次8.0 协助医生消毒、铺巾，方法正确 3.0 术中配合熟悉手术步骤，传递器械物品，主动、迅速、正确 3.0 保持无菌器械台及手术区域整洁、干燥 5.0 及时收回用过的器械物品、擦干血迹，不堆积于切口周围 5.0 严格执行无菌操作规则 5.0 器械物品的传递，收回做到心中有数 3.0 妥善保管好标本 1.0 关闭体腔前后点数时数目清晰，保证与术前的物品数目相符,器械完整性一致 3.0 术后整理协助医师包扎伤口 1.0 手术护理记录上签名 1.0

拆下手术单，再次清点缝合针及刀片后放入锐器盒 2.0 标本留置正确，并核对签名 5.0 器械物品的清洗整理过程符合要求 2.0 术后随访术后对患者进行随访，做好无菌伤口的登记工作 3.0 巡回护士岗位责任及质量控制标准术前准备备物齐全：备好电刀、吸引器、手术床等，并保证其处于完好状态，室温适宜，准备好约束带，备好洗手物品 4.0 体位、物品准备齐全，根据需要备好脚凳10.0 查对病人：按《手术安全核查制度》逐项核查病人信息、手术部位、手术名称、血型、术前用物、病房带物、各项检查结果等 10.0 服务态度：热情有礼、关心病人，为病人戴好帽子，发现患者携带项链、假牙等，应及时取下交予相关人员，如有固定金属假牙应事先告知医师 3.0 术中配合协助麻醉师工作，按医嘱进行输液，固定好各引流袋 4.0 安置正确体位，固定肢体，防止压伤及神经受损，充分暴露手术野 3.0 调节好无影灯、头架 2.0 正确使用高频电刀、将负极板放于肌肉丰厚处，患者的皮肤不能直接接触手术床的金属部位，以防灼伤 2.0 与器械护士共同清点台上用物，并做好记录 4.0 连接吸引器、电刀及各种仪器 3.0 保持室内整洁，清除无用物品 2.0 保证台上物品供应，严格执行无菌操作规则：开启无菌物品时，开启手法正确，查对有效期、名称、灭菌效果、包装完整性等；协助穿衣戴手套 5.0 病情观察，保持手术间安静、有序、监督手术人员的无菌操作 2.0

手术室管理核心制度

座右铭——天道酬勤厚德载物核心价值观——正直关爱敬业合作文化精神——高标准、严要求、勇创新永慈宗旨——救死扶伤、康复为本手术室工作制度及职责规章制度严格化工作落实严谨化技术操作规范化服务质量高标准化团队整合高素质化护士行为准则：严谨、自律、自转、互动手术室管理工作制度第二部分：手术室管理工作制度目录 1、手术室工作制度*-----------------------------------------------3 2、手术室管理制度 * ---------------------------------------------4 3、查对制度* ----------------------------------------------------6 4、手术室消毒隔离制度* -------------------------------------------10 5、手术室环境维护制度及感染监测制度* -----------------------------13 6、手术室进出管理制度* -------------------------------------------16 7、手术间管理制度*-----------------------------------------------18 8、择期手术预约制度 9、急诊手术管理制度 10、感染手术管理制度----19-21

11、手术室器械外借制度-------------------------------------------22 12、手术室无菌物品的保存和隔离制度* -----------------------------23 13、卫生清洁制度(含层流系统) -------------------------------------24 14、手术室医疗废物管理制度* -------------------------------------26 15、手术标本送检制度 * -----------------------------------------27 16、物品清点及交接班制度 * -------------------------------------28 17、手术室安全制度 * -------------------------------------------30 18、手术室术前访视制度* ------------------------------------------32 19、手术室整体护理-----------------------------------------------33 20、手术室接送病人制度* -----------------------------------------35 21、手术室不良事件报告制度 * ------------------------------------36 22、手术室各岗位工作职责（另一面）-------------------------------3-8 22、手术室护士工作质量调查表-------------------------------------9 23、手术室护士技术能力要求和工作标准-----------------------------10 手术室管理工作制度一、手术室工作制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确；遵循三通道流程标准。 2、天花板.墙壁.地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗消毒。 3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。 4、手术器具及物品必须一用一灭菌；洗手刷应一用一灭菌。 5、手术用器具.物品的清洁和消毒灭菌符合要求.加强消毒灭菌质量监测。 6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 7、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 8、岗位职责明确、班次有序、严格执行交接制度和物品管理制度。 9、严格执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日。 9、严格限制手术室内人员数量，控制人流、物流。 10、术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。出入车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。 11、手术后的医疗废物分类放置、置黄色塑料袋内，封闭运送、处理。 12、监测：对部分灭菌物品、洗手消毒液、物体表面、工作人员手及空气等定期采样作生物监测、达标。 13、手术室应定期对空气净化装置进行保养与净化效果监测；二次手术之间应再次消毒，每周进行一次总消毒。

医疗核心制度考试题1

丹阳市中医院医疗核心制度考试卷姓名：科室：分数：一、选择题 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可完成的手术是（ A ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（A）完成 A、及时（当日、当班） B、12小时 C、48小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（ C ） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、及时 D、5天、1天 10、新入院病人应连续记录（C）病程记录;对病重患者，病程记录至少要（ B ）记录一次 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 11、按医院信息安全管理制度以下那些是不正确的（A ） A、上级医师将网络使用密码及身份认证文件给住院医师代为操作 B、任何人不得利用医院数据信息获取不正当利益 C、医院计算机不得擅自拆装 D、院内计算机严禁私自接入互联网或外接移动存储 12、医院保管的门诊病历应保存（B）年，住院病历保存至少（D）年。 A、3 B、15 C、5 D、30 13、下列使用特殊使用级抗生素错误是的（C ） A、为抢救生命垂危的患者越级使用 B、24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 C、门、急诊处方开具特殊使用类抗菌药物 D、详细记录用药指征 14、首次病程记录应在入院后（B）小时内完成，上级在（）小时内审签 A、6 24 B、824 C、8 48 D、2448 15、下列输血合理的是（） A、输血浆补充白蛋白 B、输等量红悬、血浆扩容 C、输血浆以改善凝血功能 D、防止切口难愈合术中输血补充

手术室绩效考核方案

手术室绩效考核方案【试行】 2011年9月为促进科室的制度化、标准化、规范化管理，规范科内医护人员医疗行为，树立严谨的工作作风，培养良好的工作习惯，修成良好的职业素养，提高科内医护人员整体素质，进而进一步提高医护质量，保障手术安全，以优质的服务获得大众的满意。特制定本科绩效考核方案。目前手术室工作量未达饱和，每日工作量次不一，差异较大，加之医护比例失衡，手术安排又因麻醉师及临床手术医生的工作需要，多集中在上午，加班手术较多，夜诊手术较少，排班采用的是值班听班制，弹性排班。计量计时计分考核目前还不成熟，暂试行缺陷考核。具体考核办法：评分基数为100分，90分合格。不合格者，当月效益工资系数下调0.1。见习护士不合格者，当月无效益奖金。个别项目实行单项奖惩。凡纯属个人原因造成科室在院内绩效考核时处罚罚金的，当事人承担罚金的50%。当月考评，进入个人平时成绩。每季度总评一次，第一名奖励100元，第二名奖励50元，第三名奖励30元。但平均成绩必须在95

分以上。考评成绩作为年终评优评先的参照之一。评分细则：【质控缺陷】 1、劳动纪律：迟到一次扣当事人0.5分；并按1.00元/每分钟扣除奖金。旷工半天扣当事人2分；并扣除奖金50元。无故溜岗、串岗、脱岗，一次扣当事人0.5分。未经护士长同意不得私自换班，否则视为旷工。 2、交接班、值班制度：未经护士长同意不得术中交接，发现一次扣当事人1分。值班未按规定完成班内工作，一项扣当事人0.5分。每台手术术毕，未按规定终末消毒及补充物资、检查仪器性能、关闭电源，一项扣当事人0.5分。 3、消毒隔离制度：护士长每周一定期检查，手术间不整洁，分管责任人一处扣0.5分。消毒隔离相关规定落实不到位，发现一处扣相应责任人0.5分。灭菌包未按常规处置，一处扣责任人0.5分。过期失效扣相应责任人一处1分；质控护士0.5分。 4、病历：术前访视、术后访视、麻醉同意书等未在规定时间内完成，一次

手术室护理核心制度试题答案

护理核心制度考试题答案 1.护理查对制度包括：（医嘱查对制度）、（服药、注射、处置查对制度）、（输血查对制度）、（手术查对制度）、（供应室查对制度）、（饮食查对制度）。 2.抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须（复诵一遍），由（二人核对）后方可执行，并暂保留用过的空（安瓿）。抢救结束后及时补全（医嘱），执行者签全名，执行时间为（抢救当时时间）。 3.必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用（两）种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），以确认患者身份。 4. 服药、注射、处置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。服药、注射、处置九对：对(床号)、(姓名)、（药名）、(剂量)、(用药时间)、(用法)、(浓度)、(有效期)、（过敏史）。 5.易致过敏药物，给药前应询问有无（过敏史），使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后(保留)空瓶。 6.所有手术患者应使用“（腕带）”作为核对信息依据。三方核对的时间是：（手术麻醉实施）前、（切皮）前及（患者离开手术室）前，实行“（暂停）核对”；三方是指由（手术者）与（麻醉师）、（护士）核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 7.器械物品核对的时间是指：（手术开始）前、（体腔和深部组织手术关闭）前后、（手术结束）后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。 8.手术取下的标本，应由(洗手护士)与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、(切除组织)，填写病理检验单送检。 9.各科室由护士长安排根据科室情况实行(APN)或AN排班，可在正常排班的基础上实施(弹性)排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用本科室护理人员。 10.一线、二线听班人员必须保证电话(24)小时畅通，一线听班在接到电话后(30)分钟内到位，二线听班(1)小时内到位。 11.接班时发现问题，应由(交班者)负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由(接班者)负责。 12.血液在运输过程中勿(剧烈震动)，以免红细胞破坏引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置(15～20)分钟复温后输入。 13.输血前需两人核对，严格执行（三查八对），核对无误后于（输血单）上签字。床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者（床头牌）及（腕带），让患者或其家属陈述患者（姓名）及（血型），确认无误后方可输入。 14.输血三查：（查血有效期）、（查血液质量）、（输血装置是否完好）；

手术室护理人员绩效考核方案

手术室护理人员绩效考核方案（暂定）为进一步深化优质护理服务工作，真正体现多劳多得、优劳优酬、结合我院实际，制定如下量化绩效考核方案的奖励机制。成立科室护理人员绩效考核小组：组长：成员：一、考核要求： 1、科室考核要做到客观公正、实事求是，对每一位护理人员进行公正的评价。 2、护理人员每月由病区进行绩效考核，考核内容包括工作量，工作质量，满意度，护理技术及难度等方面，作为分配绩效工资的依据。 3、考核结果应公开透明，如有人对考核结果由异议，应重新复核。 4、绩效考核成绩与进修、评先挂钩，名列前茅者优先考虑。二、奖金分配方法：护士绩效奖金=学历年限（20%）+手术工作量（70%）+护理工作质量考核（10%）+加分/减分项目等。三、考核办法： 1、学历年限（20%）（1）职称：副主任护师1.2 ；主管护师1.1；护师1.0 ；护士0.8；无职称0.5 。（2）学历：本科1.0；大专0.8 ；中专0.5 。（3）工作年限：1—3年加0.1；3—5年加0.2；5—10年加0.3； 10年以上加0.5 2、手术工作量（70%） 1年以内器械4，巡回2.辅助1。 1-2年年以上器械5巡回2辅助1。 2-3年以上器械6巡回3辅助2（此年限为手术室年限）护士长工作量以最高者加10%核算 3、护理工作质量（10%）（1）护理质量检查中出现问题的，一级质控减1分，二级质控减2分。（2）当日工作不能及时完成，未造成严重后果的减2分，如情节严重，造成严重后果的减10-50分。（3）各种登记本漏登或登记错误一次减0.5分，外院检查发现一次减2分。（4）因工作疏忽，延误病人治疗手术或造成一定伤害的视情节而定。（5）交接班不清造成不良后果的由接班者负责，一次减5分，严重者视情节而定。（6）因个人原因造成病人发生不良后果的，根据情况严重程度来定，一次减10—50分或当月奖金。 4、加分/减分项目 * 加分项目：（1）在医院护理部组织的护理理论、操作考核中取得一、二、三名分别加30

医疗核心制度考核细则.docx

序号1 2 3 4 5考核项目核心制度知晓情况首诊负责制度三级医师查房制度术前病例讨论制度危重患者抢救制度分值 10分 10分 10分 10分 10分考核要点随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度； 2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依精品文档考核方法得分抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度1 项不了解或基本不掌握，每人扣2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。 1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。 2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。 4、无转诊制度和规定，扣 2 分。 5、其它每项不合格扣 2 分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1分。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历 (外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历 )，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣 5 分； 2、抽查Ⅱ类及以上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣 5 分； 3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。 4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。 1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6 小时内完成，医嘱与记录保持一致， 1 份不符合规定扣 2 分； 3、其它不合格，每项扣 2 分；

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）医教科印编 2019年 1 月

目录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度前言关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

医疗核心制度考试题含答案

医疗核心制度考试题含答案文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

医疗核心制度考试题姓名：科室：职称：分数：一填空题（每空1分，共100分） 1. 18项医疗质量安全核心制度分别是 ⑴首诊负责制度⑵三级查房制度⑶会诊制度 ⑷分级护理制度⑸值班和交接班制度⑹疑难病例讨论制度 ⑺危急重患者抢救制度⑻术前讨论制度⑼死亡病例讨论制度 ⑽查对制度⑾手术安全核查制度⑿手术分级管理制度 ⒀新技术和新项目准入制度⒁危急值报告制度⒂病历管理制度 ⒃抗菌药物分级管理制度⒄临床用血审核制度⒅信息安全管理制度 2．首诊医师在诊疗中有困难，首先找本科室上级医师会诊，若仍然有诊疗困难，要书写会诊申请（普通会诊）或电话通知相关专业医师（急会诊）请其他专业医师会诊。 3．复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确患者最终由哪一科室主管之前，由急诊科负责，邀请相关专业进行协同抢救，被邀请科室或专业人员不得推诿，并分别做好病历记录。在病人收治专业发生分歧情况下，急诊科有权决定收治科室，相关科室不得拒绝。 4．《三级查房制度》中规定，主任（副主任）医师每周至少查房一次，主治医师每日至少查房一次，住院医师每日查房2次。对于主治以上医师直接管理病人写病历的情况，可以请同级别的医生查房来弥补不足三个级别医师查房的情况，病历中至少有3人查房的记录。 5．会诊类型包括科内上级医师会诊、科间会诊、全院会诊（多学科联合会诊）、院间会诊。紧急会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。普通会诊时间不能超过48小时。会诊医师，原则上要具有本专业主治及以上职

(完整版)手术室护理核心制度

手术室护理核心制度 1、接送病人的制度 2、术中输血制度 3、术中医嘱执行制度 4、术中辅诊检查制度 5、术中防止器械敷料遗留的制度 6、手术室安全制度 7、手术查对制度 8、差错事故管理制度 9、危重病人抢救制度 10、给药制度 11、术前患者访视制度 12、手术室消毒隔离制度

接送病人的制度 1．根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。 2. 检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。3?检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。 4. 接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。 5. 手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。 6. 接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。 7. 若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。 8. 每天早上8：30以前开始接病人，请各病房在上午8时以前做好术前准备。

术中输血制度 1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。 2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。人所需的血液，以免发生差错。 3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等遍，麻醉医师与巡回护士查对 1遍，输血或加血者查对 1遍。（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。 5）输血毕，保留血袋，以备查对。 6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。取血人员每次只许取 1名病 3遍，取血人在血库查对 1

十八项医疗核心制度考试题及答案

十八项医疗核心制度考试题及答案姓名科室得分 1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师 2、病人出院前，哪级医师必须查房（） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 4、对新入院普通病人，住院医师应在（）小时内进行诊治并开具医嘱。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的（） A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录 D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。 7、一般处方不得超过（）天用药量；急诊处方不得超过（）天用药量。 A、3天，1天 B、7天，3天 C、7天，5天 D、7天，1天 8、一次用血、备血量超过（）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。 A、1000ml B、2000ml C、3000ml D、5000ml 9、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的() A.特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。 B.一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 C.二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 D.三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。

手术室护理_人员分级与标准

手术室护理人员分层管理制度

手术室护士分层岗位职责及培训计划（一）N0级护士 1、岗位职责：（1）在带教或上级护士指导下，协助完成低技术性基础护理工作及非技术性护理工作。低技术性基础护理工作容包:括准备术前护理技术操作的物品；协助更换卧位；负责清洁消毒手术间；接手术病人，保护病人安全；及时将病人有关情况报告等。非技术性护理工作容包括：整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；参与手术室办公区环境和秩序的管理；整理污染的可重复使用的医疗器械、医疗用品；联系工作（接听，联系和预约检查、会诊、复诊等）。（2）参与病人及手术间的护理管理。（3）参加本专业的专业理论、技术培训。（4）自觉参与医院举办的各项在职继续教育培训活动及业务学习，修满学分 2、工作标准：（1）在上级护士指导下准确、规完成中、小手术的洗手和巡回配合工作。（2）病人满意，无护理并发症发生。（3）完成院在职学习、培训。（4）掌握本专业的基本技术、基本理论。（5）不得独立从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病人的护理工作。

（二）N1级护士 1、岗位职责：（1）在护士长和上级护士的指导下实施手术所需的各项护理工作。（2）按照护理工作流程、标准、技术规，能独立完成本岗位工作。（3）与上级护士配合承担手术室一线值班工作。（4）参与急危重症病人抢救配合，熟练使用各种抢救器材和药品。（5）按时完成新护士规化培训计划。完成本职称围继续教育，完成科在职培训。 2、工作标准（1）在上级护士指导下准确完成各项护理措施。能独立完成各类一级、二级手术的配合，在上级护士指导下完成三级手术配合。（2）规、准确实施专科护理，严格执行无菌操作。（3）病人满意，无护理并发症发生。（4）完成院在职护士培训，考核合格。 3、培训计划侧重抓基础培训，强化无菌观念、安全护理意识，能正确、有效的做好手术室各项差错事故的防工作，根据各项急救技术及急救流程，配合手术中更种意外情况救治。一、素质要求（1）培养手术室护士具有良好的职业价值观和整体护理观念，应用娴熟的护理技能满足病人身心需要。 1、培养手术室护士耐心细致、一丝不苟为病人服务的工作作风。 2、培养手术室护士对病情观察能力和紧急处理问题的良好业务素质。 3、培养手术室护士仪表、仪容整洁，语言规，行为得体，并具有较好的护患沟通技巧。一、培训计划 1、独立完成各科常见大、中、小手术的洗手和巡回配合。 2、在高年资护师的带教下完成各种麻醉的配合。 3、熟练掌握外科无菌技术操作规程。 4、熟练掌握手术室仪器设备的使用。

医疗核心制度考核细则完整版

医疗核心制度考核细则评分表（外科 180分,内科150分）被考核科室（病区）考核日期考核总分分考核分汇总者签名序考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由号（一）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真书（一）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分，推诿病人的扣 5 分。未书写首写病历。诊病历的扣 10分；首诊病历不完整，每缺1项扣 0.5 分（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。被邀会（二）对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣10 诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须有书面分。交待。（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确责诊治的扣 10 分；要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣 5 分；会诊科一首诊负责制度10 分室有推诿的扣 5 分。由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣 5 分；患者交费等手续延误抢救时机。转院途中出现病情加重或死亡的扣10 分。（五）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院；疗文书记载的扣10 分，记录不全的扣 5 分完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。（一））值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班（一）值班医师未按时接班的扣 2 分；在班医师在值班医师未接班前擅自下医师在值班医师未接班前不得擅自下班。班的扣 10 分。（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣 5 分，对本科室危重病人不熟悉病人、手术病人及手术后三天之内的病人。的，每次扣 2 分。（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和二交接班制度10 分和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。医嘱中记录的扣 2 分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣 2 分。（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10 分。明去向。（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病（六）科内无交接班本的扣10分。交接班本内容不全的扣 2 分；无交接班人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。医师签名的扣 5 分。

手术室核心制度题

手术室护理核心制度复习题 1、护理查对制度包括：（医嘱查对制度）、（服药、注射、处置查对制度）、（输血查对制度）、（手术查对制度）、（供应室查对制度）、（饮食查对制度）。 2、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须（复诵一遍），由（二人核对）后方可执行，并暂保留用过的空（安瓿）。抢救结束后及时补全（医嘱），执行者签全名，执行时间为（抢救当时时间）。 3、必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用（两）种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），以确认患者身份。 4、服药、注射、处置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。服药、注射、处置九对：对(床号)、(姓名)、（药名）、(剂量)、(用药时间)、(用法)、(浓度)、(有效期)、（过敏史）。 5、易致过敏药物，给药前应询问有无（过敏史），使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后(保留)空瓶。 6、所有手术患者应使用“（腕带）”作为核对信息依据。三方核对的时间是：（手术麻醉实施）前、（切皮）前及（患者离开手术室）前，实行“（暂停）核对”；三方是指由（手术者）与（麻醉师）、（护士）核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 7、器械物品核对的时间是指：（手术开始）前、（体腔和深部组织手术关闭）前后、（手术结束）后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。 8、手术取下的标本，应由(洗手护士)与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、(切除组织)，填写病理检验单送检。 9、各科室由护士长安排根据科室情况实行(APN)或AN排班，可在正常排班的基础上实施(弹性)排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用本科室护理人员。 10、一线、二线听班人员必须保证电话(24)小时畅通，一线听班在接到电话后(30)分钟内到位，二线听班(1)小时内到位。 11、接班时发现问题，应由(交班者)负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由(接班者)负责。 12、血液在运输过程中勿(剧烈震动)，以免红细胞破坏引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置(15～20)分钟复温后输入。 13、输血前需两人核对，严格执行（三查八对），核对无误后于（输血单）上签字。床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者（床头牌）及（腕带），让患者或其家属陈述患者（姓名）及（血型），确认无误后方可输入。 14、输血三查：（查血有效期）、（查血液质量）、（输血装置是否完好）；输血八对：对（床号）、（姓名）、（住院号）、（血袋号）、（血剂量）、（血液种类）、（血型）及（交叉配血单的各项内容）。 15、输血时要遵循(先慢后快)的原则，开始输入速度宜(慢)，一般速度不超过(20)滴/分，观察(15)分钟无不良反应，再根据病情及(血液种类)调节滴速，成人一般为(40—60)滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减，而输血小板的速度应以(患者能耐受)的速度快速输入。若出现异常情况应立即减慢输血速度或(停止输血)，(生理盐水)维持通道，及时报告临床医师。

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