唐山市丰润区石金水泥厂“6·11”高处坠落事故调查报告2014年6月11日9时10分，唐山市丰润区石金水泥厂在进行更换
水泥磨衬板时发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失60
万元。
事故发生后，丰润区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针
对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰润区人民政府同意，6月13日，成立了由区
安监局、区监察局、区公安局、区总工会和区检察院等相关单位人
员参加的“唐山市丰润区石金水泥厂‘6·11’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事
求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有
关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年2月，唐山市丰润区石金水泥厂为防止之前采购未曾使用的水泥磨（规格2.4m×13m，距离地面1.4m）衬板在露天存放被雨水侵蚀废弃，车间主任朱宗普与厂负责人朱维祥商量更换水泥磨衬板，并于2014年6月10日将水泥磨内原有衬板拆除，在水泥磨维修口（规格0.53m×0.33m，下边缘距离地面3.3m）附近水平方向安装了三排衬板。2014年6月11日，厂长王文武安排朱宗普和临时雇用工人梁振会安装水泥磨内衬板。8时30分左右，梁振会由梯子爬到水泥磨维修口向水泥磨内查看后，回到地面搅拌水泥做安装衬板准
备。9时10分左右，梁振会在未采取任何安全措施的情况下再次登上梯子爬到水泥磨维修口准备进入水泥磨内（此时朱宗普在磨机西端下方做辅助工作）。梁振会在水泥磨维修口外抬左腿准备迈入水泥磨内时，左腿裤脚被维修口附近外露的磨钉绊住，梁振会身体失稳坠落至地面。
（二）事故救援过程。
事故发生后，朱宗普立即呼喊事发现场附近的王文武，王文武到达现场后立即拨打了“120”急救电话。9时30分左右，“120”急救车赶到现场，将梁振会送往丰润区第二人民医院进行抢救。当日15时30分，梁振会经救治无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
梁振会违章作业，在未采取任何安全措施的情况下登上梯子爬到水泥磨维修口准备进入水泥磨内时，左腿裤脚被水泥磨维修口外部磨钉绊住，致使身体失稳坠落至地面，导致死亡。
（二）间接原因。
1.唐山市丰润区石金水泥厂安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管责任，安全责任意识差，对作业人员未采取任何防护措施登高作业未及时制止和采取有效措施。
2.唐山市丰润区石金水泥厂安全教育培训不到位，致使作业人员安全知识匮乏，安全意识差，对作业现场存在的危险因素以及违章作业的危险性认识不足。
（三）事故性质。
这是一起因安全管理和教育培训不到位，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.梁振会，男，唐山市丰润区石金水泥厂临时工，负责水泥磨
衬板安装作业。违章作业，在未采取任何安全措施的情况下登高作业，致本人坠落死亡，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在
此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议由企业内部处理的人员。
2.朱宗普，男，唐山市丰润区石金水泥厂车间主任，负责该厂
日常维护管理工作。安全管理不到位，在梁振会进行安装水泥磨衬
板作业前没有做好充分的安全预想，未设置相关的安全保护措施，
对此次事故的发生负有主要责任，建议由唐山市丰润区石金水泥厂
按照本企业职工管理有关规定给予其500元经济处罚。
3.王文武，男，唐山市丰润区石金水泥厂厂长，负责该厂日常
生产工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，
建议由唐山市丰润区石金水泥厂按照本企业职工管理有关规定给予其500元经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
4.朱维祥，男，唐山市丰润区石金水泥厂负责人，负责该厂全面工作。安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议丰润区安全生产监督管理局给予朱维祥上年度收入30%即7200元整罚款的行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
唐山市丰润区石金水泥厂安全管理和教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负有责任。鉴于企业已停产一年多，面临关闭，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予唐山市丰润区石金水泥厂10万元的经济处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）唐山市丰润区石金水泥厂要举一反三，深刻汲取事故教训，认真开展安全隐患大排查，全面排查和及时消除安全隐患，杜绝各
类事故再次发生。
（二）唐山市丰润区石金水泥厂要加强安全管理，认真完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制。特别是要加强危
险区域作业现场的安全监管，要指派专人进行监护，并确保监护可靠、有效，覆盖作业的全过程。
（三）唐山市丰润区石金水泥厂要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育其严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识。