2011 —2012学年第一学期迪村中心小学功能室使用情况记录表
场室名称：心理辅导室主管人：黄小玲
心理辅导个案记录一、心理辅导员姓名： 起案日期： 结案日期： 面谈总次数： 录音： 二、来访者个人情况 性别： 年龄： 民族： 院系： 籍贯： 身高： 家庭状况： 学业状况： 总体外观形象： 所在地基本情况： 三、当事人评估 （一）生命阶段 1、学前期： 2、学龄期： 3、青年期和成年期： （二）生活风格 1、应对风格： 2、人际交往风格： （1）与家人的关系：
（2）与同辈群体的关系： 3、认知风格 （1）基本是场依存性的风格： （2）归因风格： （三）需要——价值结构 1、需要分析： 2、价值分析： （四）自我结构 （五）生活空间： 1、社会角色： 2、社会支持： （六）总述 四、接案前与接案会谈 1、访谈背景介绍： 2、接洽及会谈 第一次（会谈）： 时间： 地点： 访谈记录：
第二次（会谈）： 时间： 访谈地点： 访谈记录： 第三次（会谈）： 时间： 地点： 访谈记录： 五、来访者提出的问题 六、心理辅导过程前期（如：首一、二次）的重点： 七、问题分析，你所界定的真正问题与问题的症结（请在此总括你如何看来访者的问题？谁是核心人物？什么是核心的问题？例如：人际关系、工作、学业、自我形象…及种种问题的关系。又：你曾找出哪些主要问题？各主要问题之间有何联系？） 八、心理辅导过程的目标： a：来访者的目标： b：心理辅导员鉴定的目标： 九、治疗过程、过程中的重要事项，及过程的说明与注释： 十、来访者是/否有改进？若有，什么是最大的和最重要的改变？
十一、产生成效，令疗程发展顺利/令来访者改变成长的主要原因： 十二、请在下面一至十的量尺中，以“√”表示你个人对治疗过程与个人效能的整体评估： 劣 优 1 2 3 4 5 6 7√8 9 10 十三、主要个人反思的问题（包括整个疗程，及个案结束后的反思）：心理辅导员的个人评估――对七次会谈的整体评估 第一部分： 第二部分： 1、面谈个案已结束，来访者刚刚离去，你现在有什么感受？ 2、在开始面谈时，是否有任何思想或情绪在干扰你？若有，是些什么？又：为什么这样？ 3、在过程中，你可曾与来访者建立一种关系？若有，那是一个怎样的关系？ 4、你对来访者的印象如何？他/她的个性和面谈时的态度或行为，可有吸引或令你不安，或厌恶的地方？
学生心理辅导记录表 学生姓名姜云鹏 年龄11 班级504 心理辅导教师董凤云咨询时间10月份心理问题 我为什么成绩老提不上去? 心理问题分析这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够强。 心理辅导内容因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩老提不上去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅力。 效果学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善，上课也能认真多了，相信在期末学习成绩会有所提高。
学生心理辅导记录表 学生姓名江嗩 年龄12 班级504 心理辅导教师董凤云咨询时间11月份 心理问题 受到批评指责，产生了逆反心理，并形成了心理障碍。他感情容易冲动，自控能力差，他思维方式偏激，心胸狭隘，敏感多疑，不能正视自己的缺点，总认为是别人和他过不去，对老师、同学与家长的批评极为反感，老是怀家说他的坏话。 心理问题分析1．父母工作忙，对其照顾较少，父亲对其要求较高，但方法简单粗暴，若做得不够好，轻则骂，重则打。渐渐形成了孩子古怪的性格，不愿与他人交流。 2．上学以后，老师对其行为引导不够，以至于性情怪僻，与同学关系紧张，学习习惯不好。 心理辅导内容1．努力改变家长的教育方法。了解该生的情况后，与孩子的父母分别进行多次交谈，交换看法。让其父母改变粗暴的教育方法，要求不要太高。并花精力培养孩子特长。 2．让学生体验集体的温暖。动员孩子积极参加集体活动，让其父母配合教育。使他在集体活动中接受教育，感受集体温暖。 效果 帮助制定阶段目标，并督促其实现。如有进步，马上给予表扬，推动他改正自己的不良行为习惯。在老师、家长的特别关怀下有了一点儿进步。
心理咨询心理辅导个 案记录表 Revised on November 25, 2020
个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名：性别：出生年月： 住址：联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录
三、个案阶段评估表
如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标； （）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项） （）没有提供帮助 （）提供有用资料 （）婚姻关系 （）家庭关系 （）生活适应 （）情绪辅导 （）转介服务 （）管教子女技巧 （）司法矫正/安置帮教（）行为问题 （）学习问题 （）复康工作 （）健康问题 （）人际关系 （）就业辅导 （）经济援助 （）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到 （）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )
学生心理辅导记录表
****学校学生心理教育辅导记录表心理辅导员：*** 辅导对象*** 班 级 一年 级 性 别 女 年 龄 7 辅导 时间 2011.9—2011.11 问题表现 该生在刚进入小学学习开始，就表现的反应比其他同学慢，家长认为她比较笨，她的学习也一直处于班级中下。性格上胆小、自卑、不爱动。上课总是闭口不言，即使你提问她也声音小得几乎像蚊子声。做作业速度很慢，质量不高，学习成绩也一直停滞不前。 原因分析 通过观察，该女生长期受自卑、羞怯、焦虑和恐惧等负面影响，过重的心理负担使她不能正确评价自己的能力，一直怀疑自己的优点。即使在成功面前也难以体验成功的喜悦，从而陷入失败的恶性循环之中。这样就严重影响她的身心健康发展。 辅导对策及过程 1.树立信心，激起学习动力。通过上课有意识地请她发言，进行激励性鼓励，我发现她大胆了，有上进心了。班会课上同学们由衷的夸奖她，她第一次在同学们面前有了开心的笑容。后经过不断鼓励，她进步了。 2.进行多元评价，促进其自信。开展形式多样的评比活动，用激励的方式使其扬长避短。让她通过自评、小组评，在评价中她从他人的肯定中得到了满足，获得了自信，把她突出的进步告诉她的父母，使其家长对她更有信心，这样充
分调动了她的积极性，使她在评价中自我激励。 辅导结果 通过半学期的耐心帮助，该生现在在学习上树立了自信心，能按时完成每天的学习任务，作业的质量也有所提高。她感受到了老师，同学，家长平时对她的关爱,表示要做个文明，守纪的好学生。 辅导追踪 进行了一段时间的心理辅导后，该生的交往自信心明显提高了，课堂作业能按时有质量的完成了，上课时也开始举手发言了。在校内，能和老师进行交流，下课有时还会主动问老师问题。以前，她孤独，现在有了朋友，下课经常和朋友一起做游戏，人开朗了很多。因为有了良好的交际关系，学习成绩也有所提高。家长反映她在家也活泼了很多。 反思 看到她的进步，让我更加认识到激励的作用、集体的力量。因而，针对类似这样的学生要循循善诱，不可操之过急，老师不要把注意力集中在孩子的不良表现上，要更多地关注孩子的优点和特长，使之一步步放开自己心绪，慢慢地转变看待周围事物的不正确思想，将自己融入到集体中去，一点点感受大家给他的善意，通过多元评价、活动参与，使其自信自强。从而将自己的注意力转移到父母，老师，同伴上来，最终消除与所有人的隔阂，乐于接受教育者的教育。
心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 该生自愿而来，主要问题为异性交往困惑，其个性较为
内向，在班级中比较沉默，但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。我对其情况作了一个基本了解，然后对他进行了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的辅导，并鼓励他积极地进行尝试与实践。进过辅导后，该生情绪有较大的改善，辅导效果良好。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。 心理咨询室面谈记录表 姓名 班级 面谈日期
面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生第三次来访，在上次面谈结束后，他根据我的建议，对自己的行为进行了一些调整，取得了一定的效果，这次主要探讨对于今后人生规划的问题，他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身的发展问题。通过面谈，我们进一步建立了良好的咨询关系，其情绪也达到了良好的状态。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生第四次来访，原先的问题已经基本得到解决，他本人也看到了比较满意的效果。这次来访主要谈发展性的问题，对于他初三毕业后的学校选择以及采取的学习策略进行分析和评价。帮助他了解自身的优势和不足，使学习动机进一步明确，奋斗目标进一步落实，并鼓励他拓展兴趣爱好，注重培养自身的非智力因素，更好地适应社会。
2014年 3月 12 日自 17 时 0 分始至 16 时 0 分结束 学生姓名陈柯良性别男年龄9 班级 3.1 辅导过程： 首先对其本人通过面谈交流的直接辅导方式，主要是进行自尊心、羞耻心教 育，培养该生的自信心；通过行为指导，锻炼该生的意志力。其次对影响该生 的因素采取一定的措施，主要是加强与其他老师、与同学的沟通，取得他们的配合。 我首先告诉小B，不管做什么事都离不开扎实的文化基础知识，但学习知识和做每 一件事一样肯定很辛苦，要有毅力才行。慢慢来，学一点总比不学好，他表示同意 我的观点。接着，我告诉他，一个人只有“自重才能得到别人的尊重。”我又和他 一起研究制定了学习计划，我负责帮他找一个好学生帮助他，包括上课提醒他听 讲，课后帮他辅导、检查作业等等，他表示一定配合，同时表示一定克服困难，让 大家刮目相看。 辅导效果及感悟： 1、从结果来看，矫治基本上是成功的，当然对其教育与帮助还将持续下去。 2、家庭、学校、环境教育对青少年的影响的确是非常大的，提高家长的文化素质和我们教师自身的各方面素质尤为重要。 3、对于离异家庭子女要给予更多的关心、更多的帮助，转变一个学生首先应理解他，尊重他，然后再引导他，而心理引导应摆在第一位 预约下次辅导时间： 年月日自时分始，时分结束。 辅导教师：巩向娟
2014年 6月 15日自 17 时 0 分始至 16 时 0 分结束 学生姓名徐树鑫性别男年龄9 班级 3.1 辅导过程： 老师在班上有意识地开展活动。比如：跳绳、踢毽子、滑冰、传球比赛等，引 导该生融入集体活动中，并产生兴趣，发展孩子的运动能力，协调左、右脑平衡发 育，家长则每天抽出一定时间，陪孩子玩一些动手动脑的游戏。 训练孩子背书。因为背书可以训练儿童听觉记忆的能力，并能丰富他的词汇。在 训练过程中，我采取了循序渐进的办法：先背一些简单易懂的儿歌，再背古诗，然 后背课文。在背的过程中，如果背不上来，也不强制，我就与他一起.这样坚持了三 个多月，该生进步很大，现在已能与老师同背较长的课文。 辅导效果及感悟： 1.学生的不良习惯或学习的缺陷，都是日积月累逐渐形成的，有一些主客观的原因。而教师在工作中要化被动为主动，在平时的工作中要及时发现，及时辅导，以促进其尽快转变。 2.在辅导过程中要向学生倾注更多的爱，努力构建起师生之间信任的关系。加强教师与家长的联系，共同督促形成良好的氛围，这样的教育和辅导就会起到事半功倍的作用。 预约下次辅导时间： 年月日自时分始，时分结束。 辅导教师：巩向娟
心理咨询记录表
学生心理辅导记录表 学生姓名姚美年龄13 班级七（2）心理辅导教师杜义凤辅导时间2012.4.17 心理问题孤单、不合群，性格古怪。 心理问题分析 这个孩子在家里不被宠爱，父母教育方式简单粗暴，只得顺从父母的话。家长总是认为别的孩子好，自己的孩子不好，对孩子不接纳，不认可，不鼓励。从小爷爷疼爱她，爷爷在她6岁时去世，对她打击很大，受到父母的责备，就想起爷爷。由于学习不好，脾气不好，同学关系比较紧张，没有固定玩伴和要好的朋友。 心理辅导内容 1、与求助者交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿； 说说你和同学的关系？（我想和同学玩，但是他们不愿带我玩，我有时在教室坐着，有时打扫卫生，有时找别的班的学生玩）你认为是什么原因同学不跟你玩？（他们叫我听他们的，我一说反对意见，他们就不跟我玩了） 你怎么说反对意见的？父母是怎样对你的？（小学二年级时，爸爸说2乘0等于2，自己说等于0，爸爸说你不听我的话以后不管你了，最后证明我对了，爸爸也不认错。） 分析：父母简单粗暴的教养态度传给了他，并且不会变通。 你认为，爸爸应该怎样做？你和同学有了冲突应该怎样做？ 心理辅导效果求助者与同学关系融洽了，与同学有不同意见时，可以说服他们或保留意见，冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。 备注
学生心理辅导记录表 学生姓名倪辉年龄13 班级七（1）心理辅导教师赵杰安咨询时间2012.5.12 心理问题 我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。 心 理问题分析 起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。 心 理辅导内容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。 效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。备注
心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗
3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
学生心理辅导记录表 姓名：小超性别：男年龄：13岁年级：七年级 籍贯：天津家庭住址：西青区于泽园 咨询时间：暑期军训期间辅导老师：phdnr 辅导简要记录（心理问题、简要经过、辅导效果） 心理问题：自律性很差，团队意识模糊。 简要经过：军训期间，在同学们的队伍中，不能按教官要求准确做出各种军姿，经常被逐出队列。身为宿舍长，宿舍卫生整体较差，军训中途想放弃回家。每次他不能在队伍里继续呆下去的时候，就是我和他的谈心时间。我引导学生们最佳宿舍的评比，他身为宿舍长应以身作则，一个人就像一个手指头，总有一个归属，中途放弃军训，只能让别的班同学说:“5班不是真正的整体好，次的早当逃兵了！” 辅导效果：初见成效。他这样一个在菜台中心小学头一号的调皮鬼，打架大王，居然安然渡过了5天军训生活，还由于他的信息避免了一起年级打群架现象。宿舍内务他也进行过关自查，他的被子叠得很有型，所以我给他特意拍了表扬照片！ 心理咨询个案记录表 姓名：大庆性别：男年龄13年级七 籍贯：天津家庭住址：西青区中盛里 咨询时间2009年12月辅导老师 phdnr 个案来源:来源于七年级一个走读班。 主要问题:课堂自律性差，而且性格倔强，易和老师敌对。任性，想学就学，不
想学就玩，有时影响周边同学。一提请家长就易怒，有自残倾向。即使知道错也不能在场面上认错，只是在心里知道。 辅导方法:个别谈话法。尽量避免在全体同学面前大声批评他。我会以扔靴子、谋篇描写景物的文章等素材触类旁通的让他自己得出自己的错误。还征求他的同意，让他担任男生课代表，督促他提前写作业，并利用业余时间给同学们编辑打印落实习题，并发到我的博客里，给同学们主动落实提供服务！他由以前我最烦心的人变成我教学工作的小助手！ 中学生心理健康教育个案记录 姓名：欧阳华班级：201212 单位：祈福英语实验学校成绩： 辅导对象：黎帆 班级：11A2 性别：女 年龄：18 家庭情况： 独生子女，母亲长期在国外做生意，一直跟父亲生活，从小有一个保姆姐姐照顾起居，家庭经济状况在今年年初出现了比较严重的问题。 个性特点： 乐观、开朗，遵守校纪校规，广交朋友，但缺乏足够的自信，不能独立地完成学业上的大多数任务，存有一些自卑心理。 问题表现： 具有一定程度的应试恐惧症，考试前、中非常紧张，伴有胸闷，记忆再现困难（常自诉脑子一片空白），无法抑制自己的紧张情绪，而且，该生还特别容易受外界环境的影响，考下来的成绩可想而知，总是不尽如人意，不仅家人焦急，本人也忧心忡忡。 原因分析： 在现今社会的青少年人群中，绝大多数学生都有不同程度的心理失调。该生虽然外表看上去很乐观、开朗，也善于和同学交往，但仍然存有自卑心理，一方面是因为自己的体态不如其他女生，另一方面也自知自己对知识点的理解比大多数同学慢，即使自身及家人没有施加太大的压力，总觉得如果不加倍努力，可能就会全班垫底，所以一考试就紧张，一紧张就出错，学习成绩一直处在班级中等偏下位置。 辅导对策及过程： 1. 讲究辅导方式 加强对该生的心理咨询工作，因为这是帮助受询者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍，使他们能适应学校或社会生活，处理好人际关系，顺利完成社会角色转移。所以每次该生来找我倾诉，我都会给予极大的信任和理解，给予换位（即设身处地，将心比心），保证遵循聆听（让该生宣泄）、保密（有些深层内容要绝对保密）和疏导（对其提出的特殊问题作面对面的指导）原则。 每一次大型考试之前，我都会和她聊聊天，找些她感兴趣的话题以消除她的多思多虑，或者建议她吃点甜食，提高身体的快感。 2. 加强与家长的联系 该生的母亲长期在省外做生意，最近因为公司的财务状况出了比较大的问题，造成母亲选择暂不跟家人联系，极易受外界环境影响的她就很担心她母亲的情况，但又无从得知她的下落，所以情绪时常很低落，没办法集中精神复习。因刚
心理健康教育个案辅导记录表
心理健康教育个案辅导记录表 心理健康教育个案辅导记录表 辅导 对象李延班级四（2）班性别男年龄10 辅导时 间 2008.5.18 问题表现上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。有时还鼓动一些其它班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。所有这一切行为其目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。 原因分析对于丁剑所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 辅导对策及过程1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、欧打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是丁剑，平时受到批评、冷落太多，爱的需要得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对丁剑的这种心境，我决心想办法和他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信任，对待他的困惑我热心帮助，对待他的忧思我热心化解，偶尔有点进步，我就在晨间谈话上大加表扬。了解了他的这种心理，我就适时地对他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，应该用真心和诚实来获得同学们的信任。随后，我又对他说老师愿成为你的第一个朋
个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名：性别：出生年月： 住址：联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。 问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录
三、个案阶段评估表 如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标；
（）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项） （）没有提供帮助 （）提供有用资料 （）婚姻关系 （）家庭关系 （）生活适应 （）情绪辅导 （）转介服务 （）管教子女技巧 （）司法矫正/安置帮教（）行为问题 （）学习问题 （）复康工作 （）健康问题 （）人际关系 （）就业辅导 （）经济援助 （）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到 （）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )
留守儿童心理疏导活动记录
给予明确的努力方向，希望在潜移默化之中实施教育，引导? 再次就是找家长谈?了解其在家表现及家长对她的要求和期望，告知老师的帮教措施,并希望每隔一段时间，就和家长沟通，有的放矢地通报其在校表现，同时告知在家情况，在老师,家长和同学之间形成一个封闭的帮教链? （二）主动帮助.学生的心理压力和自我感觉，在很大程度上取决于学习成绩的好坏,为此我利用业余时间为她补课，教给她更好的学习方法，激发她学习的兴趣，增强学习的自信心，从而养成自觉学习的良好习惯?同时，由于她头脑灵活，经常耍小聪明，学习中最大的弱点，就是不塌实，情绪波动较大，于是我对她注意观察,作好预防工作?凭借她的聪明和努力，相信在学习成绩上一定还有很大的发展空间?（三）诚恳激励.学生的成长进步，我认为不在于批评多少，而关键在于激励多少? 针对她的特点，一是在她的聪明劲上做文章?我为她制定了相应的学习计划，明确学习目标，鼓励她赶上去，超过去.二是在她爱表现上想办法.我较多地给她布置工作任务，让她担任班干部，为她提供展示自我的空间。 效果反馈： 通过师生、家长的共同努力，她现在有了很大的变化。吴*的学习成绩不断提高，上课专心听讲，举手发言且声音响亮，下课能主动与同学交往、做游戏，各种活动愿意参加，与班级、同学融为一体。家长也反映在家学习主动，乐于把班级的事讲给父母听，主动帮家长做些家务。
留守儿童心理疏导活动记录 和交流，如每天都争取和孩子聊天，可以拉近彼此的距离，让孩子感受到最关心
自己的人还是父母。因为这个孩子比较厌学，刚开始聊的内容尽量不要谈学习，就随便聊，孩子想说什么，就跟她聊什么，等过一段时间，父母跟孩子的关系缓和了，再慢慢往学习上靠，问问今天学的什么，在学校有什么开心的事，老师有没有表扬等。孩子哪怕有点滴进步，家长一定要抓紧时机狠狠的表扬她，让她品尝成功的甜头，增强进步的信心和动力。 2、架起沟通的桥梁，用爱关心，用信任理解，使其恢复自信。 最初我们沟通时，心心并不诚实，经常编造一些幼稚的谎言，想欺骗我，蒙混过关。当谎话一次次被拆穿，老师仍然不言放弃时，孩子心头的冰开始融化了。随着时光的推移，我赢得了她的信任，从我经常找她谈话过渡到她会主动跟我交流，有时分享快乐，也有时倾诉苦恼。她开始愿意听取我的建议，并努力的配合。例如，她问我自己心里特别想改掉以前的坏毛病，但有时就是控制不住自己，该怎么办？我告诉她，要想改掉坏习惯不是一件容易的事，需要坚强的毅力，更需要坚持，老师对你很有信心。还教给她一种心理战术，以后再控制不住自己时，就把它当成一次考验，看看你能不能战胜自己，顺利过关, 每战胜自己一次，就在心里表扬自己一次。她笑着点头，表示接受。以后我隔三差五就悄悄的问她，怎么样？笑容告诉我她成功了。 3、打造机会，增进和同学之间的沟通。 我还特意在班队会上为心心打造了一次和同学沟通的良机，（我提前让心 心妈妈准备好了很多笔），首先她诚心诚意的向同学们道歉，并保证以后努力改掉拿别人东西的坏习惯，请同学们帮助和监督。接着心心将神秘礼物送给同学们，（礼物就是那些以前被偷拿走的笔，）当心心把礼物一一送还到同学们手中，说对不起，请原谅的时候，有的同学不好意思，有的同学惊呆了，还有的落泪了，她们不敢相信自己的眼睛和耳朵，这个曾经为同学们讨厌、老师头痛的心心能做出如此的举动，真的很意外。我也备受感动，就趁热打铁，真诚的呼吁全班同学都来帮助她，让同学们明白了“错误难以改变，但可贵的是知错能改”的道理，希望心心以后能有更好的表现。有几个热心的同学提出愿意和她交朋友，帮助她学习，真是求之不得！相信这些同学一定能以好的行为习惯影响她，让她慢慢走出心灵的阴影地带。 效果反馈： 1孩子与家长的关系明显改善。现在的心心和她妈妈，那才叫一个亲，母女俩别提多开心了。妈妈告诉我孩子经常念叨一句话：要是没遇到孙老师，我会是什么样子？ 2、在配合心理医生治疗的过程中，心心也有几次反复的现象。在孩子又犯错误的时候，我们没有责备孩子，有的只是理解和信任，给孩子不断鼓劲加油，反复周期不断在加长，让孩子对自己更有信心。 3、学习兴趣明显提高，每天都能按完成作业，新学的知识掌握的也不错。最近，心心正忙着向目标冲刺呢，再也没有时间去想怎样才能趁人不备偷拿别人的东西了…… 留守儿童心理疏导活动记录
江南实验学校2012—2013学年 心 理 咨 询 室 使 用 登 记 表 惠阳区平潭镇江南实验学校 2013年9月
申请时间申请 用途使用时间完成时间备注人 2012.10.3 个人心理咨询12：10 12：30 2012.10.10 7.3 健康教育活动12：10 12：50 2012.10.17 7.4 健康教育活动12：10 12：50 2012.10.14 7.5 健康教育活动12：10 12：50 2012.11. 8 7.6 健康教育活动12：10 12：50 2012.11.5 个人心理咨询12：10 12：30 2012.11.22 7.7 健康教育活动12：10 12：50 2012.11.29 7.8 健康教育活动12：10 12：50 2012.12.5 8.1 健康教育活动12：10 12：50 2012.12.12 个人心理咨询12：10 12：30 2012.12.19 8.2 健康教育活动12：10 12：50 2012.12.26 个人心理咨询12：10 12：30 2012.01.03 8.3 健康教育活动12：10 12：50
申请时间申请 用途使用时间完成时间备注 人 2013.3.3 个人心理咨询12：10 12：30 再复询2013.3.10 7.3 健康教育活动12：10 12：50 2013.4.3 7.6 健康教育活动12：10 12：50 2013.4.25 个人心理咨询12：10 12：30 2013.5.10 7.7 健康教育活动12：10 12：50 2013.5.29 7.8 健康教育活动12：10 12：50
学校心理咨询室必备档案资料 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
爱好与特长 个性 喜爱 较 喜欢一般 不太喜欢 较喜欢无所谓 学生心理档案内容1、基本情况 姓名民族班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长2、家庭情况 称谓姓名 年 龄学历职业特点 你对他(她)的喜爱程度 无不 喜爱所谓喜爱 父 母 继父母 （或） 养父母 情况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢不喜欢
4、成功与失败经历 序号 1 时间事件 成功经历 失败经历2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 4、自我评价 很好较好一般较差很差人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐 序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名辅导地点： 班级 班级心理辅导记录 辅导时间： 性别年龄 班主任： 备注 辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程： 辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：
团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。 成员列表姓名性别班级 团体简介 咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由： 咨询过程：
心理咨询室活动记录 Corporation standardization office #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8
2、高年级后，不适应学校的规章制度的约束，纪律差。同学之间的互不相让更是让他无法接受。他自尊心强，又好表现，可因人际关系差，没人听他的指挥。故老师、同学也常向家长反映，家长的批评也逐渐增多，事事不顺心，引起他对老师与同学不满，也对家长不满，滋长了报复心理和攻击性行为，经常无理取闹，惹事生非，甚至有时还暴跳如雷。有时上课较专心，对老师提出的问题，能积极大胆地发言，好表现自己，总希望能在大家面前露一手，得到夸奖，因为管不住自己，常常在课堂上做小动作，得不到老师和同学的信任，反过来又挫伤了自尊心。 3、具体事例 （1）喜欢管闲事，喜欢惹人家，因而大家都不喜欢他。他也经常受到众人的嘲笑，感到自尊心受到损害，就喋喋不休地骂骂同学，一旦家长批评，他会发脾气，对家长提出的要求总是讨价还价讲条件。 （2）一次课间，他又去戏弄别的的同学，同学把这事告诉老师，老师当着全班同学的面批评了他，他马上情绪激动，暴跳如雷，大嚷嚷起来，直到老师让全班同学评理，他渐渐冷静下来。事后，老师把这事告诉他家长时，他还要在一旁争辩。 （3）经常下课大玩特玩，到了上课时间却要求去小便。进教室后不能认真听课，吵得大家不能上课。 三、分析与诊断 不良的家庭教育环境使他养成了“以我为中心”的心理和自由散漫的个性。进入小学后，因行为习惯不好，与同学们不能友好相处而经常受到批评指责，产生了逆反心理，并形成了心理障碍。他感情容易冲动，自控能力差，只要有一件不如意的事就会使他忘记场合，忘记对象大闹一番，以发泄心中的不满。另一方面他思维方式偏激，心胸狭隘，敏感多疑，不能正视自己的缺点，总认为是别人和他过不去，对老师、同学与家长?的批评极为反感，老是怀疑别人说他的坏话。 四、辅导过程 （1）加强家校联系：老师经常打电话或直接与家长交谈，让家长及时了解杜天成在
学生心理辅导记录 表 姓名：小超性别：男年龄：13 岁年级：七年级 籍贯：天津家庭住址：西青区于泽 园 咨询时间：暑期军训期间辅导老师：phdnr 辅导简要记录（心理问题、简要经过、辅导效果） 心理问题：自律性很差，团队意识模糊。 简要经过：军训期间，在同学们的队伍中，不能按教官要求准确做出各种军姿，经常被逐出队列。身为宿舍长，宿舍卫生整体较差，军训中途想放弃回家。每次他不能在队伍里继续呆下去的时候，就是我和他的谈心时间。我引导学生们最佳宿舍的评比，他身为宿舍长应以身作则，一个人就像一个手指头，总有一个归属，中途放弃军训，只能让别的班同学说:“5班不是真正的整体好，次的早当逃兵了！”
辅导效果：初见成效。他这样一个在菜台中心小学头一号的调皮鬼，打架大王，居然安然渡过了5天军训生活，还由于他的信息避免了一起年级打群架现象。宿舍内务他也进行过关自查，他的被子叠得很有型，所以我给他特意拍了表扬照片！ 心理咨询个案记录表 姓名：大庆性别：男年龄 13年级七 籍贯：天津家庭住址：西青区中盛里 咨询时间2009年12月辅导老 师phdnr 个案来源:来源于七年级一个走读班。 主要问题:课堂自律性差，而且性格倔强，易和老师敌对。任性，想学就学，不想学就玩，有时影响周边同学。一提请家长就易怒，有自残倾向。即使知道错也不能在场面上认错，只是在心里知道。 辅导方法:个别谈话法。尽量避免在全体同学面前大声批评他。我会以扔靴子、谋篇描写景物的文章等素材触类旁通的让他自己得出自己的错误。还征求他的同意，让他担任男生课代表，督促他提前写作业，并利用业余时间给同学们编辑打印落实习题，并发到我的博客里，给同学们主动落实提供服务！他由以前我最烦心的人变成我教学工作的小助手！ 中学生心理健康教育个案记录 姓名：欧阳华班级：201212 单位：祈福英语实验学校成绩： 辅导对象：黎帆 班级：11A2 性别：女 年龄：18 家庭情况： 独生子女，母亲长期在国外做生意，一直跟父亲生活，从小有一个保姆姐姐照顾起居，家庭经济状况在今年年初出现了比较严重的问题。 个性特点： 乐观、开朗，遵守校纪校规，广交朋友，但缺乏足够的自信，不能独立地完成学业上的大多数任务，存有一些自卑心理。 问题表现： 具有一定程度的应试恐惧症，考试前、中非常紧张，伴有胸闷，记忆再现困难（常自诉脑子一片空白），无法抑制自己的紧张情绪，而且，该生还特别容易
害怕在众人前说话，有见人就回避的行为表现。 案例分析 父母关系紧张，从小生活在父母争吵的阴影下，养成其胆小怕事的性格，父母离异后与母亲居住，母亲不准其父亲探视儿子，更造成彭某对人际交往厌恶的心理，加之彭某小时候与奶奶在一起，受老人性格影响，与人交往较少，造成现在与人交往有严重的障碍。 辅导方法 1、教师主动接近他与其交谈，努力地与他建立良好的师生关系。 2、与家长联系：请家长到校面谈或电话联系，与家长沟通思想，让其父母双方达成共识，认识其交往障碍的严重后果，共同商讨解决办法。 3、现场观察和模仿，即教师陪彭某一起观看同龄人之间相处的现实情况。如，一起观看同学课余时的游戏，一起观看同学在放学后的活动，一起在操场、阅览室等公共场所观看学生的人际交往活动。 4、参与活动和模仿，即安排该生由简单到复杂地去参与各种社交实践活动。起初教师邀他一起参加同学们的活动，设法让其体会交往的喜悦。然后逐渐引导其独立与人交往。
马文欣，女，12岁，51班。在校成绩一般，较喜欢语文，爱奇思异想。芮某性格内向，自尊心很强，特别敏感，与人相处显得任性、霸道、易生气，经常讽剌挖苦同学，甚至动手打与其开玩笑的男同学。人际关系不好，常与同学闹别扭，教师问其原因，说的最多的话是“我讨厌他们!”因而，独来独往，不合群，也不愿参加集体活动。常自言自语，或与草木交谈，边抚摸边喃喃自语。 案例分析 芮某，系独生子女，幼时得到其母及长辈的万般宠爱，加上其先天性的斜视，使得其母因愧疚，而给予其极大的怜爱，只要芮某需要，都会无条件地去满足，久而久之，促使其任性、刁蛮、霸道、自私性格的养成，造成与人相处时斤斤计较，吃不得一点亏，否则就大发脾气，因此，难以与他人友好相处。 爱美是人的天性，特别是女孩，随着年龄的增长，芮某日渐感受到了自己长相的缺陷，与同龄人比，自惭形秽，这样，漫漫地滋生了自卑心理，觉得自己低人一等，不主动邀别人玩。总是一个人呆呆地坐着或望着某处出神，同时，心理也逐渐变得脆弱和敏感起来，总怀疑同学们都瞧不起自己，私下里在议论自己的长相，所以，与同学之间产生了很大的距离，当其自我感觉他人的言行是有意伤害自己时，马上以攻为守，对对方进行讽剌挖苦，以达到自我保护的目的。 辅导方法 1、加强个别会谈：教师常与芮某个别面谈，时间地点不限，及时全面地了解其心理状况，以及她的思想动向和心理需求，同时为了建立一种平等民主和谐的师生关系。 2、利用日记作文，师生进行情感交流：抓住其在日记作文中表露出的积极情感，给予夸张式的书面肯定及鼓励：如“瞧!你是一位多么富有爱心的女孩啊，大胆地把你的爱化为大家可以看得见的行动吧!”“其实同学们比你想象的还要热情得多呢!只要你乐于加入他们的游戏中，他们将非常欢迎，试试看吧!”“你有着同学们难以比拟的丰富的想象力”等等，发掘其闪光点，帮其树立自信心。 3、创造机会，展示自己：充分发挥其爱好语文、爱想爱写的优势，多次给她提供在班上当众读自己文章中精彩片断的机会，或要她介绍写作经验，帮助其在同学们面前树立全新的形象，使同学们改变了对她“刁蛮、任性、霸道、自私”的看法，缩小了与同学间心里距离。同时使其得到被他人认可后的成功体验，从而增强自律意识，发扬长处，改正缺点。
4、芮某与同学之间的关系：对芮某与同学心理上形成的敌对情绪，要及时双方进行辅导。