医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理
制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责
病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。
病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
永城市中心医院 欧阳光明（2021.03.07） 病案借阅登记本 病案室 *欧阳光明*创编 2021.03.07
医院病历借阅管理制度 1、所有借阅病历均要办理登记手续。 2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。 *欧阳光明*创编 2021.03.07
病历借阅登记表 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SANYUA16
永城市中心医院病案借阅登记本 病案室
医院病历借阅管理制度 1、所有借阅病历均要办理登记手续。 2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
出院病历排序 一.住院病案首页 二.住院证 三.入院记录 四.病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录 2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、 产后观察记录、阴道接生器械清点记录单 3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估 表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录 4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表， 血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录） 5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录 五知情同意书和各类评估表 1. 医患沟通记录单； 2. 输血治疗同意书、输血申请单； 3.有创诊疗操作知情同意书、 4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化 治疗知情同意书， 5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同 意书， 6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书 7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单 8.医患双方拒收“红包”协议书 六会诊记录 七病危（重）通知书 八辅助检查报告单（顺序排） 1. 病理报告单 2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列） 3.常规心电图、动态心电图、动态血压 4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影） 5.血糖监测记录单 九体温单（按日期顺序排） 十长期医嘱单（按顺序排列） 十一临时医嘱单（按顺序排列） 十二临床护理记录单（按顺序排列） 1. 手术记录单 2. 首次护理记录单
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
临床医学教育及科研督导检查项目 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医院病案管
理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三)会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行
病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
病案管理目录
一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规X》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立XX红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度
时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行
医院病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三)会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
永城市中心医院病案借阅登记本 病案室 1
医院病历借阅管理制度 、 所有借阅病历均要办理登记手续。 、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 2
、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 ?、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 ?、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 ?、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。 3
12（宋丹丹） 保持病案的可获得性。 【Ｃ】 1．保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 2．有3年病案存放的发展空间。 3．对未归的病案有催还的实际记录。 4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达≥90％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科达≥90％。 2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工作日内回归病案科 100%。 2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 病案室工作： 1、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 对病案使用期限和使用范围有明确的规定 一、时间：三天之内归还。 二、使用范围： 1.再次住院病人的病案调用。 2.临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用。 3.医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案。 4.科学研究、临床教学的调用。 5.医疗单位以外的因公临时性调阅，如：公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门，经病人同意方可提供。 2、对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
郓城诚信医院 郓城诚信医院 保证病案回收率的措施： １．做好临床科主任、医生及护士长的思想工作，在院周会上要明确出院病案三日回收的重要性，必须按照规定执行。 ２．加强病案回收工作，由每周的三次回收病案改为每日回收，以起到督促作用。 ３．每天做日报时，要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”，发现未按期归档的病案，除了进行登记外，还将通知书下发科室，通知病房及时归还病案。 ４．奖惩结合，制定相应的奖惩方法，每周的院周会上宣布各科的病案归档率，对病案按期归档的科室在会上表扬，并与科室的达标及质量控制挂钩，对病案未按期归档的科室在会上批评，并按质量控制方法扣分。 2012年1月1日 病案追踪记录表 科室名称 病案号 姓名 病案去向 迟归原 因 备注
出院病历归档制度２018年
————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：
出院病历归档制度 一、出院病历的科室管理 1、住院医生应在患者出院后及时将出院病历整理完整交给病区质控负责人进行出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、病人出院(死亡)24小时内,必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，并将病历中所有资料整理齐全,打印出病历首页。实习医师、进修医师、住院医师签字完毕交护士长或存放于规定地点，不得私藏或私自外借。 3、病人正常出院７2小时内，科主任、主治医师、护士长应对病历进行签审查后交于病案室。 ４、死亡病人的病历应于7个工作日内完成全部审查合格并签名，送交病案室签收存档。 二、出院病历的移交 1、每日各科护士长应负责将出院病历及时作好整理、登记工作，并将整理好的病历交于病案室。在每个月７日前将上一个月的出院病历全部送出（节假日可顺延）。 ２、病历收取实行病历签收制度,病案室工作人员接收各科室出院病历时,要逐份核对登记，当面签收。 3、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单,病房应每天到病案室将各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
三、出院病历的病案室管理 1、病案室质控人员对每次送交的出院病历进行质量检查,对所查问题及时反馈至科室主任，做到持续改进。 2、上架时要认真细致，思想集中,看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病历号,实行留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误;视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差;病历较薄，出现夹带)。 ３、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历拍齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。 ４、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损,要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架,以便于病历的查找和供应。 四、归档病案管理制度 1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理,非本科室人员不得擅自进入库房。 2、库房内设置必要的设备,记录温、湿度,根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。 3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及
第六节病案与统计 病案借阅制度 一、本院病历档案资料所有权归医院和患者共同所有，由医院长期保管。 本院的院级领导、医务科和负责临床医疗、教学、科研工作的本院医务人员及实习进修人员有权使用原始病案。《医疗机构病历管理规定》中规定的部分病案资料使用权同样属于病人。 二、病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其它理由借阅。 三、本院院领导、医务科和临床执业医（护）师以上任职资格人员具有借出病案资格，其他医务人员、实习进修人员仅允许在病案科内阅读病案。 四、国家司法、检查、公安机关借阅、复制病案的，需提供介绍信及本人工作证件，需借出病案的须经医务科批准。 五、借阅病案时，应在病案科内阅毕归还。须借出时，应至病案科登记，一次不得超过30份。借阅病案一周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续借，但不得超过半个月。如丢失所借病案,按医院奖惩规定处理。 六、院领导或医务科因工作需要借出病案，同样需办理登记手续，借出时限依据实际需要而定。 七、借阅时病案管理员应做好登记工作，对逾期不还且催促无效者，病案科应定期上报医务科。 八、借阅期间借阅者必须做好病案的保管、保密工作。未经允许，不得对病案资料做任何修改和补充完善。使用归档病历者，不得自行拆卸、涂改、剪贴和造成破损。一经发现并导致不良后果的，由当事人承担相应法律责任。 九、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 十、患者或其关系人需要了解和使用部分病历资料的内容时，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续，复印复制部分病历资料。但不得借阅原始病案。
病案室工作制度 1.贯彻执行国家省市有关病案管理相关法律法规规章，遵守医院的规章制度和岗位 职贵。加强业务知识学习，不断提高病案管理质量。 2?工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。保守病案的一 切秘密，不得随意泄露病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 3?病案管理人员负责病案资料的收集、整理、归档、上架.借阅供应、对外复印、 分类编码、质量监控、索引登记、储存等工作，满足患者、医务人员及法律法规规定的人员等对病案的需求。 4?严格遵守出院病历7日内归档规定、病历借阅.复印等制度，热情接待外来査访 人员。按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 5?认真整理归档病历，检査病历要求字迹工整、清晰.清洁.不准涂抹。负贵审核 病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。病案排序按照规定排序，保证病案完整，不错装、漏装。 6.要熟练、准确掌握国际疾病分类编码ICD-10和手术操作分类编码ICD-9,编码准 确率需要达98%以上，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 7?各种疾病.手术编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临 床医师联系，保证编码准确，减少误差。 &定期检查上架的病案，对摆放差错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 9?住院病案要长期保存。病案室应有防火、防盗设施。应保持病案室清洁、病案排 放整齐，做到室内通风、干燥，病案需要防虫、防鼠、防霉变O 病案管理制度 1?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 2?病历、病案的保管:
精品文档 湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表姓名性别 年龄手术者 住院号联系人手机手术日期 固定电话身份证号码 住址邮编 肿块：大小cm 边界[ 清，不清] 质地[ 硬，实，软] 活动度[ 活动,活动差，固定] 疼痛[ 有，无] 橘皮征[ 有，无] 乳头：[ 凹陷，牵拉，糜烂，溢液] 淋巴结：/ 枚 月经情况：[ 未绝经，已绝经] 初潮年龄岁 月经周期 绝经年龄岁 婚否：[ 是，否] 生育情况： （足月产-早产-流产-现存子女） 首胎生育年龄岁 末胎生育年龄岁 哺乳情况：[ 母乳，人工，混合] 家族史：[ 有，无] 辅助检查： [ ] B超 [ ]钼靶 [ ]穿刺活检 [ ]切除活检 1997UICC分期： 原发肿瘤（T） [ ] TX 无法评价原发肿瘤 [ ] T0 无原发肿瘤证据 [ ] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶 癌或无肿块的乳头Paget病[ ] T1 肿瘤最大径≤2cm [ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm [ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm [ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [ ] T3 肿瘤最大径>5cm [ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散 至胸壁或皮肤 [ ] T4a 扩散至胸壁 [ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房 皮肤溃破或卫星结节，以上 均限于同侧乳房 [ ] T4c 两者兼有 [ ] T4d 炎性癌 淋巴结（N） [ ] NX 无法评价局部淋巴结[ ] N0 无局部淋巴结转移 [ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋 巴结可活动 [ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋 巴结相互粘连或固定于其它 组织 [ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结 远处转移（M）
病案管
理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（ 6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三）会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午 5：00 召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附： 1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二00九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
2017年病案室工作总结 2017年病案室在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，圆满的完成了病案室的各项工作任务。现将病案室工作总结如下： 一、病案室的工作流程 结合医院实际，完善病案室工作流程： (一)病历存档 1、上交病历 a.根据医院《病案管理制度》，各临床科室负责病历管理人员，每月5日前将上一个月整理好的出院患者病历上交到病案室。 b.上交病历的科室填写一份《xxxxxxx医院病历归档登记表》，病案室工作人员与科室上交人员共同根据登记表核对病历住院号及患者姓名，核对完毕后以病案室工作人员签字为准。 2、病历登记 病案室工作人员将上交的病历进行《xxxxxxx医院病历登记表》依次登记，登记时核对患者住院号及姓名。 3、抽查病历 病案室工作人员每月6日前根据医务科《病案管理制
度》，抽取上一个月临床科室每位主管医生2份病历，同时在电子系统上进行病历审核，做好《xxxxxxx医院抽查登记表》登记后上交医务科待查。 4、审核病历 a.病案室工作人员将已上交登记好的病历，按电子系统审核标准逐一进行审核，审核时，如发现不合格病历，将不合格病历进行质量问题登记，返回科室主管医生处，要求医生根据《病历质量管理标准》进行修改，修改后及时上报到病案室，病案室做好不合格病历返回登记。 b.病案室工作人员将已返回的不合格病历重新审核。 5、整理存档 病案室工作人员将已审核过关的病历，根据住院号顺序排列整理，贴上住院号标识，依年份按住院号顺序将病历存放。 (二)复印病历 病案室工作人员在复印病历时，严格按照《病历复印制度》来进行复印。 1、复印申请 已出院患者找到原所在科室主管医生，主管医生根据出院患者本人自身情况所需处填写“复印病历（查阅）资料申请审批表”。 2、领导审核