编号：
《燃气经营许可证》年检（就位）
申请表
（年度）
企业名称：（公章）
法人代表（姓名）：
填表日期：
山东省住房和城乡建设厅制
企业基本情况
注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人
注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员
燃气设施及供气情况
续表
燃气供应站一览表
供应站类型为：CNG加气站、瓶组站、供气站； LNG瓶组站、加气站、供气站； LPG加气站、瓶组站、瓶装供应站等等
年检（就位）意见